ICM：危重病患者的保守液体管理和去复苏策略
危重病人救中的液体管理与补液策略
危重病人救中的液体管理与补液策略危重病人救治中的液体管理与补液策略在医学救治中，液体管理与补液策略是危重病人救护的关键之一。
正确的液体管理可以维持病人的血液循环稳定，保证器官灌注，降低并发症风险。
本文将探讨危重病人救治中的液体管理与补液策略，以期提供有益的医学参考。
一、液体管理的重要性危重病人通常由于失血、感染、烧伤等原因导致体液失衡，出现低血容量、低血压等症状。
恢复体液平衡对于维持病人的生命功能至关重要。
正确的液体管理可以帮助调节体液和电解质平衡，维持机体的正常功能。
同时，合理的液体管理还可以防止组织缺氧，降低器官功能损伤的风险，提高病人的生存率。
二、液体管理策略液体管理的目的是补充体内的液体缺失，提高有效循环血容量，恢复组织灌注。
然而，在具体的实施过程中，液体管理策略需要针对不同的病情进行个体化的制定。
以下是几种常用的液体管理策略：1. 保守液体管理保守液体管理是指在病人血流动力学相对稳定的情况下，限制补液量以避免液体超负荷或心力负荷过重。
适用于患有心功能不全、肺水肿等疾病的病人。
这种策略主要依靠监测病人的尿量、中心静脉压和心输出量等指标，动态调整液体补给量。
2. 积极液体管理积极液体管理通常适用于血容量不足、低血压、组织缺血导致的器官功能损害。
在这种策略下，通过补液来提高血容量，改善组织灌注。
然而，过度的积极液体管理又可能导致液体超负荷，并增加肺水肿等并发症的风险。
因此，在实施积极液体管理时，需要密切监测病人的血压、尿量、心率等指标，及时调整补液速度和量。
3. 动态液体管理动态液体管理是根据病人的血流动力学指标来调整补液量的策略。
其中最具代表性的指标是被动腿提升试验（PLR）和被动腿提升试验（PLR）试验。
这两种试验可以通过检测病人的心率、收缩压等指标来评估容量反应性，从而指导液体管理策略的制定。
三、补液种类的选择在液体管理中，根据病人的具体情况和需要，可以选择适宜的补液种类。
常用的补液种类有以下几种：1. 晶体液：晶体液是指含有多种电解质的溶液，如生理盐水、林格液等。
重症患者的液体复苏和液体管理-1
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南京市第二医院重症医学科
方案制定
限制性液体复苏
限制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或延迟 复苏，是指机体处于有活动性出血的创伤失血 休克时，通过控制液体输注的速度，使机体血 压维持一较低水平的范围内（收缩压＜ 90mmHg），直至彻底止血
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方案制定
限制性液体复苏的原则
失血性休克评估
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急性失液的评估
以血浆丢失为主的失液量估算
以水盐丢失为主的 失液量估算
失液量%=100{1-[Ht1(100- Ht2)/ 失液量%=100[1-(Pr1 /
Ht2(100- Ht1)]}
Pr2)]，Pr1与Pr2分别
Ht1与Ht2分别为正常与实测红细 为正常与实测血清蛋
3、如果CVP已经达到8-12mmHg而SvO2没有达到70%， 则可以输血使红细胞压积≥30%，同时或单独给予 多巴酚丁胺，最大剂量可以到20μg/kg/min
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ICU收治的重症病人中有50%表现为容量不足 Stephan et al, Br J Anaesth, 2001
以恢复组织灌注为目的，不单纯以丢失量作为 指标
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液体复苏
上世纪六七十年代，Shires等的研究结果认为， 创伤性休克的本质是微循环障碍，应快速大量 补充血容量及丢失的细胞间液。建议补液量应 达到丢失液量的3倍，在重症休克时甚至可以达 到8倍
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原则：
重症肺炎休克患者的液体复苏策略
重症肺炎休克患者的液体复苏策略重症肺炎是呼吸科和重症医学科常见的一种危重症，该病进展迅速，其并发的全身炎症反应综合征( systemic inflammatory sesponse syndrome，SIＲS) 、感染性休克( septic shock) 、急性呼吸窘迫综合征( acute respiratory distress syndrome，AＲDS)及多脏器功能衰竭等严重威胁患者的生命，病死率为 23% ～ 47% 。
及时充分的液体复苏是重症肺炎合并休克时的重要治疗策略之一，但由于重症肺炎发生时，大量炎症介质使肺毛细血管内皮通透性增加，形成高通透性肺水肿，大量液体复苏可加重肺水肿的程度，进而影响氧的弥散，影响呼吸功能的改善。
因此如何在为患者提供足够的容量保证组织灌注的同时又避免肺水肿加重使氧合恶化，是重症肺炎患者液体复苏的难点。
本文将从液体复苏最重要的三点，即液体的选择、补液的量、复苏的目三个方面讨论重症肺炎合并休克时液体复苏策略。
一、复苏液体的选择休克复苏时可以采用液体有晶体液和胶体液。
临床上常用晶体液有生理盐水、林格氏液、乳酸林格液。
其理化性质与细胞外液接近，属于等张液，可以迅速有效增加血容量。
但维持时间短( 90 min 左右) ，仅 25% 液体能存留在血管内，75%转移至组织间隙和细胞内，增加组织水肿、肺水肿和脑水肿的机会。
常用的胶体液有血浆、白蛋白、羟乙基淀粉、右旋糖酐、明胶等分子量大于10 000 道尔顿的高分子物质的液体，其不易透过毛细血管膜弥散，产生胶体渗透压，维持血管内容量稳定。
输注后可以保持数小时稳定的血管内容量扩充效果，而且可以避免液体过负荷的危险，对于休克患者可以迅速优化血流动力学参数。
晶体液和胶体液哪种更适合于脓毒症休克复苏的争论已旷日持久。
晶体液和胶体液都能够有效地进行感染性休克患者的液体复苏治疗。
无论使用晶体液或胶体液，只要达到相同的充盈压，都能有效恢复组织灌注，但晶体液的用量是胶体液用量的 2 ～ 3 倍，由此也认为增加了水肿的发生率，而且达到复苏的目标所需的时间更长。
icu危重患者的液体管理课件
高代谢状态
危重患者常常处于高代谢状态， 需要充足的能量和营养。
营养不良
由于消化吸收障碍或代谢异常等 原因，危重患者常常出现营养不
良。
营养支持
为了满足危重患者的营养需求， 常常需要进行肠内或肠外营养支
持。
CHAPTER 03
液体管理的基本原则与策略
维持出入量平衡的原则
保持液体平衡
危重患者的液体管理需要保持出入量 平衡，即输入的液体量与输出的液体 量相等。
CHAPTER 04
常用液体种类及用途
晶体液
生理盐水
等渗电解质溶液，主要用于补充血容量，纠正低 血压、失血性休克等。
复方氯化钠
含有多种电解质和水分，用于纠正混合性失水、 纠正休克等。
葡萄糖溶液
用于补充能量、纠正低血糖等。
胶体液
右旋糖酐
一种多糖，能够提高血浆胶体渗透压，减轻组织水肿，用于治疗 低蛋白血症、大量失血等。
组织的修复和器官功能的恢复。
03
控制感染和降低并发症风险
液体管理可以帮助控制感染和降低并发症风险。维持适当的体液平衡可
以增强患者的免疫力，减少感染的发生。同时，避免因液体失衡引起的
器官损伤可以降低并发症的风险。
液体管理的发展史与现状
发展史
液体管理在医学领域有着悠久的历史。在古代，医生们就已经开始使用各种方法来调整患者的体液平衡。随着医 学科学的发展，液体管理的技术和方法也不断得到改进和完善。
3
碱性溶液
能够纠正酸中毒，常用于治疗呼吸性酸中毒等。
CHAPTER 05
icu危重患者的液体管理实践
急性呼吸窘迫综合征患者的液体管理
总结词
严格控制液体输入量，避免过度输液
危重病患者的液体管理
• 对于每一个ICU，每天都会经历类似的情节， 当给予了足够的液体复苏后，一些病人是 有反应的，表现为尿量的增加，血压升高； 而另外一些病人则反应不好，导致更多的 液体输入，以至于病人越来越水肿仍然低 血压和无尿，我们如何能保证充足的液体 而又能避免它潜在的危害，这一重要的临 床抉择目前被称为“a real challenge” 。
尿 比 重
小于正常 • 补液过多或利尿
大于正常 • 容量过多或血液浓缩
HR和BP
HR
• 心脏对容量负荷最为敏感，容量不足时，为了 维持心输出量，HR代偿性增加是最早的表现。 BP和MAP（ICP） • 低血容量早期可无明显下降； • 有助于指导调整脱水药和液体量。
CVP
• 是右心功能正常时判断血容量的很好的指标， 取决于三个因素：血容量、静脉张力、心脏 舒张功能。 • 体位和机械通气对CVP的影响 • 腹腔内压力对CVP的影响
Rivers EP,et al.CMAJ 2005;173(9):1054-65
Fluid-Management Strategies in Acute Lung Injury — Liberal, Conservative, or Both? EGDT是在患者进入医院的最初6小时即开始执行， 一些研 究者称之为侵略性的液体复苏（液体冲击疗法），尽管在最 初的6小时EGDT组液体量明显高于对照组，但是前三天的液 体总量是相同的。且EGDT组的病死率，IL-18的水平，机械通 气的需求都是下降的。因此说液体管理的最初时间有非常重 要的作用（退潮期）。
ELWI* (ml/kg)
(slow量 (! = 慎重)
V- = 减少容量 Cat = 儿茶酚胺／心血管药物 ** SVV 只能用于没有心律失常的完全机械通气病人
了解ICU患者的液体管理
了解ICU患者的液体管理ICU（Intensive Care Unit，重症监护室）是一种专门用于治疗重症患者的医疗设施。
液体管理是ICU患者治疗中至关重要的组成部分。
在ICU的临床实践中，正确的液体管理能够帮助患者维持良好的血液循环和组织灌注，提高治愈率。
本文旨在从液体管理的目标、指标、方法和注意事项等方面对ICU患者的液体管理进行了解与探讨。
一、液体管理的目标液体管理的目标是维持患者的循环稳定，确保器官和组织的足够血液供应，避免液体负荷过重或过低对患者造成不良影响。
在ICU中，液体管理的目标主要包括补充液体、纠正失血、维持血流动力学稳定、维持组织灌注和确保电解负荷平衡。
二、液体管理的指标液体管理的指标主要包括尿量、心率、血压等生理指标以及中心静脉压、肺动脉压、中心静脉血氧饱和度等容量指标。
通过监测这些指标的变化，可以及时评估患者的液体状态和循环功能，有针对性地进行液体管理。
三、液体管理的方法液体管理可以通过口服、静脉输液或者其他途径进行。
在ICU中，由于患者病情复杂，往往需要通过静脉输液的方式进行液体管理。
常用的静脉输液包括晶体液和胶体液。
晶体液主要包括生理盐水、葡萄糖溶液和平衡盐溶液等，胶体液主要包括白蛋白、羟乙基淀粉等。
在液体管理中，需要根据患者的情况选择合适的液体类型和输液速度，保证患者的液体平衡。
四、液体管理的注意事项1.根据患者的情况合理评估液体需求，避免过度或不足的液体负荷，防止液体相关并发症的发生。
2.密切监测患者的生理指标和容量指标，及时调整液体管理策略。
3.注意预防和管理液体相关并发症，如肺水肿、脱水、感染等。
保持呼吸道通畅和监测电解负荷平衡。
4.确保液体管理的安全性，包括输液设备的消毒和合理使用，避免交叉感染等问题。
总结：液体管理是ICU患者治疗中的重要环节，合理的液体管理可以帮助患者维持血流动力学稳定，提高治愈率。
在液体管理过程中，需要根据患者的情况制定合适的液体管理策略，密切监测患者的生理指标和容量指标，预防并管理液体相关并发症。
危重症患者液体管理方法研究进展精选全文完整版
可编辑修改精选全文完整版危重症患者液体管理方法研究进展液体管理是危重症患者管理核心内容之一，目前多数ICU液体管理主要分为：限制非限制液体入量两大类，从而达到一个液体平衡体状态。
入量过多易导致患者循环血容量急剧增，心脏负荷增加，造成应激性的心功能损害；入量不足则易导致容量不足、血流动力学不稳定、组织缺血缺氧、代谢紊乱甚至休克等严重并发症。
本文现对常用的液体管理方法进行综述。
标签：危重患者；液体管理；方法1 临床常采用的危重患者液体管理监测方法1.1 被动抬腿试验法被动抬腿试验（PLR）是利用体位通过重力作用将下肢和内脏的静脉血（约300 mL）暂时转移到胸腔，通过增加心脏前负荷，在试验后的一分钟之内患者心率变化来的进行容量反应性评估。
具有方便、简单、敏感性高、安全和操作时间短（时间5 min）等优点，是一种有效的液体容量评估方法。
又因其操作可逆性，不受自主呼吸，呼吸机等因素干扰特点，其操作意外事件发生率低于补液试验方法，PLR适用于休克及心衰等患者[1]。
1.2 补液试验补液试验是一种将生理盐水250 mL，5～10分钟内快速静脉注入后观察BP 及CVP变化来评估容量水平的方法。
通过快速补液后患者血压和中心静脉压两者变化来判断容量水平。
优点是简单易行，缺点是操作过程不可逆，且又另需结合CVP水平才能进行容量判断。
1.3 重症床旁超声法超声的方法，利用人体对声波反射来进行观察判断，现也应用临床中。
但超声测量腔静脉因其随呼吸的变化而变化，因此不适用于辅助通气模式的机械通气患者，而超声心动图用于评估容量状态和液体反应性较好，但由于其在评估SV 很大程度上依赖于操作者的能力，且在ICU患者身上难以获取和重复，因此的实用性较差[2]。
1.4 中心静脉压监测法中心静脉压（central venous pressure，CVP）是指右心房和腔静脉在右心房处的血压。
CVP取决因素两个：心脏射血功能和静脉回心速度和回心血量。
神经重症监护患者的液体治疗：-ESICM专家共识及临床实践推荐
神经重症监护患者的液体治疗ESICM专家共识及临床实践推荐液体治疗是神经重症监护(neurointensive care，NIC)的基础成分，而NIC包括一般指征(容量复苏和维持)和神经特异性指征[颅内压(intracranialpressure，ICP)控制和迟发性脑缺血(dehyedcerebral ischemia，DCI)的处理]。
关于NIC患者的液体治疗仍然存在许多问题，例如最佳的成分和容量，以及用于控制ICP的高渗液体的选择和剂量等。
仅有为数不多的高质量证据来指导临床管理以及定义液体治疗的生理性触发指标和监测终点。
一、方法（略）NIC患者定义为严重创伤性脑外伤(traumatic brain injury，TBI)、高级别动脉瘤性蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，sAH)、重症动脉性缺血性卒中(arterial ischemic stroke，AIS)或脑出血(intracerebral hemorrhage，ICH)后的成年危重症昏迷[格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Score，GCS)评分<9分]患者。
二、结果每节的组织结构如下：对于每个问题，基于GRADE流程对可用证据进行分析；当研究之间的异质性太大而不能合并成总体证据时，将报告单个研究的GRADE(每个问题的GRADE详细资料参见ESM GRADE)。
在每节的最后报告治疗推荐。
表1对所有治疗推荐进行了总结。
1、推荐使用晶体液作为NIC患者液体维持的首选液体(强推荐)2、不推荐使用胶体液、含葡萄糖低渗液体和低渗液体或自蛋白作为NIC患者的维持液体(强推荐)3、不推荐急性缺血l生卒中患者使用大剂量(20％～25％)白蛋白(强推荐)4、建议使用晶体液作为低血压NIC患者的一线复苏液体(弱推荐)5、不建议使用人工合成胶体液作为低血压NIC患者的复苏液体(弱推荐)6、不推荐使用含葡萄糖的低渗液体和其他低渗液体作为低血压NIC患者的复苏液体(强推荐)7、不推荐使用小剂量(4％)白蛋白作为低血压NIC患者的复苏液体(强推荐)8、不建议使用大剂量(20％一25％)白蛋白作为低血压NIC患者的复苏液体(弱推荐)9、不建议使用高渗盐水作为低血压NIC患者的复苏液体(弱推荐)10、建议NIC患者的补液以正常血容量为目标(弱推荐)11、推荐采用多模式方法，以多种而非单一血流动力学参数为指导，优化NIC患者的液体治疗(强推荐)12、推荐考虑使用动脉血压和液体平衡作为NIC患者优化液体治疗的主要终点(强推荐)13、建议整合其他变量(例如心输出量、Sv02、血乳酸、尿量)来优化NIC患者的液体治疗(弱推荐)14、不推荐单独使用中心静脉压作为NIC患者液体治疗的终点(强推荐)15、不建议NIC患者使用限制性液体策略(以总体液体负平衡为目标)(弱推荐)16、建议使用液体平衡作为NIC患者液体治疗的安全终点(弱推荐)一、NIC患者的一般液体管理问题1：有证据支持白蛋白优于晶体液吗?(ESM SGl Q1 GRADE)一项关于AIS患者的多中心RCT显示，大剂量(25％)白蛋白组(n=422)90 d时转归与生理盐水组(n=419)相当。
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ICM：危重病患者的保守液体管理和去复苏策略
静脉输液治疗是救治危重患者的一项普遍措施。
为了提高心输出量和减轻休克，危重病人的复苏通常需要大量静脉输液。
此外，静脉输液也被用于维持这些患者的水合作用，纠正电解质异常，并作为静脉药物的溶剂。
在由于肾脏和内分泌因素导致液体排泄减少的情况下，液体正平衡的累积是很常见的。
观察性研究表明，液体正平衡与不良预后之间存在剂量依赖关系，包括死亡率和延长机械通气的持续时间。
目前还没有确认液体蓄积的安全性阈值。
“液体超载”一词虽然定义模糊，但通常指临床上明显的外周水肿或肺水肿，通常发生在累积液体正平衡的情况下。
为了解决液体超载的问题，有两种策略。
一种是限制性液体复苏，在预试验中证明了这种策略的安全性，并与临床结局改善相关。
然而，即使在效力充分的临床试验中证明其有效性，鉴于药物稀释剂和营养等其他液体的贡献更大，此类方法也不太可能足以防止液体超载的发生。
『去复苏』（Deresuscitation）是指利用利尿剂或超滤积极清除蓄积的液体。
尽管该策略被广泛使用，但适应症、方法和预后尚未确定或被广泛接受。
在一项系统回顾和荟萃分析中，过了危重病早期复苏阶段以后，与宽松的液体治疗或常规治疗相比，保守液体治疗或去复苏策略可以缩短机械通气和住ICU的时间。
然而，这受到了临床异质性的限制。
此外，在Fluids and Catheter Treatment Trial（界标试验）试验一小部分患者的事后分析中，保守液体管理策略与12个月时的认知功能障碍有关。
因此，总体而言，保守的液体管理策略和去复苏策略的利弊尚不确定。
2022年2月来自英国的Jonathan A. Silversides等在Intensive Care Med上发表了RADAR-2试验结果，目的在于比较危重病患者的保守液体管理和去复苏（使用利尿剂或超滤积极清除蓄积液体）与常规治疗的差异。
RADAR-2试验是一项开放标签，平行组，allocation- concealed，随机，预试验。
主要纳入标准包括：正在接受有创机械通气，ICU24到48小时之间，预计下一个历日仍在ICU接受治疗。
排除标准包括，糖尿病酮症酸中毒、高渗性高血糖状态、非创伤性蛛网膜下腔出血、
急性心力衰竭、心源性休克、终末期肾功能衰竭或尿崩症。
Patients were randomly assigned in a 1:1 ratio in random permuted blocks of 4 or 6 and stratified by site。
临床医生和研究人员知道随机分组。
干预组的液体管理方法：分配到干预组的患者接受两阶段液体策略。
从随机化到研究第5天，停止维持性静脉输液，要求临床团队不要静脉输液，除非怀疑血液或其他明显的液体丢失。
在可选择的疗法失败或禁忌的情况下，允许静脉输液治疗心血管不稳定，或电解质异常。
根据当地指南，允许审查和给予最小容量的药物。
根据临床医生的指导和指南进行营养管理。
干预的第二阶段包括，在研究第2天至第5天每日评估患者是否适合去复苏治疗。
适合去复苏治疗的标准包括，从入住ICU开始如果蓄积液体平衡差熬过2000ml，或有至少2个部位（肺、侧面、上肢或下肢）水肿的临床证据，且无禁忌症。
去复苏的禁忌症为：（a）去甲肾上腺素或肾上腺素的剂量>0.2 mcg/kg/min，（b）超过1种血管升压药，（c）血清乳酸>3.5 mmol/L，（d）未纠正的低钾血症（<3.0 mmol/L），或（e）血钠<130 mmol/L或>150 mmol/L。
在符合去复苏标准的每个研究天，给予联合利尿剂治疗，包括静脉输注速尿、肠内给予5 mg吲达帕胺以及肠内给予100 mg螺内酯。
速尿以0.5 mg/kg的剂量（最大40 mg）推注，然后以2.5–20 mg/h的速度输注，并滴定，以达到每天1000到3000 mL之间的液体负平衡。
对于接受肾脏替代疗法（RRT）的患者，不使用利尿剂，并调整超滤以达到相同的体液平衡目标。
如果已经达到最大剂量的利尿剂仍未能达到液体平衡目标，建议开始RRT；然而，这个决定是由治疗临床医生决定的。
在研究第5天或从重症监护出院、死亡或停止积极治疗或撤回同意后，停止干预。
对照组的液体管理方法：对照组（常规治疗组）可以给予液体治疗，利尿剂和超滤治疗。
主要终点是从24h到研究第3天开始的液体平衡。
次要终点包括蓄积液体平衡、死亡率和机械通气持续时间。
180例患者被随机分为两组。
1例患者退出试验，89名患者分配到干预组，90例患者分配到常规治疗组。
到研究第3天，干预组的平均24h液体平衡(−840 ± 1,746毫升）比常规治疗组（+130 ± 1,401毫升）更低（P<0.01）。
在第3天和第5天，干预组的蓄积液体平衡更低。
总体而言，二组之间的临床结果并无显著差异，尽管30天死亡率的点估计有利于常规治疗组[干预组21.6%，常规治疗组15.6%，P=0.32]。
本研究受到组间基线不平衡以及统计学效力不足的限制。
最终作者认为，保守液体管理和主动的去复苏策略是可行，能够减少液体平衡（vs 常规治疗），并可能带来益处或危害。
鉴于现代临床实践的广泛差异，有必要进行大型、效力充分的试验，以探讨危重病人保守液体策略的临床有效性。
文献出处：Intensive Care Med. 2022 Feb;48(2):190-200. doi: 10.1007/s00134-021-06596-8. Epub 2021 Dec 16.Feasibility of conservative fluid administration and deresuscitation compared with usual care in critical illness: the Role of Active Deresuscitation After Resuscitation-2 (RADAR-2) randomised clinical trial。