学生健康情况排查表
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XXX学校（幼儿园）学生寒假期间行踪和
健康情况排查表
本人承诺以上内容真实无误，如有不实愿承担一切责任！
学生签名：
监护人签名：
年月日
注：1.请所有学生如实填写此表，严禁隐瞒病情入学；2.如果本人患有感冒和其他传染性疾病，
请治疗痊愈后持市级医院证明方可返校；3.调查范围自寒假起至今；4.如有特殊情况请添加附页书写说明；5.此统计包含教育系统所有学生（幼儿）。