革兰阴性杆菌感染诊治策略
革兰阴性菌感染治疗策略
02 革兰阴性菌的耐药性
CHAPTER
耐药性的产生与传播
01
02
03
自然突变
革兰阴性菌在繁殖过程中， 基因发生突变，导致对抗 生素产生耐药性。
基因水平转移
革兰阴性菌可通过质粒、 转座子等基因水平转移方 式，将耐药基因传递给其 他菌株。
感染途径与症状
感染途径
革兰阴性菌可通过空气、水源、接触等方式传播，引起呼吸道、消化道、皮肤 等感染。
症状
感染后可能出现发热、咳嗽、腹痛、腹泻、皮肤红肿等症状，严重时可引起败 血症、休克等。
流行病学概况
流行情况
革兰阴性菌感染在临床上较为常见，尤其在免疫力低下的人群、新生儿和老年人 中发病率较高。
预防措施
谢谢
THANKS
加强抗菌药物管理
抗菌药物合理使用
医生应遵循抗菌药物使用指南，根据患者病情合理选用药物 ，避免滥用。
抗菌药物监管
政府应加强对抗菌药物生产、销售和使用环节的监管，遏制 非法渠道和不合理使用现象。
严格执行感染控制措施
隔离治疗
对疑似或确诊感染的患者及时隔离，减少交叉感染的风险。
环境清洁消毒
定期对医院、社区等公共场所进行清洁和消毒，消除病原菌的传播途径。
耐药性的影响
治疗难度增加
由于细菌对常用抗生素产生耐药 性，导致治疗感染的难度增加， 甚至出现无药可用的局面。
病程延长
耐药菌株感染的治疗周期较长， 患者恢复期延长，增加治疗成本 和患者负担。
病死率上升
对于某些严重感染，如肺炎、血 液感染等，由于细菌耐药性的出 现，病死率可能上升。
广泛耐药革兰阴性菌感染抗菌药物治疗及医院感染控制：中国专家共识
广泛耐药革兰阴性菌感染的实验诊断、抗菌治疗及医院感染控制：中国专家共识细菌耐药性已成为影响人类健康的主要威胁之一。
广泛耐药（extensively drug resistant, XDR）是指除对1、2类抗菌药物敏感外，细菌对几乎所有类别抗菌药物不敏感的现象。
XDR常发生于革兰阴性杆菌（XDR革兰阴性菌以下简称为XDR-GNB），常见菌种有：肠杆菌科细菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌及嗜麦芽窄食单胞菌。
用于XDR细菌感染的有效治疗药物很少，且缺乏大系列的临床对照研究资料。
抗菌药物单药治疗（包括多黏菌素类及替加环素）的疗效往往并不满意，多需要联合用药。
由于XDR 细菌感染多发生于有严重基础疾病、免疫缺陷和/或长期反复使用广谱抗菌药物的患者，导致预后差，成为当前细菌感染领域极为棘手的问题。
本共识经国内有关感染病诊治的临床、微生物学及临床药理学专家们的多次深入讨论、修改而形成，期望有助于XDR 细菌感染的临床诊治。
需要注意的是，临床标本特别是痰标本中分离到XDR-GNB者，应首先区分其为感染抑或定植，本共识仅适用于 XDR-GNB 感染患者，定植者无使用抗菌药物指证。
1多重耐药（MDR）、XDR、全耐药（PDR）的定义2012年由欧洲与美国疾病预防控制中4（CDC）共同发起，欧美多国专家参与制定了一个MDR、XDR及PDR定义的共识，目前国内外多参照此共识对不同程度细菌耐药进行定义。
耐药是指获得性耐药，不包括天然耐药（如铜绿假单胞菌及嗜麦芽窄食单胞菌对头孢噻肟为天然耐药）。
MDR：对在抗菌谱范围内的3类或3类以上抗菌药物不敏感（包括耐药和中介）。
在推荐进行药敏测定的每类抗菌药物中，至少1个品种不敏感，即认为此类抗菌药物耐药。
XDR：除1〜2类抗菌药物（主要指多黏菌素类和替加环素）外，几乎对所有类别抗菌药物不敏感（抗菌药物类别耐药的确定同MDR）。
PDR：对目前临床应用的所有类别抗菌药物中的所有品种均不敏感。
2023版-《抗微生物耐药革兰阴性细菌感染的治疗指引》全文内容解读ppt课件
根据不同耐药性革兰阴性细菌感染的特 点，针对性地推荐了抗菌药物选择建议 及治疗方案，包括碳青霉烯类、氟喹诺 酮类、氨基糖苷类等。
VS
针对不同感染部位如肺部、泌尿道、血 液及全身感染等，提供了具体的抗菌药 物使用建议和联合治疗方案，提高治疗 效果。
重视多学科联合治疗和感染控制措施
《指引》强调多学科联合治疗的重要性，包括呼吸科、感染科、重症医学科、感染防控等相关科 室的协作。
01
收集临床样本
根据患者的病情和医生的建议，采集患者的临床样本，如痰液、尿
液、血液等。
02
微生物学检查
对采集的临床样本进行微生物学检查，分离培养出病原菌，并进行
药物敏感试验，确定病原菌类型和对抗生素的敏感性。
03
分子生物学检测
利用分子生物学技术，如基因测序等，对病原菌进行分子水平上的
检测，有助于更准确快速地诊断耐药性革兰阴性细菌感染。
治疗建议。
本指南所提供的治疗建议并非绝对，需根据
3
患者具体情况进行调整。
耐药性感染现状及影响
耐药性细菌感染已在全球范围内引起严重 的公共卫生问题。
耐药性细菌感染导致临床治疗失败率高，住院 时间延长，医疗费用增加。
耐药性细菌感染对个人、家庭和社会带来 巨大的疾病负担，严重影响医疗质量和安 全。
02
通过组织开展专题讲座、学术会议 等多种形式，积极推广临床路径和 诊疗规范的应用，提高临床治疗效 果。
要点三
评估临床效果
定期对临床路径和诊疗规范的应用 效果进行评估，总结经验，不断完 善和优化临床路径和诊践的指导意义
《指引》总结了近年来耐药革兰阴性细菌感染的主要流行病学趋势、诊断方法 、治疗策略和预防措施。
IDSA-2024-年抗菌药物耐药性革兰氏阴性菌感染治疗指南
IDSA 2024 年抗菌药物耐药性革兰氏阴性菌感染治疗指南2024年8月Clinical Infectious Diseases 刊发了针对6类耐药革兰阴性菌感染的治疗建议。
6类是：1.产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌目细菌(ESBL-E)2.产AmpC β-内酰胺酶肠杆菌目细菌(AmpC-E)3.碳青霉烯耐药肠杆菌目细菌(CRE)4.难治性铜绿假单胞菌(DTR P. aeruginosa)5.碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌(CRAB)6.嗜麦芽窄食单胞菌。
我们从感染部位角度（前四种菌）和细菌本身角度（后两种菌），总结其抗菌药物选用方案，重点内容如下（以下“、”表示任选其一，除非特别说明）：一、单纯性膀胱炎1、ESBL-E为致病菌时1)首选：呋喃妥因、复方磺胺甲噁唑（TMP-SMX）。
2)次选：环丙沙星、左氧氟沙星、碳青霉烯、氨基糖苷（单次给药）、口服磷霉素（仅针对大肠埃希菌）。
3)如果经验性使用哌拉西林-他唑巴坦或头孢吡肟有效，可继续使用，无需更改或延长疗程。
4）不建议使用阿莫西林-克拉维酸和多西环素，因缺乏临床数据支持。
2、AmpC-E为致病菌时在肠杆菌目中，阴沟肠杆菌复合体、产气克雷伯菌和弗氏柠檬酸杆菌可产生AmpC β-内酰胺酶，而能水解多种β-内酰胺类抗菌药物。
针对这类细菌选择抗菌药物时需要考虑2个因素：抗菌药物诱导AmpC基因表达的能力和抗菌药物对AmpC水解的相对稳定性。
1)首选：呋喃妥因、 TMP-SMX。
2)次选：环丙沙星、左氧氟沙星、氨基糖苷类药物（单次给药）、碳青霉烯。
3)如果药敏显示对头孢曲松和哌拉西林-他唑巴坦敏感，必要时可考虑使用，但需要监测耐药性。
3、CRE为致病菌时1)首选：呋喃妥因、TMP-SMX、环丙沙星、左氧氟沙星（若CRE 对其敏感）。
2)次选：氨基糖苷类（单次给药）、口服磷霉素（仅针对大肠埃希菌）、多粘菌素E、头孢他啶-阿维巴坦、美罗培南-伐硼巴坦、亚胺培南-西司他丁-瑞来巴坦、头孢地尔。
广泛耐药革兰阴性菌感染的实验诊断、抗菌治疗及医院感染控制中国专家共识
广泛耐药革兰阴性菌感染的实验诊断、抗菌治疗及医院感染控制中国专家共识一、前言随着医疗技术的不断进步和抗菌药物的广泛应用，革兰阴性菌感染已成为临床面临的严重挑战之一。
近年来，广泛耐药革兰阴性菌（Extensively DrugResistant GramNegative Bacteria，DRGNB）的出现和扩散，给临床治疗和感染控制带来了极大的困难。
DRGNB感染不仅增加了患者的病死率，也加重了医疗资源的负担。
为了提高我国DRGNB感染的诊断、治疗和感染控制水平，我们组织专家制定了《广泛耐药革兰阴性菌感染的实验诊断、抗菌治疗及医院感染控制中国专家共识》。
本共识旨在提供一套系统、科学的DRGNB感染诊断、治疗和感染控制的指导原则，以指导临床医生和实验室技术人员规范开展DRGNB 感染的防控工作。
同时，本共识也希望能引起广大医务工作者对DRGNB 感染的重视，加强感染防控意识，提高诊疗水平，为患者提供更为安全、有效的医疗服务。
在编写过程中，我们参考了国内外相关文献和专家意见，结合我国实际情况，对DRGNB感染的实验诊断、抗菌治疗及医院感染控制等方面进行了深入探讨和梳理。
我们相信，本共识的发布将对我国DRGNB 感染的防控工作产生积极的影响，为推动我国感染病学的发展做出贡献。
二、广泛耐药革兰阴性菌感染概述近年来，广泛耐药革兰阴性菌（Extensively DrugResistant GramNegative Bacteria，DRGNB）感染已成为全球面临的严重公共卫生挑战。
DRGNB是指对几乎所有常用抗菌药物均产生耐药性的革兰阴性菌，包括碳青霉烯类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、内酰胺酶抑制剂复合制剂等主要抗菌药物。
这类细菌的出现和传播，不仅对患者的生命健康造成极大威胁，也对临床抗感染治疗带来了极大困难。
DRGNB感染常见于医院内感染，特别是在重症监护室、呼吸科、泌尿科等高风险科室。
感染部位多样，包括呼吸系统、泌尿系统、血液系统、手术切口等。
多重耐药革兰阴性杆菌感染诊治专家共识的梳理
多重耐药革兰阴性杆菌感染诊治专家共识的梳理多重耐药革兰阴性杆菌（MDR-GNB）感染是当今临床医学领域面临的一大挑战。
MDR-GNB对抗生素产生了广泛耐药性，使得感染的治疗变得困难和复杂。
为此，许多感染专家共同努力，制定了治疗MDR-GNB感染的专家共识。
本文将对这些专家共识进行梳理，总结出诊治MDR-GNB感染的关键要点。
一、MDR-GNB感染的定义MDR-GNB是指对多种抗生素耐药并表现出强度耐药的革兰阴性杆菌。
这类细菌常常引起严重的医院感染，如肺炎、腹腔感染、尿路感染等。
对于MDR-GNB感染的定义，专家共识认为需要考虑耐药菌株对哪些药物产生耐药，并结合临床表现，如病情加重或无法控制的感染。
二、MDR-GNB感染的治疗策略专家共识明确了MDR-GNB感染治疗的策略。
首先，对于患者的基本情况和感染部位进行评估，确定感染严重性和抗生素的选择。
其次，根据耐药菌株敏感性测试结果，选择靶向治疗的抗生素。
专家共识明确指出应避免无选择性的广谱抗生素的使用，以减少抗生素耐药性的发展。
三、MDR-GNB感染的预防和控制专家共识强调了MDR-GNB感染的预防和控制措施。
首先，要加强手卫生和医院环境的清洁，减少传播途径。
其次，合理使用抗生素，避免滥用和过度使用。
尤其对于高危患者，如重症监护患者和长期使用抗生素的患者，应加强感染控制措施，及早发现和处理感染。
四、MDR-GNB感染的未来发展专家共识认为，针对MDR-GNB感染应加强研究和创新，寻找新的治疗策略。
目前已经出现了一些新型抗生素，如多黏菌素B、卡泊西林等，对某些MDR-GNB菌株具有一定的敏感性。
此外，疫苗的研制和应用也是未来发展的方向之一。
综上所述，多重耐药革兰阴性杆菌感染诊治专家共识为医生和临床工作者提供了治疗MDR-GNB感染的指导。
同时，预防和控制措施的建议也为减少MDR-GNB感染的发生提供了参考。
然而，由于MDR-GNB菌株的不断演变和抗药性的增强，我们仍需不断深入研究和探索，以推动MDR-GNB感染的有效防治。
革兰阴性杆菌耐药机制及治疗对策
革兰阴性杆菌耐药机制及治疗对策革兰阴性菌种类繁多，按照细菌形态分为球菌、球杆菌和杆菌；每种形态的细菌按照生长条件可分为需氧菌和厌氧菌。
革兰阴性杆菌在临床上分离率较高，分为5类：肠杆菌科需氧或兼性厌氧菌（志贺菌属、克雷伯菌属、肠杆菌属），弧菌科细菌（弧菌属、气单胞菌属），绝对需氧菌（葡萄糖非发酵菌如铜绿假单胞菌、不动杆菌），绝对厌氧菌（拟杆菌、梭杆菌）以及其他（布鲁菌、军团菌、螺杆菌）等。
肠杆菌科细菌大多数在正常情况下仅作为正常菌群寄居在人体结肠内，但同时也广泛存在于土壤、水、植物表面，在一定条件下，可作为条件致病菌引起正常人群发生肠道或肠道外感染。
在非发酵菌中，不动杆菌在临床标本中的分离率仅次于铜绿假单胞菌。
不动杆菌与铜绿假单胞菌广泛分布于自然和医院环境中，从正常人的皮肤、潮湿环境的物体及污染的医疗器械表面等都可以分离到病菌。
在医院内可以经手、空气、污染的医疗器械等传播。
随着医疗技术的飞速发展，各种侵袭性操作以及体内留置装置的增加，医院中各种免疫缺陷患者和粒细胞减少患者的增多，革兰阴性杆菌的感染机会增多。
肠杆菌属、不动杆菌及铜绿假单胞菌已经成为医院内感染的重要病原体，这些病原菌引起的社区获得性感染也屡有报道。
临床上是否出现革兰阴性杆菌感染取决于人体的防御功能和病原菌的毒力。
由肠杆菌科、不动杆菌等引起的感染性疾病，如泌尿系感染、肺炎、深部脓肿、脑膜炎及败血症等，其临床表现缺乏特异性，鉴别诊断有赖于病原学检查，需结合病史、临床特征、体格检查及相关的影像学检查等，明确病变的部位和性质。
同时有针对性地获取临床标本进行病原体培养，取得药敏结果，对于革兰阴性杆菌感染的治疗非常重要。
近年来，由于高效广谱抗菌药物的广泛使用，造成细菌的选择性压力，使常见的革兰阴性杆菌的耐药性和耐药菌株型别不断增多，临床上出现了产超广谱β-内酰胺酶(extended-spectrumβ-lactamases，ESBLs)的肠杆菌科细菌，以及对所有β-内酰胺类和喹诺酮类抗菌药物耐药的多重耐药铜绿假单胞菌和不动杆菌，患者因此住院天数延长、相关治疗费用增加、病死率增高，尽早选择适当的抗菌药物应对耐药革兰阴性细菌感染是决定预后与病死率的重要因素。
2023碳青霉烯类耐药革兰阴性菌感染诊断、治疗与防控指南解读
2023碳青霉烯类耐药革兰阴性菌感染诊断、治疗与防控指南解读一、CRGNB感染指南更新背景细菌耐药性（Antimicrobial resistance，AMR）已经成为21世纪的主要公共卫生威胁之一。
2022年，《柳叶刀》杂志发表的AMR 全球负担的系统综述显示，2019年全球估计有4.95亿死亡病例与AMR相关，1.27亿死亡病例归因于AMR。
其中，导致死亡最常见的6种AMR是：大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、肺炎链球菌、鲍曼不动杆菌以及铜绿假单胞菌，约3570万死亡病例与AMR相关，92.9万死亡病例归因于AMR。
碳青霉烯类抗菌药物抗菌谱广，包括亚胺培南、美罗培南和比阿培南等，是治疗严重细菌感染最主要的抗菌药物之一。
碳青霉烯类耐药革兰阴性杆菌（GRGNB）是一个全球性的公共卫生问题，导致抗菌治疗选择有限且死亡率高，主要包括碳青霉烯类肠杆菌（CRE）、碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌（CRAB）、碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌（CRPA）三种类型。
本指南包括CRGNB感染的诊断、治疗以及预防三个章节，共16个临床问题[1]。
本指南是严格遵循WHO推荐的标准流程制定的。
指南编写组多学科专家确定16个PICO临床问题后（P是指patients研究对象，I是指intervention干预措施，C是指control对照，O是指outcome 研究结局），指南工作组查阅大量的文献，7位指南专家组成员组成核心小组，与指南工作组成员详细评估了研究证据，并通过视频讨论会，初步形成了推荐意见。
推荐意见的初稿通过问卷投票的方式提交给了其他26名专家组成员，专家组在审阅了证据概况后对推荐意见的初稿进行投票。
全体专家组成员以讨论（为主）和投票（辅助）相结合的方式，就推荐意见的方向和强度以及相关使用注意事项达成了共识。
本指南也在国际指南协作网guidelines international network（gin）注册。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
MDR铜绿假单胞菌感染
浙江大学医学院邵逸夫医院
• 尤其与既往接受头孢菌素或 青霉素治疗相关
• 意识障碍 • 入院时，基础功能差(肾功能
不全)；伴有相关基础疾病 (如神经系统疾病,糖尿病) • 先前接受碳青霉烯类治疗
• 鲍曼不动杆菌定植；过度碳 青霉烯类使用
• 住院时间更长，多>20天 • 化疗、皮质激素治 08-03 08-04 08-05 08-06 08-07 08-08
CRP变化曲线
多重耐药G-菌感染高危因素评估
细菌
共同点
不同点
产ESBL肠杆菌感染
碳青霉烯耐药肠杆菌感染 MDR鲍曼不动杆菌感染
• 长期住院(>14天) • 入住ICU • 插管(如尿路插管、中心静
脉插管、经鼻胃管) • 机械通气 • 既往接受抗菌治疗
革兰阴性菌感染诊治策略
抗感染治疗的种类
• 经验性治疗：根据病史、症状、体
征及实验室检查，得出初步诊断，评 估可能病原体和耐药性后，病情评估 后使用抗菌药物。
• 目标治疗：感染部位、病原菌及药
敏已明确，针对性地使用抗菌药物。
尽一切可能将经验治疗转为目标治疗
恰当的初始抗感染治疗
• 合适的抗菌药物选择
– Matches antibiotic sensitivities of the organism to
the antibiotic used（所选的抗菌药物对病原菌敏感） • 正确的时机、剂量和给药途径-- 确保感染部位达
到有效浓度
– Choose an appropriate initial antibiotic therapy (起始治疗恰当）
1、拔除导管 2、马斯平、安灭菌、联合斯沃抗感 染；2天后停用斯沃
08-01 CRP1.00mg/L WBC 4.6×10E9/L， N(%) 67.0%
07-26 07-27 07-28 07-29 07-30 07-31 08-01
体温曲线
体温曲线
马斯平1.0iv q6h +安灭菌1.2 iv q6h
上呼吸道
肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 酿脓链球菌
下呼吸道(社区)
肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 肺炎克雷伯菌 军团菌 支原体，衣原体
下呼吸道(院内)
肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 肠杆菌属 沙雷菌属 金黄色葡萄球菌
脑膜炎
肺炎链球菌 脑膜炎奈瑟菌 流感嗜血杆菌 B组链球菌 大肠埃希菌 李斯特菌
注意特殊修正因子/特别是先期抗菌药物对细菌学的影响
适当初始抗生素治疗 不适当初始抗生素治疗
42.0
P < 0.001
病死率 (% )
20
17.7
10
0
(31/51)
(17/51)
(71/169)
(86/486)
1. Kollef MH, et al. Chest. 1998;113:412-20. 2. Kollef MH, et al. Chest. 1999;115:462-74.
– Use optimal dosing (PD profiling) （合适的剂量，PK/PD）----MIC
– Select correct route of administration to ensure antibiotic penetration at site of infection （合适给药途径）
如何保证选择恰当的抗菌药物？
1、是否是感染？感染部位？ 2、最可能的病原菌？革兰阴性菌？ 3、病原菌的耐药性如何？ 4、感染的严重程度？ 5、抗菌药物的PK/PD及不良反应？
感染性疾病
病人是否发热？
Yes
非感染性疾病
病毒
细菌
结核
真菌
寄生虫
G＋
G－
根据耐药状况、病情严重程度 经验性治疗
取相应 标本进 行病原 学检测
引流、全身营养、粒细胞缺 乏(粒细胞计数<500/mm3)
2012严重脓毒血症和感染性休克指南 →2004，2008年指南基础上修订
浙江大学医学院邵逸夫医院
Crit Care Med, 2013; 41(2): 580-637
脓毒症指南病情严重程度分级
➢sepsis：感染（确诊或拟诊）存在且合并 全身感染表现
ATS/IDSA Guidelines. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.
重症感染初始不适当抗菌治疗将导致病死率 显著提高
呼吸机相关性肺炎1
70
60.8
60
适当初始抗生素治疗 不适当初始抗生素治疗
50
P < 0.001 40
33.3
30
危重患者 2
根据检测结果调整抗生素
疗效好
疗效不好
停药或降阶梯
调整
不同感染部位的常见感染性病原体
口腔
消化球菌属 消化链球菌属 放线菌
皮肤软组织
金黄色葡萄球菌 酿脓链球菌 表皮葡萄球菌 巴氏杆菌属
骨关节
金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 链球菌 革兰阴性杆菌
腹腔
大肠埃希菌，变形杆菌属 克雷伯菌属 肠球菌 杆菌属
尿道
大肠杆菌，变形杆菌属 克雷伯菌属 肠球菌 金黄色葡菌球菌(腐生)
2012-07-19寒战高 热，体温最高40.6度
2012-07-19查：WBC 7.1×10E9/L，N (%) 92.0%，超敏 CRP 83.90mg/L. 腹水常规检查： 外观 黄色，红细胞 +，白细胞 3-
4/ul
2012-07-25下午再次出现寒战，体温 上升至39摄氏度，WBC 9.5×10E9/L，N(%) 82.1%，超敏 CRP44.70mg/L。 血培养：洋葱伯克霍尔德菌，痰培 养：嗜麦芽假单胞菌
发热待查-明确感染部位？明确致病菌？
肺部感 染
腹腔感 染
痰培养:鲍曼不动杆菌，铜 绿假单胞菌，嗜麦芽假单 胞菌
导管相 关血流
感染
腹腔多次培养： 鲍曼不动杆菌，肺炎克雷 伯杆菌，泛耐药
血培养： 洋葱伯克霍尔德菌
？
选择有效的抗 菌药物治疗！
腹水常规及腹部CT结果
腹水常规检查示：
2012. 6. 21
外观
黄色
清晰度 混浊
脓细胞 红细胞
+++ 1-2/ul
2012. 7. 19
外观
黄色
清晰度 微混
李凡他试验 弱阳性
有核细胞 3-4/ul
红细胞
+/ul
2012. 7. 17 腹部CT示：胃癌术后改变；少量腹水，肠腔积 气减少
2012. 6. 21 肺部CT
2012. 7. 17 肺部CT
• CT示：两肺间质性改变伴感染考虑，两侧胸膜改变。对照 前片肺内病变有所吸收，左侧胸腔积液增多