赵绍琴中医药治疗尿毒症的体会

中医药治疗尿毒症的体会
尿毒症是慢性肾功能不全最严重阶段，它以肾功能减退、代谢产物的潴留、水和电解质及
酸碱平衡失调为主要表现。常见指标为肾小球滤过率小于25m1/min，血尿素氮大于
21.4mmol/L，血肌酐大于442umol/L，临床症状表现相当复杂，如面色暗滞，口气秽浊，
浮肿，纳呆，恶心呕吐，小便闭阻，皮肤发痒，出血，神昏等。中医一般将其归入“关格”
范围，本病治疗中往往因阴阳错杂，虚实混淆，处理相当棘手。兹就临床心得，谈谈辨治
体会。
（一）从中医辩证认识分析神疲乏力症状
精神萎靡不振和疲乏无力是尿毒症的神经系统表现。一般多认为久病属虚，况尿毒症
是肾功能的严重衰竭，于是一味温壮滋补，以冀取效。我个人体会，在临床下滥用温补，
患者反而出现神疲乏力加重，甚可见心烦急躁，梦多溲赤，牙龈出血。舌绛瘦红，脉弦细
滑数。其根源多在于忽视了中医的脉、舌、色、症的四诊合参。应当透过错综复杂的表面
现象，抓住疾病的本质。神疲乏力，周身沉重，但切脉浮、中取濡软，沉、按则弦细滑数。
弦细为血脉，弦者为郁，细为阴伤，数为热象，滑主痰湿阻滞，合而言之，乃湿阻气分、
血分郁热之证。有些患者之脉浮、中取虚弱乏力，但沉取滑数。单从虚弱乏力分析，似属
气分不足，但滑数之脉，为痰湿蕴郁于里，如此看来，此虚弱之脉是热闭之象，当为湿阻
气分。观其舌质偏红，苔滑润腻，此属阳气虚弱，湿阻气机，热郁于内。若专投温补，岂
不是助阳增其郁热，滋腻徒加湿阻乎？所以细心地分析脉象，才能进一步认识热郁湿阻的
病机，才能准确地掌握病机所在。
（二）从皮肤奇痒表现分析
阴伤脱水，皮肤失去光泽，干燥，脱屑。尿素从汗腺排出后，凝成白色结晶，称为尿素
霜，它刺激皮肤引起尿毒症性皮炎，患者自觉奇痒难忍而搔抓，皮肤破后多继发感染。舌
苔多滑润腻，舌质红绛，或舌边尖红起刺。舌苔多主气机功能方而的疾病，舌质主疾病的
本质。苔滑腻，湿阻气分无疑；质红绛，血分有热可定。脉滑数，按之弦急，滑为痰，数
则主热，按之弦急，为肝郁且热之象；心烦急躁，为郁热扰心；妇人月事色深，量多提前，
全是热迫血分而妄行。合而言之，乃热郁血分，湿阻气分，治疗必须二者兼顾。
（三）贫血的讨论
贫血是尿毒症患者必有的症状。其表现为血红蛋白下降，头晕目眩。一般认为贫血要补，
这是常人最易想到的。一是食补，用高脂肪、高蛋白之类；二是药补，骤进温补滋腻之品，
参、附、芪、茸之类：惟补是求。但结果往往是尿素氮、肌酐急剧上升，血红蛋白反而下
降。其实尿毒症期，肾功能衰竭严重，每进蛋白、脂肪类高能量之品，徒增其郁热，同时
加重了肾脏的排泄负担，结果只能每况愈下。笔者主张，控制饮食，患者应以素食为主，
多散步忌食辛辣刺激及脂肪、蛋白类食品，结果反而使血红蛋白上升，尿素氮下降，这在
我多年的临床治疗中已得到证明。
（四）从水肿症状分析
由于肾胜排水能力下降，故多见水肿，而且经年累月，难以平伏。如何辨治水肿？是
投真武壮阳，还是五苓散淡渗？本人临床体会：越利水则水肿越甚，越滋补则变证蜂起。
细察患者，面色以淡黄多见，或暗浊无华，黄乃土色，湿为土气，湿阻于内，阳气不升，
气血不荣于面，故面色黄浊。舌体胖大有齿痕，舌面光滑，有阳虚气弱的一面。但舌质偏
红，尖部起刺，唇红赤且干，是为心肝二经内有蕴热。察苔垢厚。尚有痰湿阻滞。按脉多
濡软，沉取弦数。濡为湿脉，水饮痰浊阻滞使然；弦数为心肝郁热。如此为湿阻气分，心
肝郁热，气阴两伤，非单纯虚实论之，投宣肺疏卫、凉血泄热之剂，疗效卓著。投宣肺疏
卫，化其湿滞，通调水道，所谓启上闸也；凉其血分蕴热，泻其心肝郁火，双管其下，取
效甚捷。
（五）从呕吐症伏分析
胃肠道表现是尿毒症中最早和最突出的症状，初期以畏食、腹部不适为主，继而恶心、
呕吐、舌炎、口有气味及口腔溃疡等。其原因是潴留的毒性物质对神经系统的作用，同时
其分解产物刺激胃肠粘膜，造成胃肠道功能紊乱以及广泛粘膜炎症和溃疡。其呕吐味酸且
苦，吐势急迫，从中医辨证乃热郁于胃，胃失和降，上逆而为吐；同时兼见心烦口干，小
溲亦热，夜寐梦多，舌红脉数，是为内有蕴热之佐证。其病机为热郁于内，迫及胃肠，上
逆为吐。临床以苦寒折热、升降芳化并举，常可取效。
（六）如何降尿素氮、肌酐
尿素氮和肌酐是反映肾功能损害程度的重要指标。在临床观察到，许多患者服用温补
益气、滋阴填下之药，反而出现肌酐、尿素氮的上升，病情恶化。从现代研究来看，其原
因有二：一是药味本身含有大量的氨基酸，如阿胶、鹿角胶等胶类都是如此，因肾功能早
已衰竭，无力将氮质排出体外，再服用胶类中药或温补药等少增加了氮质的摄人量，而使
血中非蛋白氮升高；二是药物本身有抑制机体排出氮质的作用，如附子、肉桂、红参等。
因此，我采用活血化瘀以折其郁热，清热祛湿以降其涩滞的方法，结果肌酐、尿素氮很快
下降。
（七）并发糖尿病的问题
糖尿病患者，以增加蛋白为治疗方向，用药以补正填下、益气升阳为主。若病久常引起
肾小球动脉硬化症、肾小球硬化症及肾盂肾炎，称为糖尿病性肾脏病变，后期由于肾功能
减退而成尿毒症。糖尿病治疗多以甘湿益气、甘寒滋补为法；尿毒症治疗，若多用温补，
则于病不利。因此治疗颇难下手。我采用补泻兼施、分途调理为大法，以益气补虚治其本，
降浊祛秽兼治标邪，严格辨证，不得混淆，否则互为影响，此起彼伏。
（八）透析问题的讨论
透析主要是为了降低血中氮质的潴留。常用结肠透析、腹膜透析、血液透析等，甚则肾
移植。这些方法虽有效，但费用昂贵，病无愈期，不是解决问题的最好办法。在用中医辨
治尿毒症的同时，我主张力争不透；即使患者已走上透析之路，仍以中药治疗为主，以达
到减少透析次数，甚至不透的目的。笔者曾治I例尿毒症晚期患者，年67岁，退休工人，
尿素氮44.3 mmol/L，肌酐1538umol/L，且并发冠心病、高血压。西医畏之，不能透析，
嘱其回家准备后事。病家绝望之际，试求中医一治，邀余会诊。诊时患者面色眯自，周身
浮肿，纳少呕吐，气喘吁吁，手足发凉，诊其脉濡软且滑，沉取有力，舌质红，苔腻。询
间之，尽食膏粱厚味。此属湿滞气分，热郁血分。治以祛风化湿、凉血活血，用桃仁承气
汤酌加荆芥、防风之品。10剂而证情大转，后一直以此法进退，半年余已能外出旅游，尿
素氮12.3mmol/L_，肌酐654mol/L。证明解决尿毒症非透析一途，中医完全有可能解决这
个问题。但这是一个非常难的课题，有待我们临床继续研究、探讨：
治疗尿毒症，必须在辨证论治上下功夫，重视脉、舌、色、症四诊。企望专方专药以包
治百病，以这种思想指导临床、科研，其结果终将会不尽如人意的。