持续性室性心动过速
室性心动过速的诊断与治疗
心肺听诊
听诊心脏杂音、心音强弱 及心律是否整齐，肺部是 否有啰音。
其他体征
观察患者是否有水肿、发 绀等其他异常体征。
实验室检查
血液检查
检测血常规、生化等指标，了解患者全身状况及电解质平衡 。
心肌酶学检查
检测心肌损伤的标记物，如肌钙蛋白、肌酸激酶等，有助于 诊断心肌梗死等心脏疾病。
心电图诊断
心电图是诊断室性心动过速的重要手 段，通过心电图可以记录心脏电活动 的变化，发现心律失常的证据。
室性心动过速的诊断与治疗
汇报人：可编辑 2024-01-11
• 室性心动过速概述 • 诊断方法 • 室性心动过速的治疗 • 特殊类型的室性心动过速 • 室性心动过速的预防与康复
01
室性心动过速概述
定义与分类
定义
室性心动过速是一种心律失常， 指起源于心室的快速而规则的室 性心律失常。
分类
根据持续时间和临床表现，室性 心动过速可分为非持续性、持续 性及尖端扭转型室性心动过速等 类型。
积极治疗高血压、冠心病、心肌炎等 基础疾病，控制病情发展。
康复治疗
药物治疗
在医生指导下使用抗心律 失常药物，控制心率和改 善症状。
非药物治疗
包括电复律、导管消融、 植入式心脏复律除颤器等 ，可根据病情选择合适的 治疗方法。
生活方式调整
适当运动、保持良好的作 息习惯、避免过度劳累等 ，有助于康复。
患者教育
症状与体征
症状
心悸、胸闷、头晕、乏力、晕厥等， 严重时可导致阿-斯综合征和猝死。
体征
脉搏短绌、低血压、心音分裂等，部 分患者可无任何体征。
病因与病理生理
病因
室性心动过速可由多种原因引起，包括心肌梗死、心肌病、心肌炎、心脏瓣膜 病等器质性病变，以及电解质紊乱、药物中毒等非器质性病变。
持续性特发性室性心动过速一例救治体会
关 键 词 ： 动 过 速 ， 性 ； 律 失 常 ； 发 性 ； 心 病 心 室 心 特 冠
中 图 分 类 号 ： ５ １ ７ Ｒ ４．１ 文献 标 识 码 ： Ｂ
口服胺 碘酮维 持控 制心率 。
文章 编号 ：０ ２３ ２ （ ０ ７ ０ － ８ ２ １ ０ —４ ９ ２ ０ ） ９０ ８ ０
２ １ 发生 机制 Ｉ Ｔ约 占 Ｖ ． Ｖ Ｔ的 １ ％ … ， ０ 目前 多采 用 Ｍａ ｈ ｒ－ ｃ ｌ ｓｉ 出 的根据 Ｖ ｉｋ提 ｕ Ｔ发作 时 １ 联 心 电 图形 态特 点 和 Ｖ ２导 Ｔ 起源部 位分 为右 室 型 Ｉ Ｔ和左 室 型 Ｉ Ｔ 。 右室 型多 起 源 Ｖ Ｖ
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图 １ 室性 心 动 过 速发 作 时 ｌ ２导 联 心 电 图
连 续描 记各 导联 中均 未见 窦 性 Ｐ波 （ 图 １ ， — 见 ） Ｒ Ｒ节 律 规
整， 初诊 为阵发性 室上 性 心 动过 速 。急诊 予 普 罗 帕酮 ７ ｇ ０ｍ 静 脉注 射 ， 心率 下降 至 １０ ｍｉ， 未转 复 为 窦性 心 律 ， 入 ６／ ｎ 但 收
步深 入 ， 发病 机制 、 源 部 位 和 临床 治疗 等 方 面 的研 究 都 其 起
有 了很 大进 展 ， 已成 为可 以 治愈 的 Ｖ Ｔ之 一 。我们 收治 了 １ 例 Ｉ Ｔ患 者 ， Ｖ 现报 道如下 。 １ 病 例资 料 男 ，５岁 。因胸 闷 、 ２ 心悸 ２小 时入 院 。患者 于 ２小 时前
维普资讯
室性心动过速临床诊疗指南
室性心动过速临床诊疗指南【概述】1.室性心动过速(ventriculartachycardia，VT)，指起源于希氏束以下水平的心脏传导系统或心室、至少连续3个或以上的快速性心律失常，或电生理检查中诱发出6个和(或)以上的心室搏动。
非持续性VT临床表现、预后意义及处理原则相当于复杂的室性期前收缩，通常临床上VT是指持续性VT，即持续超过30秒，或伴有血流动力不稳定者。
2.临床上常用的分类方法包括：持续和非持续VT；单形和多形VT；器质性和正常心脏结构VT。
常见的可逆因素包括：心肌缺血、药物(尤其是某些抗心律失常药物)、电解质(尤其是低钾、低镁)。
【临床表现】VT的临床表现取决于有无基础心脏疾病及其严重程度、发作的频率及持续时间、对心脏收缩功能的影响，故症状多种多样。
通常表现为心悸伴有心排出量减少和低血压的症状，包括头晕、眩晕、意识改变(如焦虑)、视觉障碍、出汗、先兆晕厥和晕厥，或者血流动力学衰竭、休克甚至猝死。
少数较慢频率的VT患者，尤其无器质心脏疾病者无明显症状，于体检或常规心电图检查时发现。
无休止性VT长期发作导致原先正常的心脏扩大、心力衰竭，称为心动过速介导性心肌病。
【诊断要点】1.体表心电图和动态心电图体表心电图和动态心电图是VT诊断的主要依据，多数VT频率在100～250次/分之间，持续性VT多数在180次/分，小于100次/分者通常称为加速性室性自主节律。
单形性VT的RR间期相对规则，多形性VT则可以极不规则。
多数VT的QRS波群时限大于120毫秒，起源于高位室间隔或束支的VT也可小于120毫秒。
仔细阅读记录图有时可见室性夺获和室性融合波。
常用采用Brugada标准鉴别宽QRS心动过速的方法为:所有胸前导联均无RS 形，诊断VT(否则进行下一步，以下同);心前区导联QRS有RS型，且RS大于100毫秒，诊断VT；存在房室分离，诊断VT；胸前导联V1和V6形态符合VT诊断标准，即V1呈RS型，RS大于70毫秒，V6起始为正向波，R/S大于1即诊断VT。
治疗室性心动过速的4大类药物
治疗室性心动过速的4大类药物1、定义与分类室性心动过速主要包括非持续性室性心动过速（NSVT）、持续性单形性室性心动过速（SMVT）、多形性室性心动过速、心室颤动/无脉性室性心动过速及室性心动过速/心室颤动风暴五类。
1）非持续性室性心动过速（NSVT）NSVT是指心电图上连续出现3个及以上室性期前收缩，频率一般100~200次∕min,在30s内自行终止。
2）持续性单形性室性心动过速（SMVT）指同一心电图导联中QRS波形态一致，发作持续时间＞30s,或虽然V30s,但伴血液动力学不稳定的室性心动过速。
分为结构性心脏病的单形室性心动过速和不伴有结构性心脏病的特发性室性心动过速。
3）多形性室性心动过速指的是QRS波形态可以清楚识别但连续发生变化，频率＞100次∕min 的室性心律失常。
多形性室性心动过速常见于器质性心脏病。
持续性多形性室性心动过速可蜕变为心室扑动或心室颤动。
发生在QT间期延长患者的多形性室性心动过速，QRS波常围绕心电图等电位线扭转，被称为尖端扭转性室性心动过速（TdP）oTdP常与药物和电解质紊乱所致的延迟复极密切相关，因此，发生TdP时应积极寻找并纠正相关诱因。
4）心室颤动/无脉性室性心动过速心室颤动或无脉性室性心动过速是心脏骤停的常见形式。
5）室性心动过速/心室颤动风暴室性心动过速/心室颤动风暴是指24h内自发的室性心动过速/心室颤动＞3次，并需紧急治疗的临床症候群。
2、病因-危险因素1）心血管疾病①肥厚型心肌病（HCM）是最容易发生持续性室性心动过速和心源性猝死（SCD）的器质性心脏病之一，NSVT的发生率为20%〜30%。
②HCM合并NSVT的患者，每年猝死率为8%-10%,这也是对于肥厚型梗阻性心肌病的患者推荐植入ICD的一个重要原因。
③扩张型心肌病（DCM）无症状性NSVT发生率为40%〜70%,ICD 植入中我们提到的15级预防，就是指EF值小于35%,同时观察到NSVT 的这部分患者应植入ICD进行预防。
心律失常—持续性室性心动过速临床路径表单1EPSRFCA
□心电、血压和血氧饱 和度监测
临时医嘱：
□描记12导联心电图
□Holter
□信号平均心电图（按 需）
□平板运动试验（按需）
□遗传性心律失常基因 检测（按需）
□心脏卬⑺（按需）
□抗心律失常药（按需）
□补充电解质（按需）
长期医嘱：
□心内科护理常规
□一级护理
□心电、血压和血 氧饱和度监测
临时医嘱：
□心理及生活护理
□心理及生活护理
□指导患者相关治 疗和检查活动
变异
口无口有，原因：
口无口有，原因：
口无口有，原因：
护士 签名
医师 签名
时间
住院第3天（手术日） 术前术后
住院第4天 （手术后第1天）
诊 疗 工 作
□ ^WECG
□术后伤口观察。
□术后给予抗菌药物
（必要时）
□EPS + RFCA术后患者 有植入ICD指证，转 入“建0植入术流程”
□向患者及家属交代出院后注意事
项，预约复诊时间
□将出院记录的副本交给居
口准备出院带药
如果患者不能出院，在病程记录中 说明原因和继续治疗的方案
重 点 医 嘱
长期医嘱：
□心内科护理常规
□全麻下建0植入术后护
理
□一级护理
临时医嘱：
□调整抗心律失常药
□X线胸片
□Holter
□术后ICD程控
出院医嘱：
□ICD植入术的患者出院（或住院第9
□心悸、心慌
□漏搏感
首选抗心律失常药物转复
血流动力学 不稳定
晕厥前症状
□头晕
□乏力
□虚汗
□面色苍白
静脉麻醉后直流电转复
室性心动过速基层诊疗指南(2019年)
室性心动过速基层诊疗指南(2019年)室性心动过速基层诊疗指南(2019年)一、概述一)定义与分类1.非持续性室性心动过速(NSVT)：指心电图上连续出现3个及以上室性期前收缩，频率一般100～200次/min，在30秒内自行终止。
2.持续性单形性室性心动过速(SMVT)：同一心电图导联中QRS波形态一致，发作持续时间超过30秒，或虽然少于30秒，但伴随血液动力学不稳定的室性心动过速。
分为结构性心脏病的单形室性心动过速和不伴有结构性心脏病的特发性室性心动过速。
3.多形性室性心动过速：QRS波形态可以清楚识别但连续发生变化，频率超过100次/min的室性心律失常。
常见于器质性心脏病。
持续性多形性室性心动过速可蜕变为心室扑动或心室颤动。
发生在QT间期延长患者的多形性室性心动过速，QRS波常围绕心电图等电位线扭转，被称为尖端扭转性室性心动过速(TdP)。
TdP常与药物和电解质紊乱所致的延迟复极密切相关，因此，发生TdP时应积极寻找并纠正相关诱因。
4.心室颤动/无脉性室性心动过速：是心脏骤停的常见形式。
5.室性心动过速/心室颤动风暴：指24小时内自发的室性心动过速/心室颤动超过3次，并需紧急治疗的临床症候群。
二)流行病学1.NSVT：临床上常见的无症状性心律失常。
在结构性心脏病与无结构性心脏病患者中都较常见，也可见于表面健康的人群。
在伴有心悸症状的所有患者中，约有6%为NSVT。
由于大多数NSVT患者无症状，仅有50%左右的NSVT患者可重复记录，所以难以得到可靠的NSVT流行病学资料。
在24小时动态心电图监测中，约有3%的健康、无症状的个体发现有NSVT，男性和女性没有显著差别。
有报道显示11%的表面健康的老年人有NSVT。
多数情况下，NSVT发生短暂，无临床症状。
因此，临床上对NSVT患者的主要问题是甄别这些看似正常而实际上有潜在疾病的人群，并对合并有NSVT的患者进行危险分层。
在结构性心脏病患者中，NSVT是持续性室性心动过速或心脏性猝死(SCD)危险性增加的信号，所以对于NSVT患者，治疗患者的基础心脏病比治疗心律失常更重要。
室性心动过速的诊断和治疗
室性心动过速的诊断和治疗室速常发生于各种器质性心脏病患者。
最常见为冠心病，特别是曾有心肌梗死的患者。
其次是心肌病、心力衰竭、二尖瓣脱垂、心瓣膜病等，其他病因包括代谢障碍、电解质紊乱、长QT综合征等。
室速偶可发生在无器质性心脏病者。
室速的临床症状轻重视发作时心室率、持续时间、基础心脏病变和心功能状况不同而异。
非持续性室速（发作时间短于30秒，能自行终止）的患者通常无症状(图3-3-24)。
持续性室速（发作时间超过30秒，需药物或电复律始能终止）常伴有明显血流动力学障碍与心肌缺血。
临床症状包括低血压、少尿、晕厥、气促、心绞痛等。
【诊断要点】1.听诊心律轻度不规则，第一、二心音分裂，收缩期血压可随心搏变化。
如发生完全性室房分离，第一心音强度经常变化，颈静脉间歇出现巨大a波。
当心室搏动逆传并持续夺获心房，心房与心室几乎同时发生收缩，颈静脉呈现规律而巨大的a波。
2.室速的心电图特征为：①3个或以上的室性期前收缩连续出现；②QRS波群形态畸形，时限超过0.12秒；ST-T波方向与QRS波群主波方向相反；③心室率通常为100～250次/分；心律规则，但亦可略不规则；④心房独立活动与QRS波群无固定关系，形成室房分离；偶尔个别或所有心室激动逆传夺获心房；⑤通常发作突然开始；⑥心室夺获与室性融合波：室速发作时少数室上性冲动可下传心室，产生心室夺获，表现为在P波之后，提前发生一次正常的QRS波群。
室性融合波的QRS波群形态介于窦性与异位心室搏动之间，其意义为部分夺获心室。
心室夺获与室性融合波的存在对确立室性心动过速诊断提供重要依据。
按室速发作时QRS波群的形态，可将室速区分为单形性室速和多形性室速。
QRS波群方向呈交替变换者称双向性室速(图3-3-25)。
3.下列心电图表现提示为室性心动过速：①室性融合波；②心室夺获；③室房分离；④全部心前区导联QRS波群主波方向呈同向性：即全部向上或向下。
【治疗要点】1.首先判断血流动力学状态。
老年人室性心动过速怎样治疗？
老年人室性心动过速怎样治疗？*导读：本文向您详细介绍老年人室性心动过速的治疗方法，治疗老年人室性心动过速常用的西医疗法和中医疗法。
老年人室性心动过速应该吃什么药。
*老年人室性心动过速怎么治疗？*一、西医*1、治疗室性心动过速大多发生在心脏病人中，可造成严重后果，增加病死率。
需要采取治疗措施，立即终止室性心动过速的发作。
1.室性心动过速的药物治疗终止持续性室性心动过速首选的方法是立即静脉注射抗心律失常药物，对于单形型室性心动过速或QT间期正常的多形型室性心动过速，一般采用药物治疗，静脉注射。
①利多卡因50～100mg;②胺碘酮150～300mg;③普罗帕酮70mg，选择其中之一，有效则可继续滴注上述药物。
多形型室性心动过速的处理方法类似于单形型，但要仔细寻找可能存在可逆性原因，例如药物副作用和电解质紊乱，特别是尖端扭转型室性心动过速，多发生在Q-T间期延长时。
治疗除针对病因外，可采用异丙肾上腺素、阿托品静注，或快速人工心脏起搏，忌用Ⅲ类抗心律失常药物，如胺碘酮等。
静脉给予大剂量硫酸镁(如4h内给5g)，对低血镁及血镁正常的难治性室速和室颤、尖端扭转型室速、洋地黄中毒病人均有效。
对没有洋地黄中毒的病人使用镁制剂可能产生低血钾，所以同时需要补钾。
2.室心动过速的非药物治疗(1)直流电复律：原理是使折返环内所有的细胞均被去极化后，产生了心电的同一性，折返环也就不复存在。
大量实践证明，直流电复律是终止室性心动过速十分安全有效的治疗措施，在许多情况下应作为首选措施，方便且效率高。
(2)射频电消融术：目前主要用于治疗特发性室速，束支折返性室速等，手术并发症少，并可以根治室速。
对于并发心脏结构性病变，如扩张型心肌病，心动过速的起源点常是较弥漫性的病变，射频消融比较困难，对于心肌梗死后的室性心动过速，射频消融治疗有一定效果。
(3)植入埋藏式心脏复律除颤器：能立即有效地终止室性心动过速的发作，而且是迄今为止降低心脏性猝死的最有效手段，但价格昂贵。
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持续性室性心动过速临床路径
(2009年版)
一、持续性室性心动过速临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为持续性室性心动过速（ICD-10：I47.203）
行经导管消融或臵入型心律转复除颤器（ICD）治疗（ICD-9-CM-3：37.26+（37.34/37.94））
（二）诊断依据。
根据《临床技术操作规范－心电生理和起搏分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2009年）和《ACC/AHA/HRS 2006年室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南》(JACC 2006, 51卷,21期)等国内外治疗指南
1.临床表现：胸闷、心悸、气短、头晕、黑蒙、晕厥等。
2.心电图表现：
（1）异位激动起源于希氏束分叉以下。
（2）至少连续发生3次。
（3）频率100-250次/分的心动过速。
3.持续性室速是指持续至少30秒以上或出现血流动力学障碍的室速。
4.特发性室速是指经过详细的病史、体格检查，并经过心电图、X线、超声心动图等检查排除了持续存在的明显器质性心脏病的患者所发生的室速。
主要包括右心室流出道室速（亦称为腺苷敏感性室速）、特发性左心室室速（亦称为
维拉帕米敏感性室速或分支性室速）以及左心室流出道室速。
（三）治疗方案的选择及依据。
根据《临床技术操作规范－心电生理和起搏分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2009年）和《ACC/AHA/HRS 2006年室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南》(JACC 2006, 51卷,21期)等国内外治疗指南，治疗持续性室速和预防心脏性猝死（经导管消融或臵入型心律转复除颤器）
1.查找引起室速的病因，确定治疗方案。
2.治疗诱因（包括缺血、电解质异常和药物中毒等）。
3.经导管消融（见附件1）。
4.臵入型心律转复除颤器（ICD）的器械治疗。
5.药物治疗（抗心律失常药物治疗）。
6.获得患者及家属有关病情以及相关抢救的知情同意。
（四）标准住院日为6-10天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断符合ICD-10：I47.203持续性室性心动过速疾病编码。
2.除外缺血（急性心肌梗死）、电解质紊乱和药物中毒等造成的可逆性室速。
3.如同时患有其他疾病，但在住院期间无需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。
（六）首诊处理（急诊室）。
1.明确持续性室速的诊断。
2.明确患者血流动力学状态，确定终止室速的方式（见附件2）：
（1）血流动力学不稳定，出现意识不清者，立即给予直流电复律，终止室速；
（2）血流动力学不稳定，但意识尚清楚者，给予静脉诱导麻醉后直流电复律；
（3）血流动力学稳定者，先静脉给予抗心律失常药物，如效果不好可择期麻醉后直流电复律。
3.初步筛查引起室速的基础疾病，确定治疗方案：
（1）存在电解质紊乱或药物毒性等诱因的患者，室速终止后给予补充电解质、停药观察等治疗后进入“药物治疗流程”；
（2）急性心肌梗死导致室速的患者，室速终止后进入“急诊PCI手术流程”；
（3）一过性缺血导致室速的患者，室速终止后进入“择期PCI手术流程”；
（4）特发性室速患者进入“电生理检查＋经导管消融手术流程”；
（5）伴有心肌病、心力衰竭等有ICD臵入指征的室速患者，进入“ICD臵入术手术流程”。
（七）术前准备（电生理检查＋经导管消融术/ICD置入术）1-2天。
必需的检查项目：
1.心电图、24小时动态心电图（Holter）；
2.血常规＋血型，尿常规、便常规；
3.肝肾功能、血电解质、血糖、血气分析、凝血功能、心肌血清生化标记物、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
4.超声心动检查、胸片。
（八）选择用药。
1.根据基础疾病情况对症治疗（如合并高血压病者降压治疗）。
2.抗心律失常药物（包括静脉和口服）。
3.用抗凝药物者（如华法林）术前需停用3-4天，改为低分子肝素皮下注射，术前12小时停用低分子肝素，控制INR在1.5以下。
4.停用抗血小板药物（如阿司匹林等）7天以上。
5.必要时术前使用预防性抗菌药物（参照《抗菌药物临床应用指导原则》卫医发…2004‟285号）。
（九）手术日为入院第3天（根据病情需要）。
明确患者室速的基础疾病后，可选择电生理检查＋经导管消融术或ICD臵入术。
1.麻醉方式：局部麻醉，全身麻醉（ICD臵入术需要诱发室颤者）。
2.手术内臵物：ICD臵入术中需要“臵入型心律转复除颤器”。
3.术中用药：诱导麻醉药，局部麻醉药。
（十）术后恢复3-7天。
1.需复查心电图。
2.ICD臵入术者出院前，需复查心电图、胸片、Holter、起搏器程控。
（十一）出院标准。
1.生命体征平稳。
2.手术伤口愈合良好。
3.臵入的ICD工作正常。
（十二）变异及原因分析。
1.电生理检查发现不适于行经导管消融术的严重室性心律失常，需要药物治疗及择期行ICD臵入术。
2.消融术部分成功，另需药物治疗及ICD臵入术以确保患者长期的安全性。
3. 臵入ICD的患者需要口服抗心律失常药物，服药期间出现血压、心率较大波动，需要延长时间观察调整用药。
4.需要口服抗心律失常药物预防发作的患者，因药物导致心率降低而需行永久起搏器臵入以保证远期预后。
5.其他情况，包括手术并发症等。
二、持续性室性心动过速临床路径表单*
适用对象：第一诊断为持续性室性心动过速（ICD-10：I47.203）
行电生理检查＋经导管消融术（EPS＋RFCA）（ICD-9-CM-3：37.26+（37.34/37.94））
患者姓名：性别：年龄：病例号：
住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日6-10天
*注：本流程只适用于需要电生理检查经导管消融以及ICD置入的患者、非危重抢救的室速患者。
如确诊为缺血性心脏疾病引起的室速应采用急性心肌梗死流程或择期PCI流程。
三、持续性室性心动过速临床路径表单*
适用对象：第一诊断为持续性室性心动过速（ICD-10：I47.203）
行置入型心律转复除颤器（ICD）治疗（ICD-9-CM-3：37.34/37.94）患者姓名：性别：年龄：病例号：
住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日6-10天
*注：本流程只适用于需要电生理检查经导管消融以及ICD置入的患者、非危重抢救的室速患者。
如确诊为缺血性心脏疾病引起的室速应采用急性心肌梗死流程或择期PCI流程。
附件1.室速的EPS+RFCA常见适应证
附件2.持续性室速临床症状分类及处理方法。