大连辽渔一号“5·3”事故调查报告

大连辽渔一号“5·3”事故调查报告 2001年5月3日，停泊在中国水产(集团)总公司(以下简称中水公司)大连渔轮公司西码头正在进行建造的“辽渔一号”发生重大事故，造成10人死亡，直接经济损失100多万元。

遵照吴邦国副总理的指示，国务院安全生产委员会立即组成以国务院安委会办公室副主任闪淳昌同志任组长的辽渔一号“5·3”事故调查组(以下简称调查组)，并开展了调查工作。调查组由中央企业工委、监察部、国防科工委、农业部、国家安全生产监督管理局、全国总工会等有关单位的人员和专家组成(名单详见附件1)。在调查组的协调和大连市人民政府的积极支持下，中水公司及大连渔轮公司的善后工作积极稳妥，死者家属已于5月13日全部返回安徽省宿州市。调查组在辽宁省事故调查组及大连市消防局的大力支持和配合下，通过实地勘察事故现场、调查取证、查阅大量资料和专家论证，查清了事故原因，提出了对有关责任人的处理建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况 “辽渔一号”是隶属于中水公司的大连渔轮公司为辽宁省大连海洋渔业集团建造的大型鱿鱼钓船，船舶建造合同期为2000年11月1日至2001年7月15日。该船总长72.78m，型宽10.80m，型深6.70m，排水量1830t(示意图见附件2)，4月14日下水后一直停泊在大连渔轮公司西码头进行机电安装、舱内保温等内设施工。

在船舶建造过程中，大连渔轮公司分别安排所属总装厂承担管系施工、船电厂承担船上电缆接线，安排渔机工业公司(大连渔轮公司所办的集体所有制企业，为独立法人单位)保温厂承担船舱聚氨酯泡沫喷涂、削平施工，在船上进行交叉作业。期间，总装厂将其承担的滑油系统、疏排水系统施工发包给大连远洋船务公司，大连远洋船务公司又将所承包工程转包给江苏省泰兴市泰兴镇个体包工头顾建生，顾建生违规私招民工到制冷机舱作业。与此同时，保温厂于5月2日临时雇用14名流散民工，未进行岗前安全教育培训，未办理任何用工手续，即安排其上船对已经喷涂的聚氨酯泡沫进行削平作业。

5月3日下午，10名民工进入一号冷藏舱继续进行削平作业(另外4人因劳务费低辞工离去)；保温厂5名工人在一号冷藏舱上部的后冻结机舱进行聚氨酯泡沫喷涂作业，于14时40分完成作业后到甲板休息。13时许，顾建生雇用的大连庄河市荷花镇村民宋让华等3人，开始在与后冻结机舱毗连的制冷机舱进行电气焊施工。14时40分许，宋让华在制冷机舱前部用割炬切割通向后冻结机舱的排水弯管。14时50分许，当快切割完时，宋让华突然发现在所切割的排水管内由后冻结机舱向制冷机舱窜火并伴有黄烟，宋让华等丢下焊枪等工具跑上甲板，此时正在甲板休息的保温厂5名工人先是看到舱口向外冒烟，紧接着看到火球从舱口窜出。15时04分，消防人员赶到事故现场时，发现在一号冷藏舱作业的10名民工已全部严重窒息中毒死亡。

二、事故原因 经过调查分析，逐一排除了人为放火，锯、铲作业与金属件冲击碰撞打火引燃，照明灯具、配电线路打火或其表面过热引燃，吸烟点火引燃等4种可能。认定事故的直接原因是：在后冻结机舱内进行聚氨酯泡沫塑料喷涂作业的同时，在制冷机舱内气割连通后冻结机舱的排水管作业，致使火焰通过排水管点燃聚氨酯泡沫塑料，造成舱内可燃气体轰燃。

大连渔轮公司、大连渔机工业公司等在安全管理上存在的严重问题是这次事故的重要原因。主要表现在；一是以包代管现象严重，施工中有多处违章现象，如保温厂承接的船舱喷涂作业在舱内配料，不采取通风措施；二是施工现场管理混乱，违规交叉作业，现场管理人员没有认真协调和监督各作业部门和外来施工队的施工，造成各行其事，无法及时了解并排除隐患；三是对外来施工队的管理混乱，虽然有一些规章制度，但没有落实，疏于管理，公司相关部门在雇用外来民工时，没有严格按规定把关，也没有严格执行有关动火的规章制度，致使外来民工中的有关人员无证上岗，违章操作；四是公司领导安全意识淡薄，安全规章制度不健全，缺乏安全监督管理措施，安全责任不到位。

大连渔轮公司辽渔一号“5·3”事故是一起责任事故。 三、对事故责任人的处理建议 根据《国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定》的精神和有关法规，按照实事求是和“谁主管，谁负责”的原则，经与辽宁省调查组充分协商，提出具体处理意见如下；

(1)宋让华，现场切割作业人员(农民)。在气割作业中无证违章操作，对此起事故负有直接责任，建议司法机关追究刑事责任。

(2)孙成君，现场作业指挥者(外协工)。未按生产进度安排完成疏排水管作业，并擅自改动工期，对此起事故负有直接责任，建议司法机关追究刑事责任。

(3)顾建生，外协工工头。其施工队不具备基本的安全生产条件，作业人员没有务工资格，无上岗证和特殊工种作业证，并在事故后为逃避责任而订立攻守同盟，严重干扰事故调查，对此起事故负有直接责任，建议司法机关追究刑事责任。

(4)李明，大连渔轮公司生产处副处长、“辽渔一号”生产调度长。在工作中放弃安全管理，对疏排水管作业进度未检查落实，对喷涂作业过程中的安全措施和制度未进行监督，对此起事故负有直接责任，建议给予开除公职留用察看2年行政处分，并建议司法机关追究刑事责任。

(5)杨万清，大连渔机工业公司保温厂厂长(退休返聘)。违反有关规定，私拉乱招未经培训的作业人员上岗作业，对喷涂作业带来的事故隐患没有采取措施进行预防，对此起事故负有直接责任，建议司法机关追究刑事责任。

(6)钟方国，大连渔机工业公司安全科科长。对作业现场安全监督检查不力，对安全员缺乏管理，安全员未经培训无证上岗，造成作业现场事故隐患长期存在，对此起事故负有主要责任，建议给予行政撤职处分。

(7)阎明福，大连渔机工业公司经理。对安全工作疏于管理，以包代管，对所属有关部门和作业现场缺乏监督检查，对此起事故负有重要责任，建议给予行政记大过处分。 (8)张传惠，大连渔轮公司总装厂副厂长，分管总装厂船上作业的生产管理。对现场施工组织管理不力，对4月30日应安装完毕的疏排水管工程缺乏监督和检查，对此起事故负有主要责任，建议给予行政撤职处分。

(9)戚建平，大连渔轮公司总装厂厂长。在雇用大连远洋船务公司施工队伍时，在未签定施工合同和按规定办理安全生产方面审批手续的情况下安排外来工上船，对此起事故负有主要责任，建议给予行政撤职处分。

(10)孟繁昌，大连渔轮公司保卫处支部书记(指导员)，分管消防安全工作。不按有关规定进行消防监督检查，使船上作业火灾隐患长期存在，对此起事故负有主要责任，建议给予撤销党内职务处分。

(11)王培胜，大连渔轮公司安技处处长。对安全生产工作监督检查不力，未按有关规定对船上作业人员进行安全教育和培训，对此起事故负有主要责任，建议给予行政撤职处分。

(12)杨波，大连渔轮公司生产管理处处长。忽视生产过程中的安全管理，尤其是对船上生产作业的协调、监督管理不到位，对此起事故负有重要责任，建议给予行政降级处分。

(13)赵晓东，大连渔轮公司副总经理，分管消防安全工作。对消防安全监督检查不力，对此起事故负有重要领导责任，建议给予行政降级处分。

(14)黄永强，大连渔轮公司副总经理，分管安全生产工作。对安全生产管理存在的漏洞没有及时发现和解决，安全监督检查不到位，对此起事故负有主要领导责任，建议给予行政降级处分。

(15)袁继刚，大连渔轮公司总经理。作为公司安全生产第一责任者，存在重生产、轻安全的倾向，对于安全工作领导、督促不力，对此起事故负有重要领导责任，建议给予行政降级处分。

(16)张春文，大连渔轮公司党委书记。对公司安全生产的监督教育工作不到位，对此起事故负有重要领导责任，建议给予党内警告处分。

(17)周富华，中水公司副总经理，分管安全生产工作。在安全管理上存在重远洋捕捞、轻渔轮制造，对所属渔轮制造企业安全管理工作监督检查不到位，对此起事故负有领导责任，建议给予行政警告处分。

责成中水公司总经理刘身利就此事故向中央企业工委写出书面检查，建议中央企业工委对中水公司进行通报。

对于给予行政记大过以上行政处分的人员，是党员的，建议根据有关规定给予相应的党纪处分。

对有关责任人的经济处罚，按照辽宁省的有关规定，由辽宁省人民政府负责处理。对于其他有关事故责任人，责成大连渔轮公司、大连渔机工业公司进行处理。 四、教训和建议 为认真吸取教训，防止类似事故再次发生，应采取切实有效的防范措施。 (1)要切实加强对安全生产工作的领导，作为公司一把手要切实履行安全生产第一责任人的责任，牢固树立“安全第一，预防为主”的思想，认真贯彻党中央、国务院领导关于安全生产工作的一系列指示精神，正确处理安全与生产、安全与效益的关系，全面排查事故隐患，并切实做好整改。

(2)要严格贯彻国家及省市的安全生产法律法规，建章立制，制定公司安全生产责任制和“喷涂作业安全规定”、“动火作业安全管理规定”等相应的安全生产规章制度，并保证安全生产职责明确、责任到人，使规章制度和安全管理工作真正落到实处。

(3)随着社会主义市场经济的发展，城镇居民生活水平的提高，脏、险、累的工作被愈来愈多的外来民工承担，外来民工已成为伤亡主体。因此必须依法严格用工制度，切实加强对职工尤其是招用的外来民工进行安全基本知识和安全技能的培训教育，严格特种作业人员培训和持证上岗制度，强化安全监督检查。

(4)这次事故暴露出大连渔轮公司在管理体制上存在的问题，作为以远洋捕捞为主业的中水公司对其分布在各地的修造船厂难以进行及时有效的监管。大连造船厂任务饱满，管理比较严格，而大连渔轮公司长期吃不饱，安全欠账严重。对此，中水公司和中国船舶重工集团公司都有意通过企业改组改制加以解决。建议在中水公司、中国船舶重工集团公司充分协商一致的基础上，加快大连造船厂和大连渔轮公司的兼并重组，从根本上解决大连渔轮公司安全管理不到位的问题。

与此同时，建议中央管理的大企业集团要对挂靠在各子公司的集体企业认真清理，通过深化改革认真解决安全管理上的漏洞和问题。

附件： 一、国务院安委会大连渔轮公司辽渔一号“5·3”事故调查组成员名单(略)

二、“辽渔一号”示意图(略)

国务院安委会大连渔轮公司辽渔一号“5·3”事故调查组 2001年5月23日