腮腺肿瘤手术方式及切口选择

腮腺肿瘤手术方式及切口选择腮腺肿瘤约占涎腺肿瘤的80%，治疗腮腺肿瘤最主要的方法是手术切除。

随着医疗水平的发展，颌面外科医生尝试在手术切口和切除方式上作出改进，以减少手术瘢痕和尽可能避免手术并发症，从而提升患者的术后满意度和生活质量。

本文就腮腺肿瘤手术方式及切口设计综述如下。

1. 腮腺肿瘤手术方式的发展史自19世纪初，Bernard首次报道了腮腺肿物剜除术的病例以来，该术式被广泛沿用。

然而，由于腮腺肿瘤的包膜常不完整，单纯剜除术并不能保证手术的彻底性，术后肿瘤复发率高达20%~45%。

到了20世纪中叶，得益于对腮腺肿瘤病理学特点及术区解剖结构的认识增加，人们在腮腺肿瘤的治疗理念上有了很大的改观，主要体现在以下两个方面：（1）对肿瘤周围健康腺体组织的切除变得更为激进；（2）对面神经进行彻底的解剖分离。

在20世纪50年代，Patey和Thackray首次开展了保留面神经的腮腺浅叶切除术，这使得腮腺肿瘤的术后复发率大幅降低，该手术方式在当时成为了腮腺良性肿瘤的常规术式。

然而，腮腺浅叶全切的方式手术范围大，容易引起面神经损伤、涎瘘、Frey’s综合征等并发症。

在过去的20年间，随着功能性外科概念的提出，腮腺手术中是否应彻底解剖面神经，是否需要腮腺浅叶或全腮腺切除成为了富有争议性的问题。

对腮腺的过多切除，会导致术后面部凹陷；患侧腮腺丧失唾液分泌功能，患者会出现口干的症状；而对面神经进行广泛解剖分离的过程，增加了面神经损伤的风险。

为解决上述问题，在保证肿物切除彻底的前提下尽可能地多保留腮腺组织和保护面神经成为了研究热点。

腮腺部分切除术应运而生，该术式仅对腮腺肿瘤及其周围约0.5～1 cm的腮腺组织进行切除，在不增加肿瘤术后复发率的前提下，最大程度保留了腮腺组织及主导管，保留了腮腺的生理功能，减轻了面部凹陷畸形，并减少了术后涎瘘的发生。

同时，由于该术式不追求对面神经的彻底解剖，只对与肿瘤相关的面神经分支进行解剖分离，从而避免了对面神经不必要的损伤，降低了术后面瘫的发生率，提高了患者的生存质量，在临床上得以提倡和推广。

2. 腮腺肿瘤手术的切口设计2.1 经典“S”形切口经典“S”形切口又称为“Blair S形切口”，为Gutierrez在1903年首次报道。

该切口从耳屏前稍上方起垂直向下，继而绕耳垂下，于下颌骨升支后缘绕下颌角向前，并平行于下颌骨下缘，在下颌骨下缘下约2 cm向前延伸。

这种切口暴露的术区范围大，适应症广，因此作为腮腺手术的传统切口而被广泛应用于临床。

然而，该切口出现术区麻木、不同程度面瘫、Frey’s综合征等并发症的机率较高，且由于该切口往往在患者颈部及下颌角处留下明显瘢痕，对患者术后的面容及心理可能造成一定的负面影响。

在临床中，手术者可根据腮腺肿瘤的部位及大小，适当缩短切口位于耳屏前或颌后区的部分，形成小“S”形切口。

由于小“S”形切口暴露的术区范围不如经典“S”形切口充分，寻找面神经分支难度较大，故临床上一般采用由面神经总干到周围支的“顺行法”来解剖面神经，以减少术后面瘫的发生。

2.2 耳前-发际线切口耳前-发迹线切口以耳垂为起点，于耳前区垂直向上做切口，在耳轮角处将切口转向前，进入发际线内，并根据肿物大小及位置向前延伸适当的长度。

在应用该种术式时，通常先解剖面神经颧支或颞支，再顺其向后寻找面神经总干，然后解剖与肿瘤相关的其他面神经分支，最后切除肿瘤及区域腮腺组织。

该术式将切口隐蔽于发迹线内，美观程度高。

但由于暴露的术区范围有限，故仅适用于耳垂平面以上，或下界稍低于耳垂平面的腮腺肿瘤。

2.3 颌后切口颌后切口以耳垂后上方约1 cm处，即乳突尖前方为起点，沿下颌升支侧后缘向下，绕下颌角向前，并平行于下颌骨下缘，在下颌骨下缘下向前延伸约2 cm。

该切口适用于位于腮腺下极或颌后区的腮腺肿瘤。

位于颌后区的肿瘤一般不涉及面神经，不必进行面神经解剖分离；位于腮腺下极的肿瘤一般仅涉及面神经下颌缘支或下颊支，在解剖面神经时，通常于下颌角后下约8mm与胸锁乳突肌前缘间寻找面神经颈支，顺之逆行分离至颈面干，再由颈面干顺行解剖涉及肿瘤的面神经各分支。

相较于经典“S”形切口，该切口存在以下几个优点：（1）不作耳前区切口，缩短了切口长度；（2）不在耳垂转折处作切口，避免了此处因瘢痕挛缩导致的面部畸形；（3）此类切口手术剥离范围较小，一定程度上减少了手术创伤，降低了Frey’s综合征的发生率；（4）从面神经颈支入手进行面神经解剖，减少了面神经下颌缘支及下颊支损伤的发生率，亦减少了因术后面瘫对患者生活造成的影响。

2.4 耳前-耳后发际切口耳前-耳后发际切口的耳前部分以耳垂为起点，沿耳屏前垂直向上，在耳轮角处转向前，延伸入发际线内，耳后部分绕耳垂向后，沿耳垂后沟向上至耳廓后沟约2/3，向下后方进入发际线。

该切口术野暴露充分，适用于位于腮腺浅叶的肿瘤和部分可从下颌后窝完整取出的深叶肿瘤。

相较于经典“S”形切口，该切口的术后瘢痕相对隐蔽，美观性好。

但缺点是手术切口长，翻瓣范围广，创伤较大。

临床上，对于腮腺肿瘤体积较大、位置较深、且对美观要求较高的患者，可采用该种切口。

2.5 除皱美容切口除皱美容切口以耳屏前颧弓根部为起点，纵行向下至耳垂处，绕耳垂经乳突前方反转向上，行至耳廓后沟约2/3处，再向后下方延伸入发迹内。

由于除皱美容切口所形成的术后瘢痕隐蔽，低于35岁的年轻患者，特别是女性患者，通常青睐于选择该种切口。

除皱美容切口在术野暴露上与经典“S”形切口无显著性差异，适用于位于腮腺浅叶任何位置上的腮腺肿瘤。

由于该种切口位于腮腺后方，便于面神经总干的直接暴露，因此在进行面神经解剖时，通常先寻找总干，再顺之解剖涉及肿瘤的周围支。

在手术时间上，除皱美容切口与经典切口相比无统计学差异，使用除皱切口的手术时间随外科医生的操作经验增加而减少。

在面神经损伤风险上，Lee等认为面瘫发生率与肿瘤大小存在显著相关关系，而与肿瘤位置、切口类型无关。

外科医生在进行手术设计时，应严格掌握除皱切口的适应症。

当肿瘤较大时，为了广泛暴露面神经以避免面瘫风险，不推荐使用除皱美容切口。

恶性肿瘤是除皱切口的绝对禁忌症；而吸烟、胶原血管病、营养不良、抗凝、高剂量使用类固醇或免疫抑制剂、糖尿病等，是该手术的相对禁忌症，应慎用。

临床上可根据腮腺肿瘤的位置、大小，对除皱切口进一步改良，形成切口范围更小的耳后-发际线切口、C形切口、V形切口。

2011年，Lin TC、Chen PR等报道了“耳廓内切口”，将切口位置从耳前区皮肤移到耳廓后缘，向下延伸至耳廓凹口、耳垂后，转而进入耳后区，进一步增加了切口的隐蔽性。

3. 内镜辅助下腮腺手术的切口设计内窥镜技术可借助较小的切口充分暴露术野，因其创伤小、手术耗时短的特点，而在外科手术中迅速发展。

1983年，美国Welch Allyn公司研发了电子内窥镜并应用于临床。

随着内窥镜技术的普及和工艺技术的提高，口腔颌面外科医生尝试将内窥镜技术应用于腮腺肿瘤手术中。

在内镜辅助下进行肿物切除，适用于位于腮腺浅叶的良性肿瘤，而直径较大、位置较深的良性肿瘤或腮腺区恶性肿瘤不宜使用该术式。

高力等人采用的切口由耳屏上前皱褶作为起点，向下行至耳垂处，并绕耳垂向后下弯曲延伸约0.5 cm～1 cm，切口平均总长度约4.5 cm。

该切口省略了经典切口位于颌后段的大部分，位置隐蔽，但无法避免耳垂处的瘢痕挛缩畸形。

Mu‐KuanChen MD等人选择在耳后皮肤皱褶处作切口，其平均总长度约3.1 cm。

该切口完全隐匿于耳后，美观性高，但仅适用于位于腮腺后极的肿瘤。

Huang等人通过两个小切口进行内镜手术，一个位于下颌角下缘下约一横指处，或隐匿于颈部皮肤皱褶内，另一个则位于耳垂下方，并与第一个切口平行。

该切口适用于直径小于3 cm的腮腺浅叶肿瘤，术后会在患者的下颌角处遗留疤痕。

SH Woo等人选择在耳廓后下方位于发际线后1 cm处，作长约0.5 cm～0.7 cm的切口，其平均总长度为0.5 cm～0.6 cm。

该切口适用于位于腮腺后极的腮腺浅叶良性肿瘤，由于切口位于发际线后，术后瘢痕完全隐藏于头发内，对患者面容的影响很小。

在内镜辅助下进行的腮腺肿物切除手术，根据肿物的大小和位置，不同术者所采用的切口入路亦不相同。

但总体而言，其切口设计逐渐趋于耳后区及发际线内，位置越来越隐蔽，长度也逐渐变短。

4. 小结外科手术在治疗疾病的同时，不可避免地会带来创伤与瘢痕。

减少手术创伤及其对患者术后生理和心理的负面影响，是外科医生一直追求的目标。

Wickham于1983年提出“微创外科（MIS）”的概念，MIS 的宗旨是以尽可能小的手术切口和组织创伤以完成疾病诊治。

因此，在腮腺肿瘤手术中尽可能减少创伤，要求口腔颌面外科医生时刻把握“微创”的理念，具体体现在缩短手术切口、保护面神经及耳大神经、减少术后面部凹陷畸形及可见瘢痕等。

临床中，医生在进行手术切口设计时，应注意把握以下几个原则：（1）要保证肿瘤切除的完整及组织切除范围的足够。

微创外科的前提在于保证治疗效果，一昧追求所谓的“小切口”而导致手术不彻底，造成肿瘤复发，不论是从生理方面还是心理方面，都会给患者带来二次伤害。

（2）要充分暴露视野，减少组织损伤。

首先，过小的切口易导致术中对组织的过度牵拉，从而造成更大的组织创伤。

其次，腮腺肿瘤手术中常涉及对面神经的解剖，术野暴露不充分会增加面神经损伤风险，造成患者术后面瘫，对患者术后生活造成影响。

（3）缩短手术切口，尽量减少术后可见瘢痕。

但是，医生对切口美观性的考虑必须在满足前面两个原则的前提下进行。

尽管微创手术是腮腺肿瘤手术的发展趋势，但目前而言，它并不能完全取代传统外科手术。

首先，微创手术往往伴随着较小的切口和有限的手术视野，这意味着它对术者有着更高的手术操作要求，也就是说，扎实的解剖知识和熟练的传统外科操作经验是微创外科的基础。

其次，微创手术有严格的适应症，在进行腮腺肿瘤手术时，要根据肿瘤的位置、大小和性质，选择合适的微创切口，而对于腮腺恶性肿瘤和位于腮腺组织深部、体积较大的肿瘤，一般仍需采用传统手术方法进行切除。

在内镜辅助下切除腮腺组织，可利用内镜系统的照明和放大功能，提供良好的手术视野，弥补了小切口下不能通过直视进行手术操作的不足，同时兼顾患者的腮腺功能保护和美观要求，有临床应用价值，是今后腮腺肿瘤手术发展的重要方向。

但由于目前没有专门应用于腮腺手术的内镜系统，同时，掌握内镜操作技术的口腔外科医生较少，该项技术没有得到普及。

综上所述，腮腺肿瘤手术方式的变迁，虽经历了一个由简到繁、再由繁到简的过程，但始终是围绕着减轻患者身心创伤的人文关怀发展的。

而手术切口的设计，更是始终贯彻着微创的理念。

内镜技术的发展方兴未艾，随着工艺研制的进步，内窥镜的设计将会越来越符合口腔科医生的需要，并广泛应用于腮腺肿瘤手术当中。