ACS患者治疗策略
ACS的急诊诊疗策略
2 肌钙蛋白T、I（cTnT、cTnI） 确定指标（金指标）
. 损伤心肌释出的心肌结构蛋白轻链； . 迅速释放，持续时间长； . 敏感性、特异性都最高， . 快速床旁试条可用来半定量快速诊
断，但阳性结果要以定量法确认。 . 诊断标准值超过参考组的99%。
61
3 磷酸肌酸激酶同工酶（ CK-MB） 确定指标
的完全性冠脉闭塞—QMI(STEMI)
• 非ST段抬高的ACS
• 发生于富含血小板的白血栓所致的非完全性冠脉闭 塞—NQMI(NSTMI)或UAP
•
ST段不抬高的心肌梗死（CK-MB≥ 正常上
限的两倍）
•
不稳定心绞痛（ CK-MB正常或小于正常的二
倍）
•
3
主要病理特点
• 冠状动脉粥样硬化斑块不稳 定→斑块破裂，脂质胶原暴 露←plt粘附→ 激活TXA2 、 ADP、 凝血酶→血小板聚集
一些AMI病例心电图出现不典型改变， 为等位性Q波，因其与病理性Q波有等同的 诊断价值。等位性Q波必须与临床、血清生 化标志密切结合进行分析
35
等位（同）性Q波的概念（一）
V1、V2导连rS型波之前出现的小q 波，如能排除右室肥厚、左前分支阻滞， 多提示前间壁心梗
36
等位（同）性Q波的概念（二）
27
心电图
1 特征性改变
有Q波心肌梗死特点：
（1） 病理Q波，
面向坏死区；
（2） ST段抬高弓背向上， 面向损伤区；
（3） T波倒置，
面向缺血区。
无Q波心肌梗死： 1. ST段普遍压低大于0.1mv 2.始终无Q波
28
急
性
超 急 性 期
前 间 壁 心 肌
梗
ACS急性期个体化降脂策略、抑制剂应用、家族性高胆固醇血症、他汀不耐受、出院管理、生活方式等降脂治疗
急性冠脉综合征ACS急性期个体化降脂策略、PCSK9抑制剂应用、筛查家族性高胆固醇血症、他汀不耐受患者管理、出院后管理、生活方式治疗等降脂治疗急性冠脉综合征后，早期阶段患者会再次发生缺血性心血管事件。
低密度脂蛋白胆固醇与动脉粥样硬化具有因果关系，LDL-C水平越低，心血管风险也越低。
ACS急性期个体化降脂策略急性ACS入院后，非空腹应进行血脂检查，如患者之前未进行过Lp(a)水平检测，本次应检查Lp(a)水平以用于总体风险评估。
所有患者应高强度他汀类药物治疗，且最好在冠脉造影前和脂质检查结果出来前降脂治疗。
对于已经接受他汀类药物治疗继续进行高强度他汀类药物治疗或升级为高强度他汀治疗至关重要。
在ACS后早期，他汀治疗后LDL-C水平在高强度他汀治疗基础上加用依折麦布是合理的。
在ACS早期加用依折麦布耐受性较好且具有临床获益，可以用LDL-C降低水平来解释。
LDL-C水平与不良心血管结局之间具有线性相关性且安全性较高。
基线LDL-C水平>100 mg/dl，高强度他汀不足以将其LDL-C降至＜55 mg/dl的患者或可在早期双重降脂治疗中获益最大。
ACS急性期患者PCSK9抑制剂应用额外缺血危险因素是PCSK9抑制剂潜在应用人群，首发心血管事件2年内发生主要心血管事件患者在接受最大耐受剂量他汀治疗时，LDL-C目标值应＜40 mg/dl。
患者风险极高，单常规降脂治疗LDL-C 达标率降低，患者住院期间可升级应用PCSK9抑制剂。
筛查家族性高胆固醇血症ACS患者尤其是LDL-C升高、早发急性心梗以及有早发急性心梗家族史均应在住院期间筛查家族性高胆固醇血症。
确诊家族性高胆固醇血症应进行家族级联筛查，对于家族性高胆固醇血症可能性高且LDL-C≥190mg/dl患者，早期给予高强度他汀、依折麦布和PCSK9抑制剂三联降脂治疗。
管理他汀不耐受为确保在关键时期能进行有效的降脂治疗进行PCSK9抑制剂和依折麦布联合应用，起用他汀治疗合理。
ACS治疗新观点
NSTE-ACS治疗策略
• 危险分层 • 根据最初的危险确定抗血小板治疗策略
– 所有患者应用二联抗血小板治疗 – 中危到高危患者应用糖蛋白 IIb/IIIa受体拮抗剂
• 抗凝治疗 • 中危到高危患者进行血管重建
– 根据最初的严重程度确定血管重建时间
血栓的构成—血小板,纤维蛋白,血细胞
• 在接受磺达肝癸钠治疗的患者PCI术中加用普通肝素可最大程 度减少导管内血栓，并维持磺达肝癸钠的疗效与安全性
*围PCI 定义为PCI 后加治疗
拟72小时内进行冠状动脉造影/PCI 双盲
标准剂量普通肝素
(85 U/kg 或 60 U/kg 联用 GP IIb/IIIa)
ACT 监控* 随访30 天
NSTEACS
符合以下至少两项: • 年龄>60 • 生物标记物升高 • ECG 改变
• 接受磺达肝癸钠治疗的PCI患者使用普通肝素与单 独应用磺达肝癸钠比较，不会增加大出血事件； 与依诺肝素比较大出血事件降低。
NSTEMI- Anticoagulation
Guidelines on myocardial revascularization 2010 ESC
NSTE-ACS Very high-risk of ischaemia Anticoagulation Class Level C B C B B B B UFH(+GPIIb-IIIa antagonists) or I Bivalirudin ( monotherapy ) Medium-to-high risk of ischaemia UFH Bivalirudin Fondaparinux Enoxaparin Low-risk of ischaemia Fondaparinux I I I I IIa I
缺血性卒中发生acs的抗血小板治疗
综合治疗
除了抗血小板治疗和介入治疗外， 急性冠脉综合征患者还需要接受 综合治疗，包括药物治疗、生活
方式的改变和心血管康复等。
ACS抗血小板治疗的药物选择
01
阿司匹林
阿司匹林是常用的抗血小板药物之一，通过抑制环氧化酶和血栓烷A2
的合成达到抑制血小板活化的作用。
02
氯吡格雷、替格瑞洛
这些药物属于ADP受体拮抗剂，通过抑制ADP与其受体结合，达到抑制
然而，部分患者对抗 血小板治疗存在抵抗 或不良反应，需要个 体化治疗。
在临床实践中，阿司 匹林和氯吡格雷是常 用的抗血小板药物。
抗血小板治疗在缺血性卒中患者中的指南建议
根据相关指南，对于缺血性卒中患者，建议长期使用阿司匹林或氯吡格雷进行抗血 小板治疗。
对于高危患者，可以考虑联合使用阿司匹林和氯吡格雷进行强化抗血小板治疗。
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减少心血管事件
抗血小板治疗也能够减少缺血性卒中患者的心血 管事件，如心肌梗死和脑梗塞等。
安全性评估
在临床实践中，应定期评估抗血小板治疗的安全 性，关注出血等不良反应的发生情况。
04
抗血小板治疗的临床实践与 指南
抗血小板治疗在缺血性卒中患者中的实践现状
抗血小板治疗是预防 缺血性卒中复发和降 低心血管事件风险的 重要手段。
分类
根据病因和发病机制，缺血性卒 中可分为动脉粥样硬化性血栓性 脑梗死、腔隙性脑梗死、脑栓塞 等类型。
缺血性卒中的病理生理机制
01
02
03
动脉粥样硬化
动脉粥样硬化是缺血性卒 中的主要病因，斑块形成 导致血管狭窄或闭塞，影 响脑部供血。
血栓形成
动脉粥样硬化斑块破裂后， 可形成血栓，进一步阻塞 血管，导致脑组织缺血、 坏死。
ACS的诊治及处置流程
ACS的诊治及处置流程ACS(Acute Coronary Syndrome, 急性冠脉综合征)是指冠脉动脉出现缺血性损伤或坏死的一种临床综合征，是心肌梗死和不稳定型心绞痛的共同概念。
ACS的诊治及处置流程可以分为以下几个核心科室。
1.急诊科：ACS患者最先到达的科室通常是急诊科。
急诊科医生会根据患者的症状和体征来初步判断是否存在ACS，并做出初步处理。
常见的急诊处理措施包括静脉通道建立、给氧、心电图监测、静脉给予硝酸甘油、阿司匹林等。
2.心内科：当患者初步稳定后，通常会转入心内科进一步评估和处理。
心内科医生会进行详细的病史询问和体格检查，配合实验室检查，例如心肌酶谱（血肌酸激酶、肌红蛋白、肌钙蛋白等）的检测，以确定患者的诊断。
此外，心内科医生还会进行心电图监测、超声心动图检查等，帮助判断心肌梗死的急性范围和严重程度。
3.冠脉介入科：如果确认患者为ACS，而且临床表现符合冠脉介入治疗的适应证，患者会被送往冠脉介入室进行相关治疗。
冠脉介入医生通过冠脉造影等技术来评估病变的程度和部位，并选择合适的治疗策略。
治疗常见的方法包括支架植入、球囊扩张等，以恢复冠脉动脉的通畅。
4.心外科：对于一些ACS患者，可能需要心外科的干预治疗，例如大面积心肌梗死伴有严重的瓣膜功能不全、心室壁瘤等情况下需要进行冠状动脉旁路移植手术、心脏瓣膜置换等手术治疗。
5.重症监护科：重症监护科是对于ACS患者的重要后续科室。
患者在介入治疗或手术后通常需要进入重症监护室进行密切监测和管理。
重症监护科医生会继续监测患者的心电图、血压、心率等生命体征，以及心肌酶谱等实验室检查指标。
除了以上几个核心科室外，ACS患者往往还需要多学科的协作治疗，例如疼痛科、药剂科、康复科等。
患者还需要接受教育和指导，了解自我管理、生活方式干预和药物治疗等方面的内容，以预防ACS的复发。
ACS合并症处理策略
李静，李希，高岩等. 中国冠心病患者血压控制现状调查【J】.中国心血管杂志. 2011,16(3): 161-165
ESH/ESC 2013 提高患者对医生建议依从性的方法
患者层面 药物治疗层面 健康管理系统
教育并激励 团队合作 自我监测血压 通过简易患者主导 的系统自我管理血压 多因素干预
ACS合并症处理策略
ACS合并高血压
冠心病伴高血压发病率高
中国冠心病患者血压控制现状调查显示，61.7%冠心病患者合并高血压
61.7%
61.7%
高血压史
1. 李静，李希，高岩等. 中国冠心病患者血压控制现状调查【J】.中国心血管杂志. 2011,16(3): 161-165
冠心病Hale Waihona Puke 并高血压患者升高心血管危险29
中国住院高血糖患者的血糖控制目标
宽松（mmol/L） 空腹/餐前 8-10
一般（mmol/L） 6-8
严格（mmol/L） 4.4-6.0
餐后2h（可进食）或随机 （不进食）
8-12
8-10
6-8
|
中华内分泌代谢杂志， 2013， 29:189-195
30
降糖策略：
2015 ADA指南推荐，1-2种口服药失效后即可启动基础胰岛素治疗
安慰剂组心血管事件发生率情况（ 例数/100患者/年)
高血压组 心血管死亡 1.16 血压正常组 0.69 高血压组 /血压正常组 1.68
ACTION研究显示
心肌梗死
心力衰竭 脑卒中 致残性脑卒中
1.56
0.78 1.81 0.77
1.21
0.50 0.97 0.26
1.29
1.56 1.87 2.96
NSTEACS治疗策略及GRACE积分及危险分层.docx
年龄得心率得收缩压得肌酐得Killip分得危险因素得( 岁）分( 次 /min)分(mmHg)分(umol/L)分级分分<300<500<80581Ⅰ0入院时心脏骤停39 30-39850-69380-99534Ⅱ20心电图 ST 段改变28 40-492570-899100-1194371-1057Ⅲ39心肌坏死标志物升14高50-594190-10915120-13934106-14010Ⅳ5960-6958110-14924140-15924141-1761370-7975150-19938160-19910177-3532180-8991≥ 20046≥ 2000≥ 35428患者得分患者得分患者得分患者得分患者得分患者得分患者手工计算合计得分：或 Grace 软件 / 在线评分得分：注：本表适用 UA/NSTEMI患者的危险评级或登录官网在线评分or 下载 APP软件评分。
风险分类住院期出院至 6 个月GRACE积分病死率（ %）GRACE积分病死率（ %）低≤ 108<1≤ 88<3中109-1401~389-1183~8高> 140>3> 118>8NSTE-ACS危险分层治疗策略（√）：风险分层（√）治疗策略指证：（至少一种）1.血流动力学不稳定或心源性休克；□极高危患者 2.药物难治的反复或持续性胸痛；3.致命性心律失常或心脏停搏；2h 内紧急 PCI 治疗4.心肌梗死的机械性并发症；5.伴随顽固性心绞痛或 ST 段改变的急性心衰；6.反复ST段或T波改变，特别伴随间歇性ST 段抬高。
无上述各项情况，但存在：积分 >140；□高危患者24h 内早期 PCI 治疗一过性变化；段或 T 波改变（有或无症状）。
无上述各项情况，但存在： 1. 患者有糖尿病；2.肾功能不全 [GFR<60 mL/(min · ] ；□中危患者3.左室射血分数 <或充血性心衰；72h 内 PCI 治疗 4. 早期梗死后心绞痛；5.既往 6 个月内接受过经皮冠脉介入治疗；6.既往接受过外科冠脉旁路手术；积分 109～ 140，或非侵入性检查提示症状或缺血反复。
ACS患者调脂治疗要点(全文)
ACS患者调脂治疗要点（全文）急性冠状动脉综合征(acute coronary syndromes，ACS)是冠心病的一种严重类型，常见于老年、男性及绝经后女性、吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症、腹型肥胖及有早发冠心病家族史的患者。
ACS患者常常表现为发作性胸痛、胸闷等症状，可导致心律失常、心力衰竭、甚至猝死，严重影响患者的生活质量和寿命。
绝大多数ACS是冠状动脉粥样硬化斑块不稳定的结果，极少数由非动脉粥样硬化性疾病所致(如动脉炎、外伤、夹层、血栓栓塞、先天异常、滥用可卡因，或心脏介入治疗并发症)。
ACS包括急性心肌梗及不稳定性心绞痛。
急性心肌梗死发生24h后，总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、载脂蛋白（apo）A1及apoB均有明显下降，而甘油三酯（TG）却增加；4～5d 后变化最为明显，2～3个月后可回到基线状态。
此外，LDL和HDL颗粒的性质也会发生变化。
目前认为，ACS是动脉粥样硬化自然史的关键事件之一，首次罹患CAD时常表现为ACS，同时ACS也是二级预防策略的重点关注事件。
ACS 后，至少在未来的6-12个月内，致死性和非致死性缺血性事件的复发风险仍然大幅升高。
因而，在此高危时期进行有效的二级预防管理，为延长患者生命、提高患者生活质量提供了重要机会。
因此，国际权威血脂指南一致强调尽早、长期应用他汀治疗。
2016年欧洲心脏病学会年会（ESC2016）在意大利罗马发布了《2016 年欧洲血脂异常管理指南》，推荐40 岁以上无心血管疾病、糖尿病、慢性肾脏病（CKD）或家族性高胆固醇血症依据且无症状人群使用SCORE 系统等风险评估系统评估总风险（I，C），心血管疾病风险评估中血脂分析推荐推荐总胆固醇用于评估总心血管风险（I，C），推荐LDL-c 作为筛查、风险评估、诊断和治疗的主要血脂分析指标，HDL-c 作为强独立危险因素推荐用于HeartScore 评分系统（I，C）。
ACS的诊断和治疗医学课件
案例二：非st段抬高型心肌梗死
总结词
该患者因长期胸闷、胸痛，心电图显示非st段抬高，心肌酶谱轻度升高，诊断为 非st段抬高型心肌梗死。
详细描述
非st段抬高型心肌梗死多发生于老年人，常有长期心绞痛病史。心电图检查可发 现非st段抬高，心肌酶谱轻度升高。治疗需根据病情选择药物溶栓或介入治疗， 以改善心肌缺血症状。
生化检查
了解肝功能、肾功能、血 脂、血糖等代谢情况
心电图检查
了解心脏电生理情况，有 无心肌缺血、心律失常等 异常
acs的影像学检查
心电图运动负荷试验
通过运动负荷试验了解心肌缺血情况
CT血管造影
了解冠状动脉粥样硬化程度及狭窄情况
超声心动图
了解心脏结构及功能情况，有无心肌肥厚、 心腔扩大等异常
核磁共振成像
acs的分类
ST段抬高型心肌梗死（STEMI）
指冠状动脉内的血栓引起冠状动脉完全闭塞，导致心肌缺血、坏死。
非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）
指冠状动脉内的血栓引起冠状动脉不完全闭塞，导致心肌缺血、坏死。
不稳定型心绞痛（UA）
指冠状动脉内的斑块破裂引起冠状动脉不完全闭塞，导致心肌缺血、缺氧。
acs的流行病学
通过抑制ACE或ARB，扩张血管，降低血压 ，减轻心脏负担，改善心肌缺血。
非药物治疗
血运重建治疗
通过介入治疗或外科手术恢复缺血心肌的血流灌注，包括 PCI（经皮冠状动脉介入治疗）和CABG（冠状动脉搭桥 手术）。
心理疏导
为患者提供心理支持和疏导，减轻焦虑和抑郁情绪，增强 治疗信心。
心脏康复计划
为患者制定个性化的运动和饮食计划，帮助患者改善生活 方式，控制危险因素，提高生活质量。
ACS非血运重建患者的抗血小板治疗
长期抗血小板治疗需要定期监测和调整药物剂量， 以确保治疗效果和安全性。
对临床医生的建议
01
在对ACS非血运重建患者进行治疗时，应优先考虑使用抗血小 板药物。
02
在选择抗血小板药物时，应根据患者的具体情况和医生的经验
进行个体化治疗。
对临床实践的指导意义
根据最新研究结果，临床医生应为ACS非血运重建患者选择联合抗血小板 治疗方案，以提高治疗效果。
对于特殊人群，如高龄、肾功能不全等，需谨慎评估抗血小板治疗的获益 与风险，制定个体化治疗方案。
关注新型抗血小板药物的研发进展，以便及时将最新治疗策略应用于临床 实践。
05
ACS非血运重建患者抗血小板治疗的
研究结果与结论
大部分临床研究结果显示，对于ACS非血运重 建患者，联合抗血小板治疗相比单一药物治疗 能够显著降低心血管事件的发生率。
新型抗血小板药物在减少心血管事件方面显示 出优于传统药物的潜力，但仍需进一步研究证 实其长期疗效和安全性。
针对不同患者的个体差异，选择合适的抗血小 板治疗方案对治疗效果至关重要。
早期研究
早期的研究主要关注单一抗血小 板药物在ACS非血运重建患者中 的疗效，如阿司匹林和氯吡格雷。
联合治疗研究
随着研究的深入，研究者开始探 索联合抗血小板治疗的疗效，如 阿司匹林联合氯吡格雷、阿司匹 林联合替格瑞洛等。
新型药物研究
近年来，新型抗血小板药物如普 拉格雷和替卡格雷在ACS非血运 重建患者中的研究也取得了进展。
02
ACS非血运重建患者的抗血小板治疗
的重要性
抗血小板治疗的作用
防止血小板聚集