16.骨髓涂片检查

骨髓涂片检查骨髓血液细胞学检查主要用于观察骨髓中血液细胞数量、质量、分化、成熟等的变化借以了解造血功能，从而对疾病的诊断、治疗、疗效观察及预后测定有所帮助，因此研究血细胞的各种生理及病理变化始终在血液学中有着其独特的重要地位。

骨髓血液细胞学检查的内容可分为二大部分，即对血细胞数量和对血细胞质量的检查，前者检测项目通常有1．骨髓有核细胞计数2．骨髓细胞增生程度分级3．骨髓有核细胞分类计算4．骨髓粒红比例计算5．骨髓巨核细胞计数后者包括骨髓涂片细胞形态学检查和细胞化学染色及其它病理细胞、血液寄牛虫检查等。

正常范围：1．骨髓细胞增生程度分级和有核细胞计数在涂片取材满意的情况下，观察有核细胞的多少能反映出骨髓造血的增生程度和间接了解骨髓中有核细胞的数量，目前国内较多的是将骨髓增生程度分为5个等级，见表2—1：表2—1 骨髓增生程度分级2．骨髓有核细胞分类计数和骨髓粒红比例骨髓有核细胞分类计数的数量应视骨髓增生程度而定，通常为计数2 00～5 00个左右，特殊需要可再行增减。

涂片先在低倍镜下观察取材，选择细胞分布均匀，染色满意的部位计数。

由于骨髓抽取的部位不同，各区域人群种族的关系，出生年龄的大小等因素，骨髓有核细胞分类计数的比值和粒红细胞比例后存有一定的差异。

见表2—2。

表2—2 骨髓有核细胞分类计数的比值和粒红细胞比例3．巨核细胞计数，此计数因骨髓穿刺时被血液稀释的程度较难估计，另涂片时取材多少、髓膜厚薄等不一，将直接影响到巨核细胞的计数。

巨核细胞的正常参数者若以全片计数，通常为7～35个／(1.5×3～3.5)cm，但也有见全片高达133个。

4．正常骨髓涂片中各个系统的血液细胞按一定的比例组合在一起，细胞形态均无明显异常，巨核细胞和成蔟血小板均可见到，并能见到少量正常非造血性细胞，成熟红细胞大小均匀，染色正常，无其它异常细胞和血液寄生虫。

临床评价：骨髓细胞学检查是对各种血液系统疾病诊断或辅助诊断所必不可少的项目之一。

检查工作的特点是对血液细胞数量与质量作一客观的、准确的评价，并作相应的结论，提供临床有价值的信息。

1．数量与临床(1)有核细胞的多少可反映骨髓增生程度，目前应用的五级分类法可简单地了解骨髓的造血机能，增生的程度往往与疾病的类别和性质有很大的关联。

增生极度活跃，常见于各种类型急、慢性白血病，增生明显活跃常见于各类型白血病、增生性贫血、原发性血小板减少性紫癜、脾功能亢进等。

增生活跃除正常造血以外尚可见部分类型的增生性贫血、淋巴肉瘤早期、多发性骨髓瘤等疾病。

增生减低可见于再生障碍性贫血和部分低增生型白血病。

各种恶性肿瘤、白血病等在化疗过程中骨髓增生被抑制。

增生极度减低，常见于再生障碍性贫血。

(2)骨髓粒红比例反映出粒红两系各自增生的程度，若比例增大，表明粒细胞系增多或红细胞系减少，常见于各类型白血病、纯红再障、类白反应等；若比例减少说明红细胞系增多或粒细胞减少，常见于粒细胞缺乏症、白细胞减少症、各种增生性贫血、脾功能亢进、真性红细胞增多症、骨髓异常增生综合征(MDS)等，除此以外，尚有许多疾病粒红比例无明显改变。

如，再生障碍性贫血、多发性骨髓瘤、恶性组织细胞病、骨髓瘤转移、淋巴肉瘤等。

(3)巨核细胞的数量下降通常见于再生障碍性贫血、纯巨核细胞再生障碍，而增多则常见于ITP、MDS慢性粒细胞性白血病、脾功能亢进。

注意事项：由于计数方法上的缺陷，误差较大，若对同一份标本应至少观察2～3张骨髓涂片，取其均值。

2．质量与临床(1)血液细胞质量的改变：应该包括细胞形态学、细胞组织化学、细胞组织免疫化学、细胞超微结构、细胞生物遗传及分子生物学等。

但是对细胞形态学的观察和分析的是一项最基本的较实用的项目，也是在目前尚无法用其它手段所能替代。

在观察时应根据细胞的形态、大小、胞浆、胞核等对其进行仔细的分析和比较。

(2)细胞大小与形态异常：较正常细胞体积大的病理改变为巨幼细胞性贫血、骨髓增生异常综合征、白血病和白血病化疗期间、重症感染等；反之细胞体积变小的疾病有：缺铁性贫血、骨髓增生异常综合征、白血病等，细胞外形变化可见伪足形、手镜形、多毛形、不规则形以及成熟红细胞的椭圆形、球形、靶形、滴形、棘形等。

胞浆异常主要体现在染色性、颗粒、空泡等。

染色性异常可见于：缺铁性贫皿、遗传性球形红细胞增多症、巨幼细胞性贫血、急性白血病中常见的内外浆、多发性骨髓瘤、传染性单核细胞增多症、各种严重病毒感染。

颗粒异常可见于：感染、类白血病、急性髓系白血病A ML—M1．M 2．M3．M4．M5．M6中的粒细胞减少和缺乏症、重金属中毒、白血病化疗期间、MDS、脾亢、各种类型贫血。

空泡异常出现可见于：中毒、感染、灼伤、ITP、MDS、ALL-L3．和A ML-M3和M5淋巴瘤等。

(3)胞核的变化主要体现在核形和成熟度，常见核形异常的疾病：感染、中毒、溶血性贫血、巨幼细胞性贫血、MDS、白血病和白血病化疗期间、淋巴瘤、恶性组织细胞瘤、多发性骨髓瘤等。

核成熟度异常可见于病毒感染、巨幼红细胞性贫血、MDS、慢性感染、先天性Pelger- Hiiet畸形、脾亢、白血病、多发性骨髓瘤等疾病。

(4)在对血液细胞形态进行检测时，如能结合其它检测方法和检测结果，将进一步有助于对细胞形态的全面分析与辨认，如：增生性骨髓依据形态学：结合铁染色和有关铁代谢检测对缺铁性贫血作出诊断。

结合维生素BⅢ与叶酸检测对巨幼红细胞性贫血作出诊断。

结合对红细胞膜有关检测，对红细胞酶有关检测，对红细胞中异常血红蛋白有关检测，对破坏红细胞的抗体和补体有关检测，可对各种原因所致的溶血性贫血作出诊断，并加以分型。

结合幼红细胞PAS、NAP铁染色和免疫组化PCN等有关检测，对骨髓增生异常综合征和铁粒幼红细胞贫血作出诊断和鉴别诊断。

结合临床，外周血检查、细胞化学染色、细胞遗传学、骨髓活检等可对骨髓增生性疾病作出诊断和鉴别诊断。

结合临床和有关血小板膜糖蛋白自身抗体测定，血小板计数、出血时间、血小板寿命测定等，可对ITP作出诊断。

结合外周血检测，细胞免疫表型检测，血清学(EB病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等)检测，可对传染性单核细胞增多症和传染性淋巴细胞增多症作出诊断。

结合细胞化学染色、细胞免疫表型检测、细胞遗传学、分子生物学等。

可对各型急、慢性白血病作出诊断和鉴别诊断。

结合细胞化学染色、X一线摄片、血清免疫球蛋白测定、细胞免疫表型检测，可对原发性巨球蛋白血症和多发性骨髓瘤作出诊断和鉴别诊断。

结合临床，细胞化学染色、骨髓病理活检、细胞免疫表型检测、分子生物学检测等可对淋巴肉瘤和恶性组织细胞病作出诊断和鉴别诊断。

增生减低型骨髓象依据形态学结合临床，外周血检查、细胞化学染色、骨髓病理活检等，可对再生障碍性贫血作出诊断。

结合临床，外周血检查、同位素标记、血浆溶菌酶等检测，可对白细胞减少和粒细胞缺乏症作出诊断。

结合临床，细胞化学染色、免疫表型检测、细胞遗传学、分子生物学等检测，可对各型低增生型白血病作出诊断和分型。

3．影响因素(1)良好的涂片，满意的染色效果是骨髓涂片检查的首要条件，涂片要求头、体、尾分明，髓小体丰富，脂肪滴可见，染色勿偏酸和硷，染液冲洗要干净，勿留残渣于涂片上，如标本量允许可染色2～3张涂片，以利观察时挑选。

(2)观察涂片要求全面、仔细，对整张涂片用低或高倍镜认真地观察，特别对尾部和边缘部分用油镜分类时须选择细胞分布均匀、互不重叠、结构清楚的区域以不重复走向进行。

(3)在辨认细胞过程中，对每个细胞均应由表及里、全面分析，分清系列、阶段有否异常，如遇分类不明细胞时，要多观察几张涂片，并结合其它辅助检测手段，直至搞清。

(4)根据形态出报告时，应十分慎重，在下结论以前，要了解患者的临床情况，外周血各项指数，结合有关检测报告结果，特别是对各科类型的恶性疾病如：白血病、淋巴瘤、再障、癌转移等，一定要综合考虑，不能单凭经验和主观推断。

骨髓活检正常骨髓活检切片中包括造血组织，骨质以及间质等三大类组织形态结构。

其中造血组织主要是指红系、粒系和巨核细胞系，外加淋巴细胞、浆细胞、单核细胞，肥大细胞和网状细胞所组成的混合体。

幼红细胞簇(岛)常定位于小梁间区内静脉窦窦壁四周，粒系细胞主要位于远离脉窦之造血索状组织深部，一般为原粒及早幼粒细胞，常单个(不超过2个)分布于小梁旁以及小动脉和微动脉四周，较成熟时定位于小梁间区，巨核细胞一般聚集于静脉窦窦壁外，也常分布于全骨髓切片的不同部位，淋巴细胞和单核细胞定位于造血骨质小动脉的四周。

活检切片中的骨质即有皮质骨和网状骨质两种构形的骨小梁，切片内的脂肪细胞，血管系统，神经纤维，结缔组织间充质(基质)、网状纤维支架以及网状一巨噬细胞实体共同构成造血组织周围的间质。

骨髓活组织切片能提供较为完整的骨髓组织学结构比抽取物涂片更为精确地决定骨髓全面增生度，判断血细胞，脂肪细胞，骨小梁，血管构形和结缔组织基质问的解剖学关系，对临床诊断很有帮助。

如对某些仅能导致骨髓局灶型病变为特征的疾患，诸如何杰金病和非何杰金淋巴瘤，多发性骨髓瘤，淀粉样变性转移瘤和肉芽肿病时，骨髓活检尤为重要。

再则，为明确“干抽”的原因，探讨血细胞减少患者是真性增生低下(再障)，或是骨髓纤维组织增生，还是髓腔因增生极度活跃而致的“塞实"，所致骨髓活检在这当中具有独到作用。

实践证明，当遇到非技术原因的骨髓涂片细胞增生低下者，骨髓活检有助于再障、骨纤、骨髓增生异常综合征(MDS)以及部分急性白血病的鉴别。

如再障：切片造血组织占<20％，脂肪组织比例增高，且切片内“Hot sport(热点)"消失，网硬蛋白银染色为阴性；而骨纤：切片造血组织占>80％，网硬蛋白银染色(++～++++)，Masson三元染色呈弱阳性或阳性；MDS 患者的切片造血组织大部分占5 0％以上，少部分(约1 0％)为<3 0％，且切片内可见幼稚前体细胞异常定位(ALIP)网硬蛋白银染色(+)以上。

急性白血病：由于白血病细胞与基质粘着力强，且有纤维组织增生，不易抽吸出，此时活检切片可见造血组织占9 0％以上，见大量白血病细胞弥漫分布，脂肪组织几乎消失。

除此以外，骨髓活检对急性髓细胞性白血病化疗效果的评价以及骨髓移植前后的动态观察均有重要意义。

当同时获得涂片与活检双标本时，经过观察，涂片达完全缓解(CR)标准，但切片可检出数量不等的髓系幼稚前体细胞异常定位(ALIP)，涂片与切片相矛盾，以切片法为准，应继续给予巩固性化疗，直至切片法中此种异常定位消失，即真正达到5～6个对数级白血病细胞杀伤为止，才可断定AMI。

进入真正而充分的缓解期。

此外，骨髓活检可判断AML有无早期复发，切片比涂片更有指标作用。

同时获取的双标本，涂片细胞计数未达复发标准，而切片内出现ALIP提示已进入早期复发，应及时作再诱导处理。