呼吸机相关性肺炎诊断标准

呼吸机相关性肺炎ppt课件

呼吸机相关性肺炎
ICU马宁宁
• 一、定义 • 二、诊断标准 • 三、发病机制 • 四、相关因素 • 五、治疗原那么 • 六、预防及护理
• 定义：呼吸机相关性肺炎〔VAP)指病人在建立人工气道〔气管插管或气管切开〕及机械通气48h以后或撤机拔管后 48h内发生的医院获得性肺炎。是一种严重的院内感染和并发症，尤其是ICU内常见的感染之一。
• 2.声门和气管插管之间的间隙常有严重污染的积液存在，构成了细菌贮存库，每0.1ml可带入10亿个细菌，成为VAP病源的重要来源。 ——指南推荐：声门下分泌物引流
• 3.呼吸机气路管道的冷凝液是高污染物质，收集瓶中的冷凝液反流进入湿化器储水罐或直接流入下呼吸道，也是重要的致病菌侵袭途径。
声门下分泌物引流
• 分泌物黏稠或引流管堵塞时可用5～10 ml生理盐水冲洗管道，冲洗前一定要检查气囊，使气囊压力保持在该患平安压力范围上限，并且保证充分引流的前提下的吸引负压。
最小闭合技术
• 如无测压表可采用最小闭合技术：即气囊充气后，吸气时恰好无气体露出。方法为：将听诊器置于患者的气管处，边向气囊内注气边听漏气声，直到听不到漏气声为止。然后抽出0.5 ml气体，假设又可听到少量的漏气声，那么可再向气囊内注气，直到吸气时听不到漏气声为止。此方法可在一定程度上减少气囊对气管壁的损伤，而且不易引起误吸。
• 4.呼吸机回路管道是细菌定植的一个重要部位，频繁的更换呼吸机管道〔24h~48h〕增加了污染的时机；研究认为每 7d更换1次为宜，或者是更长两周时间，只要疑似被污染，就要更换管道。
• ——指南推荐：建议每例新病人使用新的管道；如果管道被污染，及时更换。
• 5.消毒不严格的病房空气、呼吸机及气路管道、湿化器、串联雾化器和吸痰管等均为致病菌的来源，可通过气溶胶吸入或直接进入并定植于下呼吸道。

呼吸机相关性肺炎指南

患者是否存在多重耐药（multidrug-resistant，MDR）病原菌感染高危因素，包括：90天内使用抗菌药物、正在接受免疫抑制治疗或存在免疫功能障碍、住院时间5d以上、居住在耐药菌高发社区或特殊医疗机构。
初始经验性治疗药物选择
可能的病原菌可选药物
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
早发VAP、不存在或存在低危MDR 高危因素
分类：早发VAP，≤4天；晚发VAP≥5天。
二、VAP诊断
诊断困难，争议较大
㈠临床诊断：
1.胸部X线可见新发生的或进展性的浸润阴影是VAP常见表现；
2.如同时满足以下至少两项可考虑诊断： ⑴体温＞38℃或＜36℃ ⑵外周血白细胞＞10×109/L 或＜4×109/L ⑶气管支气管内出现脓性分泌物需除外ARDS、肺结核、肺栓塞等疾病
㈢感染的生物标志物
CRP PCT 1.3-β-D葡聚糖（BG）半乳甘露聚糖（GM）人可溶性髓系细胞触发受体（sTREM-1）
㈣感染与定植的鉴别分析
临床征象
X线病原菌阳性阈值
VAP 发热、脓性新发生或进超过痰液、发热展性浸润影
定植
无
无改变
未超过
若细菌浓度低于微生物学诊断标准，仍需
㈣集束化方案预防
应当实施（1C）
四、治疗
抗菌药物糖皮质激素理疗
㈠抗菌药物治疗
1.初始经验性治疗原则： ⑴给药时机：临床诊断为VAP的24小时内开
始抗感染治疗；
⑵药物选择：重点考虑以下3各因素：
VAP发生的时间？4天内？5天后？
本地区（本病区）细菌流行病学监测资料（如病原菌谱及耐药谱等）
但两组病死率及临床治愈率无显著差异

呼吸机相关性肺炎诊断

呼吸机相关性肺炎诊断
现
状
• 目前VAP在诊断方面尚模糊，ATS/IDSA的指南也尚无明确提出可操作性强的VAP诊断金标准。 • 就目前而言诊断VAP的金标准，不论国内国外相关的学术组织，没有把VAP（呼吸机相关性肺炎）的金标准明确出来，只有一个建议的金标准，主要仍然是依赖活组织病理学有炎症反应和培养微生物阳性 • 此标准临床难以实施，主要是因为有创性的检查难以被医生和患者接受，而且尸检或活检难以在早期展开。
降钙素原
降钙素原除了作为细菌感染的指标外，还能指导临床上的抗生素应用。当血清中降钙素原浓度为0.5μg/L (全自动快速定量法，Kryptor PCT) 以上时，可考虑较严重的感染，建议使用抗生素。而更严重的感染，降钙素原的浓度一般都在1μg/L以上。当严重感染接受有效处理后，降钙素原浓度会迅速下降到 0.5μg/L以下。通过检测降钙素原的血清浓度，可以快速确定患者是否细菌感染或感染的严重程度，指导抗生素的合理用药，还可以评估感染性疾病的进展和预后。脓毒症或脓毒性休克时PCT在内毒，经过有效的干预治疗PCT值逐渐降低提示预后良好，如果持续保持高水平或增高则预后不佳。
4、免疫抑制患者的肺炎（PNU3）
必须同时符合下列放射学检查、症状或体征：（1）放射学检查：至少2次胸部放射影像有下列变化之一： 1）新的或进展的且持续的浸润。 2）肺实变。 3）空洞形成。 4）≤1岁的婴儿出现肺泡扩大。注：如果患者没有潜在的心肺基础疾病，仅有一次确定的胸部X线改变也可以接受。（2）症状或体征：且至少有下列任一项： 1）无其他原因的发热（＞38℃）。 2）≥70岁的老人，无其他原因的突然神志改变。 3）新出现的脓痰或痰性状改变或呼吸道分泌物增加，或需吸痰次数增加。 4）新出现的咳嗽或咳嗽加剧或呼吸困难或呼吸急促。 5）湿罗音或支气管呼吸音。 6）气体交换障碍（如O2饱和度下降[如PaO2/FiO2≤240]，需氧量增加，或机械通气量需求增加）。 7）咯血。 8）胸膜炎的胸痛。（3）实验室检查： 1）血和痰培养念珠菌均阳性。 2）从极少污染的下呼吸道采集的标本（如BAL或保护性毛刷方法采集）发现有真菌或伊氏肺孢子菌的证据，用以下检验方法之一：直接镜检或真菌培养阳性。 3）符合PNU2中的其他实验室检查结果之一。

呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)

呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）吸机相关性肺炎(ventilator．associatedpneumonia，VAP)是重症医学科(ICU)内机械通气患者最常见的感染性疾病之一。

VAP可使机械通气患者住院时间和ICU留治时间延长，抗菌药物使用增加，并导致重症患者病死率增加，严重影响重症患者的预后。

随着我国重症医学的发展，机械通气技术在ICU应用的日益普及，如何正确诊断、有效预防与治疗VAP成为重症医学领域最关注的问题之一。

中华医学会重症医学分会结合近年来国内外在该领域的热点问题和研究成果，组织专家进行讨论，应用循证医学的方法制定了本指南，旨在对我国ICU内机械通气患者VAP的诊断、预防和治疗方面的管理达成共识。

定义与流行病学AP指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的肺炎。

撤机、拔管48h内出现的肺炎，仍属VAPE[1-2]。

目前VAP在国内外的发病率、病死率均较高，导致ICU留治时间与机械通气时间延长，住院费用增加。

国外报道，VAP发病率为6％～52％或(1.6～52.7)例／1000机械通气日，病死率为14％～50％；若病原菌是多重耐药菌或泛耐药菌，病死率可达76％，归因死亡率为20％～30％[3-9]。

在我国，VAP发病率在4．7％～55.8％或(8.4—49.3)例／1000机械通气日，病死率为19.4％一51.6％[10-12]。

VAP导致机械通气时间延长5．4—14．5d，ICU留治时间延长6.1～17.6 d，住院时间延长11～12.5d[3,13-16]。

在美国，VAP导致住院费用增加超过4000美元／每次住院[16-17]。

重症患者存在多种与发生VAP相关的危险因素，包括与患者的基础状态、诊疗相关操作及药物治疗相关因素等[1，3,7,10,18]。

根据VAP发病时间，可将VAP分为早发VAP和晚发VAP。

早发VAP发生在机械通气≤4 d，主要由对大部分抗菌药物敏感的病原菌(如甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等)引起；晚发VAP发生在机械通气>15d，主要由多重耐药菌或泛耐药菌[如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌(MRSA)]引起[3，9]。

VAP呼吸机相关性肺炎

• 唾液中· 口咽部定值菌的浓度可高达108-109/ml。 • 研究显示：国内常规痰标本约半数存在唾液严重污染。
呼吸机相关性肺炎预防
1. 严格手卫生。每个洗手时机执行到位。提高医护人员对手卫生依从性。 2.对床头抬高依从性。患者无禁忌症床头抬高30--45o。 3.口腔护理：每4--6h一次。选合适的口护方法和口护液。（洗必泰） 4.吸痰。不仅是吸气道，还包括插管气囊上方分泌物的吸引。另外气囊下方痰的吸引（两个人配合一人气囊打气，另一人同时吸痰)。 5.每天一次停用镇静剂，评估病情是否能撤机。 6.尽早停用预防应激性溃疡的药物。
呼吸机相关性肺炎诊断
• ①使用呼吸机48 h后发病；②与机械通气前胸片比较出现肺内浸润阴影或显示新的炎性病变；③肺部实变体征和/或肺部听诊可 √ 闻及湿罗音，并具有下列条件之一者： a．白细胞>10．0×109 /L或<4×109/L，伴或不伴核转移；b．发热，体温>37．5℃，呼吸道出现大量脓性分泌物；c．起病后从支气管分泌物中分离到新的病原菌。
呼吸机相关性肺炎诊断
• 组织学诊断：经皮肺穿刺活检和开放性肺活检，所采集的分泌物和肺组织，可作组织学检查、特殊病原检查和培养，确诊率很高，是诊断肺炎的金标准，但二者均为创伤性检查，并发症相对较多，且不能早期诊断。一般仅用于经初始治疗无效，用其他方法均未能明确诊断，且病情允许的患者。
医院感染诊断
• N1诊断标准中：要求在原发感染已知病原体的基础上又分离出新的病原体的感染N1。 • 根据美国2009版医疗保健相关感染检测定义和急性医疗机构感染分型标准中有关诊断说明：当确定报告一个患者医疗保健相关肺炎多次发生时应查找首次治愈的证据。只有病原体的增加或改变不能为新感染的出现。要结合新出现的症状体征和放射学和其他诊断检查结果。（痰培养连续2次培养出新的细菌，如果症状体征影像化验检查无改变也不算N1，可考虑污染或定值。）

呼吸机相关性肺炎(2015年)

CRP水平在非感染性疾病中也常升高，因此对感染性疾病的诊断特异性较低
PCT与肺部感染密切相关，其水平升高常提示机体存在细菌感染，且随着病原微生物被清除，PCT的水平下降
在疾病治疗过程中动态监测PCT的变化有助于指导抗菌药物的使用及缩短其使用周期
PCT敏感性较低，并缺乏高质量的RCT研究，目前还无证据支持 Intern Med, June 2013,Vol. 52, No. 6
VAP的诊断
临床诊断病原学诊断其它：感染生物标志物
临床诊断
临床表现：
(1)体温>38 ℃或<36℃ (2)外周血白细胞计数>10×109/L或<4×109/L (3)气管支气管内出现脓性分泌物 (4)胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影 -- 需除外肺出血、急性呼吸窘迫综合征、肺不
1，3-β—D葡聚糖（BG）和半乳甘露聚糖（GM）
协助临床诊断侵袭性真菌感染常用的生物标志物支气管肺泡灌洗液中的GM对鉴别曲霉菌引起的VAP有较好
的敏感性和特异性（免疫功能抑制患者） BG和GM在免疫功能正常的机械通气患者中研究少，能否
Joseph NM，Sistla S，Dutta TK，et a1．Ventilator-associated pneumonia：a review．Eur J Intern Med，2010，21：360-368
流行病学
VAP
发病率
国外
6~52%
我国
4.7~55.8 %
病死率
14~50 %
19.4~51.6 %
呼吸机相关性肺炎
(Ventilator-associated pneumonia VAP) 诊治进展

呼吸机相关性肺炎

生物膜内的细菌具有极强的抵抗人类免疫系统的能力，
能有效地抵抗和干扰机体的防卫机制
生物膜是细菌性感染的病灶，当机体内游走病原细菌被
杀死后，生物膜内的细胞会脱离附着释放出来，成为游
走细菌，引起急性感染
生物膜内细菌几乎对所有的抗生素都不敏感
危险因素
临床表现
常见症状：发热和脓性的呼吸道分泌物
相关概念
中华医学会呼吸病分会《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》
因肺部感染性病变或原有感染性病变，使用机械通气48h
后X线胸片显示肺部有浸润阴影或出现新的浸润阴影，听
诊肺部可闻及湿罗音，同时具备下列条件之一：1.白细胞 >10×10 9/L；2.体温37.5℃以上；3.呼吸道有脓性分泌物； 4.从支气管分泌物中分离出病原菌或新的病原菌。
是ICU最常见的院内感染之一（严重并发症之一）属难治性肺炎
尚缺乏快速理想的病原学诊断方法
治疗主要依赖于经验用药
相关概念
早发性VAP：机械通气 ≤ 4天发生的肺部感染晚发性VAP ：机械通气 > 4天发生的肺部感染
文献报道：VAP的发生率为9.0%～70.0% 死亡率20.0%～75.0% ，比无VAP患者死亡率增加2~2.5倍随着机械通气时间延长，VAP的累计发病率显著增加
的金黄色葡萄球菌等为核心致病菌
口咽部定植菌误吸、插管直接带入，多对抗生素敏感
• 迟发性VAP，特别是长时间使用过广谱抗生素：多以鲍曼不动杆菌、
肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞、大肠杆菌及MRSA为主要致病菌
咽部、十二指肠、胃定植菌吸入，多为耐药菌
• 部分：存在G－杆菌和G＋的混合感染
危险因素
人工气道：独立危险因素
制抗生素使用且保证患者安全的有效策略