呼吸机相关性肺炎零容忍：从指南开始
呼吸机相关性肺炎指南
金标准： 组织病理学有炎症反应 肺活组织培养微生物阳性 临床诊断标准(常用） 临床肺部感染评分(CPIS
临床诊断的VAP常常只有50％ 左右得到细菌学的证实
Fagon Am Rev Respir Dis 139,1989 Tejada Crit Care Med 28, 2000 And 8 other studies
人工气道对呼吸道湿化的影响
粘膜纤毛运动受损--粘液潴留--痰痂--气道梗阻--肺不张 气管支气管粘膜上皮炎性改变与坏死 肺部感染
合适的温度和湿度非常重要！
痰液的引流
吸痰 体位引流
治 疗
加强人工气道的湿化和痰液的引流 早期恰当抗菌药物治疗 后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量和减少细菌耐药
医院获得性肺炎的危险因素(2)
外科手术，特别是心胸和脑外科包括创伤 ICU预防性抗生素使用（延迟VAP发生) 预防应激性溃疡药物 气管内插管、第二次插管和气管切开 胃管、胃肠内营养和病人体位 呼吸机设备、湿化器和管道 鼻窦炎 ICU病人运输 Jean Chastre Am J Respir Crit Care Med 165, 2002
呼吸机相关性肺炎
医院获得性肺炎和呼吸机相关肺炎 (VAP)
医院获得性肺炎指住院48小时以后发生的肺炎，呼吸机相关性肺炎(VAP)指接受机械通气(MV)48小时或以后发生的肺炎 早发VAP：指机械通气后4天内发生 晚发VAP：认为5天或者更后发生VAP （Langer,1987；ATS,1995) 气管插管(ET)跨越了上咽部的防御机制，并且影响咳嗽反射及粘膜纤毛的清除能力。聚集在气管插管套囊上方的分泌物可以进入下呼吸道，同时将致病菌也带入下呼吸道。因此，接受机械通气的患者发生肺炎的风险增加6—21倍
呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南
呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南呼吸机是一种呼吸支持设备，常用于肺炎等严重呼吸系统疾病的诊断、预防和治疗。
下面就呼吸机在肺炎方面的相关性、诊断、预防和治疗指南进行详细介绍。
1.呼吸机与肺炎的相关性:呼吸机是一种通过机械方式提供人体呼吸功能支持的设备。
在肺炎患者中，由于炎症导致肺泡堵塞，氧气无法到达肺泡，二氧化碳也无法顺利排出。
呼吸机通过气管插管或面罩等方式将气体输送至患者呼吸系统，以满足患者的氧气需求，并帮助排出二氧化碳。
2.肺炎的诊断:肺炎是一种常见的呼吸系统疾病，其主要症状包括：咳嗽、胸痛、呼吸困难、发热等。
确诊肺炎需要进行相关的实验室检查，如血常规、血气分析、痰液培养等。
在严重情况下，需要进行胸部X光、CT等影像学检查，以了解肺部的情况。
3.肺炎的预防:肺炎的预防主要包括以下几个方面：-注重卫生习惯：如勤洗手、避免接触病原体、避免亲密接触患者。
-接种疫苗：及时接种肺炎球菌疫苗、流感疫苗等，提高免疫力。
-增强免疫力：保持健康生活方式，合理膳食、适量运动、良好的睡眠等。
-避免疲劳：注意休息，避免长时间劳累、过度劳累，以保持身体健康。
4.肺炎的治疗指南:肺炎的治疗包括抗生素治疗、对症治疗和辅助治疗等。
-抗生素治疗：根据病原体的敏感性，选择合适的抗生素进行治疗。
一般情况下，针对不同类型的肺炎，选择不同抗生素进行治疗。
-对症治疗：根据患者的症状进行对症治疗，如退烧药物、镇咳药物等。
-辅助治疗：对于病情较重的患者，可能需要呼吸机等辅助呼吸设备进行治疗。
呼吸机能提供充分的氧气，减轻呼吸负担，并帮助患者更好地排出二氧化碳。
-定期随访：患者在治疗过程中需要定期复查，根据肺部影像学检查等结果来评估疗效，及时调整治疗方案，以取得更好的治疗效果。
总结起来，肺炎的诊断、预防和治疗需要结合患者的具体情况进行综合分析和处理。
呼吸机在肺炎治疗中有一定的重要性，尤其对于病情较重的患者，呼吸机能够提供必要的呼吸支持，帮助患者恢复呼吸功能，提高治疗效果。
呼吸机相关性肺炎的预防及护理措施
呼吸机相关性肺炎的预防及护理措施大家好，今天我们来聊聊一个让人头疼的问题：呼吸机相关性肺炎。
这个问题可不小，它会导致肺部感染，甚至危及生命。
所以，我们一定要重视起来，学会预防和护理。
下面，我给大家分几个方面来讲讲。
我们要了解什么是呼吸机相关性肺炎。
呼吸机是一种帮助病人呼吸的设备，但是有些人在使用呼吸机的时候，会出现肺部感染的现象。
这种现象就叫做呼吸机相关性肺炎。
听起来挺可怕吧？别担心，我们有办法预防和治疗。
1.1 预防呼吸机相关性肺炎的方法(1)保持呼吸机的清洁卫生。
使用呼吸机之前，要确保它的外壳、管道和面罩都是干净的。
定期清洗和消毒呼吸机，避免细菌滋生。
(2)正确使用呼吸机。
使用呼吸机的时候，要按照医生的建议和操作指南来进行。
不要随意调整呼吸机的参数，以免造成肺部损伤。
(3)注意口腔卫生。
使用呼吸机的人容易口干舌燥，所以要注意多喝水，保持口腔湿润。
另外，可以用棉签沾水擦拭舌头，防止细菌滋生。
(4)定期更换面罩和管道。
面罩和管道容易积累细菌，所以要定期更换，保持呼吸机的清洁。
1.2 护理呼吸机相关性肺炎患者的方法(1)观察病情。
护理人员要密切观察患者的病情变化，一旦发现肺部感染的症状，要及时报告医生。
(2)保持呼吸道通畅。
患者使用呼吸机后，可能会出现痰多、咳嗽等症状。
护理人员要帮助患者排痰，保持呼吸道通畅。
(3)营养支持。
患者因为生病，可能会导致食欲不振。
护理人员要根据患者的病情，提供适当的营养支持，帮助患者恢复体力。
(4)心理关爱。
患者生病期间，很容易产生焦虑、抑郁等情绪。
护理人员要给予患者心理关爱，帮助他们树立战胜病魔的信心。
2.1 预防呼吸机相关性肺炎的技巧(1)勤洗手。
使用呼吸机的人要养成勤洗手的习惯，尤其是在接触患者之前和之后，要用肥皂和水彻底清洗双手。
(2)戴口罩。
护理人员在照顾使用呼吸机的患者时，要佩戴口罩，以防止病毒传播。
(3)定期锻炼。
适当的锻炼可以帮助增强身体免疫力，预防呼吸机相关性肺炎的发生。
呼吸机相关性感染预防与控制措施指南
呼吸机相关性感染预防与控制措施指南呼吸机相关性感染（Ventilator-Associated Pneumonia, VAP）是指患者在接受机械通气治疗后48小时内发生的肺炎，是医院获得性肺炎中最常见的一种类型。
VAP的发生不仅影响患者的康复，还可能导致患者死亡。
因此，加强VAP的预防与控制至关重要。
本文将为您介绍VAP的预防与控制措施。
一、加强手卫生手卫生是预防VAP传播的基本措施。
医护人员在接触患者前后、操作前后以及从同一患者转移到另一患者时，必须严格遵守手卫生规范，用肥皂和水洗手，或使用免洗手消毒剂。
二、严格执行无菌操作在气管插管、吸痰、换药等操作过程中，医护人员应严格执行无菌操作规程，避免交叉感染。
吸痰时应使用无菌吸痰管，并及时更换。
三、保持呼吸道通畅正确气管插管，确保插管深度适宜，避免气道损伤。
定时翻身、拍背，帮助患者排出气道分泌物。
对于痰液黏稠的患者，可采用雾化吸入、振动排痰等方法，以保持呼吸道通畅。
四、加强口腔护理口腔是细菌定植的重要场所，加强口腔护理有助于减少口腔细菌的定植。
对有发生HAP高危因素的患者，建议使用洗必泰漱口液，每日至少两次。
五、预防胃食管反流胃食管反流是VAP的重要危险因素。
将床头抬高30~45度，可减少胃内容物的返流。
对于有胃食管反流症状的患者，可考虑使用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂，以减少胃酸分泌，预防胃食管反流。
六、合理使用抗生素合理使用抗生素，避免不必要的抗生素使用，防止细菌耐药。
根据患者的痰液或血液培养及药敏试验结果，调整抗生素治疗方案，选用敏感抗生素。
七、呼吸治疗设备的管理1. 呼吸机及其附件的清洁、消毒和维护：呼吸机内部机械部分不常规进行灭菌或消毒，呼吸回路管道、呼气活瓣、湿化器等每周更换一次，有污染时及时更换。
连接呼吸机管道上的冷凝水要定期引流、倾倒，操作时要避免引流液流向患者侧。
2. 呼吸机参数的调节：根据患者的病情，合理调节呼吸机参数，避免过度通气或通气不足。
呼吸机相关性肺炎(VAP)防治指南
VAP的预防措施
洗手和手部消毒
01
医护人员接触患者前后应彻底洗 手，并定期对手部进行消 接触呼吸道分泌物及护理后应立 即洗手。
口腔护理
定期为患者进行口腔清洁，保持口腔 卫生，以减少口腔细菌的定植和误吸 。
对于口腔内有伤口或感染的患者，应 特别注意口腔护理，避免感染扩散至 下呼吸道。
根据患者症状、体征、实验室检 查和影像学检查进行诊断，如出 现发热、咳嗽、脓痰、肺部湿啰 音等，同时排除其他感染源。
VAP发病机制
01
02
03
口咽部细菌定植
机械通气过程中，患者口 咽部细菌定植，通过气道 插管进入下呼吸道，引发 感染。
胃食管反流
机械通气过程中，患者胃 食管反流发生率增加，胃 内细菌进入下呼吸道，引 发感染。
3
监测人员
应由专业医护人员进行监测，并确保监测的准确 性和及时性。
VAP的控制策略
手卫生
严格执行手卫生制度，医护人 员在接触患者前后均应洗手或
使用手消毒剂。
无菌操作
在插管、吸痰等操作时应遵守 无菌原则，避免交叉感染。
呼吸道管理
定期为患者吸痰，保持呼吸道 通畅，避免分泌物淤积。
减少使用呼吸机时间
根据患者病情，尽量缩短使用 呼吸机的时间，以减少VAP的
VS
职责与任务
制定VAP防控方案和流程，监督实施情况 ，评估防控效果，及时调整防控措施。
定期评估和改进防控措施
评估内容
定期对VAP防控措施的实施情况进行评估，包括医护人员的执行情况、防控效果等方面。
改进措施
根据评估结果，及时调整和改进防控措施，不断完善防控方案，提高VAP的防控效果。
THANKS
呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)概述.
GRADE
RCT 降级的RCT、加级的观察性研究 完成良好的观察性研究
病例总结或专家意见
Guyatt GH，Oxman AD，Vist GE，et al．GRADE：an emergingconsensus on rating quality of evidence and strength of recommendations．BMJ，2008，336：924-926．
呼吸机相关性肺炎诊断、预防 和治疗指南(2013)
中华医学会重症医学分会
• 2009年启动呼吸机相关性肺炎指南制定，2013年 发表，历时四年 • 呼吸机相关性肺炎零容忍-从指南开始，既是口号， 又是行动，更是决心
指南制定工作组成员（按姓氏笔画排序） 于凯江 哈尔滨医科大学附属第二医院重症医学科 马晓春 中国医科大学附属第一医院重症医学科 王雪 西安交通大学医学院第一附属医院重症医学科 艾字航 中南大学湘雅医院重症医学科 刘大为 北京协和医院重症医学科 安友仲 北京大学人民医院重症医学科 李建国 武汉大学中南医院重症医学科 刘晓青 广州医学院第一附属医院广州呼吸疾病研究所 江梅 广州医学院第一附属医院广州呼吸疾病研究所 陈文瑛 广州医学院第一附属医院广州呼吸疾病研究所 邱海波 东南大学附属中大医院重症医学科 严静 浙江医院重症医学科 陈德昌 第二军医大学附属长征医院重症医学科 周发春 重庆医科大学附属第一医院重症医学科 康焰 四川大学华西医院重症医学科 管向东 中山大学附属第一医院重症医学科 黎毅敏 广州医学院第一附属医院广州呼吸疾病研究所 通讯作者：黎毅敏(广州医学院第一附属医院广州呼吸疾病研究所)
指南内容
定义与 流行病学 诊断 治疗 预防
定义与流行病学
1. VAP指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48 h后 发生的肺炎。撤机、拔管48 h内出现的肺炎，仍属VAP。
呼吸机相关性肺炎指南
呼吸机相关性肺炎指南概述新冠肺炎（COVID-19）疫情在全球范围内造成了严重的影响，其中呼吸机成为抢救患者呼吸道功能的关键设备。
但是，呼吸机使用过程中，患者容易发生呼吸机相关性肺炎（VAP），增加患者病情恶化和死亡率。
本文旨在介绍呼吸机相关性肺炎的定义、病因、预防和治疗等指南，帮助医务工作者有效预防和治疗呼吸机相关性肺炎。
定义呼吸机相关性肺炎是指患者在使用呼吸机治疗期间，因呼吸机导致肺部感染的一种并发症。
其发生机理主要与呼吸机导管的插入损伤、过度通气和吸气末期肺泡坍塌等因素有关。
病因1.呼吸机导管插管损伤：在插管过程中，可能造成口咽部、气管和支气管受到损伤，使得细菌感染的风险增加。
2.呼吸机过度通气：因为高通气使得肺内气压增高，容易破坏肺泡结构，增加肺血管的渗透性，导致上皮细胞受损，肺脏免疫功能下降。
3.吸气末期肺泡坍塌：长期使用呼吸机会造成受抑制的吸气末期肺泡坍塌，从而导致细菌沉积和繁殖，发生肺部感染。
预防尽可能减少呼吸机支持时间，缩短患者的住院时间；呼吸机使用过程中，建议采用以下预防措施：1.严格按照规范操作：严格控制感染源，避免细菌繁殖和传播。
2.鼓励及时拔管：减少呼吸机对上呼吸道黏膜的刺激和损伤，降低呼吸道感染的风险。
3.妥善保护呼吸道：尽可能采用预防损伤的呼吸机导管，使用抗菌肺泡灌洗、管路口腔护理等，保护呼吸道。
4.采用定期轮换：采用呼吸机导管轮换、痰液排出轮换、血床、空气净化器等，保持环境清洁衛生。
治疗呼吸机相关性肺炎的治疗应基于以下原则：1.选用广谱抗生素：应该考虑呼吸机相关性肺炎的细菌种类和耐药性，适当使用广谱抗生素。
2.非药物治疗：使用吸氧、营养支持、支持性治疗等非药物治疗可以有效减少炎症反应和免疫功能损伤。
3.监测肺炎病情：通过气道分泌物、血培养等方法监测肺炎病情和细菌耐药性变化，及时调整治疗方案。
4.及时拔管：对于呼吸机不必要的患者，应尽早考虑拔管治疗，避免呼吸机相关性肺炎的发生。
呼吸机相关性肺炎指南
2023呼吸机相关性肺炎指南contents •介绍•临床诊断•预防措施•治疗建议•预防和控制策略•结论目录01介绍呼吸机相关性肺炎（Ventilator-Associated Pneumonia，VAP）是指机械通气开始后48小时或更长时间内发生的肺炎。
VAP是一种严重的并发症，可能导致患者的机械通气时间延长、住院时间延长、医疗费用增加，甚至死亡。
定义VAP在机械通气患者中的发生率为10%-60%，具有较高的发病率和死亡率。
VAP的发生与多种因素有关，如患者年龄、基础疾病、机械通气时间、抗生素使用情况等。
流行病学VAP的主要病原体包括细菌、病毒和真菌，其中细菌性肺炎最为常见。
常见的细菌包括肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌等。
病毒和真菌感染相对较少见，但也可能导致VAP的发生。
病因02临床诊断临床表现患者可能会出现发热症状，体温升高，持续时间较长。
发热咳嗽呼吸困难其他症状咳嗽通常为呼吸机相关性肺炎的早期症状，表现为干咳或咳痰。
患者可能会出现呼吸急促、喘息等症状。
患者还可能表现出胸痛、痰中带血等症状。
X线或CT等影像学检查可发现肺部浸润影、肺实变等异常表现。
诊断标准影像学检查患者白细胞计数和中性粒细胞比例升高，血沉加快，C反应蛋白等炎症指标升高。
实验室检查呼吸机相关性肺炎患者需要采集呼吸道分泌物进行细菌培养，以确定致病菌种类。
微生物学检查呼吸机相关性肺炎与其他肺部疾病如支气管炎、支气管扩张等有相似症状，需进行鉴别诊断。
与其他肺部疾病鉴别呼吸机相关性肺炎与其他感染性疾病如肺炎球菌肺炎、流感病毒肺炎等有相似症状，需进行鉴别诊断。
与其他感染性疾病鉴别鉴别诊断03预防措施评估病情根据患者病情，合理评估机械通气的必要性，避免不必要的插管。
严格掌握适应症呼吸机相关性肺炎患者应严格掌握适应症，避免不必要的机械通气。
插管后管理插管后应保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物。
患者管理呼吸机应定期清洁消毒，避免交叉感染。
呼吸机相关性肺炎(VAP)防治指南
免疫功能低下
机械通气患者通常处于免 疫功能低下状态，容易感 染细菌。
VAP的危害
延长住院时间
VAP会导致患者住院时间 延长，增加医疗费用和家 庭负担。
增加死亡率
VAP患者的死亡率较高， 可因感染引发脓毒症、多 器官功能衰竭等严重并发 症。
增加治疗难度
VAP患者需要使用抗生素 等药物治疗，容易产生耐 药性，增加治疗难度。
详细描述
重症患者由于病情较重，需要长期卧床、使用呼吸机等，容易发生VAP。防治措施包括加强口腔护理 、定期更换呼吸机管道、保持呼吸道通畅等，同时需注意合理使用抗生素，避免耐药菌的产生。
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疫苗接种
根据患者的具体情况，接种相关 疫苗，提高机体免疫力，预防 VAP发生。
其他治疗手段
机械通气治疗
根据患者病情调整机械通气参数，减 少呼吸机使用时间和并发症。
营养支持
给予患者适当的营养支持，提高机体 抵抗力，促进康复。
04
VAP的监测与控制
VAP的监测
监测指标
包括体温、白细胞计数、血氧饱 和度、呼吸道分泌物等指标，以 及胸部X线或CT检查，以评估肺
病例二：小儿患者VAP的防治
总结词
小儿患者由于免疫系统尚未完全发育，VAP的防治需特别注意。
详细描述
小儿患者由于免疫系统尚未完全发育，容易发生VAP。防治措施包括加强手卫生、定期更换呼吸机管道、保持呼 吸道通畅等。
病例三：重症患者VAP的防治
总结词
重症患者由于病情较重，VAP的防治需采取综合措施。
诊断标准
VAP的诊断依赖于临床表现、实验室检查和影像学检查，包括发热、咳嗽、脓 性痰、肺部湿啰音等，以及白细胞计数升高、影像学显示肺部炎症等。
呼吸机相关性肺炎诊疗指南
呼吸机相关性肺炎诊疗指南呼吸机相关性肺炎(V AP)是指机械通气(MV)后出现的肺部感染,属难治性肺炎,目前尚缺乏快速理想的病原学诊断方法,治疗主要依赖于经验用药。
【诊断标准】主要根据临床特点、X线表现和辅助检查结果确定诊断。
当患儿进行呼吸机治疗后出现发热、脓性痰或气管支气管分泌物增多；痰液涂片革兰染色可见细菌，白细胞计数增多＞10.0×109/L，或较原先增加25%；X线胸片出现新的或进展中的浸润灶；气管吸出物定量培养阳性，菌落计数＞105/L，临床可诊断呼吸机相关性肺炎。
细菌性和病毒性肺炎在X线胸片上不易区别，常表现为：1两肺广泛点状浸润影；2片状大小不一，不对称的浸润影，常伴肺气肿、肺不张，偶见大叶实变伴脓胸、肺溃疡、肺大疱；3两肺弥漫性模糊，阴影密度深浅不一，以细菌性感染较多见；4两肺门旁及内带肺野间质条絮影，可伴散在肺部浸润、明显肺气肿以及纵膈疝，以病毒性肺炎较多见。
上呼吸机患儿应动态观察X线胸片。
【处理措施】及时床旁隔离下呼吸道分泌物培养，明确病原，及时使用敏感抗生素。
病原不明情况下使用抗生素的“重拳出击，降阶治疗”及时胸部影像学检查，明确病变范围加强呼吸道管理，促进分泌物排除，减少其他并发症的发生及时报院感卡，上报感染科【预防措施】1 切断外源性传播途径一个世纪前推行的消毒和无菌技术曾有效地预防医院内感染的发生。
近年来各类抗生素，甚至超广谱抗生素的使用非但没有使医院内感染发生率(包括V AP)下降，反而使其发生率有所上升，并出现了多重耐药菌的感染。
除了宿主因素(各种新的诊断和治疗技术而致易患性增加)外，亦与医务人员对消毒隔离、无菌技术的忽视不无关系。
所以医务人员应强化无菌意识，特别注意以下几点。
1.1 洗手医护人员的手是传播V AP病原菌的重要途径。
调查发现不少医护人员的手常有革兰阴性杆菌和金葡菌的定植，医护人员在护理、检查重症感染的患者后手上所带病原菌的量可达103~105cfu/cm2，若不洗手就接触另一患者，极有可能导致病原菌在患者之间的传播定植，并可通过吸痰或其他操作致使细菌进入下呼吸道引起V AP。
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高于ＣＲＢＳＩ，占重症医学科（ＩＣＵ）医院获得性感染 的２５％，在ＩＣＵ医院获得性感染中发生率最高。
ＶＡＰ对重症患者的预后有明显的影响，尽管目前的 治疗有了很大程度的进展，ＶＡＰ的病死率仍高达 １４％～５０％，若病原菌是多药耐药菌或泛耐药菌，病 死率可达７６％¨１，这在我国尤为严峻。可见，ＶＡＰ 已成为影响重症患者预后的最大顽疾之一。 鉴于ＶＡＰ等医院获得性感染不仅严重影响重 症患者的预后，更明显增加医疗保健的支出，卫生部
指南介绍了呼吸机相关性事件（ｖｅｎｔｉｌａｔｏｒ．ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｅｖｅｎｔｓ，ＶＡＥ）和呼吸机相关性条件（ｖｅｎｔｉｌａｔｏｒ．
ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ
ｃｏｎｄｉｔｉｏｎ，ＶＡＣ）的概念，以及ＶＡＥ的监控
流程，为ＶＡＰ的早期诊断提供了临床可行的路
线图。
２．预防是ＶＡＰ零容忍的关键。上医治未病，也
践表明将ＶＡＰ纳入零容忍目录是不现实、也不合理 的。一方面是因为对ＣＲＢＳＩ的零容忍是基于临床
研究，尤其是来自密歇根的研究——积极的预防有
可能将ＣＲＢＳＩ的发生率降为零。而目前所有关于 ＶＡＰ预防的研究，均不能实现完全性预防。另一方 面，ＣＲＢＳＩ的预防可以通过早期拔除存在感染可能
管相关性血流感染（ＣＲＢＳＩ）等医院获得性感染明显 增加，成为影响重症患者预后的严峻的制约因素，重 症患者住院时间明显延长，增加了医疗资源的消耗， 明显增加了医疗花费¨引。遏制ＶＡＰ已成为医疗机
就是将ＶＡＰ消灭在萌芽之中，预防ＶＡＰ成为改变 目前ＶＡＰ严峻形势的关键。鉴于ＶＡＰ预防措施复
杂，为便于临床推广应用，将有关预防措施归纳为器 械相关的预防措施、操作相关的预防措施和药物相 关的预防措施，从不同层面实现ＶＡＰ的全方位
预防。
临床多样性与科学性的高度统一，是保证患者获得
最有效治疗原则的体现。 总之，以循证医学为基础的ＶＡＰ指南，为ＶＡＰ 的早期认识、正确诊断、全面预防及早期综合性治疗 提供了明确的临床规范，要实现ＶＡＰ的零容忍，应 从指南做起。
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ＧＥ，ｅｔ ａ１．ＧＲＡＤＥ：ａｎ ｅｍｅｒｇｉｎｇ ｏｆ ｅｖｉｄｅｎｃｅ ａｎｄ ｓｔｒｅｎｇｔｈ ｏｆ
ｃｏｎｓｅｎｓｕｓ
ｒａｔｉｎｇ
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ｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｓ．ＢＭＪ，２００８．３３６：９２４－９２６．
（收稿日期：２０１３－０４旬１）
（本文编辑：胡朝晖）
万方数据
ｐｎｅｕｍｏｎｉａ：ａ ｒｅｖｉｅｗ．Ｅｕｒ Ｊ Ｉｎｔｅｒｎ Ｍｅｄ，２０１０，２１：３６０．３６８． ＧＭ，Ｋｌｅｉｎｍａｎ Ｋ，Ｓｏｕｍｅｒａｉ ＳＢ，ｅｔ ａ１．Ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｎｏｎｐａｙｍｅｎｔ
ｆｏｒ ｐｒｅｖｅｎｔａｂｌｅ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ ｉｎ Ｕ．Ｓ．ｈｏｓｐｉｔａｌｓ．Ｎ Ｅｕｇｌ ３６７：１４２８—１４３７．
Ｊ Ｍｅｄ，２０１２，
ＶＡＰ常常是重症感染在肺部的表现，早期认识与诊
断ＶＡＰ以及重症感染，是启动程序化综合性治疗的 前提。ＶＡＰ的治疗不仅包括早期有效的抗感染治 疗，还包括早期复苏治疗、器官功能支持治疗、免疫 调节治疗及早期的康复治疗。大量研究显示，早期
［５］Ｇｕｙａｔｔ
ＧＨ，Ｏｘｍａｎ ＡＤ，Ｖｉｓｔ
支付目录，以强烈要求医疗机构采取一切必要措施， 控制获得性感染的发生，即ＣＲＢＳＩ和ＣＲＵＴＩ的零容
忍政策”ｏ。 值得注意的是，零容忍政策并未包括ＶＡＰ。尽 管最近有呼声将ＶＡＰ纳入零容忍目录中，但临床实
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ，ｊ．ｉｓｓｎ．０５７８—１４２６．２０１３ ０６．００２
致不同研究者对其理解不同，过度诊断或延误诊断 成为临床常见ｌ＇ｎ－Ｊ题¨ｏ。规范概念与诊断标准成为 指南的首要内容。
ａ１．Ａ ｗｏｒｌｄ ｗｉｔｈｏｕｔ
ｖｅｎｔｉｌａｔｏｒ—ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｐｎｅｕｍｏｎｉａ：ｔｉｍｅ
ａｂａｎｄｏｎ ｓｕｒｖｅｉｌｌａｎｃｅ ａｎｄ
ｄｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔ ｔｈｅ ｂｕｎｄｌｅ．Ｃｒｉｔ Ｃａｒｅ Ｍｅｄ，２０１２，４０：２６７．２７０．
』２］Ｐｒｏｎｏｖｏｓｔ
Ｐ，Ｎｅｅｄｈａｍ Ｄ，Ｂｅｒｅｎｈｏｌｔｚ Ｓ．ｅｔ ａ１．Ａｎ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ
作者单位：２１０００９南京，东南大学附属中大医院重症医学科
Ｅｍａｉｌ：ｈａｉｂｏｑ２０００＠ｙａｈｏｏ．ｅｏｍ．ｃｎ
万方数据
虫堡囱型苤查！！！！生！旦箜！！鲞箜鱼塑鱼！垫』！！！！婴坠鲤：』！堕！！！！：！尘：丝：堕！：鱼
根据目前对ＶＡＰ的认识及我国在ＶＡＰ诊断中 存在的常见问题，进一步明确ＶＡＰ不仅包括气管插 管或气管切开患者在接受机械通气４８ ｈ后发生的 肺炎，还包括撤机拔管４８ ｈ内出现的肺炎。 根据国内外ＶＡＰ的诊断标准，并结合我国的临
ｔｏ
ｄｅｃｒｅａｓｅ ｃａｔｈｅｔｅｒ，ｒｅｌａｔｅｄ ｂｌｏｏｄｓｔｒｅａｍ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ ｉｎ ｔｈｅ ＩＣＵ．Ｎ Ｅｎｇｌ
Ｊ Ｍｅｄ，２００６，３５５：２７２５．２７３２．
［３］Ｊｏｓｅｐｈ ［４］Ｌｅｅ
ＮＭ，Ｓｉｓｔｌａ
Ｓ，Ｄｕｔｔａ
ＴＫ，ｅｔ
ａ１．Ｖｅｎｔｉｌａｔｏｒ—ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ
广谱抗菌药物治疗及适当的疗程，不仅能改善ＶＡＰ 的预后，还有助于遏制耐药菌的出现。 三、以循证医学为基础的指南是改变ＶＡＰ结局 的保障 ＶＡＰ作为全球关注的热点问题，具有海量的研
床实践，提出了ＶＡＰ的诊断标准。尽管感染的影像 学描述具有明显的主观性，且影响因素较多，使得
ＶＡＰ的临床诊断标准备受诟病，但本指南从临床可 行性的角度，依然采用具有一定共识性的影像学条 件。另外，微生物学诊断技术、生物标志物和临床评 分系统也为ＶＡＰ临床诊断和疗效评价提供了有效 手段。 为提高ＶＡＰ的早期认识，以实现早期诊断，本
究和极具异质性的研究结果，而研究证据是循证医 学的灵魂，证据的可靠性与适用性是循证医学的基
石。因此，以循证医学为原则，获得最佳证据，是指 南科学性的核心。 本指南的证据质量评估方法采用ＧＲＡＤＥ（推 荐、评估、发展、评价分级）方法Ｅｓ］，中华医学会重症 医学分会ＶＡＰ指南制定工作组首先接受指南制定
策略、文献检索和文献证据质量评估方法（ＧＲＡＤＥ 方法）的指南培训，然后分成两组独立文献检索、筛
治疗显得更为迫切。为规范ＶＡＰ的诊断、预防和治
疗，中华医学会重症医学分会制定了“呼吸机相关 性肺炎诊断、预防与治疗指南（２０１３）（见本期第５２４ 页）”（以下简称指南），该指南针对目前ＶＡＰ诊疗 过程中存在的突出问题，从不同层面，对ＶＡＰ的认 识、诊断、预防和治疗进行概括与规范，并依据循证 医学原则提出了相应的推荐意见。 １．认识与早期诊断是预防ＶＡＰ、治疗ＶＡＰ的前 提。目前ＶＡＰ仍缺乏统一的概念和诊断标准，不同 的概念影响了对ＶＡＰ的早期认识；不同的诊断标 准，使得以ＶＡＰ预防和治疗为目的的主动监测结果 不同，且不具可比性。另外诊断标准缺乏特异性，导
构面临的最为迫切需要解决的问题。 一、严峻的形势与零容忍的理想 ＶＡＰ是常见的医院获得性感染，发生率为 ５％～５６％或（１．６～５２．７）／１０００机械通气日，明显
性的血管导管。而机械通气患者需要预防ＶＡＰ，无
法通过拔除或更换气管插管来预防，也不可能为预 防ＶＡＰ而随时停止机械通气治疗。因此，尽管ＶＡＰ 的零容忍并不现实，但将其作为医疗机构的理想与 目标，无疑将极大促进对ＶＡＰ预防的认识及临床措 施的落实。 令人失望的是，ＣＭＳ实施零容忍政策后，３９８家 医院的历史对照研究并未显示这一政策的实施能降 低ＣＲＢＳＩ和ＣＲＵＴＩ的发生率，也不降低ＶＡＰ的发 生率‘４ Ｊ。但从另一角度，美国的医疗机构已对医院 获得性感染采取了前所未有的全面的预防措施，仍 然具有积极的意义。 二、ＶＡＰ的零容忍应从指南做起 尽管ＶＡＰ零容忍并不现实，重症患者发生ＶＡＰ 的凶险预后和高医疗花费及其可预防性，使得ＶＡＰ 的早期认识与诊断、有效全面的预防及积极有效的
参考文献
［１］Ｈａｌｐｅｒｎ
ＮＡ，Ｈａｌｅ ＫＥ，Ｓｅｐｋｏｗｉｔｚ ＫＡ，ｅｔ
ｔｏ
当然要采取的措施越多，其能够落实的措施就 越少，依从性就越差。针对国家、地区或单位的实际 情况和面临的主要问题，有针对性地将最有效的预
防措施作为一个集束化方案来落实，可明显提高预
防措施的依从性，并具有明显的有效性…。不同地 区或单位，ＶＡＰ预防的薄弱环节可能不同，实现 ＶＡＰ预防的突破点亦就不同。因此，在现阶段制定 集束化方案的关键是遵循循证医学原则，根据本单 位具体情况和条件，制定有效、安全并易于实施的集 束化方案。 ３．治疗的进步是临床改善ＶＡＰ预后的核心。
在２０１２年开始实施的三级甲等医院评审新标准中， 将ＶＡＰ等医院获得性感染的发生率和预防控制措
施作为评价医院，特别是ＩＣＵ医疗质量的核心指 标。在美国，作为政府医疗保险机构的Ｍｅｄｉｃａｒｅ和 Ｍｅｄｉｃａｉｄ（ＣＭＳ），于２００８年１０月根据美国国会的 议案决议，将ＣＲＢＳＩ和导管相关性尿路感染 （ＣＲＵＴＩ）等可预防的卫生保健相关性感染列入拒绝
选，并应用ＧＡＲＤＥ评价体系（软件）对证据质量进 行初步评估，最后由工作组讨论确认证据级别。严 格的质量评估过程，保证了ＶＡＰ指南证据的科学 性。推荐强度则是根据工作组专家的临床经验及患 者的可能意愿，以让患者获得最有效治疗为原则确 定的，经工作组充分讨论后，通过投票表决的方式确 定推荐强度，是指南临床价值和可操作性的体现，是
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．专论．
呼吸机相关性肺炎零容忍：从指南开始
邱海波
随着重症医学的迅猛发展，重症患者的预后得 到明显改善，生存时间明显延长。但随着重症监测 与治疗技术的推广和普及，面对免疫功能受到影响 或抑制的重症患者，呼吸