前列腺电切术手术同意书
手术同意协议书范本
手术同意协议书范本甲方（患者或患者法定代理人）：___________________________ 乙方（医疗机构）：___________________________地址：___________________________________________联系电话：_______________________________________鉴于甲方因疾病需要接受手术治疗，为明确双方权利义务，保障甲方的知情同意权，经双方充分协商，特订立本手术同意协议书。
一、手术信息1. 患者姓名：_____________________2. 性别：_____________________3. 年龄：_____________________4. 住院号：_____________________5. 手术名称：_____________________6. 手术时间：_____________________7. 手术地点：_____________________8. 主治医师：_____________________9. 麻醉方式：_____________________10. 预计手术时间：_____________________11. 预计住院时间：_____________________12. 预计费用：_____________________13. 其他相关信息：_____________________二、手术风险及可能并发症乙方已向甲方详细解释了手术的必要性、手术方式、可能的风险及并发症等，并提供了其他可行的治疗方案供甲方选择。
甲方已充分理解并同意接受手术治疗。
1. 手术可能存在的风险包括但不限于：_____________________2. 可能发生的并发症包括但不限于：_____________________3. 其他相关风险：_____________________三、术前准备1. 甲方需按照乙方的要求完成所有术前检查，并确保检查结果符合手术要求。
前列腺穿刺术知情同意书
齐齐哈尔市第一医院超声科
前列腺穿刺术知情同意书
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名
与患者关系：
患者姓名：性别：年龄：岁超声号：
科别：床号：住院号：联系电话：
临床诊断：超声诊断：
穿刺活检术过程中可能出现的主要并发症和意外情况：
□穿刺部位感染
□穿刺部位出血
□穿刺部位疼痛
□损伤局部神经
□取材不满意
□穿刺失败
□其他
患者意见：经医生告知，我已了解上述情况并表示理解。
因病情需要，我同意施行前列腺穿刺术，我授权医师对手术穿刺或切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
并承担相应风险。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
上述谈话记录，如与事实无误请患者（委托人）阅后签名。
本谈话记录经医患双方签名后生效。
患者本人（或受托人）签名：年月日经治医师签名：年月日上级医生签名：年月日。
手术同意协议书范本
手术同意协议书范本甲方（患者或患者法定代理人）：____________________乙方（医疗机构）：____________________鉴于甲方因___________________需要接受手术治疗，乙方作为具备相应资质的医疗机构，愿意为甲方提供手术治疗服务。
为明确双方的权利和义务，经双方协商一致，订立本手术同意协议书。
第一条手术信息1. 手术名称：_____________________2. 手术目的：_____________________3. 手术方法：_____________________4. 预计手术时间：_____________________5. 手术地点：_____________________6. 主治医师：_____________________7. 预计住院时间：_____________________8. 预计出院时间：_____________________9. 其他相关信息：_____________________第二条手术风险及可能后果1. 乙方已向甲方充分说明手术可能存在的风险及可能的后果，包括但不限于：_____________________2. 甲方已充分理解上述风险及后果，并自愿接受手术治疗。
第三条甲方的权利和义务1. 甲方有权了解手术相关信息、风险及后果，并有权要求乙方提供必要的解释和说明。
2. 甲方应如实向乙方提供与手术相关的个人健康状况和既往病史。
3. 甲方应按照乙方的要求，配合完成术前检查和准备工作。
4. 甲方应按照乙方的指导，遵守术前、术后的医嘱和注意事项。
第四条乙方的权利和义务1. 乙方有权根据甲方的健康状况和手术需要，决定手术方案和手术时间。
2. 乙方应向甲方提供必要的手术信息、风险及后果的说明，并确保甲方充分理解。
3. 乙方应采取合理的医疗措施，确保手术的安全和效果。
4. 乙方应尊重甲方的知情权和选择权，不得强迫甲方接受手术。
手术同意书模板
手术同意书模板手术同意书。
尊敬的患者：您好！在您即将接受手术治疗之际，为了保障您的权益和安全，我们需要向您说明一些重要事项，并征得您的同意。
请您仔细阅读以下内容，并在明确了解并同意所有内容后签字确认。
一、手术目的和方法。
您即将接受的手术是【手术名称】，手术的目的是【手术目的】。
该手术将由我院专业医生进行【手术方法】。
在手术过程中，我们将严格遵守医疗规范，确保手术的安全和有效性。
二、手术风险和可能的并发症。
任何手术都存在一定的风险和可能的并发症，包括但不限于感染、出血、伤口愈合不良、麻醉反应等。
在手术前，我们已经对您的身体状况进行了全面评估，并采取了相应的准备措施，以降低手术风险。
但无论如何，我们无法完全消除风险，因此希望您能理解并接受这一事实。
三、麻醉同意。
在手术中，我们将根据您的具体情况选择适合的麻醉方式，包括全身麻醉、局部麻醉等。
在麻醉前，麻醉医生会对您进行详细的评估，并向您解释麻醉的相关事项。
请您在明确了解并同意后签署麻醉同意书。
四、手术后的注意事项。
手术后，您需要严格按照医生的嘱托进行恢复护理和康复训练。
同时，需要定期复诊，以确保身体的康复情况。
请您在术后遵守医生的建议，并及时向医生反映身体状况。
五、其他事项。
在手术前，请告知医生您的过敏史、药物使用情况、慢性病史等相关信息，以便医生能够更好地评估您的身体状况。
同时，术前请勿进食或饮水，以免影响手术安全。
最后，我们再次强调，手术虽然存在一定风险，但是在专业医生的操作下，风险将会被最大限度地降低。
我们将尽最大努力保障您的手术安全和治疗效果。
希望您能够理解并配合我们的工作，共同为您的健康努力。
特此确认：患者签字，__________ 日期，__________。
医生签字，__________ 日期，__________。
以上内容已向患者做出详细解释，患者已充分理解并自愿签字同意。
泌尿外科手术知情同意书
泌尿外科1、膀胱部分切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书北京大学人民医院腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有前列腺癌，需要在麻醉下进行腹腔镜前列腺癌根治术。
前列腺癌在欧美是男性最常见的内脏恶性肿瘤，也是男性癌死亡的主要原因之在中国，随着经济的发展，近年来前列腺癌发病率明显增长已成为泌尿科常见的恶性肿瘤根据肿瘤的临床分期不同，前列腺癌可采用根治性手术、放疗、激素治疗等治疗方法。
对于早期局限于前列腺内的前列腺癌根治性前列腺切除术仍是金标准。
手术潜在风险和对策：医生告知我如下腹腔镜前列腺癌根治术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险：1)麻醉意外；2)心脑血管意外（心梗，脑梗和重要器官栓塞）、危及生命；3)术中大出血、失血性休克，可致死亡，需输血挽救生命，致输血并发症；4)肿瘤侵犯周围脏器，联合脏器切除（膀胱，肠道等）；5)术中周围脏器损伤（膀胱、肠管、尿道等），需相应处理，直肠损伤、结肠造口；6)根据术中情况改变术式（肿瘤与周围粘连严重、转移，不能切除前列腺等）；7)术中髂血管损伤，需行相应处理（血管修补）；8)术后继发出血，需二次手术；9)术后感染（腹腔内、泌尿系、肺部），电解质紊乱；10)老年病人，器官储备功能下降，术后发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）应激性溃疡、DIC等严重并发症，危及生命, 术后心脑血管意外（心梗，脑梗和重要器官栓塞）危及生命；11)术后深静脉血栓形成，致重要脏器栓塞（肺栓塞、脑梗塞、心肌梗死等），危及生命；12)术后粘连性肠梗阻，腹内疝形成，肠绞窄、坏死等；13)术后切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟，甚至不愈合；切口疝，伤口瘢痕形成，感觉异常，腹股沟疝；14)术后排尿障碍：膀胱尿道吻合口狭窄，尿道狭窄，尿失禁，尿瘘，勃起功能障碍；15)术后病理与术前诊断不同。
手术同意协议书模板
手术同意协议书手术同意协议书本协议由以下双方于____年____月____日签订：甲方（患者或患者法定代理人）：________________________身份证号码/护照号码：____________________________________乙方（医疗机构）：________________________________________ 医疗机构执业许可证号：____________________________________鉴于甲方因医疗需要，拟在乙方医疗机构接受手术治疗，为明确双方权利义务，经双方协商一致，达成如下协议：第一条手术信息1.1 手术名称：________________________________________1.2 手术目的：________________________________________1.3 手术方法：________________________________________1.4 预计手术时间：____________________________________1.5 预计住院时间：____________________________________第二条患者权利与义务2.1 甲方有权了解手术的必要性、手术方法、可能的风险及并发症等信息。
2.2 甲方应如实向乙方提供与手术相关的个人健康信息。
2.3 甲方应按照乙方的要求，配合完成术前的各项检查和准备工作。
2.4 甲方应按照乙方的指导，做好术后的康复和护理工作。
第三条医疗机构权利与义务3.1 乙方应向甲方提供必要的手术信息，并确保信息的准确性和完整性。
3.2 乙方应确保手术由具有相应资质的医生执行。
3.3 乙方应采取必要措施，保障手术的安全和甲方的隐私。
3.4 乙方应根据甲方的病情和手术结果，提供相应的术后康复指导。
第四条风险告知4.1 乙方已向甲方充分告知手术可能存在的风险和并发症，包括但不限于：____________________________________4.2 甲方已充分理解上述风险，并自愿承担由此可能产生的后果。
手术同意协议书模板
手术同意协议书模板甲方（患者或患者法定代理人）：____________________乙方（医疗机构）：____________________鉴于甲方因医疗需要，需在乙方医疗机构接受手术治疗，为明确双方权利义务，保障甲方的合法权益，经双方协商一致，特订立本协议书。
第一条手术内容1.1 甲方同意在乙方医疗机构接受以下手术治疗：_________________________。
1.2 手术的主要目的是：_______________________________________________。
第二条术前准备2.1 甲方应在手术前完成乙方要求的所有术前检查，并确保检查结果符合手术要求。
2.2 乙方应向甲方提供术前检查的详细清单，并确保甲方了解检查的重要性及必要性。
第三条手术风险及并发症3.1 乙方应向甲方详细说明手术可能带来的风险及并发症，包括但不限于：________________。
3.2 甲方已充分理解并接受上述手术风险及可能的并发症。
第四条手术费用4.1 甲方同意支付乙方手术及相关医疗服务的费用，具体金额为：_________________。
4.2 乙方应向甲方提供详细的费用清单，并确保费用的合理性和透明性。
第五条术后护理5.1 乙方应向甲方提供术后护理指导，并确保甲方了解术后护理的重要性。
5.2 甲方应按照乙方的指导进行术后护理，以促进恢复。
第六条保密条款6.1 双方应对本协议内容及甲方的医疗信息保密，未经甲方书面同意，乙方不得向第三方披露。
第七条违约责任7.1 如甲方未按本协议约定支付手术费用，乙方有权要求甲方支付违约金，违约金的金额为未支付费用的___%。
7.2 如乙方未按本协议约定提供医疗服务，甲方有权要求乙方承担相应的违约责任。
第八条争议解决8.1 本协议在履行过程中发生争议，双方应首先通过协商解决；协商不成时，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。
第九条其他9.1 本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。
经尿道前列腺电切术手术记录
姓名:****** 别:*** *****
年龄: 52 岁病室: ***** 床号: 34
手术记录
术前诊断: 1. 前列腺增生、 2. 双肾积水
拟行手术: 经尿道前列腺电切术
手术名称: 经尿道前列腺电切术术后诊断: 1. 前列腺增生、 2.双肾积水
麻醉方式: 硬膜外麻醉手术医师: ****
麻醉医生: *****
洗手及巡回护士: *****
手术时间: 20**-12-09 ，手术开始时间：14时45分，终止时间：15时35分。
手术经过:
1、切口、体位: 麻醉成功后患者取截石位，手术区皮肤做常规消毒后铺巾，无切口。
2、术中所见: 用电切镜顺利进入膀胱内，膀胱内可见少量絮状物漂浮，肌纤维增粗，未见结石及占位，双侧输尿管开口未见，膀胱粘膜明显充血、水肿。
前列腺左叶明显增生，中叶轻度突入膀胱内。
3、操作过程: 从前列腺左叶开始电切，左右叶，中叶共电切前列腺组织60g 左右，出血点电凝止血，用艾力克冲洗器冲出膀胱内的电切组织后留置22 号三腔气囊导尿管，气囊内打45ml 生理盐水并牵拉阴茎部压迫固定，给予持续膀胱灌洗，术中出血量约30ml 左右，术中患者生命体征平稳，手术顺利，术后安返病房（电切组织向家属看清楚后送病检）。
4、术中意外及处理: 术中无意外情况发生。
手术者签名: ****。
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前列腺电切术手术同意书
手术科别： 肾病三科 病 案 号：
患者： 性别： 年龄： 岁 病床区号： 床
术前诊断：
伴随疾病：
拟行手术名称：经尿道前列腺电切术
拟行麻醉方式：连续硬膜外腔麻醉
患者或患者家属（代理人）：您或您的亲属在我院实施手术，依据医疗行政管理法规，
手术医生应在手术前向病人或家属详细说明病情状况、手术和麻醉方式及选择依据、手术过
程中可能出现的并发症和意外情况以及有关防范措施。
为您治疗的医生均是有着丰富的临床经验和熟练的手术技术。医生本着实事求是的态度
向您交待病情及手术治疗的必要性，达到知情同意。任何手术都存在一定的风险，可能给患
者带来某种不适或暂时、永久性的损伤，甚至留有后遗症，直至死亡。请患者或患者家属理
解，我们将会尽全力，治疗患者疾病、解除患者的病痛，竭力避免下述情况的发生。
现将手术风险(可能出现的并发症和意外)情况告知如下 （包括但不限于）：
1.麻醉意外，详见麻醉同意书。
2.术中、术后心、脑血管意外，心绞痛、肺栓塞、脑血栓、脑出血等，术后心、脑、肝、肾、
肺等重要脏器功能不全（尤其老年患者），可能引起瘫痪、植物人、死亡。
3.大量出血，失血性休克，甚至危及生命。
4.危重病人术后需转入重症监护病房进一步治疗，住院时间延长及住院费用明显增加。
5.损伤周围脏器（如尿道、膀胱、大血管等），轻则造成尿道挫裂伤，重则形成假道或尿道
直肠穿透伤、膀胱破裂、膀胱穿孔，若出现多需立即中转开腹手术治疗或二次手术治疗。
6.术中因尿道狭窄、前列腺增生等解剖原因需先行尿道扩张术或尿道外口切开术，但仍有膀
胱镜置入失败、手术取消可能。
7.术后尿道、膀胱出血，留置尿管、膀胱造瘘管，可见肉眼血尿，多可自行或输液止血后好
转，若持续血尿可能需进一步手术止血治疗。
8.术后造成尿道狭窄、膀胱颈挛缩，或原有膀胱逼尿肌功能障碍等原因造成排尿困难、尿潴
留、尿频等症状缓解不满意，尿管拔除困难，需进一步手术治疗或长期保留尿管，生活质量
下降，住院时间延长，住院费用增加。
10.术后尿失禁，生活质量下降，需进行盆底肌肉锻炼，多半年内可逐渐缓解，若持续存在
需进一步检查及治疗。
11.术后水中毒，需进一步治疗，住院费用增加。
12.术后标本送病理，按病理结果最终确定诊断，若回报为前列腺癌需再次手术或放化疗治
疗。
13.术后泌尿系感染、肾盂肾炎、甚至感染中毒性休克，若出现高热、寒战等败血症表现，
需要贵重的、自费的抗生素。
14.术后前列腺增生复发，术后仍需长期口服前列腺药物治疗。
术中术后可能出现的重点问题：
1. 损伤周围脏器（如尿道损伤、膀胱穿孔、大血管破裂等），若出现可能需立即中转开腹
手术治疗或二次手术治疗。
2. 术后尿道、膀胱出血，留置尿管、膀胱造瘘管，可见肉眼血尿，多可自行或输液止血后
好转，若持续血尿可能需进一步手术止血治疗。
3. 术后造成尿道狭窄、膀胱颈挛缩，或原有膀胱逼尿肌功能障碍等原因造成排尿困难、尿
潴留、尿频等症状缓解不满意，尿管拔除困难，需进一步手术治疗或长期保留尿管，生
活质量下降，住院时间延长，住院费用增加。
4. 术后尿失禁，生活质量下降，需进行盆底肌肉锻炼，多半年内可逐渐缓解，若持续存在
需进一步检查及治疗。
5. 术后泌尿系感染、肾盂肾炎、甚至感染中毒性休克，若出现高热、寒战等败血症表现，
需要贵重的、自费的抗生素。
本人已经认真阅读了上述全部内容，并由医生通过通俗的语言、细心具体解释了此手术
的目的、风险和可能出现的并发症等不良后果，本人完全理解其中含义，经过慎重考虑和与
其他亲属商议，决定同意接受此手术。在手术、麻醉和术后期间发生上述情况，同意并授权
医师进行必要处置，附加其他操作方式变更和实施抢救等，并保证承担全部所需费用。
患者签字： 患者家属或代理人签字： 与患者关系：
手术谈话医师： 定手术医师：
手术签字日期： 年 月 日