特发性右室流出道室速
特发性室性心动过速
特发性室性心动过速
特点：无器质性心脏病，病史长，反复发作史，室速发作持续时间长，短时间不影响血液动力学状态。
特发室速可至心脏扩大，在纠正心律失常后心脏迅速恢复正常。
用利多卡因、洋地黄效果差，射频是根治的最好方法。
按起源部位分：左室间隔
右室流出道
特发性左室心动过速：心电图呈右束支阻滞图形，电轴左偏，呈窄QRS波群≤120ms，心动过速可被心室或心房刺激诱发，心电监测发现较少发生室性期前收缩及短阵室速，不易由运动诱发，异丙肾对室速诱发作用小，维拉帕米治疗有效，有时心律平有效。
一般左室室速发病率高于右室。
特发性右室流出道室速：心电图呈左束支图形，电轴右偏，易由运动或情绪激动诱发，一般为腺苷敏感型室速，β受体阻滞剂有效（静脉可用艾思洛尔）。
室早定位
室速定位特发性室性心动过速（IVT, idiopathic ventricular tachycardia, 特发性室速）约占所有室速病人的10％，表现为无器质性心脏病，以局灶起源为主，其中最常见的为流出道室速，特别是右室起源的流出道室速，其他还包括左室分支性室速，起源于瓣环（二尖瓣或三尖瓣）或左室乳头肌等部位的室速等。
以形态而论，流出道室速从部位上又可以分为右室或左室流出道心内膜、肺动脉瓣上、主动脉窦、甚至心外膜起源如心大静脉远段或前室间静脉近段等。
由于特发性室速起源部位较多，而同一或相近形态的室速可能起源位置不同，给其电生理标测和消融带来一些困难。
通过室速发作时的体表心电图形态尽可能判断出特发性室速的起源，对选择合适的标测和消融方法，提高消融成功率具有重要意义。
本文就特发性室速的体表心电图定位作一讨论。
1.概论由于特发性室速大多数为局灶起源，并由相近部位向远离部位扩布，体表心电图可以将这一特点反映出来。
一般来说，左室游离壁室速表现为完全性右束支阻滞图形（RBBB），而右室或室间隔部位起源的室速表现为完全性左束支阻滞图形（LBBB），表1可以大致初步判断室速的起源。
另外，靠近间隔部位的室速QRS波时限相对较窄而游离壁起源的室速QRS波时限相对较宽，靠近心底部的室速在胸导上更多地表现为QRS波主波正向而靠近心尖部的室速在胸导上更多地表现为QRS波主波负向。
表1 体表心电图与室速起源判断2.流出道室速（OT-VT，outflow tract-ventricular tachycardia）流出道室速可分为右室流出道室速（RVOT-VT）和左室流出道室速（LVOT-VT），主要表现为II、III、aVF大单向R波，右室流出道室速多表现为V1呈左束支传导阻滞，R波在V3V4过渡，反复发作VT或单形性室早，心动过速周长常有变化；左室流出道室速多表现为V1呈右束支传导阻滞或左束支传导阻滞，R波在V2过渡，非持续性，R-R间期可有变化。
室速有这么多种,怎么分得清？我有好办法!
室速有这么多种，怎么分得清？我有好办法！医脉通导读室性心动过速是一组急危重症，是死亡率较高的疾病。
大多数室速发作时患者有临床症状（心悸、胸闷、晕厥等）才来医院就诊。
医生在急诊面对宽QRS波心动过速时所做出正确的诊断以及相应的处理显得尤为重要。
作者：王浩（北京王府中西医结合医院心脏诊疗科）本文主要撰述室性心动过速的定位诊断，旨在方便临床中判别预后、加深各位临床医生对宽QRS波心动过速的认识和理解。
一、室性心动过速的分类室性心动过速主要分为加速性室性自主节律、双向性室速、扭转型室速、儿茶酚胺敏感性室速、单形性室速、束支折返性室速、特发性室速以及其他类型的室速。
二、室速定位的简要方法（一）第一种快速判别方法1.看V1导联定左右室RBBB形态的图形或者以R波为主导的图形，起源于左室LBBB形态的图形或者以Q波为主导的图形，起源于右室2.看下壁导联定上下II、III、aVF导联主波向上，位于上侧流出道II、III、aVF导联主波向下，位于下侧心尖部3.看侧壁导联I、aVL导联正向波----室间隔I、aVL导联负向波----侧壁（二）第二种快速判别方法（根据起源位置判别）1.间隔部位的室速：QRS波宽大畸形不明显，与窦性QRS 波接近。
2.特发性室速中的分支折返性室速中：起源于左前分支的室速，心电图表现为右束支传导阻滞左后分支传导阻滞图形；起源于左后分支的室速，心电图表现为右束支传导阻滞左前分支传导阻滞。
3.起源于心室下部：下壁导联QRS波主波向下，R导联主波向上。
4.起源于心室后壁：V1～V5导联QRS波主波向上。
5.起源于心室前壁：V1～V6导联QRS波主波向下。
6.呈左束支阻滞图形的起源于右心室：其中II、III、aVF导QRS呈Rs或qR型者，一般起源于右室流出道；II、III、aVF导QRS呈QS或rS型，起源于右室下壁；起源于心尖部的，II、III、aVF导QRS呈QS或rS型，V1-V3以至V4、V5呈QS型或rS型。
李琳-特发性室速的特点
1 右室流出道特发性室性心动过速 （RVOT-VT）：
曾被称为运动诱发VT、儿茶酚胺敏感性VT、腺 苷敏感性VT，反复单形性VT（RMVT）。 心电图特点为： 1 左束支阻滞（LBBB）图形伴电轴正常或右偏. 2 Ⅱ、Ⅲ 、aVF导联主波向上，呈高幅R形态 （仅此一条能说明室速位于流出道）。 3 aVL导联QS形态。 Ⅰ导联主波向下,VT起源于右室流出道间隔部 Ⅰ导联主波向上,电轴正常则起源于流出道游 离壁处 。
右室非流出道特发性室性心动过速
RAO30度 △右室流入道 ▲右室前壁 ◆右室心尖部 ☆右室流出道 TV 三间瓣环 RV 右室 RVOT右室流出道
2 右室非流出道特发性室性心动过速：
起源部位可见于:
右室流入道 右室心尖部 右室前壁
心电图特点为LBBB+电轴左偏或正常 致心律失常性右室发育不良（ARVD）：见于30 岁以下，窦性心律伴右束支阻滞的心电图表现， V1-V3导联T波倒置，右心室扩大，节段运动障 碍，磁共振可见心肌脂肪化。此病射频消融成 功率低，预后极差，易出现心肌穿孔等严重并 发症。
X线透视以LAO为主，可帮助判断消融 导管位于流出道间隔部或是游离壁处 。 采用RAO易于操纵导管送达右室流出道 部位。 多采用较大弯度的消融导管利于到位。
左室间隔部室速 RFCA
X线透视以RAO和LAO相结合，前者有 助判断导管在间隔的精确位置，后者可 指导导管贴靠于室间隔。 宜选用较小弯度的消融导管，特别是具 有双向弯曲功能的导管为佳。
左室特发性室性心动过速（ILVT）
RAO30度室间隔分 区 实细线上前间隔 实细线下后间隔 间隔自心尖至基底 三等分
右室流出道室速消融病例
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激动顺序标测：在室速发作时，血液动力学稳定状态下在 心内膜标测到较体表ECG QRS波提前的最早局部兴奋电位 （>25ms）或浦肯也电位。 起搏标测：用消融导管在心室内不同部位以室速发作相同 频率起搏，寻找与室速12导联QRS形态一致的部位为靶点 起搏标测时，要求以术中描记的室速心电图图形作为参照 ，以排除不同次描记心电图的异常影响，理想靶点处的起 搏12导联心电图与自发的室速的QRS波群形态完全相同， 这对确定消融靶点的可靠程度最佳。
在导管进入右室流出道后，宜选用LAO45°投照进行标测及 消融。
RVOT-VT的标测采用激动顺序标测和起搏标测两种方法，采 用两种方法结合标测靶点更快捷准确，首先选用激动顺序 标测初步确定最早心室激动区域，然后在此范围内采用起 搏标测进行精细标测定位，也可在体表ECG预测的室速起源 区内直接采用起搏标测寻找理想靶点。
26.87 pmol/L，TSH <0.01mIU/Ml
BNP 1060 pg/mL.
甲状腺ECT、碘131
甲状腺ECT：甲状腺双叶多发无功能区
碘131：甲状腺摄碘功能减低
专科会诊意见：
诊断：“桥本氏甲亢”
治疗：他巴唑 优甲乐
诊断
心律失常 右室流出道室速(RVOT-VT)
扩张型心病？
RVOT-VT的临床表现：
心电图呈左束支阻滞伴正常电轴或右偏，室速发
作多为非持续型，表现为单形性反复性室速。
占特发性室速的70~80%
RVOT-VT的体表心电图特征与定位
LBBB形室速，电轴右偏或正常者，室速起源于右室流出道 ，一般QRS波群时限在0.14~0.16秒。
LBBB伴电轴右偏，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联主波向上，Ⅰ导联主波 向下（Qs、Qr），室速起源于流出道偏间隔部。 LBBB伴电轴正常，Ⅰ导联主波向上（R、Rs），室速起源于 流出道偏游离壁。 介于间隔、游离壁之间的区域,Ⅰ导联QRS波群振幅偏小， QRS波较窄，呈rs、qR、qRs型，电轴表现正常或轻度右偏 通常aVL导联呈QS型。
特发性室性心动过速
02
静推胺碘酮（索他洛尔） 主要用于顽固、持续较长室速
药物选择：1、维拉帕米静推（地尔硫）
01
分支间折返性室速与一般所说的ILVT不同
ห้องสมุดไป่ตู้
简 介
新型心内膜标测系统在特发性室性心动过速标测中的应用（二大系列） 将标测部位解剖和心内电图相结合的系统Carto代表 可连续共同时，记录某一心腔多个位点心电也可显示如系统，以蓝状电报标测系统和非接触心内膜Ensite3000标测系统为代表
适应征： 有症状的持续性或非持续性单形室速、药物无效或不能耐受或不愿意接受长期药物治疗的患者 方法：RAO30℃，将ROVT的间隔部分为9个区域，并根据起搏产生的Ⅰ、V3导联形态调整导管位置，可指导RVOT-VT患者的标测和消融
特发性左心室心动过速(ILVT)
最常见的ILVT是维拉帕米敏感性拆返性室速（又称分支性室速） 起源于左后分支区域最多，其它有左室流出道（左室间隔上部）、甚至主动脉窦内，也有心外膜报导 心电图特征：RBBB+电轴左下偏
机制同RMVT。也有 报道由于折返激动所致。程序刺激可诱发和终止，并能被心室起搏拖带。后者对腺苷敏感，维拉帕米和普罗帕酮均无效
决定RVOT-VT是否需要治疗，主要根据症状出现的频度和严重程度
特发性右室流出道室速的治疗
药物治疗
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钙拮抗剂 有效率25％-30％
以上均对腺苷敏感：共占RVOT-VT的90％，其中多数为RMVT，少数为持续性，但两种有一定重叠，而RMVT患者在静滴异丙肾上腺素式程序电刺激可出现持续性室速。
PART ONE
反复单形性室速（RMVT）
特发性室性心动过速和室早的电生理学诊断与消融技巧
有关 此型男女均较多见，女性略多
RVOT和RMVT的起源部位
间隔侧 游离壁侧
IVT类型
左室特发性室速（ILVT） 多数起源于左室中后间隔部即左后分支 蒲肯野纤维网处，少数则起源左前分 支区域左室流出道或游离壁部位 发生机制以折返机制为主 中青年男性多见，绝大多数为持续性单 形室速
成功率及随访 并发症及预防
–Ⅲ°A-VB – 心肌穿孔，心包填塞 – 室颤及其他
IVT射频消融
影响成功率的因素 –仪器设备、方法学的掌握及操作技巧 熟练程度 – VT起源部位 解剖变异 外膜 – VT诱发条件及血流动力学状态 –靶点定位精确度、消融导管与心内膜 贴靠状况、温控导管的应用 –新的标测系统应用
自律性机制：见于RV，亦可发生于LV 触发活动机制：多发生于RVOT，亦可见
于LV。
射频消融前心内电生理检查
IVT的诱发 –诱发特点与VT机制的关系 RVA 80-90%, RVOT 10%, LV 5%
IVT的室房（VA）传导 1：1，2：1，文氏，比例不固定的不
完全性VA阻滞，完全性VA分离 –鉴别诊断
阜外医院92－2000年总结190例IVT的消融资料： 左室IVT113例，右室IVT77例，成功率分别为 90.5%和89.7%，复发率9%左右。
2004－2006年3月消融例数208例，左室IVT73 例，右室IVT135例 （ 包括频发室性早搏 ） 平均年消融例数近百例
文献报道
国外IVT射频消融报道126篇 较大系列：美国138例 日本352例
导管的选用 ILVT标测与消融
–激动顺序标测（为主） –起搏标测 RVOT-VT标测与消融 –起搏标测（为主） –激动标测
右室流出道室性早搏的心电图及定位诊断（RVOT）
右室流出道室性早搏的心电图及定位诊断（RVOT）1）右心室流出道室性心动过速心电图起源定位，首先肯定是在右心室流出道起源:①V1导联呈左束支传导阻滞（LBBB）图形；②Ⅱ、Ⅲ、aVF导联、V3～V6导联主波向上，呈R波；③aVR、aVL导联QRS波主波向下，呈QS型；④心前区导联QRS波移位（第1个R/S ＞1的胸导联），不早于V3导联，大多在V3导联之后，大多出现在V4导联。
2）右心室流出道间隔部起源的室性心动过速的心电图定位:①I、aVL导联QRS波主波向下（呈QS型）多为前间隔部，如QRS波主波向上（呈R型或QRS型）多为后间隔；中间隔呈正向或负向；② aVL 导联QRS主波向下为间隔部；③QRS时限＜140ms、Ⅱ、Ⅲ导联单向R波且无切迹（如无RR或Rr）。
心前区移行较早；④间隔部起源的室性期前收缩，其胸前导联移行稍早，一般在V3或V3与V4之间，下壁导无顿挫3）右心室流出道游离壁起源的室性心动过速的心电图定位:①QRS波呈三相的RR或Rr，可能反映QRS时限较长（＞140ms），激动自右心室游离壁向左传导（图3-1-16、17）；②aVL导联QRS 波主波向上为游离壁（左侧壁）室性心动过速；③游离壁起源的室性期前收缩，其S波在V3导联较深（＞3.0mV），胸导联移行一般在V4导联或以后，并且部分患者下壁导联QRS波存在顿挫，这种顿挫的特异性较高，可能反映左室激动。
4）右心室流出道左侧（前内侧部分）与右侧（后外侧部分）室性心动过速的心电图定位:通常I导联的QRS波呈QS型时，室性心动过速起源于前间隔或靠近前间隔的位点（仰卧前后位观察，位于右心室流出道的最左侧部分）。
随起源点右侧移动（位于间隔或游离壁）导联出现R波，并逐渐占主导，QRS波的电轴更向左。
因此:①QRS波振幅呈avl＞**，提示起源点位于右室流出道的左侧；②QRS波振幅呈aVL＜aVR，提示起源点位于右室流出道的右侧。
5）右心室流出道上部与下部室性心动过速的心电图定位:起源点越靠近上部和左侧，V1和V2导联R波振幅越较大。
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1.体循环淤血---腹胀，食欲不振，恶心，呕吐， 体征——颈静脉怒张，肝颈征+，肝大及 压痛，下肢水肿，胸腹水， 心包积液，心脏性恶液质，
（与心包病，肝硬化鉴别）
右心衰临床表现、诊断及鉴别诊断
2.体征——RV大，三尖瓣关闭不全的杂音(SM)， 紫绀（周围性---静脉压升高，V血氧） 3.实验室——中心静脉压 13.5 cmH2O （N =0.49-0.98kPa =5-10 cmH2O） < 5 cmH2O 提示血容量不足， >15 cmH2O 提示RHF 肘静脉压（可间接反映RA压力）
（1）呼吸困难
（2）咳嗽，咳痰，咯血 （夜间重、卧位重、泡沫状、 易咳出）（与肺感染鉴别） （3）紫绀（中心性）
左心衰临床表现、诊断及鉴别诊断
左心衰（LHF）—— 1. 肺淤血——呼吸困难；咳嗽，咳痰，咯血；紫绀 2.心排量CO--- 乏力、疲倦、烦躁、嗜睡、 头昏、心慌、少尿、肾功 3.心、肺体征----HR（心衰最早的代偿机理）， P2 LV扩大，心尖舒张期奔马律， 交替脉，肺底罗音（与肺感染鉴别）
心功能不全
概念：静脉回流正常的情况下，
心脏损害引起心排血量，不能 满足组织代谢需要的一种综合征 。以肺和体循环淤血及组织血液 灌注不足为主要体征。
临 床 类 型
左心衰（LHF）— 冠心病、高心病、心肌病 肺循环淤血
右心衰（RHF）—-肺心病、先心病
全心衰——LHF PA压 RHF
体循环淤血
心血管系统疾病
疾病谱的变化——先天性心脏病，风湿性少； 冠心病，高血压病，老年多脏器病多 近10年心血管系统的进步—— 对于疾病的认识——心衰，冠心病（ACS， AMI），心肌病 介入技术——心律失常，冠心病（支架， 激光打孔），先心病，瓣膜病，肥厚性 心肌病，心衰（细胞移植，起搏器） 治疗——目的为延长寿命，遵循循证医学
右心衰诊断金标准：
RHF诊断的金标准——中心静脉压
右心衰临床表现
[临床表现]
三. 全心衰竭
左右心衰临床表现的综合
右心衰表现较左心衰明显
原有的左心衰表现如呼吸困难减轻
心力衰竭
心力衰竭的诱因
1. 感染——呼吸道. 心内膜炎. 全身
2.
3. 4. 5. 6.
心律失常——快速房颤及其他快速及缓慢心律失常
左心衰诊断金标准：
BNP（脑钠肽） PCWP（肺毛嵌压） UCG—LVEF（超声左室射血分数） ECT—LVEF （核素左室射血分数）
心力衰竭的诊断标准：
1. 静息或劳力时出现心力衰竭的症状； 2. 静息时心功能不全的客观依据； 3. 对心力衰竭的治疗有反应。
右心衰临床表现、诊断及鉴别诊断
左心衰临床表现、诊断及鉴别诊断
LHF——4. 实验室检查
1）脑钠肽（BNP），心钠肽（ANP） 2）X线——肺门血管影（蝴蝶影）， 上叶肺静脉血管影，Kerley B线，间质水肿 3）超声——LA，LV，LVEF 4）放射性核素心血池显影（ECT）——LV，LVEF 5）心-肺吸氧运动试验——CO，无氧代谢，运动时动静脉
心肌缺血加重，急性心肌梗死 心衰治疗不力 肺栓塞—肥胖、卧床、肿瘤—PE致右室后负荷增加 应激状态——运动、极度疲乏、情感危机、气候骤变
7.
8.
药物——BB，CCB，AR药，激素，抗肿瘤药，非甾 体类抗炎药
高动力学状态——妊娠，贫血，输液过快
9.
原有心脏病加重或并发其他疾病
舒张性心力衰竭的特点力性 （最早出现的症状）（与肥胖、老年、
肺纤维化、肺气肿的鉴别）
夜间阵发性 心原性哮喘 端坐呼吸 急性肺水肿——严重气急. 端坐呼吸. 面白唇紫.
（与夜间睡眠呼吸暂停鉴别） （与支气管哮喘鉴别）
大汗. 粉红色泡沫痰
心力衰竭
左心衰临床表现
左心衰临床表现、诊断及鉴别诊断
左心衰（LHF）—— 1. 肺淤血
血氧差值增大，呼气中CO2增加 (1) 最大耗氧量（VO2max）——随运动量增加而耗氧量不再增加 (2) 无氧阈值——呼出CO2的增长超过氧耗量的值
左心衰临床表现、诊断及鉴别诊断
实验室检查 6 ） 肺 小 动 脉 楔 压 （ PCWP ） 18mmHg (N < 12mmHg ) 肺水肿 30mmHg, CI( 心排指数 )20 L/min.m2 （N=2.6-4.0L/min.m2） < 16 mmHg 以下的心衰患者年生存率83%， > 16 mmHg 以下的心衰患者年生存率38% 7）6分钟步行试验： < 305 m时，死亡率11 %， > 443 m时，死亡率4 %
急性——突然发生心脏结构或功能的异常，导致短期内 心输出量明显下降，器官灌注不良和受累心室 后向的静脉急性淤血。 慢性——逐渐发生的心脏结构或功能的异常，或急性 心力衰竭渐变所致。心室重塑是其特征。 心力衰竭
临 床 类 型
收缩性——心肌收缩力下降引起心脏泵血功能的低下 舒张性——因心室松弛和充盈的异常导致心室接受血 液的能力受损，表现为心室充盈压升高， 肺静脉或体循环静脉淤血和心室充盈容量
心功能的诊断
心功能不全的诊断应包括： 1. 病因 eg. 风心病 2. 病理 eg. 二尖瓣狭窄 3. 心律失常 eg. 房颤 4. 心功能状态 eg. 心功能III级
慢性心力衰竭
Congestive Heart Failure
心力衰竭
左心衰临床表现、诊断及鉴别诊断
左心衰（LHF）——1. 肺淤血
减少致心搏量降低。 高血压、限制型心肌
病、肥厚性心肌病
心功能分级
心功能分级NYHA 1928
I
级：体力活动不受限
II 级：体力活动轻度受限 III级：体力活动明显受限 IV 级：不能从事任何体力活动
心功能分级
心功能分级 AHA 1994 A级：无心血管疾病的客观依据（心电 图，心脏超声，X线，ECT与MRI） B级：客观检查有轻度心血管疾病 C级：中度心血管疾病 D级：严重心血管疾病
心室舒张速度减慢 占心衰的1/3 心肌肥厚，心腔大小正常 LVEF正常，LVEDD降低
急性左心衰病因
1.心肌收缩力----急性心肌炎，广泛AMI 2.负荷过重--- (1)急性机械性阻塞（LV后负荷）----急进型 HTN，HTN危象，MS，AS ，LVOD梗阻 (2)急性容量负荷过重（LV前负荷）----AR， MR 伴突发心率过快，SBE致瓣膜穿孔， 外伤、AMI至腱索断裂，VSD， 主动脉瘤 破 裂，输液过快 3. 急性心室舒张受限——心包填塞，过快的异位心 律