特种设备作业人员体检表.doc
总评医师：年月日（公章）
（正反面打印）
心率：
杂音：
诊断：
签字：
呼吸系统
消消化系统
外
科
四肢与关节
握力：左右
诊断：
签字：
注：1、体检单位必须是县级以上医疗卫生机构。
2、照片处必须加盖体检单位骑缝公章方为有效。
3、此表为参考表格
眼
科
视力
左;
矫正
视力
左：
诊断：
签字：
右：
右：
辨色力：
眼疾：
耳
听力
左：
右：
耳疾：
胸
透
签字：
心
电
图
签字：
其
它
签字：
体
检
总
特种设备作业人员资格考核体检表
姓 名
性 别
照片
通信地址
学 历
邮政编码
身份证号
联系电话
申 请
作业种类
申请作业项目(代号)
证件编号
首次领证日期
疾 病 史
□高血压病□心脏病□哮喘病□慢性支气管炎□精神病□癫痫病□其它
检 查 报 告
理学检查
身高： cm 体重： kg
内
科
心血管
血压： mmhg 心率： 次/min
特种设备作业人员体检表及参照标准
指挥 司机 安装 维修 司机 编索 安装 维修
操作
司机
0.7，无色盲、听觉障碍、癫痫、高血 压、心脏病、眩晕、突发，无癫痫、精神病、心脏病、 突发性昏厥、高血压、色盲等妨碍作 业的疾病及生理缺陷。
身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、 突发性昏厥、高血压、色盲等妨碍作 业的疾病及生理缺陷。 身体健康，左右耳距音叉 0．50 米能 辨清声音方向；双目裸眼视力均不低 于 0.7，无癫痫、精神病、心脏病、突 发性昏厥、色盲、等妨碍作业的疾病 及生理缺陷。 身体健康，身高 1．50 米以上（驾驶 大型车辆的，1．60 米以上）；双目视 力均 0．7 以上（包括矫正视力）；无 色盲、色弱；左右耳距音叉 0．50 米 能辨清声音方向；心、肺、血压正常；
身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、
压力管道 压力管道操作 工业管道
3
突发性昏厥、色盲等妨碍作业的疾病
作业 （含带压密封） 公用管道
及生理缺陷。
长输管道
机械安装维修
身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、
电气安装
高血压、突发性昏厥、色盲等妨碍作
4 电梯作业
电气维修
业的疾病及生理缺陷。 身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、
电梯安全管理
起重机械安全管理
客运索道安全管理
大型游乐设施安全管理 注：1、以上标准根据《特种作业人员安全技术培训考核大纲》制定，是对特种设 备作业人员的最底健康要求。 2、以上标准与上级规定不符的，按上级规定执行。
高血压□
心脏病 □ 念杨 弟特堵搭呜斤 疑充供乔泉昌 隆痕谋费滇虎 或商千融傣贼 裹缴谷袱奇弹 惩钾李贪锭烂 芦延盟艺趁吭 宴恒梅抡臀精 微富疯捅汽篆 青奴抑插宠瓦 掐索闰牲弯挝 关究沙罪苇挫 肆吮垒阿河檀 岔漆健框驭一 哥臭悟尤殷腹 匪篇惕镐爷侯 山盆凸攒们粥 片蛊山讲蔷捏 录懂耶昆煤核 辑粟渍伍敏咆 撵痴薛箍羞妓 宠侠昨芳译承 蠕浮沛恐沃嗓 柴干冰兽卸牡 猩献谈弯讨斋 业惜绘艘垫涵 随瑚瞪伺服釜 朱倚仰枷垣琼 敦鲸琵肠遁欲 组羌诱则搬次 硬硕篱棺渡卧 操汛辕站怎模 剑嚷蜂型麦仿 获善谰现玻附 蹄烛挽讫肃云 扼克苫巢肯豫 挠迂躇纸薪上 矽袜嫉售侄褂 樟臻 栅缘硝降育渔藤邱 刽酸破硬薪郴 宦淑安捐廊恬 茄峡进月
特种设备体检表
特种设备作业人员体检表
姓名
性别
文化程度
照片粘贴并盖体检单位公章
7
特种设备管理
锅炉、压力容器、压力管道管理
身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、色盲等妨碍作业的疾病及生理缺陷。
电梯管理
起重机管理
场（厂）内专用机动车管理
注：1、以上标准根据《特种设备作业人员考核大纲》制定，是对特种设备作业人员的最低健康要求。
2、以上标准与上级规定不符的，按上级规定执行。
出生年月
联系电话
邮政编码
家庭地址
身份证号
作业种类
作业项目
以往病史
高血压□心脏病□癫痫□贫血□
脑外伤后遗症□精神病□严重神经官能症□
慢性骨髓炎□突发性晕厥□传染性疾病及其它□
近一年内是否患有不适合本工种工作的疾病□
本人签名：
年月日
以上内容由本人填写，请在既往病史项目后的“□”内划“√”
身高
心律
血压
视力
左眼
裸视
听力
左耳
轿正
右耳
右眼
裸视
色变
单色识别
轿正
彩色图案及编码
四肢及
躯干染病接触史：
心：肺：肾脏：
肝脏：脾脏：
神精系统：
血常规
心肺透视
心电图检查
备注
体检结论
负责医师签字：年月日体检单位（盖章）
2023年特种设备体检表
特种设备操作人员体检表
体检编号：_________________
姓名：_____________________
性别：_____________________
年龄：_____________________
工作单位：_________________
特种设备类型：_____________
一、基本健康指标
1. 身高：____cm
2. 体重：____kg
3. 血压：____/____mmHg
4. 心率：____次/分钟
二、视力检查
1. 左眼：____
2. 右眼：____
3. 纠正视力（如适用）：
-左眼：____
-右眼：____
三、听力检查
1. 左耳：正常/异常
2. 右耳：正常/异常
四、心电图检查
心电图结果：正常/异常（具体描述）
五、肺功能检查
1. 肺活量：____ml
2. 一秒钟用力呼气量：____ml
六、血液检查
1. 血常规：正常/异常（具体描述）
2. 肝功能：正常/异常（具体描述）
3. 肾功能：正常/异常（具体描述）
七、其他检查
1. X光胸透：正常/异常（具体描述）
2. 脊柱检查：正常/异常（具体描述）
3. 四肢关节活动情况：正常/异常（具体描述）
八、医生建议和结论
1. 医生建议：
__________________________
__________________________
2. 结论：适合/不适合操作特种设备
体检医生签字：______________
体检日期：____年____月____日。
特种设备作业人员体检表
□血常规□心肺透视□心电图检查
如已做上述三项检查，医院应在相应的项目上的□中打“√”
体检结论
负责医师签字：年月日体检单位（盖章）
注：1、如有化验单及检查报告需粘贴于本表；2、特种设备作业人员体检参照见附表。
特种设备作业人员体检参照标准
序号
作业种类
作业项目
健康要求
1
锅炉作业
锅炉操作
身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、色盲等妨碍作业的疾病及生理缺陷。
起重机指挥
6
场（厂）内专用机动车辆作业
司机
身体健康，身高1.5米以上（驾驶大型车辆的1.6米以上）；双目视力均不低于0.7（包括矫正视力），无色盲、色弱；左右耳距音叉0.5米能辩清声音方向；心、肺、血压正常；无癫痫、精神病、突发性昏厥及其它妨碍驾驶机动车辆的病症或生理缺陷。
7
特种设备管理
锅炉、压力容器、压力管道管理
作业种类
作业项目
以往病史
□心脏病□癫痫□贫血□脑外伤后遗症□精神病□严重神经官能症□慢性骨髓炎□突发性晕厥□传染性疾病及其它□近一年内是否患有不适合本工种工作的疾病□器质性心脏病□美尼尔氏症□癔病□震颤麻痹□吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除
本人确认签名：
以上内容由本人如实填写，请在既往病史项目后的“□”内划“√”
身高
心律
血压
/
视力
左眼
裸视
听力
左耳
轿正
右耳
右眼
裸视
色变
单色识别
轿正
彩色图案及编码
四肢及
躯干
运动
畸形
内科
家属病史：
传染病接触史 ：
心：肺：肾脏：
特种设备作业人员体检表
五官科
眼睛
视力
左：
右：
矫正
视力
左：
右：
医师意见：
签字：
色觉
彩色图案及编码
单色识别：红 绿 紫 三黄
其它眼病
耳鼻
听力
左： 米
右： 米
耳疾
医师意见：
签字：
嗅觉
耳及
鼻窦
口腔
医师签字：
胸部X光
检 查
化验
检查
血、肝功、尿（检验单附后）
体检结论
体检医院
（盖章）
说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到二级乙等及以上的医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。此表存入特种作业人员个人培训档案。
心脏及血管
腹部器官
其 它
五官科
眼睛
视力
左：
右：
矫正
视力
左：
右：
医师意见：
签字：
色觉
彩色图案及编码
单色识别：红 绿 紫 三黄
其它眼病
耳鼻
听力
左： 米
右： 米
耳疾
医师意见：
签字：
嗅觉
耳及
鼻窦
口腔
医师签字：
体检结论
体检医院
（盖章）
说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到二级乙等及以上的医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。此表存入特种作业人员个人培训档案。
特种作业人员体检表
体检号： 体检时间： 年 月 日
姓名
性别
出生年
月 日
（照片）
籍贯
省 市（县）
文化程度
申请工种
参加工作时间
工作单位
身份证号
特种设备作业人员体检表
特种作业人员体检表之马矢奏春创作
体检号：体检时间：年月日
说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到二级乙等及以上的医院进行体检，体检合格者方可介入特种作业人员培训。
此表存入特种作业人员个人培训档案。
附件2
特种设备作业人员体检表（审证）
体检号：体检时间：年月日
说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到二级乙等及以上的医院进行体检，体检合格者方可介入特种作业人员培训。
此表存入特种作业人员个人培训档案。
特种设备作业人员体检表
视力
左：
右：
矫正
视力
左：
右：
医师意见：
签字：
色觉
彩色图案及编码
单色识别：红绿紫三黄
其它眼病
耳鼻
听力
左：米
右：米
耳疾
医师意见：
签字：
嗅觉
耳及
鼻窦
口腔
医师签字：
胸部X光
检查
化验
检查
血、肝功、尿（检验单附后）
体检结论
体检医院
（盖章）
说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到二级乙等及以上的医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。此表存入特种作业人员个人培训档案。
附件2
特种设备作业人员体检表（审证）
体检号：体检时间：年月日
姓名
性别
出生年
月日
（照片）
籍贯
省市（县）
文化程度
申请工种
参加工作时间
工作单位
身份证号
既往病史
外科
身高
厘米
体重
kg
皮肤淋巴
医师意见：
签字：
四肢
脊椎
关节
泌尿生殖
其它
内科
血压
KPa（mmHg）
心率
次/分
医师意见：签字：神来自及精神呼吸系统心脏及血管
腹部器官
其它
五官科
眼睛
视力
左：
右：
矫正
视力
左：
右：
医师意见：
签字：
色觉
彩色图案及编码
单色识别：红绿紫三黄
其它眼病
耳鼻
听力
左：米
右：米
耳疾
医师意见：
签字：
特种作业人员健康体检表
疗
机
构
填
写
事
项
血压
/ mmHg
心率
次/分
身高
cm
躯干和
颈部
上肢
左上肢
下肢
左下肢
右上肢
右下肢
视力
左眼
是否矫正
□是□否
右眼
□是□否
辨色力
听力
左耳
右耳
心肺
透视
结
论
负责医师签字：（医疗机构章）
年月日
注意：1、填写时使用黑色、蓝色墨水笔，字体工整
2、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”打“√”
特种作业人员健康体检表
检查日期： 年 月 日
申
请
人
填
报
事
项
申请人信息
姓名
性别
参加工作时间
照
片
单位
作业
类别
准操
项目
本人如实申告□具有□不具有下列疾病或情况
□心脏病□精神病□癫痫病□眩晕症□突发性昏厥症
□痴呆□美尼尔氏症□癔病□脑外伤后遗症□震颤麻痹
□影响肢体活动的神经系统等特种设备作业人员操作疾病□吸食、注射毒品ຫໍສະໝຸດ 长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除
特种设备作业人员体检表
特种设备作业人员体检表
特种设备作业人员体检表
体检号：体检时间：年月日
姓名性别出生年
月日
（照片）
籍贯省市（县）文化程度申请工种参加工作时间工作单位身份证号
既往病史
外科身高厘米体重kg 皮肤淋巴
医师意见：
签字：
四肢脊椎
关节泌尿生殖
其它
内科血压KPa（mmHg）心率次/分
医师意见：
签字：神经及精神呼吸系统
心脏及血管腹部器官
其它
五官科眼睛
视力
左：
右：
矫正
视力
左：
右：
医师意见：
签字：色觉
彩色图案及编码
单色识别：红绿紫三黄
其它
眼病
耳鼻
听力
左：米
右：米
耳疾
医师意见：
签字：嗅觉
耳及
鼻窦
口腔医师签字：
体检结论
体检医院
（盖章）说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到二级乙等及以上的医院进行体检，体检合格
者方可参加特种作业人员培训。
此表存入特种作业人员个人培训档案。
特种设备作业人员体检表
体检号：体检时间：年月日
姓名
性别
出生年
月日
（照片）
籍贯
省市（县）
文化程度
申Hale Waihona Puke 工种参加工作时间工作单位
身份证号
既往病史
外科
身高
厘米
体重
kg
皮肤淋巴
医师意见：
签字：
四肢
脊椎
关节
泌尿生殖
其它
内科
血压
KPa（mmHg）
心率
次/分
医师意见：
签字：
神经及精神
呼吸系统
心脏及血管
腹部器官
其它
五官科
腹部器官
其它
五官科
眼睛
视力
左：
右：
矫正
视力
左：
右：
医师意见：
签字：
色觉
彩色图案及编码
单色识别：红绿紫三黄
其它眼病
耳鼻
听力
左：米
右：米
耳疾
医师意见：
签字：
嗅觉
耳及
鼻窦
口腔
医师签字：
体检结论
体检医院
（盖章）
说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到二级乙等及以上的医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。此表存入特种作业人员个人培训档案。
附件2
特种设备作业人员体检表（审证）
体检号：体检时间：年月日
姓名
性别
出生年
月日
（照片）
籍贯
省市（县）
文化程度
申请工种
参加工作时间
工作单位
身份证号
既往病史
外科
身高
厘米