神经外科常见疾病诊疗指南

神经外科常见疾病诊疗指南 第一节 脑震荡 【诊断要点】 1、颅脑外伤病史。 2、临床表现： 伤后即刻出现的短暂神经功能缺损、近事遗忘。如头痛、呕吐、意识改变、视觉和平衡功能改变。分为三种程度： (1)轻度：不出现意识丧失； (2)中度：存在轻度的意识改变和逆行性遗忘； (3)重度：意识丧失超过5分钟。 3、查体：神经系统无阳性体征。 4、辅助检查： 头颅CT：颅内无明显异常改变。 腰穿测压在正常范围、脑脊液没有红细胞。 脑电图仅见低至高波幅快波偶而有弥散性慢波。 【治疗常规】 1、一般治疗：卧床休息，吸氧，减少外界刺激。 2、对症治疗：补液、止吐、营养神经、必要时镇静、止痛等。 3、密切监护，注意精神状态、意识状况、临床症状及生命体征，并应根据情况及时进行必要的检查，如复查头颅CT。 第二节 脑挫裂伤 【诊断要点】 1、颅脑外伤病史。 2、临床表现： 脑挫裂伤的临床表现因致伤因素和损伤部位的不同而各异，悬殊甚大。 (1)意识障碍：伤后立即昏迷，持续数分钟至数日、数月，甚至迁延性昏迷。小儿局灶性脑损害部分患儿可以不出现昏迷。 (2)生命体征改变：多有改变，一般早期血压下降、脉搏细弱、呼吸浅快，创伤后不久逐渐恢复。 (3)局灶性症状：根据损伤的部位和范围不同。如果仅伤及颞、额叶前端等 “哑区”可无神经系统功能缺损的表现；若是脑皮质功能区受损，可出现相应的瘫痪、感觉障碍、失语、视野缺损、感觉障碍以及局灶性癫痫等。 (4)头昏、头痛、恶心、呕吐、闭目畏光、颈阻等脑膜刺激征象。 3、辅助检查： 头颅CT：脑皮层点片状高低混杂密度影（出血和脑水肿），脑室可因脑水肿受压，重者弥漫性脑肿胀或中线移位。 【治疗常规】 1、非手术治疗： (1)一般治疗：卧床，头高位，保持呼吸道通畅，吸氧，镇静，减少外界刺激。 (2)严密观察，密切监护：注意生命体征、意识状况、精神状态、其他临床症状及神经系统定位体征。可行有创颅内压监护。 (3)脑挫裂伤伴颅骨骨折、颅内出血的病例必须伤后6小时内复查头颅CT，随后根据病情需要随时复查头颅CT。 (4)保持呼吸道通畅，必要时行气管插管。 (5)对症处理高热、躁动、癫痫发作、尿潴留等，止血，防止肺部、泌尿系统感染、上消化道溃疡等。治疗高颅压。 (6)其他：补液稳定内环境、止吐、营养神经等。 2、手术治疗： (1)保守治疗无效，意识障碍加深。 (2)有脑疝征象者。 (3)脑挫裂伤伴水肿占位效应明显。 (4)合并颅内血肿，开放性颅脑损伤。 手术方式包括： 去骨瓣减压术、脑挫裂伤坏死脑组织清除术、脑内血肿清除术等。 第三节 弥漫性轴索损伤 【诊断要点】 1、颅脑外伤病史。 2、临床表现： (1)意识障碍：伤后立即昏迷，昏迷程度深，持续时间长，极少有清醒期。 (2)瞳孔、眼运动改变。 (3)去脑强直，椎体束征阳性。 (4)生命体征变化：呼吸功能紊乱，心血管功能紊乱（呼吸、血压、心率改变），体温变化； (5)内脏症状：上消化道出血，顽固性呃逆，神经源性肺水肿。 3、辅助检查： 头颅MRI或CT： (1)确诊标准(符合任一条即可)： 1)大脑半球白质内单发或多发小出血灶(直径 <2cm)； 2)第三脑室周围小出血灶(直径<2cm)； 3)胼胝体出血； 4)脑干出血； 5)脑室内出血； (2)诊断参考指征：弥漫性脑肿胀。 【治疗常规】 1、同重型脑挫裂伤非手术治疗原则，呼吸紊乱严重者需气管插管呼吸机辅助呼吸。 2、病情稳定尽早行康复治疗。

第四节 颅内血肿 【诊断要点】 1、颅脑外伤病史。 2、临床表现： (1)颅内压增高症状： 1)头痛、恶心、呕吐。 2)生命体征改变：血压增高，脉压增大，脉搏和呼吸减慢。 3)意识障碍：进行性加重的意识障碍（硬膜外血肿可有中间清醒期）。 4)躁动：为颅内压急剧增高或脑疝前期表现。 5)视乳头水肿。 (2)局灶症状：伤后逐渐出现神经系统定位体征。 (3)脑疝症状：血肿同侧瞳孔散大，对光反射消失，对侧偏瘫等。晚期双侧瞳孔散大，固定，去脑强直，进一步出现病理性呼吸，最终呼吸停止。 3、辅助检查： 头颅CT：颅内高密度血肿影，特急性期可呈部分低密度影。 【治疗常规】 1、非手术治疗： 同原发性脑损伤保守治疗，注意伤后6小时复查CT，尤其是特急性血肿。根据病情变化密切随访CT。可置入颅内压监护。 2、手术治疗指针： (1)保守治疗中病情加重，意识障碍逐渐加重； (2)颅内压进行性增高； (3)有局灶性神经系统体征； (4)合并开放性损伤的颅内血肿； (5)CT提升幕上血肿>25毫升，颞部>20ml，幕下>10ml，中线移位>5毫米，硬膜外血肿最大厚度>15毫米，硬膜下血肿最大厚度>10毫米，脑室、脑池受压。

第五节 开放性颅脑损伤 【诊断要点】 1、颅脑外伤病史。 2、临床表现： (1)有明确开放性伤口合并颅脑损伤（伤口可见出血、脑脊液和碎烂的脑组织溢出）。 (2)原发或继发脑损伤表现。 3、辅助检查： 头颅CT：颅骨骨折(粉碎、凹陷性)、脑挫裂伤、颅内血肿等。 【治疗常规】 1、急诊手术清创，处理合并有手术指针的颅骨粉碎、凹陷骨折、硬脑膜损伤或颅内血肿。 2、术后治疗同闭合性脑损伤治疗。注意警惕继发感染，必要时用抗生素。 3、原则上去除污染的骨瓣。

第六节 小儿后颅窝肿瘤 【诊断要点】 1、高颅压表现： 头痛、呕吐、视乳头水肿——幕上梗阻性脑积水。 2、小脑损害征： (1)躯干共济失调：步态不稳、站立不稳、闭目难立(+)——蚓部损害。 (2)肢体共济失调：轮替(+)指鼻(+)跟膝胫(+)——小脑半球损害。 (3)构音不良。 (4)肌张力、腱反射下降。 （5）眼球震颤。 3、颅神经损害： 复视：外展麻痹双眼内聚或斜视。 面瘫：面神经损害。 饮水呛咳：舌咽神经、迷走神经受损。 4、其他表现： 颈强直：小脑扁桃体、肿瘤下疝。 头围异常增大：脑积水表现。 椎体束征(+)：肿瘤压迫脑干致锥体束损害。 蛛网膜下腔出血：肿瘤出血。 5、MRI：了解肿瘤位置，有无增强，初步性。发生部位：髓母细胞瘤多由小脑蚓部突入四脑室， 星形细胞瘤位于小脑＞蚓部＞四脑室＞桥小脑角。 【治疗要点】 1、充分术前准备后的手术切除：避免伤及脑干；重建CSF循环；严密缝合硬脑膜。 2、髓母细胞瘤多由蚓部发生突入四脑室，多导致梗阻性脑积水。术前根据脑积水状况可先行外引流减压或引流术。 3、髓母细胞瘤术后放疗：对放疗敏感，术后1月内开始。 4、国内5年存活率16.3%(恶性脑肿瘤)。 5、术后第二天复查CT，尽早拔创面引流管： 脑室引流夹闭2天拔；拔管困难者改V-P分流术。 第七节 小儿脑积水 【诊断要点】 1、颅内高压症状： 易激惹、表情淡漠、饮食差、呕吐。 2、特殊体征： 骨缝裂开、前囟饱满、头皮静脉怒张、叩击头部“破壶音”、 双眼“落日征”、双下肢痉挛性瘫痪、头围异常增大。 【治疗】 1、药物治疗——仅缓解病情，为手术争取时间。 (1)醋氮酰胺等抑制脑脊液分泌药物。 (2)利尿剂、高渗性脱水剂。 2、脑室镜下三脑室底造瘘术(ETV)： 手术适应症：梗阻性脑积水(中脑导水管狭窄)；后颅窝占位病灶致脑积水(肿瘤、蛛网膜囊肿等)；分流手术失败 3、分流手术： (1)手术适应症：梗阻性脑积水、交通性脑积水。 (2)常见以下几种分流方式： 脑室-腹腔分流术；脑室-胸腔分流术；)脑室-静脉窦分流术。 第八节 脊髓栓系综合症 【诊断要点】 1、腰骶部包块和畸形： 色素沉着、毛发增生、皮赘、凹陷、血管样变 2、泌尿系统异常症状： 长期遗尿、小便失禁或大便失禁、便秘 3、下肢运动异常或其它畸形： 下肢无力、跛行、马蹄足畸形、脊柱侧弯畸形、鞍区感觉异常、 4、合并脑积水： 头围异常增大、前囟闭合延迟等，（同脑积水诊断） 5、曾有脊髓和椎管的手术史 6、X片检查可见骶尾部脊柱裂 7.MRI提示脊髓圆锥位于L1-2以下和/或椎管内脂肪病变 8、CT除外脑积水；双下肢神经传导速度（NCV）可异常；尿动力学检查可异常；泌尿系统B超可见泌尿系统畸形。 9、两条以上临床表现+X片提示骶裂+MRI阳性发现可确诊。 10、与骶尾部畸胎瘤相鉴别，后者： (1)位于骶尾部(解剖位置更低)； (2)前囟冲击感(—)； (3)肛指可触及盆腔包块； (4)X线检查可见包块内骨质； (5)AFP↑； (6)MRI提示包块与椎管无关。 【治疗要点】 1、手术是唯一手段。 (1)最佳年龄：出生后1月-3月。 (2)术前常规辅助检查包括： 1) 腰骶段MRI 。 2)头颅CT。 3)泌尿系统B超。 4)双下肢神经传导速度。 5)胸片及脊柱、双下肢X片。 2、如有脊膜膨出破溃、脑脊液漏且未感染，可急诊手术。 已有感染的患儿，可先抗炎至脑脊液正常后手术； 穿刺包块抽CSF作生化、常规检查可明确有无感染。 3、术中在避免神经损失的前提下切除脂肪瘤，松解脊髓的栓系。脂肪瘤型预后多不佳，症状改善不明显，或有加重或再粘连者多见。 4、术中严密缝合硬脊膜和腰骶筋膜是防止术后CSF漏的关键。