新冠肺炎流行病学调查问卷及诊疗告知承诺书
病情的承诺书
病情的承诺书
尊敬的医院工作人员：
我，患者姓名（此处填写患者真实姓名），身份证号码（此处填写患
者身份证号码），因（此处填写具体病情），于（此处填写入院日期）入住贵院接受治疗。
在此，我郑重承诺：
1. 我将遵守医院的规章制度，尊重医护人员，积极配合治疗和护理工作。
2. 我将如实告知医生我的病情和病史，不隐瞒或提供虚假信息，以确
保医生能够准确诊断和制定治疗方案。
3. 我将按照医嘱服用药物，不擅自更改药物剂量或停药，如有不适或
疑问，我会及时与医生沟通。
4. 我将注意个人卫生，维护病房环境的整洁，不随意丢弃医疗废物，
避免造成交叉感染。
5. 我将遵守医院的探视规定，合理安排探视时间，减少不必要的人员
流动，降低感染风险。
6. 我将注意个人隐私保护，不随意透露自己及他人的医疗信息。
7. 我将积极配合医院的疫情防控措施，按照规定进行核酸检测、体温
测量等，确保自己和他人的健康安全。
我深知，我的健康不仅关系到自己，也关系到家人和社会。
因此，我
将严格遵守上述承诺，以确保治疗过程的顺利进行，争取早日康复出院。
此致
敬礼！
患者签名：
日期：
（注：此为示例文本，具体内容应根据实际情况填写。
）。
流行病学调查告知书
xx县流行病学调查告知书
尊敬的 xxx ：
您好！我们是xx疾控中心的调查人员。
为预防控制新冠疫情的发生和流行，保障群众身体健康和公共卫生安全，按照《中华人民共和国传染病防治法》赋予的法定职责，我们依法开展传染病监测、流行病学调查和疫情报告等工作。
根据《中华人民共和国传染病防治法》第十二条规定：“在中华人民共和国领域内的一切单位和个人，必须接受疾病预防控制机构、医疗机构有关传染病的调查、检验、采集样本、隔离治疗等预防、控制措施，如实提供有关情况”，第七十七条规定：“单位和个人违反本法规定，导致传染病传播、流行，给他人人身、财产造成损害的，应当依法承担民事责任”，因此，请您应如实提供个人基本信息、发病情况以及发病前后密切接触的人员信息。
如果隐瞒，提供信息不实、不准，造成新型冠状病毒感染的肺炎疫情扩散和传播的，将承担相应的法律责任。
为了您和您的家人以及公众的健康安全，请您务必配合调查工作，感谢您的理解和配合！
xx疾病预防控制中心
年月日。
新冠肺炎流行病学调查方案
新冠肺炎流行病学调查方案新冠肺炎是一种由新型冠状病毒引起的病毒性肺炎。
随着病例数量的不断增加，我们需要对疫情进行流行病学调查，以了解疾病传播的方式和范围，从而制定预防和控制措施。
本文将讨论针对新冠肺炎的流行病学调查方案。
一、研究对象的选择研究对象的选择很关键，应该优先选择确诊的病例进行研究。
同时，应该尽力扩大样本范围，包括疑似病例、无症状感染者和接触者。
这些样本可以反映出该地区疫情的真实情况，更好地进行流行病学调查。
二、研究内容1、病例特征针对确诊病例，需要记录其个人信息包括年龄、性别、职业、家庭住址、症状发生时间、就诊医院、治疗方案及治疗效果等。
通过对其基本信息和治疗情况的收集，得出患者病情发展和病愈情况的分布规律，为今后的防治疫情提供科学的依据。
2、传播途径在调查过程中，需要认真搜集病例、疑似病例、无症状感染者及家庭成员、密切接触者的流行病学数据，包括与病毒接触途径、疫情暴发时间、症状、检测结果等。
加强对传播途径和风险人群的了解能够帮助我们更加科学地预防和控制疫情。
3、社区分布情况对社区范围内的情况也要进行调查。
针对社区范围内的疑似病例、无症状感染者及其密切接触者进行搜集相关病例的基本信息和密切接触者等。
加强对社区防疫的投入，加强监管，减少疫情传播。
三、研究方法1、流行病学调查问卷主要对病例及其密切接触对象进行问卷调查，了解其生活、医疗接触史、疾病症状、家庭环境等方面的情况，能够清晰的了解每一位病人的病史信息，有利于有序开展疫情防控工作。
2、数据分析与统计对调查结果进行数据分析，采用概率论、统计学等方法对数据进行整理和分析，可以从多个角度去了解疾病的传播方式和规律，帮助科学家制定对应的防疫措施，对预防疾病的疑点提出有利于决策的建议。
3、大数据研究运用大数据分析方法对数据进行挖掘并结合其他辅助数据，可以从不同角度了解病毒传播、社区范围内流行、不同人群感染率、防控措施效果等情况，更准确地掌握疫情传播规律，更好地指导疫情防控措施。
健康状况承诺书
健康状况承诺书
本人姓名：______________
身份证号码：______________
联系电话：______________
本人郑重承诺如下：
1. 我已充分了解当前疫情防控的重要性和紧迫性，以及个人健康状况对公共卫生安全的影响。
2. 我承诺，自本承诺书签署之日起，我将严格遵守国家和地方卫生部门发布的疫情防控措施和健康指南。
3. 我保证，我目前没有发热、咳嗽、乏力、呼吸困难等与新冠病毒感染相关的症状。
4. 我承诺，若在未来出现上述症状或被诊断为疑似或确诊病例，我将立即向所在单位或社区报告，并按照规定接受隔离和治疗。
5. 我保证，我将如实提供个人健康信息，不隐瞒、不谎报。
6. 我承诺，我将积极配合健康监测和必要的健康检查，确保个人健康状况的真实性和准确性。
7. 我保证，我将减少不必要的外出，避免前往人群密集的场所，外出时正确佩戴口罩，保持社交距离。
8. 我承诺，我将保持良好的个人卫生习惯，勤洗手、不随地吐痰、不
乱扔垃圾。
9. 我保证，我将关注官方发布的疫情信息，不传播未经证实的消息，
不制造和传播谣言。
10. 我承诺，我将积极履行社会责任，为抗击疫情贡献自己的力量。
本人对以上承诺负有法律责任，如有违反，愿意接受相应的法律后果。
承诺人签字：______________
日期：____年____月____日。
医院流调协议书
医院流调协议书甲方（医疗机构）：_______________________地址：_________________________________法定代表人：___________________________职务：_________________________________乙方（患者或患者家属）：________________身份证号码/护照号码：_________________地址：_________________________________联系方式：_____________________________鉴于甲方为合法设立的医疗机构，乙方为甲方提供医疗服务的患者或患者家属，根据《中华人民共和国传染病防治法》及相关法律法规，甲乙双方就医院流行病学调查（以下简称“流调”）事宜达成如下协议：第一条流调目的1.1 甲乙双方同意进行流调，以便更好地了解和掌握乙方的健康状况和可能的传染病风险。
1.2 流调旨在为乙方提供及时、准确的医疗信息和健康指导，同时为公共卫生安全提供数据支持。
第二条流调内容2.1 乙方同意向甲方提供其个人基本信息，包括但不限于姓名、年龄、性别、联系方式、居住地址等。
2.2 乙方同意提供其健康状况、既往病史、近期旅行史、接触史等相关信息。
2.3 乙方同意配合甲方进行必要的医学检查和样本采集。
第三条信息保密3.1 甲方承诺对乙方提供的个人信息和健康信息严格保密，非经乙方同意或法律法规规定，不得向第三方披露。
3.2 甲方应采取必要措施保护乙方信息安全，防止信息泄露、丢失或被滥用。
第四条甲方的权利和义务4.1 甲方有权根据流调结果，为乙方提供相应的医疗建议和健康指导。
4.2 甲方有义务按照法律法规和医疗规范，对乙方进行流调，并确保流调过程的合法性、合规性。
第五条乙方的权利和义务5.1 乙方有权了解流调的目的、内容和程序，并有权要求甲方对流调结果进行解释。
5.2 乙方有义务如实提供个人信息和健康状况，不得隐瞒或提供虚假信息。
医院新冠肺炎流行病学史问诊表
医院新冠肺炎流行病学史问诊表
请问您在过去14天内是否前往过疫情较为严重的地区旅行或居住？
您在过去14天内是否曾接触过来自疫情较为严重地区的发热患者？
您在过去14天内是否曾接触过来自疫情较为严重地区的有呼吸道症状的患者？
您在过去14天内是否前往过其他有新冠肺炎病例报告的社区旅行或居住？
您在过去14天内是否曾接触过来自有新冠肺炎病例报告社区的发热患者？
您在过去14天内是否曾接触过来自有新冠肺炎病例报告社区的有呼吸道症状的患者？
患者姓名：性别。
□男。
□女。
就诊日期：年。
月。
日
身份证号码：职业：
现住址：
本人联系亲属联系
本人承诺并签名：以上问诊结果均属实，如不属实，本人将承担相应的法律责任。
本人或家属签名（加盖手印）：签名日期：
请问您所在的居住或工作地点，在过去14天内是否出现
过聚集性发病（即有2例及以上的病例）？
您在过去14天内是否曾经与感染者（即患者）有过接触？
结果：
已告知/未告知
1.居住或工作地点是否出现过聚集性发病？
是/否
2.是否与感染者有过接触？
是/否
请填写以下信息：
患者姓名：
性别：男/女
就诊日期：年月日
身份证号：
职业：
现住址：
本人联系
亲属联系
本人承诺并签名：我保证以上问诊结果属实，如有不实之处，我将承担相应的法律责任。
住院患者新冠肺炎相关流行病学调查承诺书
住院患者新冠肺炎相关流行病学调查承诺
书
尊敬的患者和陪同人员，为了做好感染的肺炎疫情防控工作，我们需要您配合我们如实回答以下问题，并认真填写下述调查承诺书：
1.患者及家属基本信息：
请填写患者和陪同家属的姓名、身份证号和联系电话。
2.患者和陪同家属近期是否有以下情况：（是√.否×）
请回答以下问题：
您是否有发热、咳嗽、咽痛、乏力、气促、腹痛、腹泻等症状？
您近14天内是否有外省市或其他有病例报告社区地区旅行史或居住史？
您近14天内是否有感染者或者新冠核酸检测阳性者的接触史？
您近14天内是否曾接触过或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者？
您是否处于居家隔离医学观察期内？
您14天内是否去过国家公布的新冠肺炎中高风险地区？
您14天内是否去过外地或国外？如有请填写具体国家和城市，返沪日期是什么时候？
3.其他需要特殊申明的情况：
请在此填写其他需要特殊申明的情况。
我承诺上述填写内容真实、准确、无误！
患者或者陪同人员请在下方签名并填写日期。
患者就诊承诺书
患者就诊承诺书
体温: ℃
姓名: 身份证号:
联系电话: 家庭住址:
在新冠肺炎疫情防控期间，本人自觉遵守疫情防控有关规定，现郑重承诺如下:
1.本人近期未外出，也未接触省外或国外返荆人员，未接触过新冠肺炎确诊病例或疑似病例，未接触过发热或有呼吸道症状的患者。
2.本人主动出示健康码，身体健康且近期内无发烧、咳嗽、胸闷、乏力、腹泻等症状。
3.自觉接受流行病学调查。
主动配合单位、居住地进行健康监测，当出现发热(体温≥37.3℃)、乏力、干咳等不适症状时，及时报告村(社区)及用工单位并按照规范流程就诊。
4.自觉保持个人清洁卫生，勤洗手，注意咳嗽礼仪；戴口罩，不参加聚餐聚会。
5、本人承诺住院期间不外出，如私自外出将按出院处理。
本人完全了解上述内容，承诺遵守，如有违反，愿意承担相应责任。
监护人（或直系亲属）：与患者关系:
承诺人:
年月日
请如实承诺，未签字承诺不得就诊。
就诊结束后，此承诺书由医疗机构收回存档。
新冠肺炎疫情流行病学调查指南
新冠肺炎疫情流行病学调查指南为规范新冠肺炎的流行病学调查工作，本指南旨在指导各地疾控机构掌握病例发病情况、暴露史、接触史等流行病学相关信息，分析聚集性疫情的传播特征和传播链，做好密切接触者的追踪判定，防范新冠肺炎疫情的蔓延和传播。
一、调查目的本指南的调查目的主要包括：调查病例的传染源，追踪和判定密切接触者；调查病例发病和就诊情况、临床特征和危险因素等；调查分析聚集性疫情的传播特征和传播链。
二、调查对象本指南的调查对象包括新冠肺炎疑似病例、确诊病例和无症状感染者，以及聚集性疫情。
三、调查方法按照属地化管理原则，病例就诊和发现无症状感染者的医疗卫生机构所在县（区）联防联控机制组织开展流行病学调查。
调查单位应当迅速成立现场调查组，明确调查目的，制定调查计划，确定调查组人员及职责分工。
调查组接到病例和无症状感染者报告后，立即开展流行病学调查。
调查过程中，调查人员要做好个人防护。
四、调查内容本指南的调查内容主要包括个案调查和感染来源调查。
个案调查应尽可能于24小时内完成病例和无症状感染者的基本信息、发病与就诊、危险因素与暴露史、实验室检测等调查。
感染来源调查应通过大数据收集病例和无症状感染者的活动轨迹，确定旅行史、接触史、暴露史等相关信息，分析可能的感染来源。
如无法明确感染来源，应对发病前14天内的密切接触人员进行新冠病毒核酸和血清学筛查，同时对可能被污染的物品和环境进行采样检测，必要时开展病毒基因测序，尽可能查明其感染来源。
一、追踪密切接触者为了有效控制疫情的传播，需要对病例和无症状感染者的活动轨迹进行追踪，并对其密切接触者进行判定。
这样可以及时隔离和观察密切接触者，减少疫情的传播风险。
二、污染范围调查针对病例发病前2天或无症状感染者采样前2天至被隔离前的活动轨迹进行调查，结合大数据，判定可能的污染范围。
这样可以及时采取措施，防止疫情的扩散。
三、聚集性疫情调查县级疾控机构应根据网络直报信息和病例个案调查情况，对符合定义的聚集性疫情进行立即调查。
疫情防控医院就诊告知书
疫情防控医院就诊告知书尊敬的患者：您好！感谢您来本医院就诊。
为了做好新型冠状病毒（COVID-19）疫情防控工作，保护您和他人的健康安全，我们特此向您发出本《疫情防控医院就诊告知书》。
一、防控措施1. 戴口罩：在医院内部，所有患者、陪护人员、医务人员都必须佩戴医用口罩，以减少呼吸道飞沫传播病毒的风险。
2. 测体温：在进入医院之前，您将接受体温测量。
若您的体温超过正常范围（≥37.3°C），我们将根据相关规定进行处理。
3. 手部卫生：请您保持良好的手部卫生习惯，经常用洗手液或含酒精成分的手消毒剂洗手。
4. 保持距离：请您尽量保持与他人一米以上的距离，避免人员密集的区域。
5. 网上预约挂号：为了避免人流聚集，我们建议您尽量通过我们的官方网站或其他指定方式，提前预约挂号，以便更好地安排您的诊疗服务。
二、个人健康状况1. 身体状况：请在就诊前如实告知自己是否有发热、咳嗽、乏力等新冠症状，或者近期是否有前往疫情严重地区的旅居史。
2. 健康申报：您在到达医院后需主动进行健康申报，并配合工作人员进行相关登记和筛查。
三、就诊流程1. 办理挂号：请您前往挂号处办理相关手续，提供身份证明和其他必要资料。
2. 候诊安排：为了确保您的安全，我们设立了分散候诊区域，请您按照工作人员的指引，有序等待就诊。
3. 就诊咨询：请您向医生详细描述身体状况和病情，以便医生进行准确诊断和治疗方案制定。
4. 检查/治疗：如有需要，医生可能会安排您进行一些必要的检查和治疗。
请您积极配合医生完成相关操作。
5. 缴费结算：请您根据医生和护士的引导，前往相关收费窗口缴费，并获取缴费凭证。
我们提供多种缴费方式，包括线上支付和刷卡等。
6. 药物取药：在拿到缴费凭证后，请按照相关规定前往药房领取药物。
同时，请遵守医嘱，按时按量服药。
四、其他事项1. 医院政策：请您了解并遵守医院的各项制度和规定，包括医疗费用结算、预约挂号、就诊时间等。
2. 家属陪同：我们鼓励患者独自前往医院就诊，减少不必要的人员流动。
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新冠肺炎流行病学调查问卷及诊疗告知承诺书
新冠肺炎流行病学调查问卷及诊疗告知承诺书
目前新冠肺炎疫情防控工作进入新的阶段，为做好新冠肺炎疫情防控工作，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《治安管理处罚法》等法律的要求，请您认真阅读并如实回答下表条文，如有隐瞒或者拒绝配合医务人员开展调查等处置措施的，可能会耽误您及时救治，并可能会导致疫情播散，您将承担相应法律责任！
一、流行病学史调查：
姓名：
手机号码：
身份证（ID-№）：
流行病学史
是
否
1 1
4 14 天内是否从境外回国或来华
2 2
4 14 天内是否接触过境外回国或来华人员
3 3
4 14 天内有无湖北或其他有病例报告地区旅行居住史
4 4
14 天内是否接触过来自湖北特别是武汉或来自有病例报告社区
的发热或者有呼吸道症状、呕吐腹泻等消化道症状的患者
5 5
4 14 天内有无聚集性活动，如聚餐等，相关接触人员有无发病6 6
境外回国或来华人员、非本地人员需要提供活动路线图
临床表现
是
否
1 1
发热
2 2
呼吸道症状
3 3
其他症状
二、诊疗告知书1．进入医院(含急诊、门诊、住院部等区域), 请出示健康码并全程戴好非单向阀口罩。
2．请及时主动向院方提供病史和流行病学史，并如实认真填写上述调查表。
3．请严格实名就诊，就诊时请出示身份证、社保卡或护照（ID）等相关证件，并告知
正确的手机号码等有效联系方式。
我承诺，我已知晓并确认以上情况，若有隐瞒，本人将承担一切后
果和法律责任。
承诺人签名：
医生签字：
签字日期：
年
月
日
本承诺书由医院留存。