临床实践指南(2016)：急性胰腺炎的处理(中文翻译版)

临床实践指南（2016）：急性胰腺炎的处理Joshua A. Greenberg, MD Jonathan Hsu, MD Mohammad Bawazeer, MD John Marshall, MD Jan O. Friedrich, MD Avery Nathens, MD Natalie Coburn, MD Gary R. May, MD Emily Pearsall, MSc Robin S. McLeod, MD据报道，世界各地急性胰腺炎的发病率越来越高。

尽管医护质量，影像学检查和治疗技术在不断改进，但急性胰腺炎的死亡率仍然居高不下。

虽然治疗急性胰腺炎的临床实践具有实用性，但近来研究表明胰腺炎的临床处理与循证推荐在许多重要地方不一致。

这强调对急性胰腺炎诊治指南创造性理解和灵活性应用的重要性。

本指南的目的是对轻度和重度急性胰腺炎的治疗以及急性胰腺炎和胆源性胰腺炎并发症的治疗提供循证推荐。

急性胰腺炎分为轻度和重度急性症胰腺炎，轻度急性胰腺炎是一种自限性疾病，除支持治疗外无需其他治疗。

而重度急性胰腺炎则伴有危及生命的并发症。

急性胰腺炎最常见的原因是胆石症和饮酒[1]。

据全世界各地报道，急性胰腺炎的发病率日渐增加，尽管医护质量、影像学检查和治疗技术不断改进，但急性胰腺炎的病死率仍持续增高。

通过对急性胰腺炎管理临床实践指南的系统性回顾了解到，仅在2004-2008年间，就有14本指南出版发行[2]。

虽然这些指南在急性胰腺炎的诊治方面有很多地方重复，但是对于轻度和重度急性胰腺炎外科干预的方式和时限都存在许多差异，同时新的影像模式和无创治疗的实用性也在改变着临床实践工作。

尽管指南具有实用性，但近来的研究审定表明，在临床上对急性胰腺炎的处理在许多重要方面，最终还是没有遵循循证推荐的要求[3-9]。

需要强调的是对急性胰腺炎的推荐指南创新性理解和应用的重要性，同时也强调了定期审查医院内的临床实践以确保依从性。

本指南的目的是为轻度和重度急性胰腺炎的处理，以及急性胰腺炎和胆源性胰腺炎并发症的处理提供循证推荐。

方法学本指南是在多伦多大学成人教学医院普外科最佳实践组的赞助下编写的。

普外最佳实践组倡导以质量为本，旨在为成人教学医院所有普外科病人提供标准化的循证医疗。

这个工作组是由普外医生、重度监护医生和消化科医生组成，他们领引本指南的编写工作。

工作组为本指南设立研究问题、分析框架和临床相关的结果。

本指南建议涉及到出现疑似急性胰腺炎新的临床表现的病人如何处理。

最主要的结果是与急性胰腺炎相关的并发症，感染和非感染率、病死率、住院日和再入院率。

关键术语的定义是根据2012年亚特兰大急性胰腺炎的分类[10]（框1）。

起初，我们明确划定回顾分析的范围是与急性胰腺炎处理相关的临床实践指南，然后用医学主题词“胰腺炎”和“临床实践指南”在Medline上搜索2002年到2014年间发表的指南。

搜索到2008年到2014年间发表了14个指南，2010年的一个系统性综述，这个综述概括了最近有关急性胰腺炎的指南[2]。

另外，我们同时用“胰腺炎”、“急性坏死性胰腺炎”、“酒精性胰腺炎”和“实践指南”作为医学主题词在Medline上电子搜索，更新系统性回顾的资料。

搜索的结果局限于2007年1月至2014年1月发表的英文文献，并从他们的参考文献中[11]（止于2014年1月）审阅了更新的急性胰腺炎诊治的论文。

综述工作组根据证据和共识制定了指南建议，然后又将指南建议分发给多伦多大学所有的普外科医师、胃肠道医师和重度监护医师进行反馈。

框1：关键术语的定义（依2012年亚特兰大急性胰腺炎分类[10]）急性胰腺炎的诊断（符合下列2项）•腹痛：急性发作的持续性、严重的上腹痛疼痛，常常放射至背部；•血脂肪酶活性（或淀粉酶）至少比正常值上限高3倍；•CT或MRI具有急性胰腺炎特征性改变结果。

轻度急性胰腺炎•无器官衰竭，无局部或全身的并发症。

中度急性胰腺炎•一过性器官功能衰竭（48小时内恢复）和/或•局部或全身的并发症，但没有持续的器官衰竭。

重度急性胰腺炎•持续器官衰竭大于48小时。

间质水肿性急性胰腺炎•胰腺实质和胰周组织出现急性炎症反应，没有出现组织坏死。

坏死性急性胰腺炎•胰腺实质坏死和/或胰周组织坏死性炎症。

急性胰腺炎的器官衰竭和全身并发症•呼吸：PaO2/FiO2≤300；•心血管：收缩压<90mmHg（无血管活性药物支持下），对液体无反应，或pH<7.3；•肾：血肌酐≥170mmol/L。

急性胰腺炎的局部并发症•急性胰周积液•胰腺假性囊肿•急性坏死物积聚•包裹性胰腺坏死指南推荐表1 指南推荐和分级汇总。

1．急性胰腺炎的诊断1.1脂肪酶检查：所有疑似急性胰腺炎的病人应该做血脂肪酶检查，如果血脂肪酶是正常值上限的3倍，则应做出急性胰腺炎的诊断。

1.2超声检查：所有的病人应该做B超检查以评估胆道的基本情况，特别是判断患者是否有胆囊结石和（或）胆总管结石（CBD）。

1.3磁共振胰胆管造影（MRCP）：只有当病人转氨酶增高，而超声检查胆总管结石显示不清或超声检查正常时才推荐磁共振胰胆管造影检查。

1.4出现下列情况时，选择性做计算机断层扫描（CT）检查：1)患者出现持续性腹痛，鉴别诊断需排除急性胰腺炎时，2）病人出现疑似急性胰腺炎的局部并发症（例如，腹膜炎、休克体征和有提示性的超声结论）。

CT检查对于判断局部并发症大多于症状发作后的48-72小时有用，而不是入院时检查。

如果没有禁忌症（如肾功能不全），一旦病人液体复苏后或血容量恢复后，就应该做增强CT扫描，用来判断是否有胰腺坏死。

综述表1指南推荐和分级汇总指南推荐证据级别推荐强度所有疑似急诊胰腺炎患者应查脂肪酶。

中—高强超声应作为一项基本检查，评价胆道，以明确患者是否有胆囊结石和/或胆总管有结石。

高强高强当病人转氨酶增高，而胆总管显影不充分，或超声未发现胆管异常时，则推荐做磁共振胰胆管造影（MRCP）。

当出现下列情况时，应做CT检查：低—中强1）需要缩小与急性胰腺炎鉴别诊断的范围；2）急性胰腺炎患者疑似出现局部并发症（例如，腹膜炎、休克、或超声提示有局部并发症的结果）。

入院时检测C-反应蛋白（CRP），入院后前72小时，每天检测一次。

低—中弱入院时进行急性生理和慢性健康估评（APACHECRP）II评分，入院后前72小时，每天检测一次。

中弱中强出现下列情况应诊断为重度急性胰腺炎：基线或在72小时内CRP≥14286nmol/L（150mg/dl）；APACHEII评分≥8（基线或72小时内）；持续器官衰竭＞48小时（充分液体复苏后）。

低强支持治疗是轻度急性胰腺炎最主要的治疗措施，包括等张液液体复苏（如乳酸林格氏液），控制或减轻疼痛。

低强出现下列情况应将病人转移至重度监护单元：•重度急性胰腺炎（基于APACHEII评分≥8，CRP≥14286nmol/L﹤150mg/dl﹥），或充分液体复苏后器官功能不全＞48小时；•已有器官功能不全或进展器官功能不全的证据；•需要积极、持续地液体复苏。

高强轻度急性胰腺炎患者给予普食，患者起初由于腹痛、恶心、呕吐或肠梗阻不能耐受经口饮食，可以自行调整饮食方式，从禁食——流质——普食。

重度急性胰腺炎患者入院后，一旦有可能，可以在48小时内进肠内营养。

高强不推荐预防性使用抗生素。

高强如患者出现如下情况，应咨询内镜、放射、外科和重度等科室对处理重度急性胰腺炎有经验的专家：中弱1）广泛性急性坏死性胰腺炎；2）经过恰当的初始治疗后，在临床上仍然没有改善的征象；3）出现其它的并发症。

根据患者的状况复查CT，无须定期复查CT。

低强中弱对于急性胰周积液的病人，如果在影像或临床上不考虑败血症，则可能是无菌积液，暂且观察，避免采用影像引导下穿刺抽液（FNA），以免引起感染的风险。

中强对于急性坏死物积聚（ANCS）或包裹性胰腺坏死（WOPN）患者，放射或临床上疑似感染坏死，可行影像引导下穿刺抽液做培养，区分是感染还是无菌坏死。

中弱根据穿刺液培养阴性结果，和/或稳定的临床影像学检查而判定为无菌坏死者，考虑非手术治疗，并无抗生素应用指证。

如果患者疑似脓毒症，病情不稳定，又鉴别不出病原体，那么应推测使用广谱抗菌药物，同时进行适当的检查（细菌、真菌培养，或CT扫描）。

对于通过穿刺液证实为感染的急性坏死物积聚或包裹性胰腺坏死，则采用上阶梯治疗方案，即抗感染、影中强像引导下引流，如果有必要再行外科干预。

中强对于假性胰腺囊肿，如果无症状，则非手术治疗；如果有症状，例如感染、多次影像学复查发现囊肿体积增大，则考虑外科干预。

中—高强急性胆源性假性胰腺炎合并胆管阻塞或胆管炎，应在早期（24-48小时内）做内镜逆行胰胆造影（ERCP），对于病情不稳定的患者，如果ERCP不是安全、易行，则考虑经皮肝胆囊引流。

轻度急性胰腺炎患者在住院期间按流程行胆囊切除术，重度急性胰腺炎则可以延迟到临床症状缓解后再中强做。

低弱如果急性胆源性假性胰腺炎患者由于存在合并症不能按医院流程行胆囊切除手术，那么，应在出院前行ERCP和括约肌切开术。

综述2．严重性评估2.1C-反应蛋白水平（CRP）。

CRP基线水平或在第一个72小时内≥14286nmol/l（150mg/dl），就提示重度急性胰腺炎，并且提示临床预后差。

因此，患者入院时和入院后前72小时内应每天检测CRP。

2.2急性生理和慢性健康评分II（APACHEII）。

APACHEII应在患者入院时和入院后72小时内每天检测一次。

如果APACHEII评分≥8分，则提示重度急性胰腺炎，并且提示临床预后差。

2.3如果患者经过充分的液体复苏后，器官功能衰竭持续超过48小时，则应诊断重度急性胰腺炎。

3．支持治疗3.1支持治疗包括静脉输注等张液复苏（例如，乳酸林格溶液），控制和减轻疼痛。

支持治疗是轻度急性胰腺炎的主要治疗措施。

3.2出现下列情况之一时，患者应该转移到监护单元：1）重度急性胰腺炎：APACHEII评分≥8分，CRP高于14286nmol/l（150mg/dl），充分液体复苏后器官功能障碍大于48小时。

2）出现如下器官功能障碍的依据：•呼吸：氧合指数（PaO2/FiO2）≤300，或呼吸频率大于20次/分；•心血管：低血压（尽管液体复苏后，仍然收缩压低于90mmHg，或收缩压下降40mmHg），需要应用血管活性药物，或pH<7.3；•肾功能：血肌酐超过7天升高1.5倍，或血肌酐超过48h升高≥26.5μmol，尿量<0.5mL/kg/h≥6h。

3）需要积极、持续的液体复苏。

液体复苏的依据：红细胞浓缩（HB>160g/l），红细胞压积（HCT）>0.500。

具有上述条件一个或一个以上者，合并体重指数（BMI）>30（亚裔人>25），就应该转入到监护单元治疗。