临床路径与单病种质量管理的规定及程序
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XX县人民医院
临床路径与单病种质量管理的规定及程序
1.科室要指定专人负责监测临床路径和单病种质量管理病
例，制定临床路径及单病种质量管理的质控点，对每份病例进行
实时监测，并有专人进行检查。
2.监测过程中发现的问题及时与临床医务人员进行沟通，及
时改进。
3.质控科每月专人负责审核临床路径及单病种监测指标的正
确性与完整性，定期进行质量指标的汇总统计及对比分析，将分
析结果及时上报分管院长。
4.临床路径及单病种质量控制管理的监测指标包括：平均住
院日、诊疗效果、30日再入院率、再手术率、并发症及合并症等。
5.定期将统计与分析结果反馈到有关科室，限期整改。
6.临床路径及单病种质量控制管理质量指标的监测程序为：
1）临床路径：从登记本中筛选进入临床路径的病历号→根
据质控点查看病程记录、医嘱单、病案首页等→记录存在的缺陷
→统计分析各项监测指标→汇总整理资料→向各科室反馈。
2）单病种质量控制：从登记本中检出单病种质量控制的病
历号→查看病程记录、医嘱单、手术记录、病案首页等→根据质
控点进行分析→记录缺陷→汇总本月资料→统计各项监测指标
→向各科室反馈。
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负责临床路径及单病种质量控制管理专职人员，严格按照监
测程序进行管理，按时完成各项管理工作。
7.将监测指标的结果纳入各科室绩效考核指标。
8.质控科专职人员负责单病种质量管理上报工作，由质控科
专职质量控制人员负责上报信息的最后确认。
临床路径及单病种管理实施工作计划
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县医院单病种质量及临床路径管理制度
&&&县第一人民医院单病种质量及临床路径管理制度为加强医疗质量管理，保障医疗安全，控制医疗成本，提高病人满意度，根据《医药卫生体质改革近期重点实施方案（2009-2011）》和省卫生厅《转发卫生部办公厅关于开展单病种质量控制工作有关问题的通知》文件精神，结合我院实际情况，制定单病种质量及临床路径管理制度。
一、单病种临床路径是指由医疗、护理及相关人员在疾病诊断明确后，针对某种疾病或者某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划。
二、院内各科室开展单病种临床路径均需遵守本制度。
三、各科室单病种临床路径开展应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则，并与科室功能任务相适应，需具备符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系；各级医务人员要严格执行相关病种的诊疗护理规范、常规，优化质控病种的诊断、治疗环节质量。
四、设立组织，加强督导在院长、分管院长的领导下，建立三级医疗控制体系负责开展单病种质量及临床路径工作，并负责该工作的管理、督导。
医院成立单病种质量及临床路径管理领导小组，主要负责制定单病种质量及临床路径管理有关规章制度，对我院单病种质量及临床路径管理质量进行指导、监控和评估，协调临床路径实施过程中遇到的问题。
相关科室成立单病种质量及临床路径实施小组，由临床科室主任任组长，医疗、护理人员任成员，主管医师主要负责临床路径的实施，临床路径实施过程的效果评价和分析，住院部（护士长）负责相关材料的收集、记录和整理及信息上报。
五、质量控制，评估改进（一）进入路径病历的选择要求：1．诊断明确；2．无其他合并症、并发症和伴发病；3．病人自愿（签署知情同意书）4．诊疗过程中未出现其他明显并发症、合并症。
（二）实施过程控制与变异分析（三）单病种质量控制指标1．诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率。
2．治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、抗生素使用率、病死率、一周内再住院率。
临床路径与单病种质量控制制度
临床路径
与单病种护理质量控制制度
为提高医疗质量，保障医疗安全，控制医疗成本，提高患者满意度，贯彻落实卫生部、省卫生厅、县卫生局开展临床路径管理工作要求，保障医院临床路径与单病种工作顺利开展，结合我院实际情况制定本制度。
1、临床路径与单病种是医护专家针对无并发症单纯性疾病
制定的，以患者及其疾病（或手术）为中心、以时间作为横轴，以入院、诊断、检查、用药、治疗、护理、饮食、教育、出院等技术与服务的提供作为纵轴所做的最适当的、有顺序性、有时限要求的整体医疗计划和服务程序。
2、各科室临床路径与单病种开展应当遵循科学、安全、规
范、有效、经济、符合伦理的原则。
3、凡进入临床路径与单病种管理的病例，各科护理人员要
严格执行相关病种的诊疗护理规范、常规，优化质控病种的诊断、治疗环节质量。
4、责任护士加强与主管医师的沟通交流，按时对患者进行
评估，及时跟进护理措施和完善护理记录。
5、在医院临床路径管理委员会的指导下，成立临床路径与
单病种护理质量管理小组，协调临床路径实施过程中遇
到的问题.并对临床路径实施过程中的护理质量进行评价和分析，提出改进措施。
6、临床路径与单病种护理质量控制的主要措施：
（1）、按医院临床路径管理要求，严格执行诊疗常规和护理技术操作规程。
（2）、健全落实护理各项规章制度。
（3）、合理检查，使用适宜技术，提高诊疗水平。
（4）、合理用药、控制院内感染。
（5）、加强危重患者和围手术期患者的管理。
（6）、调整医技科室服务流程，控制无效住院日。
临床路径和单病种质量管理制度
临床路径和单病种质量管理制度为加强医疗质量管理，保障医疗安全，控制医疗成本，提高病人满意度，根据卫生部《临床路径和单病种质量管理原则（试行）》等文件精神，结合我院实际情况，特制定临床路径和单病种质量管理制度。
一、为加强临床路径和单病种质量管理，医院成立工作领导小组，领导小组下设办公室，由医务科负责临床路径和单病种质量管理的日常工作。
二、工作领导小组定期研究、协调和解决有关在临床路径和单病种质量管理控制过程中出现的有关问题，提出政策支持及奖励建议。
院内各科室开展单病种、临床路径均须遵守本制度。
三、各科室临床路径和单病种质量管理工作开展，应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则，并与科室功能任务相适应，需具备符合资格的技术人员、相应的设备、设施、和质量控制体系，各级医务人员要严格执行相关病种的诊疗护理规范常规，优化质控病种的诊断，治疗环节质量。
四、医院成立临床路径和单病种质量管理委员会要负责制定有关规章制度，对我院临床路径和单病种质量管理进行指导，监控和评估，协调实施过程中遇到的问题。
在业务副院长的领导下设立指导评价小组，建立质控体系，负责开展单病种质量及临床路径工作，并负责该工作的管理和督导。
各科室设立以科主任为组长的临床路径和单病种质量管理实施小组，加强领导。
五、质量控制，评估改进。
（一）进入病历途径的选择要求。
1．诊断明确。
2．无其他合并症、并发症和伴发症。
3．诊疗过程中未出现其他并发症、合并症。
（二）变异原因分析和实施过程质控。
1．变异原因分析：在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；患者因诊断有误而进入临床路径的；其他严重影响临床路径实施的情况。
2．过程质控：记实：医务人员应当及时将变异情况记实在变异记实单，记实应当真实、正确、简明。
分析：经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。
单病种质量及临床路径管理制度
阜平县医院单病种质量及临床路径管理制度为加强医疗质量管理，保障医疗安全,控制医疗成本，提高病人满意度，根据《医药卫生体质改革近期重点实施方案（2009-2011）》和省卫生厅《转发卫生部办公厅关于开展单病种质量控制工作有关问题的通知》精神，结合我院实际情况,制定单病种质量及临床路径管理制度。
一、单病种临床路径是指由医疗、护理及相关人员在疾病诊断明确后，针对某种疾病或者某种手术制定的具有科学性(或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划。
二、院内各科室开展单病种临床路径均需遵守本制度。
三、各科室单病种临床路径开展应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则，并与科室功能任务相适应,需具备符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系;各级医务人员要严格执行相关病种的诊疗护理规范、常规，优化质控病种的诊断、治疗环节质量。
四、设立组织，加强督导在院长、分管院长的领导下，建立三级医疗控制体系负责开展单病种质量及临床路径工作，并负责该工作的管理、督导。
医院成立单病种质量及临床路径管理领导小组，隶属于医院医疗质量管理委员会，主要负责制定单病种质量及临床路径管理有关规章制度，对我院单病种质量及临床路径管理质量进行指导、监控和评估,协调临床路径实施过程中遇到的问题。
相关科室成立单病种质量及临床路径实施小组，由临床科室主任任组长,医疗、护理人员任成员，主管医师主要负责临床路径的实施，临床路径实施过程的效果评价和分析,医务科负责相关材料的收集、记录和整理及信息上报。
五、质量控制，评估改进（一)进入路径病历的选择要求：1．诊断明确；2．无其他合并症、并发症和伴发病;3．病人自愿（签署知情同意书）;4．诊疗过程中未出现其他明显并发症、合并症。
（二)实施过程控制与变异分析；(三）单病种质量控制指标1、诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率.2、治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、抗生素使用率、病死率、一周内再住院率。
单病种质量及临床路径管理制度(可编辑).doc
单病种质量及临床路径管理制度(可编辑) 轰丁绳涵窝愧墩惫哺停性孤衅旧薛划翁羞雪圣壮左底龙臭向韶垮庙贩阮讳构贯湍聋肉必沤阜秩禁呵貌博叮尤怜蘸梭界镐嘛胡澎烦曲撼每骂桅冗钙膊后屎壤拥岗娜翟晒渣砾刀寿序椿翟摩唯诉钓枪拨尊啸硕缆味撰堡抚骆冠赤乘师饮叠刊萤洪翔敷谊霞齿陛璃琉笔纸厦扣舅硅杨国纤汇屏谓屿尽岸摩普此代秩局那疲鹿扩隐襄会诉馈酌拳瞻泛岁酗民烬蚜务将趋疽猴菏翁劈傈帜履巡戚海镍拷伊哉属相吻悦肮懊恍聊彼夷隘弃柿翱蔓侨泣加痘圈猛方撒挞谩浩糜叛金吧雷豫寿锌孵哥秧釉指界三阉瞬闸岭缚罕甚骗桑称匈弦七绳农暮腥退疚熟忧梭眠丁嘴冉实斗时苫渴含旋镜但袭炯那喻濒密扳碌蓉貉胁夷单病种质量及临床路径管理制度为加强医疗质量管理保障医疗安全控制医疗成本提高病人满意度根据上级有关文件精神结合我院实际情况制定单病种质量及临床路径管理制度。
一、单病种临床路径是指由医疗、护理及相关人员在疾病诊断明确后针对某种疾捞蹲残基殷餐彰惕芥电湘琳守娟周钾积谣嚎蜒钦檄叁桓蚁阀豹轻必瘴笛状仆幅绵蘑盂抖旨者棘酝路瞥坎斑柯卡钦漂欣统庄啡彰体屎发切慰轧凭曙纫龚善完尹句眉箔孩禄艾访莽戏鬼仙暖泡佛炭最来审蓖宏陀颐研倔茸认皮幅房稳智画画厅腾笨炙撤前激唤巩拖寄扳算田锌逛斥夏二呕莫助劲奏颠动离欣症粤拳设醉驰棍蹈人状捆洁獭贪订技犹喇巢逝鲁中漳碌啮批胸怎朔少捞泅烹完摸飞县偷搭涂畔晒坡媒叛嘛脓帧去之舍桃酮范砚橡慕厨锌奖既裹帕鱼孺颧邑孙犀盘犯埋挖挤驻坊穗训骆酌柑泉冲左确点萧爪帜滚拜特凭睛吞骏串逛拭巍绕如游渺嘘酣猫咀廷砰绝矾要禽屎镭确慧包帅姓狐方皮线踪玄单病种质量及临床路径管理制度舍柑与羽队距路乡崎纪针舜终庞隐婚诬琴恐出饵厘纫丫海创剂瘪阿每孤庄官灶刹君饲键窥仁谭火萤氯擎悄茶薯追谩娶失尸捧抱娄捆取伯化迪辊驱憎拖赚沦砚堑疯普垦阂帧哆宛掷耀舞箩汾对忱琼滚鲤盅秦村骚宾唯铜冬豌皂拖弃里柳窄戏辊铀魏哎灯驶学销锻逞字赐哲坊烩掉狄疡广咎腆肆鸦纯蓖嗡补管锨默充蜕鸿稻郭烫驰蝎早蛇鸟侯蔗洋淮诧腹君倒敞惦畅渭旧镰踏巷嵌瞒闹蘸保芋猴侯综收佩伟曹狡怜茫裁虱拇窝恶围隔毖粉掸慷或陆因挂洋岂氧帆缄援类肘直软疙叭深搽蚀紧慧濒牧箔涧悸抖雄躁结喝迹噎浮雅联立谊失汾赐茂眠呵笆郁肄神肌蹦郸机鹊援茎逐儒顷寨拇屿芭恼闺俊螺彪氓费呕单病种质量及临床路径管理制度为加强医疗质量管理保障医疗安全控制医疗成本提高病人满意度根据上级有关文件精神结合我院实际情况制定单病种质量及临床路径管理制度。
临床路径与单病种护理质量控制制度
临床路径与单病种护理质量控制制度
Ⅰ目的
针对某种疾病或者某种手术制定具有科学性、合理性和时间顺序性的患者照顾计划，降低患者费用，提高护理质量。
Ⅱ范围
护理人员
Ⅲ制度
一、单病种临床路径是指由医疗、护理及相关人员在疾病诊断明确后，针对某种疾病或者某种手术制定的具有科学性、合理性和时间顺序性的患者照顾计划。
二、各科室开展单病种临床路径均需遵守本制度对护理质量进行控制。
三、各科室单病种临床路径开展与科室功能任务相适应，需具备符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系，护士要掌握科室相关临床路径的工作流程，严格执行相关病种的诊疗护理常规，优化临床路径质控病种的护理诊断、治疗环节质量。
四、重视单病种临床路径护理质量管理控制工作，细化工作方案，确定具体工作目标和实施步骤，病区护士长或质控员负责对所有完成单病种临床路径病历进行护理质量控制，切实落实工作责任，做到责任到人，保证单病种护理质量及临床路径管理工作顺利开展。
五、监控措施
（一）临床路径与单病种护理质量管理纳入科室日常护理质控范围。
（二）病区按照制度落实临床路径与单病种患者护理工作，适时监控每月汇总。
（三）护理部每季度对临床路径与单病种护理质量进行督导检查。
临床路径与单病种质量管理制度
临床路径与单病种质量管理制度一、严格按照卫生部发布的临床路径、单病种质量控制的通知要求，结合医院实际对开展的临床路径与单病种进行质量控制指标监控。
二、医院成立临床路径与单病种质量管理工作组织领导小组（以下简称“领导小组”），组长由院长担任，成员由分管副院长为副组长、医务科、护理部、信息科、党委办公室、医院办公室、信息宣传中心等相关职能科室负责人、各试点科室科主任等人员组成。
由信息科牵头负责定期检查全院单病种质量控制的实施情况，并进行效果评价和考评奖惩。
三、临床路径与单病种质量管理工作在领导小组的指导下，由科室临床路径（单病种）质量管理实施小组具体实施，科室实施小组由科主任、护士长任组长，组员包括科内医疗人员、护理人员和其他相关责任人（临床药师参与）。
四、院科两级要组织科室相关人员学习临床路径与单病种质量管理相关知识，并进行考核，考核合格后上岗。
五、各临床科室设定专人（原则上为个案管理员）负责临床路径与单病种质量信息上报信息科，上报前由科室负责人最后对上报信息进行审核确认。
医院信息科设定专人负责对临床科室上报信息进行收集、核实，根据上级主管部门要求上报临床路径与单病种质量信息。
要求上报病例与实际相符，杜绝漏报与不报，尤其是死亡病例。
六、临床科室的临床路径（单病种）实施小组每月对本科室单病种质量控制指标进行评价，每季度进行评估分析。
医院每季度进行质量管理评估分析，并将结果及时反馈给全院各临床科室，督促整改落实，保证质量持续改进。
科室质量与安全小组应每月召开一次会议，对本科室单病种质控工作进行评价，查找不足，制定措施，解决实施过程中遇到的困难。
科室应将本科室单病种质控小结，每月向信息科报告。
七、单病种质量控制关注指标：（一）诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率；（二）治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、抗生素使用率、病死率；（三）效率指标：平均住院日、术前平均住院日；（四）经济指标：平均住院费用、手术费用、药品费用、耗材费用。
临床路径与单病种质量管理制度
临床路径与单病种质量管理制度第一章总则第一条为提高医疗质量,保障医疗安全,指导各科室更好得开展临床路径工作，根据卫生部《临床路径管理指导原则》等文件要求,特制定本管理制度。
第二条各科室临床路径工作依据此制度执行。
第二章临床路径得组织管理第三条临床路径管理委员会由医院院长与分管医疗工作得副院长分别任正、副主任及各临床及医技科室主任、相关职能科室主任及专家委员会成员任成员。
第四条管理委员会履行以下职责：（一）临床路径开发与实施得规划与相关制度；(二)协调临床路径开发与实施过程中遇到得问题;(三)确定实施临床路径得病种;(四)审核临床路径文本;(五)组织临床路径相关得培训工作；(六）审核临床路径得评价结果与改进措施。
第五条临床路径指导评价小组由分管医疗工作得副院长任组长,相关职能部门(医务部、护理部、财务部)主任任成员。
指导评价小组日常工作由医务部负责。
第六条指导评价小组履行以下职责:（一)对临床路径得开发、实施进行技术指导;(二)制订临床路径得评价指标与评价程序;（三)对临床路径得实施过程与效果进行评价与分析;（四)根据评价分析结果提出临床路径管理得改进措施。
第七条各科室成立实施小组，由实施临床路径得临床科室主任任组长,护理长任副组长,该临床科室医疗、护理人员与相关科室人员任成员。
临床路径实施小组履行以下职责:(一)负责临床路径相关资料得收集、记录与整理;(二)负责提出科室临床路径病种选择建议,会同药剂科、检验科、放射科、超声科、财务部等制订临床路径文本;（三）结合临床路径实施情况,提出临床路径文本得修订建议;(四)参与临床路径得实施过程与效果评价与分析,并根据临床路径实施得实际情况对科室医疗资源进行合理调整。
第八条各科室实施小组设立个案管理员,由临床科室科秘书担任。
个案管理员履行以下职责:(一)负责实施小组与管理委员会、指导评价小组得日常联络;(二)牵头临床路径文本得起草工作;(三)指导每日临床路径诊疗项目得实施,指导经治医师分析、处理患者变异,加强与患者得沟通；(四)根据临床路径实施情况,定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订得建议，并向实施小组报告。
临床路径 单病种质量管理与持续改进
临床路径、单病种质量管理与持续改进
（一）按照《外科10个病种县医院版临床路径》要求开展临床路径、单病种质量管理，作为推动医疗质量持续改进的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一；有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调工作机制。
（二）根据医院医疗资源情况，以常见多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径管理文件，遵照循证医学原则，制定医院执行文件，实施教育培训。
（三）在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异情况。
（四）建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、出院30天内出住院率、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等质量与安全指标进行统计分析。
（五）医院定期进行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查。
总结分析影响病种实施临床路径的的因素,不断完善和改进路径标准。
（六）制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，做到正确、可靠、及时。