颅脑外伤病人护理诊断及措施课件PPT模板(完整版)
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颅脑损伤病人的护理ppt课件
瞳孔改变
伤后可出现一侧或双侧瞳孔散 大或不等大，对光反射减弱或
消失。
肢体瘫痪
伤后可出现一侧或双侧肢体瘫 痪，严重时可导致长期卧床不
起。
02
颅脑损伤病人的护理评估
意识状态评估
意识状态评估
定期评估
观察病人的反应、意识状态和认知能 力，判断是否清醒、嗜睡、昏睡或昏 迷。
定期评估病人的意识状态，记录变化 情况，以便及时发现病情恶化或好转。
情感状态
观察病人情感变化，判断 是否存在焦虑、抑郁等情 绪障碍。
03
颅脑损伤病人的基础护理
病情观察
意识状态
观察病人是否清醒、是否有昏 迷现象，以及昏迷程度。
瞳孔变化
观察病人瞳孔大小、对光反射 等变化，判断是否有颅内压增 高或脑疝等情况。
生命体征
监测病人心率、血压、呼吸等 指标，及时发现和处理异常情 况。
肢体功能评估
01
02
03
运动功能
检查病人肢体运动功能， 判断是否存在偏瘫、截瘫 或肌肉萎缩。
感觉功能
评估病人痛觉、触觉、温 度觉等感觉功能是否正常。
协调与平衡
观察病人协调性和平衡能 力，判断是否存在共济失 调或步态不稳。
认知与情感状态评估
记忆力
测试病人记忆力，了解是 否存在记忆障碍。
注意力
评估病人注意力集中能力， 判断是否存在注意力缺陷。
饮食护理
给予高蛋白、高热量、高维生 素、易消化的食物，增强病人 免疫力，预防肺部感染。
褥疮的预防与护理
总结词
褥疮是长期卧床病人 常见的并发症，预防 与护理同样重要。
定期翻身
每2小时为病人翻身 一次，减轻局部受压， 预防褥疮发生。
颅脑损伤-PPT课件精选全文完整版
骨膜下血肿
血肿范围不超过颅缝，张力高，大者可有波 动感， 常伴有颅骨骨折
头皮血肿的处理
① 小的血肿不需特殊处理 ； ② 较大的血肿早期可冷敷和加压包扎， 后期可穿刺 抽出积血 ； ③ 头皮血肿继发感染者，切开排脓 ； ④ 儿童巨大头皮血肿出现贫血或血容 量不足时，可输血治疗。
二、头皮裂伤 (scalp laceration)
重型：（指广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿）
1）深昏迷，昏迷在12小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷；2）有 明显神经系统阳性体征；3）体温、呼吸、脉搏、血压有明显改变。
特重型：（指重型中更急更重者）1）脑原发伤重，伤后深昏迷，有 去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等；2）已有晚期脑疝，包括 双瞳散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。
③ 按骨折与外界是否相通分：为开放性骨 折 (open fracture ) 与 闭 合 性 骨 折 (closed fracture)。
颅骨骨折分类 （图示）
颅盖骨折
大多系外力直接作用颅骨所致，可单发或 多发，发生率高，一般需要依靠X线摄片确诊， 但要警惕合并颅内出血及脑损伤。
注意合并症: 临床上颞骨骨折易并发硬膜外血肿； 枕骨骨折多并发额颞叶对冲性脑挫伤； 气窦处骨折易并发颅内积气。 颅盖线形骨折一般不需特殊处理
挤压性损伤
挤 压 性 损 伤 (crush injury)头部两侧同时挤 压所致脑损伤。如婴儿 的产伤，头颅变形引起 颅内出血。
挥鞭样损伤
挥鞭样损伤(Whiplash injury)头部运动落后 于躯干所致的脑损伤。
传递性损伤
如坠落时双足或臀部着地，暴力沿脊柱传导 作用于头部，引起颅颈交界处损伤(Craniocervical junction injury)，重者当场毙命。
颅脑损伤护理学PPT课件
注意事项
在评估过程中，要保持冷静、 细致、耐心，避免漏诊和误诊
。
评估结果与记录
记录评估结果
将每次评估的结果详细 记录在护理记录中。
分析评估结果
对评估结果进行分析， 判断患者的病情状况和
预后。
制定护理计划
根据评估结果，制定个 性化的护理计划，并组
织实施。
反馈评估结果
将评估结果及时反馈给 医生和其他医护人员， 以便协同治疗和护理。
心理护理
对患者进行心理疏导和支持， 缓解其焦虑、恐惧等情绪，增
强其康复信心。
并发症的预防与护理
肺部感染
保持呼吸道通畅，定期翻身拍背，鼓 励患者咳嗽排痰，必要时给予雾化吸 入治疗。
应激性溃疡
观察患者有无消化道出血症状，如出 现呕血、黑便等，应及时报告医生并 协助处理。
电解质紊乱
定期监测电解质水平，保持水、电解 质平衡，根据需要补充电解质。
降低并发症风险
心理护理有助于缓解患者 的紧张和恐惧，降低因不 良情绪引起的并发症风险。
心理护理的方法与技巧
建立信任关系
与患者建立良好的信任关系，倾听患者的心 声，尊重患者的感受。
情绪调节技巧
教授患者情绪调节技巧，如深呼吸、放松训 练等，以缓解焦虑和压力。
认知行为疗法
通过认知行为疗法帮助患者调整负面思维模 式，纠正不合理的信念。
05
颅脑损伤的康复护理
康复护理的目标与原则
目标
帮助颅脑损伤患者恢复生活自理能力，提高生活质量，重返社会。
原则
以患者为中心，全面评估患者的身体、心理和社会状况，制定个性化的康复计划 ，注重康复过程中的心理支持和家庭参与。
康复护理的方法与手段
颅脑外伤病人护理诊断及措施课件PPT模板(完整版)
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时间:201X年X月
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意识、精神障碍病人，使用 床栏、约束带，必要时专人 守护
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严格掌握冰袋使用指征，防 止冻伤。
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自理缺陷 与意识障碍有关
17
护理诊断与措施
患者痰液被及时吸除，呛咳反射好， 气管插管一周后有气切指证，家属 未同意
患者体温正常，血象内毒素均正常
1
2
3
4
患者意识瞳孔未发生明显变化，没有 出现脑疝征象
患者血浆蛋白，血糖，电解质在正 常范围，体重无法称重，是否有更 好的方法评估营养状况？
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目录
ONTENTS
病例介绍 1
2 颅脑外伤知识
护理诊断及措施 3 4 相关知识提升
相关知识提升
伤后早期
伤后早期，由于组织创伤反应，可出现中 等程度发热；若损伤累及间脑或脑干，可 出现体温不升或中枢性高热；伤后数日体 温升高，常提示有感染性并发症
14
护理诊断与措施
评估营养状况
如体重、氮平衡、血浆蛋白、血糖、血电解质等， 以便及时调整营养素的供给量和配方；患者15号、 18号血红蛋白低，均予输血；15号钠钙钾偏低， 予补液，补相关电解质；
肠内外营养
早期肠外营养，待肠蠕动恢复后，逐步过 渡至肠内营养支持（患者18号予鼻饲流 质），遵医嘱予抑酸药，观察患者有无腹 胀，胃潴留，胃液和大便的颜色。当患者 肌张力增高或癫痫发作时，应预防营养液 返流所致呕吐、误吸。
13
护理诊断与措施
护理诊断
定时监测体温，以及时发现体温变 化；
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意识、精神障碍病人，使用 床栏、约束带，必要时专人 守护
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自理缺陷 与意识障碍有关
17
护理诊断与措施
患者痰液被及时吸除，呛咳反射好， 气管插管一周后有气切指证，家属 未同意
患者体温正常，血象内毒素均正常
1
2
3
4
患者意识瞳孔未发生明显变化，没有 出现脑疝征象
患者血浆蛋白，血糖，电解质在正 常范围，体重无法称重，是否有更 好的方法评估营养状况？
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目录
ONTENTS
病例介绍 1
2 颅脑外伤知识
护理诊断及措施 3 4 相关知识提升
相关知识提升
伤后早期
伤后早期，由于组织创伤反应，可出现中 等程度发热；若损伤累及间脑或脑干，可 出现体温不升或中枢性高热；伤后数日体 温升高，常提示有感染性并发症
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护理诊断与措施
评估营养状况
如体重、氮平衡、血浆蛋白、血糖、血电解质等， 以便及时调整营养素的供给量和配方；患者15号、 18号血红蛋白低，均予输血；15号钠钙钾偏低， 予补液，补相关电解质；
肠内外营养
早期肠外营养，待肠蠕动恢复后，逐步过 渡至肠内营养支持（患者18号予鼻饲流 质），遵医嘱予抑酸药，观察患者有无腹 胀，胃潴留，胃液和大便的颜色。当患者 肌张力增高或癫痫发作时，应预防营养液 返流所致呕吐、误吸。
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护理诊断与措施
护理诊断
定时监测体温，以及时发现体温变 化；
颅脑外伤病情观察护理课件
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控制颅内压
01
保持呼吸道通 畅，防止窒息
02
保持卧床休息， 避免剧烈活动
03
监测生命体征， 及时发现异常 情况
控制液体摄入， 避免过多液体 进入体内
05
应用脱水剂， 降低颅内压
06
预防感染，避 免颅内感染加 重病情
预防并发症
保持呼吸道通畅，防止窒息 预防感染，保持伤口清洁 监测生命体征，及时发现异常 预防深静脉血栓，鼓励患者早期活动 预防压疮，保持皮肤清洁干燥 预防癫痫发作，避免刺激性因素
颅脑外伤病情观察护理 课件
演讲人
目录
01 颅脑外伤的概述 02 颅脑外伤的病情观察 03 颅脑外伤的护理措施 04 颅脑外伤的康复指导
颅脑外伤的概述
颅脑外伤的定义
颅脑外伤：头部受到外力作用，导致脑部组织损伤 原因：交通事故、坠落、撞击等 症状：头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪等 分类：头皮损伤、颅骨骨折、脑损伤等 严重程度：轻、中、重 治疗：手术、药物、康复训练等
02 坠落伤 04 运动损伤 06 其他意外伤害
颅脑外伤的病情观察
生命体征观察
体温：观察患者 体温变化，判断 有无感染、脑水 肿等并发症
01
脉搏：观察患者 脉搏频率、强弱 等，判断有无心 律失常等并发症
瞳孔：观察患者 瞳孔大小、对光 反应等，判断有 无脑疝等并发症
03
05
02
呼吸：观察患者呼吸频 率、深度、节律等，判 断有无呼吸衰竭等并发 症
04
血压：观察患者血压变 化，判断有无休克等并 发症
意识状态观察
1 意识状态：清醒、嗜睡、昏迷、昏睡、谵妄等 2 观察方法：格拉斯哥昏迷评分量表（GCS） 3 观察内容：语言反应、运动反应、睁眼反应 4 观察频率：每15-30分钟观察一次，记录变化情况 5 观察注意事项：避免刺激患者，保持环境安静，注意患者生命体征
颅脑外伤及护理ppt课件
10
三种脑出血的简易图
11
颅脑损伤病人的观察要点：
• 一、意识状态：
•
临床上分为嗜睡、意识模糊、朦胧、昏睡和昏迷。现
多采用ＧＣＬ评分。在意识评判和区分上掌握几个要点：
嗜睡，容易唤醒，醒后能正确对答和配合指令性动作。意
识模糊特征性表现反应迟钝、有躁动、定向力障碍、认知
力障碍、答非所问。昏睡为病理性的熟睡，可唤醒，但马
5
• 三、脑损伤： • １、脑震荡：短暂的意识丧失，逆行性遗
忘，同时伴有面色苍白、冷汗、血压下降， 肌张力减退、头痛等，检查可无阳性体征。 • ２、脑挫伤：意识障碍、头痛、呕吐、颅 内压增高与脑疝、瞳孔变化、局部症状与 体征、生命体征的改变。脑干损伤时可有 持久昏迷、生命体征紊乱等。ＣＴ阳性。
6
• 四、颅内血肿： • 常见的、致命的、却又可逆的继发性
17
谢谢！
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• ２、硬脑膜下血肿：硬脑膜与蛛网膜之间，最多 见。持续昏迷，颅高压症状典型，瞳孔变化快、 局灶症状可出现轻偏瘫、失语和局限性癫痫。
• ３、脑内血肿：常复合存在。以进行性意识障碍 加重为主，局灶症状取决于血肿的部位，额叶和 颞叶前部多见。
9
两种常见的其他出血
• 一、蛛网膜下腔出血
•
脑底部、脑表面或脊髓蛛网膜的血管破裂，
• 八、其他：感觉、语言功能、脑膜刺激征、病理反射等。同时观察外伤后有 否胸腹部的阳性体征，有否骨折等表现。
•
13
常见的几个护理问题：
• １、颅内出血的可能 • ２、清理呼吸道无效 • ３、体温过高 • ４、潜在并发症：感染、脑疝、肺炎、肺不张、
褥疮、肾功能损害、电解质紊乱 • ５、意识障碍 • ６、营养失调：低于机体需要量 • ７、知识缺乏：特殊体位 • ８、沟通障碍 • ９、有废用综合征的危险
颅脑外伤病人护理查房.pptx
病情摘要
• 患者，女，87岁，于13/12因跌伤头部及右腕部疼痛出血1小时入住外一科，入院时神 清，头及右腕部疼痛伴头晕，无恶心呕吐无抽搐，17/12上午突发神志不清，嗜睡，双 侧瞳孔等圆等大，对光反射迟钝，头颅CT示：左侧硬膜下血肿伴脑疝形成，当天上午 送手术室在全麻下行左额颞顶去骨瓣血肿清除加置管引流术，手术经过顺利，因病情危 重转入我科治疗；转入时体查：心率77次/分，血压192/97mmHg，血氧饱和度 100%，昏迷状态，疼痛刺激无反应，双侧瞳孔直径1.0mm，对光反射消失；停留左侧 硬膜下引流管，转入后即行呼吸机辅助通气，脱水降颅内压治疗，转入时用硝酸甘油降 压，于17/12十七点停硝酸甘油，输过2单位悬浮红细胞。T38-38.9冰敷各大动脉，肌 注安痛定。持续力月西镇静。18/12呈意识模糊状态，可按嘱点头、睁眼及活动肢体， 双侧瞳孔等圆等大，直径约2mm，对光反射灵敏，19/12拔除左侧硬膜下引流 管.20/12停呼吸机，拔除经口气管插管，血氧在95％以上
护理诊断
• 1脑组织灌注异常 与颅内压增高，脑疝有关 • 2清理呼吸道无效:与镇静咳嗽反射减弱有关 • 3气体交换受损与呼吸异常呼吸形态改变有关 • 4体温升高 与体温调节中枢障碍有关 • 5营养失调低于机体需要量 与摄入减少营养不良有关 • 6口腔黏膜改变 与禁食发热经口气管插管有关 • 7疼痛 • 8自理能力缺陷 • 9活动无耐力 • 10焦虑 与病情长担心疾病预后有关 • 11潜在并发症 意识障碍，呼吸心跳骤停
血红蛋白 89↓ 115-175
17/12 19/12 13.28↑ 12.19↑
2.43↓ 2.63↓
77↓ 83↓
第5页/共12页
阳性体征
• 心电图 • 1窦性心律2电轴轻度左偏3左心室肥厚 • CR • 14/121右手各掌、指骨轻度骨质疏松，未见外伤性改变，2右尺桡骨未见外伤性改变
• 患者，女，87岁，于13/12因跌伤头部及右腕部疼痛出血1小时入住外一科，入院时神 清，头及右腕部疼痛伴头晕，无恶心呕吐无抽搐，17/12上午突发神志不清，嗜睡，双 侧瞳孔等圆等大，对光反射迟钝，头颅CT示：左侧硬膜下血肿伴脑疝形成，当天上午 送手术室在全麻下行左额颞顶去骨瓣血肿清除加置管引流术，手术经过顺利，因病情危 重转入我科治疗；转入时体查：心率77次/分，血压192/97mmHg，血氧饱和度 100%，昏迷状态，疼痛刺激无反应，双侧瞳孔直径1.0mm，对光反射消失；停留左侧 硬膜下引流管，转入后即行呼吸机辅助通气，脱水降颅内压治疗，转入时用硝酸甘油降 压，于17/12十七点停硝酸甘油，输过2单位悬浮红细胞。T38-38.9冰敷各大动脉，肌 注安痛定。持续力月西镇静。18/12呈意识模糊状态，可按嘱点头、睁眼及活动肢体， 双侧瞳孔等圆等大，直径约2mm，对光反射灵敏，19/12拔除左侧硬膜下引流 管.20/12停呼吸机，拔除经口气管插管，血氧在95％以上
护理诊断
• 1脑组织灌注异常 与颅内压增高，脑疝有关 • 2清理呼吸道无效:与镇静咳嗽反射减弱有关 • 3气体交换受损与呼吸异常呼吸形态改变有关 • 4体温升高 与体温调节中枢障碍有关 • 5营养失调低于机体需要量 与摄入减少营养不良有关 • 6口腔黏膜改变 与禁食发热经口气管插管有关 • 7疼痛 • 8自理能力缺陷 • 9活动无耐力 • 10焦虑 与病情长担心疾病预后有关 • 11潜在并发症 意识障碍，呼吸心跳骤停
血红蛋白 89↓ 115-175
17/12 19/12 13.28↑ 12.19↑
2.43↓ 2.63↓
77↓ 83↓
第5页/共12页
阳性体征
• 心电图 • 1窦性心律2电轴轻度左偏3左心室肥厚 • CR • 14/121右手各掌、指骨轻度骨质疏松，未见外伤性改变，2右尺桡骨未见外伤性改变
颅脑外伤护理PPT课件(1).ppt
出，药物的作用及不良反应。
护理措施—引流管护理
各种引流管妥善固定，防止脱出，翻身时注意引流管不 要扭曲、打折。位置应低于外耳道。一般脑室内引流时 ，引流袋固定高度为高出脑室平面（平卧位外耳廊上缘 ）10~15cm，硬膜外、硬膜下、皮下引流时引流袋高度 与外耳道平齐。注意观察引流液的颜色、量、液面波动 情况，不可随意调整引流袋的高度。
和蛋白质的流质、半流质饮食过度到软食，观察进食时 有无恶心呕吐，吞咽功能，有无呛咳不适，昏迷及吞咽 障碍患者给予早期鼻饲。
护理措施
病情观察：意识、瞳孔、生命体征、格拉斯评分、肌
力、肌张力及头痛、呕吐、视乳头水肿或躁动不安等。
护理措施—对症护理
头痛护理：评估疼痛的性质、持续时间及意识、生命
体征及肢体活动、颅内高压情况，指导病人采用放松术 减轻头痛，如缓慢深呼吸，听轻音乐，全身肌肉放松等。 必要时可遵医嘱给予止痛剂。
格拉斯评分表
睁眼反应 自动睁眼 4 呼唤睁眼 3 刺激睁眼 2 无反应 1
言语反应 回答正确 5 回答错误 4 吐词不清 3 有音无语 2 不能反应 1
运动反应 遵命动作 6 定痛动作 5 肢体回缩 4 异常屈曲 3 异常伸直 2 无动作 1
格拉斯评分注意点
睁眼：
• 眼睑水肿或面部骨折睁眼反应无法测，用C代替评分。 • 持续性植物状态的患者自发睁眼，使评分不能反映实际
肢体活动的评估
肌力的分级：0~5级共六级
0级：完全瘫痪 1级：肌肉能收缩，但不能产生动作 2级：肌体能在床面上移动，但不能抬起 3级：肌体能抬高床面，但不能抗阻力 4级：能抗阻力动作，但较正常差 5级：肌力正常
生命体征的评估
如损伤累及间脑或脑干，出现体温不升或中枢性高热 伤后即发热，多系视丘下部或脑干损伤 伤后血压上升，脉搏缓慢有力，呼吸深慢，提示颅内压
护理措施—引流管护理
各种引流管妥善固定，防止脱出，翻身时注意引流管不 要扭曲、打折。位置应低于外耳道。一般脑室内引流时 ，引流袋固定高度为高出脑室平面（平卧位外耳廊上缘 ）10~15cm，硬膜外、硬膜下、皮下引流时引流袋高度 与外耳道平齐。注意观察引流液的颜色、量、液面波动 情况，不可随意调整引流袋的高度。
和蛋白质的流质、半流质饮食过度到软食，观察进食时 有无恶心呕吐，吞咽功能，有无呛咳不适，昏迷及吞咽 障碍患者给予早期鼻饲。
护理措施
病情观察：意识、瞳孔、生命体征、格拉斯评分、肌
力、肌张力及头痛、呕吐、视乳头水肿或躁动不安等。
护理措施—对症护理
头痛护理：评估疼痛的性质、持续时间及意识、生命
体征及肢体活动、颅内高压情况，指导病人采用放松术 减轻头痛，如缓慢深呼吸，听轻音乐，全身肌肉放松等。 必要时可遵医嘱给予止痛剂。
格拉斯评分表
睁眼反应 自动睁眼 4 呼唤睁眼 3 刺激睁眼 2 无反应 1
言语反应 回答正确 5 回答错误 4 吐词不清 3 有音无语 2 不能反应 1
运动反应 遵命动作 6 定痛动作 5 肢体回缩 4 异常屈曲 3 异常伸直 2 无动作 1
格拉斯评分注意点
睁眼：
• 眼睑水肿或面部骨折睁眼反应无法测，用C代替评分。 • 持续性植物状态的患者自发睁眼，使评分不能反映实际
肢体活动的评估
肌力的分级：0~5级共六级
0级：完全瘫痪 1级：肌肉能收缩，但不能产生动作 2级：肌体能在床面上移动，但不能抬起 3级：肌体能抬高床面，但不能抗阻力 4级：能抗阻力动作，但较正常差 5级：肌力正常
生命体征的评估
如损伤累及间脑或脑干，出现体温不升或中枢性高热 伤后即发热，多系视丘下部或脑干损伤 伤后血压上升，脉搏缓慢有力，呼吸深慢，提示颅内压
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7
目录
ONTENTS
病例介绍 1 2 颅脑外伤知识
护理诊断及措施 3 4 相关知识提升
颅脑外伤解释
颅脑外伤是外界暴力直接或间接 作用于头部所造成的损伤
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受伤后有不同程度的头痛、呕吐、
视乳头水肿及、思维、感觉、运
动障碍；
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按损伤后脑组织是否与外界相通分 为开放性和闭合性损伤；
常见的脑外伤有头皮裂伤、头 皮撕脱伤、头皮血肿、颅骨骨 折、脑震荡、脑挫裂伤等；
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颅脑外伤病情复杂、变化快， 易引起不良后果，部分病人需 手术治疗。
9
目录
ONTENTS
病例介绍 1 2 颅脑外伤知识
护理诊断及措施 3 4 相关知识提升
护理诊断与措施
护理诊断1
清理呼吸道无效 与意识障碍 不能自行排痰及卧床使痰液淤 积有关
T 37.20C,P 84 次 / 分 ， R 19 次 / 分 ， BP 128/78mmHg,发育正常，面色黄，骶尾部皮 肤有破损，有敷料覆盖
100
0
文本 文本 文本 文本 文本 文本
文本
神经系统专科检查
头颅无畸形，意识模糊， GCS评分10分（E4V1M5),无语言，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm,光反应均消失，骨 窗压力不高，四肢肌张力不高，肌力、感觉检查不配合，腹壁反射、肱二和肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝反射、 跟腱反射均弱，双侧巴氏征阳性。
急性重型颅脑损伤
脑疝
入院诊断 右侧额颞枕顶部急性硬膜下血肿
右侧额颞叶脑挫裂伤
外伤性蛛网膜下腔出血
右侧颞骨骨折
颅底骨折
左侧第六肋骨骨折，左侧锁骨骨折
4
病史汇报
06-16
患者双瞳由2变3，头颅CT示：颅 内血肿有增加，可考虑手术治疗， 加强脱水、止血、抗感染；
06-15~06-22
患者有发热，38.5以内，予物理降 温；06-15、06-18 患者Hb低，
护理诊断2
潜在并发症：脑疝
护理诊断3
潜在并发症:感染（肺部，泌 尿系）
护理诊断4
营养失调：低于机体需要量 与脑 损伤后高代谢高热等有关
护理诊断5
有废用综合征的危险 与脑损伤后 意识和肢体功能障碍及长期卧床有 关
护理诊断6
自理缺陷 与意识障碍有关
11
护理诊断与措施
[ 护理措施 ]
1
保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度50%-60%， 避免空气干燥。
颅脑外伤病人护理诊断及措施PPT模板
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汇报人:XXX
时间:201X年X月
1
前言 Introduction
查房目的：
通过本次查房了解颅脑外伤的相关知识能运用护理程序护 理患者 查房时间：2018-09-27 查房地点：ICU示教室 参加人员：ICU护理人员，护生及邀请人员
13
护理诊断与措施
护理诊断
定时监测体温，以及时发现体温变 化；
护理诊断
保持呼吸道通畅，加强肺部护理， 包括呼吸机管道的护理
加强会阴部护理，夹闭导尿管并定 时放尿以训练膀胱储尿功能，注意 观察尿液的颜色、性状和量；
。体温居高不降时，遵医嘱定期监测 痰培养、尿培养及血培养，以辅助 用药；
护理诊断
护理诊断
治疗；
5
护理评估
现病史：患者在全麻下行的右侧开颅血肿+去骨瓣减压术，术后昏迷，GCS7分，口鼻腔及双侧外耳道无活动性出血，双眼肿胀明显，给予 止血、抑酸、抗炎、改善脑代谢及相关对症支持治疗。现术后两周，神志模糊，深浅反射减弱，双侧巴氏征阳性，予脑保护、抗感染、肠 内营养等补液支持治疗。
四史
既往史：不祥 过敏史：不详 家族史：不详
目录
ONTENTS
病例介绍 1
2 颅脑外伤知识
护理诊断及措施 3 4 相关知识提升
病例介绍
患者详情
6床患者薛伯琴，女，73岁，于2018-06-15 因“头部外伤伴意识丧失一 小时余”入院，急诊在全麻下行的右侧开颅血肿+去骨瓣减压术,术中见右额 颞顶硬膜下血肿70ml,额颞顶广泛脑挫裂伤。术毕保留经口气管插管入我病 房监护，患者昏迷，GCS7(E1V1M5),双瞳2.0mm，光反应均消失，硬膜外 引流管一根接负压袋，硬膜下引流管一根接引流袋，引出血性液体。骨窗压 力不高，暂不予甘露醇脱水，予禁食、止血、抑酸抗感染、改善脑代谢等治 疗。患者左锁骨骨折，予左肩部制动。患者暂无家属
1
凝血功能差，予输血和血浆；
2
4
06-22 、06-23
患者出现腹泻，予减慢肠内营养
液输入患者住院期间，血压高，予
间断硝普钠控制血压，使用一周后，
停用，改用口服氨氯地平降压。
3
06-18
患者家属已联系到，今予鼻饲流质；
患者再 复查头颅CT示颅内血肿较
前增加，家属不同意手术治疗，继
续予脱水、止血、抗感染及脑保护
五方面
（包括饮食、休息与睡眠、排泄 、平日生活自理能力及嗜好）
因患者暂无语言能力，无法评 估
六心里社会
包括精神状态、心理状态、对
疾病的认识、性格及交往能力 、家庭关系、经济状况）
因患者暂无语言能力，无法评
估
6
护理查体
700
80%
600
500
45%
400
300
25%
200
70%
70%
35%
35%
体格检查
护理措施
①观察有无脑脊液漏、呕吐及呕 吐物的性质，有无剧烈头痛或烦 躁不安等颅内压增高表现，注意 最近一次的 CT 扫描结果；
01 02
护理 措施
03 04
护理措施
①密切观察及记录病人的意识状 态、瞳孔、生命体征。若出现血 压上升，脉搏缓慢有力，呼吸深 慢，应警惕脑疝发生；
护理措施
遵医嘱采用降低颅内压的方法， 如脱水，过度换气，冬眠低温治 疗
2 随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。
护理措施
3
翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱， 便于引流。
4
气管插管者，注意无菌操作，做好气管插管护 理。
5
给鼻饲流汁病人喂饮食时抬高床头，进食1小时内不搬 动病人，防止食物反流入气道。
12
护理诊断与措施
护理措施
体位：抬高床头30º，以利脑静 脉回流，减轻脑水肿，保持头与 脊柱在同一直线上；
14
护理诊断与措施
评估营养状况
如体重、氮平衡、血浆蛋白、血糖、血电解质等， 以便及时调整营养素的供给量和配方；患者15号、 18号血红蛋白低，均予输血；15号钠钙钾偏低， 予补液，补相关电解质；
肠内外营养
早期肠外营养，待肠蠕动恢复后，逐步过 渡至肠内营养支持（患者18号予鼻饲流 质），遵医嘱予抑酸药，观察患者有无腹 胀，胃潴留，胃液和大便的颜色。当患者 肌张力增高或癫痫发作时，应预防营养液 返流所致呕吐、误吸。
目录
ONTENTS
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颅脑外伤解释
颅脑外伤是外界暴力直接或间接 作用于头部所造成的损伤
输入您的 文字
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受伤后有不同程度的头痛、呕吐、
视乳头水肿及、思维、感觉、运
动障碍；
输入您的 文字
输入您 文字
按损伤后脑组织是否与外界相通分 为开放性和闭合性损伤；
常见的脑外伤有头皮裂伤、头 皮撕脱伤、头皮血肿、颅骨骨 折、脑震荡、脑挫裂伤等；
输入您的 文字
颅脑外伤病情复杂、变化快， 易引起不良后果，部分病人需 手术治疗。
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护理诊断与措施
护理诊断1
清理呼吸道无效 与意识障碍 不能自行排痰及卧床使痰液淤 积有关
T 37.20C,P 84 次 / 分 ， R 19 次 / 分 ， BP 128/78mmHg,发育正常，面色黄，骶尾部皮 肤有破损，有敷料覆盖
100
0
文本 文本 文本 文本 文本 文本
文本
神经系统专科检查
头颅无畸形，意识模糊， GCS评分10分（E4V1M5),无语言，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm,光反应均消失，骨 窗压力不高，四肢肌张力不高，肌力、感觉检查不配合，腹壁反射、肱二和肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝反射、 跟腱反射均弱，双侧巴氏征阳性。
急性重型颅脑损伤
脑疝
入院诊断 右侧额颞枕顶部急性硬膜下血肿
右侧额颞叶脑挫裂伤
外伤性蛛网膜下腔出血
右侧颞骨骨折
颅底骨折
左侧第六肋骨骨折，左侧锁骨骨折
4
病史汇报
06-16
患者双瞳由2变3，头颅CT示：颅 内血肿有增加，可考虑手术治疗， 加强脱水、止血、抗感染；
06-15~06-22
患者有发热，38.5以内，予物理降 温；06-15、06-18 患者Hb低，
护理诊断2
潜在并发症：脑疝
护理诊断3
潜在并发症:感染（肺部，泌 尿系）
护理诊断4
营养失调：低于机体需要量 与脑 损伤后高代谢高热等有关
护理诊断5
有废用综合征的危险 与脑损伤后 意识和肢体功能障碍及长期卧床有 关
护理诊断6
自理缺陷 与意识障碍有关
11
护理诊断与措施
[ 护理措施 ]
1
保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度50%-60%， 避免空气干燥。
颅脑外伤病人护理诊断及措施PPT模板
本模板有完整的逻辑框架，内容详实，稍作修改可直接使用
汇报人:XXX
时间:201X年X月
1
前言 Introduction
查房目的：
通过本次查房了解颅脑外伤的相关知识能运用护理程序护 理患者 查房时间：2018-09-27 查房地点：ICU示教室 参加人员：ICU护理人员，护生及邀请人员
13
护理诊断与措施
护理诊断
定时监测体温，以及时发现体温变 化；
护理诊断
保持呼吸道通畅，加强肺部护理， 包括呼吸机管道的护理
加强会阴部护理，夹闭导尿管并定 时放尿以训练膀胱储尿功能，注意 观察尿液的颜色、性状和量；
。体温居高不降时，遵医嘱定期监测 痰培养、尿培养及血培养，以辅助 用药；
护理诊断
护理诊断
治疗；
5
护理评估
现病史：患者在全麻下行的右侧开颅血肿+去骨瓣减压术，术后昏迷，GCS7分，口鼻腔及双侧外耳道无活动性出血，双眼肿胀明显，给予 止血、抑酸、抗炎、改善脑代谢及相关对症支持治疗。现术后两周，神志模糊，深浅反射减弱，双侧巴氏征阳性，予脑保护、抗感染、肠 内营养等补液支持治疗。
四史
既往史：不祥 过敏史：不详 家族史：不详
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病例介绍
患者详情
6床患者薛伯琴，女，73岁，于2018-06-15 因“头部外伤伴意识丧失一 小时余”入院，急诊在全麻下行的右侧开颅血肿+去骨瓣减压术,术中见右额 颞顶硬膜下血肿70ml,额颞顶广泛脑挫裂伤。术毕保留经口气管插管入我病 房监护，患者昏迷，GCS7(E1V1M5),双瞳2.0mm，光反应均消失，硬膜外 引流管一根接负压袋，硬膜下引流管一根接引流袋，引出血性液体。骨窗压 力不高，暂不予甘露醇脱水，予禁食、止血、抑酸抗感染、改善脑代谢等治 疗。患者左锁骨骨折，予左肩部制动。患者暂无家属
1
凝血功能差，予输血和血浆；
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06-22 、06-23
患者出现腹泻，予减慢肠内营养
液输入患者住院期间，血压高，予
间断硝普钠控制血压，使用一周后，
停用，改用口服氨氯地平降压。
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06-18
患者家属已联系到，今予鼻饲流质；
患者再 复查头颅CT示颅内血肿较
前增加，家属不同意手术治疗，继
续予脱水、止血、抗感染及脑保护
五方面
（包括饮食、休息与睡眠、排泄 、平日生活自理能力及嗜好）
因患者暂无语言能力，无法评 估
六心里社会
包括精神状态、心理状态、对
疾病的认识、性格及交往能力 、家庭关系、经济状况）
因患者暂无语言能力，无法评
估
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护理查体
700
80%
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体格检查
护理措施
①观察有无脑脊液漏、呕吐及呕 吐物的性质，有无剧烈头痛或烦 躁不安等颅内压增高表现，注意 最近一次的 CT 扫描结果；
01 02
护理 措施
03 04
护理措施
①密切观察及记录病人的意识状 态、瞳孔、生命体征。若出现血 压上升，脉搏缓慢有力，呼吸深 慢，应警惕脑疝发生；
护理措施
遵医嘱采用降低颅内压的方法， 如脱水，过度换气，冬眠低温治 疗
2 随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。
护理措施
3
翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱， 便于引流。
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气管插管者，注意无菌操作，做好气管插管护 理。
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给鼻饲流汁病人喂饮食时抬高床头，进食1小时内不搬 动病人，防止食物反流入气道。
12
护理诊断与措施
护理措施
体位：抬高床头30º，以利脑静 脉回流，减轻脑水肿，保持头与 脊柱在同一直线上；
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护理诊断与措施
评估营养状况
如体重、氮平衡、血浆蛋白、血糖、血电解质等， 以便及时调整营养素的供给量和配方；患者15号、 18号血红蛋白低，均予输血；15号钠钙钾偏低， 予补液，补相关电解质；
肠内外营养
早期肠外营养，待肠蠕动恢复后，逐步过 渡至肠内营养支持（患者18号予鼻饲流 质），遵医嘱予抑酸药，观察患者有无腹 胀，胃潴留，胃液和大便的颜色。当患者 肌张力增高或癫痫发作时，应预防营养液 返流所致呕吐、误吸。