重症肺炎

病案分析
（二）治疗思路
中医：治疗当以急则治标为原则，以清热化痰， 宣肺平喘为法，拟麻杏石甘汤合千金苇茎汤加减， 配合静脉滴注痰热清注射液，口服鲜竹苈口服液。
西医：嘱多喝开水，注意保暖，予能量支持治疗， 氨溴索针30mg bid静推化痰，可先予舒普深（头 孢哌酮舒巴坦）2g bid+ 阿奇霉素0.5g qd二 联抗生素治疗， 并予查痰培养+药敏，选用敏感 抗生素。
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问 题
主诉：发热5天，加重伴呼吸困难2天
还应做哪些检查？ 初步诊断？
中医诊断？
治疗？
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概
念
是严重的中毒症状或有并发症的肺炎
是以周围循环衰竭为主要表现的重症细菌性肺炎 占肺炎的8%左右，具有起病急、症状重、治疗矛 盾多、预后差、病死率高的特点 “肺热病”、“风温”、“肺炎喘嗽”
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1、病 史
既往有上呼吸道感染、慢性肺疾病史和 其他疾病史 如免疫功能低下，长期应用肾上腺皮质 激素等
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2、临床表现
（1）症状：寒战、高热，体温波动在38℃－40℃ 之间。
伴有咳嗽、胸疼，与呼吸有关。
咯痰，铁锈色痰提示肺炎球菌；
黄色或金黄色痰提示金葡菌、链球菌；
绿色痰提示绿脓杆菌。
（4）X线检查
可见大叶阴影或肺段片状阴影。
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诊
断
（1）病史及临床表现、肺实变征
（2）胸片显示大叶形或肺段片状阴影或双肺有点 片状阴影 （3）痰或血培养发现致病菌
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我国制定的重症肺炎的诊断标准
（1）意识障碍； （2）呼吸频率>30次/分，PaO2<60mmHg，PaO2/FO2<300， 需行机械通气治疗； （3）血压<90/60 mmHg； （4）并发脓毒症休克 （5）胸片双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大 ≥50%； （6）少尿，尿量<20ml/h，或<80ml/h，或急性肾衰竭需要 透析治疗 符合一条或以上者即可诊断为重症肺炎。 （肺炎患者需要呼吸支持、循环支持和加强监护和治疗 者）
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鉴别诊断
2）肺癌
原发性肺癌从支气管壁生长阻塞管腔引起肺 不张和阻塞性肺炎，发冷，寒战，高烧，胸痛， 片状或大叶状阴影，酷似大叶肺炎。但是仍有以 下特点： ①由于肺不张，患侧膈肌抬高，气管偏向患侧。
②抗生素应用后，热退、症状减轻，但是仍咳嗽， 甚至咳血。
③胸片显示炎性阴影消退，出现团块，周边有毛刺。 ④痰液可发现癌细胞。
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3、实验室与影像学检查
（1）血常规
白细胞计数可达20,000~30,000/mm3，中性粒细
胞增至80%以上，核左移，胞浆有中毒颗粒。
老年患者白细胞计数可以不增高，而中性粒细
胞增高。 （2）痰
涂片革兰氏染色或痰培养发现致病菌。
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3、实验室与影像学检查
（3）血液检查
血培养可分离出致病菌。 支原体抗体阳性，军团菌抗体阳性。
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病 案
查体：T：39.8℃，P：120次/分，R：32次/分，
BP：89/55mmHg。烦躁，双肺叩诊清音，听诊双肺 呼吸音清，双肺可闻及散在干湿性罗音。心率120 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 急查血常规：WBC：15*10e9/L，Ne%:96.2%
胸片示双肺多发性团片状影。 入院后查急查胸部CT显示双肺团片状影片状融合。
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严重CAP的识别标准
次要标准# − 呼吸频率≥30次/min − PaO2/FIO2 ≤250* − 多肺段浸润 − 意识模糊/定向障碍 − 尿毒血症（BUN≥20 mg/dL） − 白细胞减少＋（白细胞计数＜4,000个/mm3） − 血小板减少（血小板计数＜100,000个/mm3） − 低体温（深部体温＜36℃） − 低血压，须进行积极的液体复苏 PaO2: 动脉氧分压； FIO2: 吸入氧浓度； BUN: 血尿素氮; WBC:白细胞计 数。#其他需考虑的标准 包括低血糖（非糖尿病患 者），急性酒精中毒/酒 精戒断综合征，低钠血症， 不明原因的代谢性酸中毒 或血乳酸水平升高，肝硬 化，无脾症。* 需进行无 创性通气可替代呼吸频率 ≥30次/min或 PaO2/FiO2 ≤250; +:感染是其唯一原 因 18
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中医病因
机体正气不足
外感风热病邪 风寒之邪入里化热
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中医病机
病位：肺
病机：痰热交阻、肺失宣肃 如正能胜邪，则本病可表现出气阴受伤的证候 若正不胜邪，则易发生严重证候，如热入营血、 热入心包、热极生风、热极生风、血热妄行等
若邪盛正衰，则可出现阳气欲脱，阴液骤耗的阴 竭阳脱之急危证候
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中医辨证论治
（1）邪犯肺卫 （2）痰热壅肺 治宜辛凉解表，清肺化痰。 治宜清热化痰，宣肺平喘。 方选银牛黄丸1粒冲服。 （3）正虚邪恋，余热未清 方选麦冬汤合泻白散加减。 （4）正气欲脱 方选参附汤加减、生脉散。
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临床上可用参附注射液、参麦注射液静脉推注。
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复习参考题
重症肺炎的概念 重症肺炎的临床表现、 重症肺炎的病因病机 重症肺炎的鉴别诊断 重症肺炎的治疗原则 重症肺炎的急救处理 重症肺炎的辨证分型、治法、方药
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2、临床表现
（2）体征
1）全身表现：急性病容，呼吸急促、血压下降、出汗、 乏力、衰竭状态。
2）胸部体征： ①肺实变征：病变部位叩浊、语颤增强、可闻及干湿 罗音。
②胸膜炎征：语颤减低；语音减低、呼吸音消失或明 显减低，可闻胸膜摩擦音，气管偏向健侧。
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2、临床表现
体征：
③心脏体征：包括心肌炎体征，如严重中毒引起心 脏扩大、心率增快、心律不齐，奔马律；及心包 炎体征，如心界扩大、心音变远，奇脉、颈静脉 怒张。 ④腹部体征：肝脏肿大、肝颈返流阳性是心包炎的 表现。
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病案分析
诊断： 中医诊断：肺热病（痰热壅肺）。 西医诊断：重症肺炎。
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病案分析
（一）诊断思路： 中医：肺热病（痰热壅肺） 患者感受外邪后起病，咳嗽、咳痰，伴痰、热之象， 病位在肺，辨证为痰热壅肺型。 西医：重症肺炎 1.初步诊断为肺部感染：恶寒、高热，咳嗽咳黄色粘痰， 双肺可闻及散在干湿罗音。 2.明确为重症肺炎：根据患者病史及临床表现，初步考 虑为肺部感染，血压低，呼吸促，血常规提示白细胞、 中性粒细胞升高，胸片示双肺多发性团片状影，胸部 CT显示双肺团片状影片状融合，考虑为重症肺炎。 3.可进一步查PPD、结核抗体、肿瘤标志物等以排除合并 肺结核、肺部肿瘤等。予查痰培养+药敏以指导使用敏 感抗生素。 26
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主要标准
− 有创机械通气 − 感染性休克，需使用血管升压药物
鉴别诊断
1）肺结核
①轻度毒血症状：发冷而不寒战，午后重，盗汗， 消瘦，两颧骨皮肤发红。
②咯血：痰中带血或大口鲜血。
③胸片：大片密度增高阴影，其中有多个不规则 的无壁空洞，并可见支气管扩散灶。 ④痰PCR阳性，血结核菌抗体阳性。 ⑤抗痨治疗有效，按一般肺炎治疗无效。
重症肺炎
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学习重点
重症肺炎概念
重症肺炎的诊断标准 感染性休克的治疗 抗生素的合理应用
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病 案
患者罗某，男，27岁 主诉：发热5天，加重伴呼吸困难2天 现病史：5天前受凉后出现发热，最高体温高达 39.2℃，伴畏寒及寒战自服退热药后体温可下降。 2日前再次发热，体温高达40.5℃，伴恶寒，咳 嗽咳黄色粘痰，量少，伴气促，在当地医院予对 症处理后病情无明显缓解而就诊。 症见：燥动不安，恶寒发热，咳嗽，痰多色黄质 粘，气促，口渴欲饮，二便调。舌红苔黄稍腻， 脉滑数。
病案分析
病例特点： 青年男性 “发热5天，加重伴呼吸困难2天”为主诉 症见：燥动不安，恶寒发热，咳嗽，痰多色黄质粘， 气促，口渴欲饮，二便调。舌红苔黄稍腻，脉滑数。 查体：T：39.8℃，P：120次/分，R：30次/分，BP： 89/55mmHg。神志清楚，双肺可闻及散在干湿性罗 音。 急查血常规：WBC：15*10e9/L，Ne%:96.2%，胸片 示双肺多发性团片状影。 入院后查急查胸部CT显示双肺团片状影片状融合。
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西医急救治疗
（1）抗菌素治疗
（2）对症支持治疗
（3）感染性休克的治疗
①补充血容量
②纠正酸中毒
③肾上腺皮质激素
④血管活性药物 ⑤注意心肺功能
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中医急救治疗
•病位：肺 •病性：痰热 •治疗大法：清热化痰 •初期：邪在肺卫，可配以辛凉解表 •极期：痰热壅肺，当清肺化痰 •后期：正虚邪恋，余热未清，治以益气养阴润肺 •若见正气欲脱者，则当急以回阳救逆