硬膜外麻醉ppt课件
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肛肠科手术麻醉及护理ppt课件
麻醉后评估：
1、术中情况：麻醉方式、麻醉药种类和用量 ；术中失血量、输血量和补液量；术中有 无局麻药的全身中毒反应或呼吸心跳骤停 等异常情况发生。
2、术后情况：生命体征（意识、心电图、血 氧饱和度、基本生理反射、感觉、麻醉并 发症征象）、辅助检查、心理和社会支持 状况
窒息：
全身麻醉时，病人意识消失、吞咽和咳嗽 反射丧失、喷门松弛，若胃内容物较多且 未及时吸除时易发生胃内容物返 流、呕吐或误吸而引起窒息。
醉） 3、局部麻醉：（主要用于骶管阻滞后麻醉不全以及身体状
况不适合做椎管内麻醉的）
全身麻醉：
是麻醉药作用于中枢神经系统并抑 制其功能，以使病人全身疼痛消失
的麻醉方法。
麻醉前护理评估：
1、健康史及相关因素：个人史、过去史、既 往手术麻醉史、用 药史、家族史
2、身体状况：局部、全身、辅助检查 3、心理和社会支持状况
麻醉前护理：
麻醉前护理分为： 1心理护理 2术前准备
1、心理护理：
绝大部分手术患者都认为手术和麻醉是件可怕的 事，同时，由于缺乏相关知识，担心手术医生、 麻醉医师的技术水平，害怕手术或麻醉意外，术 中疼痛等均会使患者产生不同程度的恐惧心理， 影响麻醉和手术的顺利进行。因此，手术室护士 术前应给患者做好解释工作，如麻醉方法、麻醉 后的感觉、麻醉体位以及术中可能出现的不适。 认真解答患者的提问，解除患者的思想顾虑，使 患者获得安全感和相对稳定的心态，以最佳的心 理状态配合手术麻醉的实施。
护理应注意：
①及时清除呼吸道分泌物和吸入物 ②注意病人有无呼吸困难、发绀；经常听诊
肺部，注意有无肺部啰音、潮气量降低、 气道阻力增高、心率增快和血压降低等下 呼吸道梗阻的症状，若发现异常及时报告 医生并配合治疗 ③注意避免病人因变换体位而引起气管导管 扭折。
第八章 麻醉 ppt课件
高痛阈，增强止痛效果。③ 减少口腔和呼吸道的分泌 物，以便于麻醉操作和减少术后肺部并发症。④抑制 迷走神经反射，预防手术中发生呕吐，心律失常或心 跳骤停的意外。
麻醉前用药选择： 麻醉前用药应根据病情和麻
醉方法确定用药的种类、剂量、给药途径和时间。术 前晚可口服催眠药或安定药，术日麻醉前半小时肌注 镇静催眠药或安定药，剧痛病人加用镇痛药，全麻或 椎管内麻醉病人加用抗胆碱药。
3．抗胆碱药：常用阿托品或东莨菪碱。能阻断节后胆碱能神经支配 的效应器上的胆碱受体、抑制腺体分泌，便于保持呼吸道通畅， 松驰胃肠平滑肌，较大剂量时抑制迷走神经反射。此外，阿托品 有兴奋中枢作用，东莨菪碱有抑制中枢作用。
全身麻醉
General anesthesia
全身麻醉
麻醉药从呼吸道吸入或经静脉、肌 内注射，产生中枢神经系统抑制，呈现神 志消失，全身无痛，也可反射抑制和肌肉 松弛等表现，这种方法称全身麻醉。
臂丛神经阻滞并发症
局麻药毒性反应 膈神经麻痹 喉返神经麻痹 霍纳综合征 全脊椎麻醉 气胸
颈丛神经阻滞
颈丛神经由C1~4脊神经组成， 它们构成深丛和浅丛，支配颈部的 肌组织和皮肤。
适用于颈部外科手术。
颈丛神经阻滞并发症
局麻药毒性反应 全脊髓麻醉 膈神经阻滞 喉返神经阻滞 霍纳综合征
肋间神经阻滞
麻醉前用药
常用麻醉前用药：
1．镇静催眠药与安定药：巴比妥类、苯二氮 类及酚噻嗪类药物均 有镇静、催眠、抗焦虑及肮掠厥作用，并能预防局麻药的毒性反 应，常用者有苯巴比妥钠、安定、异丙嗪等。
2．镇痛药：阿片类药能解除或减轻疼痛并改变对疼痛的情绪反应。 常用哌替啶和吗啡，哌替啶镇痛效能约为吗啡的1／10，抑制呼吸 和咳嗽反射较轻，对腺体分泌有弱的抑制作用，对平滑肌的收收 缩作用也弱，较少发生恶心呕吐。
麻醉前用药选择： 麻醉前用药应根据病情和麻
醉方法确定用药的种类、剂量、给药途径和时间。术 前晚可口服催眠药或安定药，术日麻醉前半小时肌注 镇静催眠药或安定药，剧痛病人加用镇痛药，全麻或 椎管内麻醉病人加用抗胆碱药。
3．抗胆碱药：常用阿托品或东莨菪碱。能阻断节后胆碱能神经支配 的效应器上的胆碱受体、抑制腺体分泌，便于保持呼吸道通畅， 松驰胃肠平滑肌，较大剂量时抑制迷走神经反射。此外，阿托品 有兴奋中枢作用，东莨菪碱有抑制中枢作用。
全身麻醉
General anesthesia
全身麻醉
麻醉药从呼吸道吸入或经静脉、肌 内注射，产生中枢神经系统抑制，呈现神 志消失，全身无痛，也可反射抑制和肌肉 松弛等表现，这种方法称全身麻醉。
臂丛神经阻滞并发症
局麻药毒性反应 膈神经麻痹 喉返神经麻痹 霍纳综合征 全脊椎麻醉 气胸
颈丛神经阻滞
颈丛神经由C1~4脊神经组成， 它们构成深丛和浅丛，支配颈部的 肌组织和皮肤。
适用于颈部外科手术。
颈丛神经阻滞并发症
局麻药毒性反应 全脊髓麻醉 膈神经阻滞 喉返神经阻滞 霍纳综合征
肋间神经阻滞
麻醉前用药
常用麻醉前用药：
1．镇静催眠药与安定药：巴比妥类、苯二氮 类及酚噻嗪类药物均 有镇静、催眠、抗焦虑及肮掠厥作用，并能预防局麻药的毒性反 应，常用者有苯巴比妥钠、安定、异丙嗪等。
2．镇痛药：阿片类药能解除或减轻疼痛并改变对疼痛的情绪反应。 常用哌替啶和吗啡，哌替啶镇痛效能约为吗啡的1／10，抑制呼吸 和咳嗽反射较轻，对腺体分泌有弱的抑制作用，对平滑肌的收收 缩作用也弱，较少发生恶心呕吐。
硬膜外穿刺术ppt课件
2. 术后并发症 神经损伤 硬膜外血肿 硬膜外脓肿 导管拔出困难或折断 脊髓前动脉综合征
5
硬膜外阻滞
❖ 将局麻药注射到硬脊膜外腔，阻滞部分脊 神经的传导功能，使其所支配区域的感觉或 ( 和 ) 运动功能消失的麻醉方法，称为硬脊膜 外腔阻滞，又称硬膜外阻滞或硬膜外麻醉。 有单次法和连续法两种，临床常用连续法。刺可在颈、胸、腰、骶各段间隙 进行。由于硬膜外腔内无脑脊液，药液注人 后依赖本身的容积向两端扩散，故一般选择 手术区域中央的相应间隙穿刺。
❖ 各种手术选择的穿刺间隙见下表
2
3
❖ 硬膜外穿刺成功的关键是不能刺破硬脊膜， 故特别强调针尖刺破黄韧带时的感觉，并可 采用下列方法来判断硬膜外针尖是否到达硬 膜外腔。
❖ 1. 阻力消失法 ❖ 2. 毛细管负压法
4
并发症
❖ 1. 术中并发症 全脊椎麻醉 局麻药毒性反应 血压下降 呼吸抑制 恶心呕吐
各种麻醉方法概述课件
各种麻醉方法概述
1
麻醉：
指用药物或其他方法，使病人整个机体 机体的一部分暂时失去感觉，以达到无痛的目 的。
。
2
现代麻醉学已远超出为手术提供条件的目的：
——维护病人的生理功能平衡 ——减轻病人对麻醉和手术的应激反应 ——保障病人的围术期安全和术后康复
3
临床麻醉方法分类
全身麻醉（general anesthesia）
也用于胸壁手术、上肢、颈部， 但技术要求高，应慎重。
36
硬膜外阻滞的禁忌证
绝对禁忌证：不合作的病人、进针部 位有感染、凝血功能障碍。
相对禁忌证：神经系统疾病、外周感 觉和运动异常、呼吸功能不全及心血 管系统并发症。
37
硬膜外阻滞并发症
全脊椎麻醉：循环呼吸支持 穿刺针或导管误入血管（中毒） 导管折断 硬膜外间隙出血、血肿和截瘫
20
局麻药的不良反应
毒性反应：中枢毒性反应（舌或口唇麻木、头痛、头晕、耳鸣、视 力模糊、眼球震颤、肌肉抽搐，语无伦次重者意识不清、惊厥、 昏迷、呼吸停止），心血管毒性反应（心肌收缩力低、传导减慢 、外周血管扩张）
过敏反应：少量用药后即出现荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、低 血压和血管神经性水肿等
21
14
局部麻醉的方法
表面麻醉 局部浸润麻醉 区域阻滞麻醉 神经阻滞麻醉
15
常用局麻药的比较
药物
作用时间 一日极量 (mg)
用途
普鲁卡因
短
浸润麻醉
丁卡因
较长
150
表面麻醉
神经阻滞
利多卡因 较短
400
各种局麻
布比卡因
长
400
神经阻滞
罗哌卡因
长
225 神经阻滞
1
麻醉：
指用药物或其他方法，使病人整个机体 机体的一部分暂时失去感觉，以达到无痛的目 的。
。
2
现代麻醉学已远超出为手术提供条件的目的：
——维护病人的生理功能平衡 ——减轻病人对麻醉和手术的应激反应 ——保障病人的围术期安全和术后康复
3
临床麻醉方法分类
全身麻醉（general anesthesia）
也用于胸壁手术、上肢、颈部， 但技术要求高，应慎重。
36
硬膜外阻滞的禁忌证
绝对禁忌证：不合作的病人、进针部 位有感染、凝血功能障碍。
相对禁忌证：神经系统疾病、外周感 觉和运动异常、呼吸功能不全及心血 管系统并发症。
37
硬膜外阻滞并发症
全脊椎麻醉：循环呼吸支持 穿刺针或导管误入血管（中毒） 导管折断 硬膜外间隙出血、血肿和截瘫
20
局麻药的不良反应
毒性反应：中枢毒性反应（舌或口唇麻木、头痛、头晕、耳鸣、视 力模糊、眼球震颤、肌肉抽搐，语无伦次重者意识不清、惊厥、 昏迷、呼吸停止），心血管毒性反应（心肌收缩力低、传导减慢 、外周血管扩张）
过敏反应：少量用药后即出现荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、低 血压和血管神经性水肿等
21
14
局部麻醉的方法
表面麻醉 局部浸润麻醉 区域阻滞麻醉 神经阻滞麻醉
15
常用局麻药的比较
药物
作用时间 一日极量 (mg)
用途
普鲁卡因
短
浸润麻醉
丁卡因
较长
150
表面麻醉
神经阻滞
利多卡因 较短
400
各种局麻
布比卡因
长
400
神经阻滞
罗哌卡因
长
225 神经阻滞
麻醉科ppt课件
3.临床技能：
4.掌握循征医学的理论和方法：具备阅读和分析专业性 期刊的能力，可写出具有一定水平的文献综述或病例报 道。
6
培训年限
*应届本科毕业生参加住院医师规范化培训的时间为3年。 *专业学位硕士研究生参加住院医师规范化培训的时间为2年。 *专业学位博士研究生参加住院医师规范化培训的时间为1年。 * 科学学位博士、硕士研究生须进行临床实践能力考核，根 据考核结果和既往参加临床实践的时间，确定其应进入的培 训阶段和年限。
32
出科考核-理论考试
33
出科考核-实践
操作： 硬膜外麻醉 气管插管
34
35
学员的自我管理
填写轮转手册 填写教学查房记录 填写疑难重症讨论本
36
目前存在的问题
对住院医师规范化培训工作认识不足。 指导教师没有培训经验。 培训和医疗工作发生矛盾。 重临床轻培训。
37
培训实施
基本功培训 1. 模型: 心肺复苏模型 2. 示教: 动脉或静脉穿刺、神经阻滞、硬膜外 3.带教：气管插管、血气分析
28
培训实施
1.每天早交班：针对住院医师的麻醉病人重 点查房。
2.每周1次科内学习（针对住院医师）。 3.每两周1次病例讨论学习，鼓励住院医师参
加和发言。 4. 安排主治医师以上人员进行示教。
2、循征医学：8学时 3、临床思维与人际沟通， 8学时 4、重点传染病防治知识，50学时
9
考试考核
1、内容：《专科医师培训登记手册》的内容、工作态度、 医德医风、医学法律知识、行业服务规范、相关专业理论、 临床技能、病历书写、临床思维能力、专业外语、临床科研 能力、临床教学能力。 2、方法：评分、学分积累、笔试、临床技能考核等。 3、考核类型：公共科目考核、日常考核、轮转与年度考核 4、轮转考核、年度考核及阶段考核不合格者，培训期限顺 延一年。
4.掌握循征医学的理论和方法：具备阅读和分析专业性 期刊的能力，可写出具有一定水平的文献综述或病例报 道。
6
培训年限
*应届本科毕业生参加住院医师规范化培训的时间为3年。 *专业学位硕士研究生参加住院医师规范化培训的时间为2年。 *专业学位博士研究生参加住院医师规范化培训的时间为1年。 * 科学学位博士、硕士研究生须进行临床实践能力考核，根 据考核结果和既往参加临床实践的时间，确定其应进入的培 训阶段和年限。
32
出科考核-理论考试
33
出科考核-实践
操作： 硬膜外麻醉 气管插管
34
35
学员的自我管理
填写轮转手册 填写教学查房记录 填写疑难重症讨论本
36
目前存在的问题
对住院医师规范化培训工作认识不足。 指导教师没有培训经验。 培训和医疗工作发生矛盾。 重临床轻培训。
37
培训实施
基本功培训 1. 模型: 心肺复苏模型 2. 示教: 动脉或静脉穿刺、神经阻滞、硬膜外 3.带教：气管插管、血气分析
28
培训实施
1.每天早交班：针对住院医师的麻醉病人重 点查房。
2.每周1次科内学习（针对住院医师）。 3.每两周1次病例讨论学习，鼓励住院医师参
加和发言。 4. 安排主治医师以上人员进行示教。
2、循征医学：8学时 3、临床思维与人际沟通， 8学时 4、重点传染病防治知识，50学时
9
考试考核
1、内容：《专科医师培训登记手册》的内容、工作态度、 医德医风、医学法律知识、行业服务规范、相关专业理论、 临床技能、病历书写、临床思维能力、专业外语、临床科研 能力、临床教学能力。 2、方法：评分、学分积累、笔试、临床技能考核等。 3、考核类型：公共科目考核、日常考核、轮转与年度考核 4、轮转考核、年度考核及阶段考核不合格者，培训期限顺 延一年。
全脊髓麻醉_ppt课件
全脊髓麻醉与硬膜外广泛阻滞比较
麻
醉
后患者稍感烦躁fidget ，但神志清楚 予Midazolam：2mg ivgtt Fentanyl：0.05mg ivgtt 监测呼吸Monitoring of respiration ，予面 罩手控呼吸 加快液体输注，间断予间羟胺aramine静脉 滴注，血压blood pressure 、心率heart rate维持平稳
问题
术中为何出现烦躁？ 此时加用Midazolam 及Fentanyl是否安全？
烦躁可能原因
椎管内麻醉辅助用药
• 目的：缓解患者焦虑anxiou和恐惧fear等不 适，使其处于镇静composed 、遗忘 oblivion的状态，减少对手术的不良记忆 • 不良反应untoward effect 呼吸抑制Respiratory depression 烦躁不安anxiou 镇痛镇静过度 腹肌僵硬
问
麻醉中其他不足之处？
题
小结
• 椎管内麻醉操作轻柔缓慢，给药反复仔细 回抽 • 硬膜外麻醉试探量常规加用肾上腺素 • 注入局麻药前反复回抽，给药后密切观察 发现病情变化及时，积极处理，重点在
于维护患者循环稳定，保证良 好通气，合理适当使用辅助药 物。
麻
醉
• 取右侧卧位，选择L2---3为穿刺部位 • 常规消毒铺巾，进行硬膜外穿刺，穿刺过 程顺利，有突破感后，玻璃注射器阻力感 消失，回吸无血液，无液体吸出，向上置 管4cm,置管顺利。 • 固定后，患者取平卧位。
麻
醉
• 常规心电监护，开通静脉输液通道intravenous dripping of fluid. • 反复回吸无血，无液体吸出后予2%Lidocaine4ml 硬膜外管Epidural catheter注入 • 两分钟后测平面：T4----S
硬膜外麻醉PPT医学课件
• 使手术操作部位和相临近的组织、器官无疼痛之 感，但病人神志则处于清醒状态。
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硬膜外腔解剖
Page 5
Subarachnoid space Subdural space Epidural space
Page 6
Page 7
Page 7
适应证和禁忌证
• 适应证：除头颅以外各部位手术 • 禁忌证： • 1.绝对禁忌症：不合作、局部皮肤感染、凝血障碍、低血
神经和脊髓表面。 （二）神经阻滞顺序
交感神经——感觉神经——运动神经
Page 9
操作：1.体 位
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Page 11
2. 穿刺置管 选择穿刺点 （高位、中位、 低位、骶管）
选穿刺间隙
局麻，透皮
Page 12
• 将硬膜外针刺 入皮肤棘上及 棘间韧带及黄 韧带。
• 判断进入硬膜 外腔
• 置管
（呼吸抑制）
Respiratory Arrest （呼吸骤停）
Page 22
（5）过敏反应 (allergic response )
发生率低、占不良反应的2%，主要是酯类局麻药(p氨基苯甲酸)，酰胺类很少。
临床表现：荨麻疹、喉头水肿、支气管痉挛 治疗： • 肾上腺素皮下或静脉注射 • 激素、抗组胺药治疗 • 控制低血压、维持基本生命功能
Page 14
阻滞过程： （1）药液扩散较慢，起效5～7min，12～20min完
善。 （2）神经阻滞程序：交感神经、温、痛、触、运
动神经、肌肉运动、压力感觉、本体感觉。 （3）运动神经的阻滞不如腰麻完善，但肌肉松弛
满意。平面比感觉神经阻滞低3～4节。 （4）压力和本体感觉一般未阻滞。
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硬膜外腔解剖
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Subarachnoid space Subdural space Epidural space
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适应证和禁忌证
• 适应证：除头颅以外各部位手术 • 禁忌证： • 1.绝对禁忌症：不合作、局部皮肤感染、凝血障碍、低血
神经和脊髓表面。 （二）神经阻滞顺序
交感神经——感觉神经——运动神经
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操作：1.体 位
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2. 穿刺置管 选择穿刺点 （高位、中位、 低位、骶管）
选穿刺间隙
局麻，透皮
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• 将硬膜外针刺 入皮肤棘上及 棘间韧带及黄 韧带。
• 判断进入硬膜 外腔
• 置管
（呼吸抑制）
Respiratory Arrest （呼吸骤停）
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（5）过敏反应 (allergic response )
发生率低、占不良反应的2%，主要是酯类局麻药(p氨基苯甲酸)，酰胺类很少。
临床表现：荨麻疹、喉头水肿、支气管痉挛 治疗： • 肾上腺素皮下或静脉注射 • 激素、抗组胺药治疗 • 控制低血压、维持基本生命功能
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阻滞过程： （1）药液扩散较慢，起效5～7min，12～20min完
善。 （2）神经阻滞程序：交感神经、温、痛、触、运
动神经、肌肉运动、压力感觉、本体感觉。 （3）运动神经的阻滞不如腰麻完善，但肌肉松弛
满意。平面比感觉神经阻滞低3～4节。 （4）压力和本体感觉一般未阻滞。
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硬膜穿破后头痛ppt课件
手术治疗：硬膜修补术、脑脊液分流术等
硬膜修补术
对于硬膜穿破较严重的患者，可考虑行 硬膜修补术，以恢复硬膜的完整性。
VS
脑脊液分流术
对于伴有脑脊液漏的患者，可考虑行脑脊 液分流术，以减少脑脊液漏对头痛的影响 。
04
硬膜穿破后头痛的预防措施研 究
提高手术技巧，减少硬膜穿破发生率
01
02
03
熟练掌握手术技巧
宣传教育
通过宣传教育，向患者普及硬膜穿破后头痛的相关知识，包括发 病原因、预防措施等。
提高患者自我保护意识
通过宣传教育பைடு நூலகம்提高患者对硬膜穿破后头痛的认识和自我保护意识 ，避免不必要的并发症发生。
建立良好的医患关系
通过与患者建立良好的医患关系，增强患者对医生的信任和配合度 ，提高治疗效果。
05
硬膜穿破后头痛的案例分析
案例一
患者信息
年轻女性，因腰椎穿刺后出现硬膜穿破，持续头痛。
症状表现
头痛剧烈，持续不减，伴有恶心、呕吐等症状。
治疗过程
经过保守治疗，如卧床休息、补液等，症状无缓解。后行腰椎穿刺复 查，发现脑脊液漏口较小，给予缝合修补术。术后头痛缓解。
总结
对于硬膜穿破后头痛的患者，应尽早行腰椎穿刺复查，发现脑脊液漏 口后及时给予缝合修补术。
03
硬膜穿破后头痛的治疗方法探 讨
一般治疗：休息、饮食调整等
休息
适当休息，避免过度劳累，有助于缓解头痛症状。
饮食调整
保持饮食清淡，避免刺激性食物，有助于减轻头痛。
药物治疗：止痛药、抗生素等
止痛药
根据头痛程度，可适当使用止痛药， 如非甾体类抗炎药、阿片类药物等。
抗生素
如果存在感染风险，可适当使用抗生 素预防感染。
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二、解剖
椎管的解剖
颈椎(7节) ：水平,正中直入. 胸椎(12节)：T4-T12棘突叠
瓦状排列， 与椎体呈锐角，故针干要向尾 椎方向斜45o~60o 腰椎(5节)：平行，垂直易刺入 骶骨：5个融合而成，骶裂孔是 硬膜外间隙终点
二、解剖
椎管外软组织
黄韧带：宽韧厚， 刺破突破感
棘间韧带：薄 棘上韧带：C7~ 骶骨，质坚实，老 年人钙化硬如骨质， 可用旁入法
一、概述
定义
硬膜外麻醉(Epidural Block)指将局部麻 醉药注射于硬脊膜外间隙，阻滞脊神经 根部，使其支配的区域产生暂时性麻痹， 称为硬膜外间隙阻滞麻醉，简称硬膜外 麻醉。
一、概述
方法
单次法
连续法
一、概述
高位C5～T6
分
中位T6～T12
类
低位T12 ～ L5
骶管骶裂孔
一、概述
影响局麻药扩散因素： 1. 局麻药容量和浓度：质量关系 2. 注药速度 3. 体位 4. 身高 5. 年龄： 4～20y 6. 妊娠： 足月孕妇局麻药量1/3 7. 动脉硬化：神经元↓ 基质↓ 8. 其他：脱水 休克 恶液质
注射过快 眩晕不适 注射药液速度以 0.5ml／s为好
四、影响硬膜外麻醉阻滞平面的因素
体位
硬膜外间隙注入药物， 其扩散很少受体位的影响
四、影响硬膜外麻醉阻滞平面的因素
病人因素
1
2
3
4
硬膜外间隙 容积与硬膜 囊长度成正 比，即与身 高成正比
4岁开始椎 管随年龄增 长而逐渐加 长，18-20 岁脊椎生长 停止
·
局麻药的容量和浓度
是容决量定硬膜外阻滞“量”的重要因素。 量大--阻滞范围广
是浓决度定硬膜外阻滞“质”的重要因素。 浓度高—阻滞更完全
四、影响硬膜外麻醉阻滞平面的因素
局 麻 药注 射的 速 度
快速推注利于局 麻药扩散，可获 得较为宽广的阻 滞平面
注射速度过快， 增加血管对局麻 药吸收量，阻滞 的神经节段增加 有限
二、解剖
脊髓呈长圆柱形,直径大小不一,颈膨大为臂丛起点, 腰膨大为腰、骶丛起点。
新生儿脊髓终于L3下缘，成人终于L1~L2。 血运丰富，含椎动脉（脊髓前、后动脉）和根动脉 脊神经有31对（颈8胸12腰5骶5尾1） 神经纤维分Aα（运动）Aβ（轻触、压力、痛感）
Aγ（肌梭本体感觉）Aδ（痛、温感）B（交感神 经节前纤维）C（无髓鞘，痛感、压力感） 局麻药先阻滞直径细的神经纤维，如B（传递交 感神经冲动）和C（传递刺痛）A纤维有一定抗拒
教学要求：
掌握 硬脊膜外隙确定的方法及硬脊膜外麻醉
常见并发症及其防治。
熟悉 硬脊膜外隙阻滞适应症和禁忌症、
硬脊膜外隙阻滞的分类、操作方法、 平面调节、麻醉管理和注意事项。
了解 小儿硬膜外阻滞
骶管阻滞的方法及注意事项
教学内容：
一、概述 二、解剖 三、穿刺术 四、影响硬膜外麻醉阻滞平面的因素 五、硬膜外麻醉的临床应用 六、硬膜外麻醉的影响 七、硬膜外麻醉的并发症
三、穿刺术
2. 侧入法：穿刺点离中线旁开1.5cm进针。 穿刺针与皮肤成75o向中线棘突间孔方向刺 入，其余操作同直入法。本法避免棘上韧带 和棘间韧带，适用韧带钙化老年人或肥胖病 人。
三、穿刺术
直入法
穿刺法
侧入法
三、穿刺术
进入硬膜外间隙的确定方法
阻力突然消 失
负压现象
阻力突然消失
皮肤推动注射器Fra bibliotek二、解剖
脊髓从内至外三层被膜，分别为软膜、蛛网 膜和硬膜。
软膜：含稠密血管分支（又称血管膜） 蛛网膜：薄，与硬膜间有硬膜下间隙，
与软膜间有蛛网膜下腔。 硬膜：致密，血供少，刺破需长时间愈合。 厚度：颈>胸>腰骶
二、解剖
二、解剖
胎儿３个月时脊髓与椎管等长，以后椎管生 长较快，新生儿脊髓终于L3下缘，成人终于 L1~L2。
足月孕妇硬 膜外阻滞的 局麻药用量 仅为未孕时 的1／3
糖尿病及动 脉硬化的病 人，硬膜外 阻滞所需的 局麻药量比 正常人少
五、硬膜外麻醉的临床应绝休克对用、禁全忌身证性：严严重重感
染、穿刺部位有感染、
脊柱畸形、CNS疾病、
腹内压较高、凝血机
适应症：下 腹部、盆部、
适应症 制异常 禁忌症
肛门与会阴、
体位：
侧卧位，脊背部近手术 台边缘，并与地面垂直， 头前屈并垫高枕、背屈、 抱膝。
定位：
髂后上棘最高点连线与 脊柱相交为第4腰椎棘 突或3~4腰椎间隙。其 他体表定位标志: C7 T3 T7
三、穿刺术
穿刺点的选择
一般取支配手术 范围中央的脊神 经相应棘突间隙
三、穿刺术
1. 直入法：穿刺间隙中点做皮丘及浸润麻 醉后，左手拇指固定皮肤，破皮后右手持穿 刺针刺入，经皮肤、皮下组织、棘上、棘间 韧带后换双手进针，继续前行遇黄韧带感阻 力增加，一旦阻力消失表示进入硬膜外腔。 ※穿刺点：横向—脊柱正中矢装线 纵向—近下棘突上缘
由于不等速生长，腰骶神经根需斜行才达到 相应椎间孔，长的下行神经根形成马尾，上 段胸Ｎ根斜行，颈段几乎平行．
一般颈下段脊髓与脊椎相差1个节段，上胸 段差２个节段，下胸段差３个节段，腰骶段 则差４～５个节段
二、解剖
脊髓节段 颈8 胸6 胸12 腰5 骶
椎体 颈7 胸4 胸9 腰12 腰1
三、穿刺术 体位
大小：颈部-2－-6cmH20， 胸部-2－-9cmH20， 腰部+2－-6cmH20
四、影响硬膜外麻醉阻滞平面的因素
体位
病人的情况
药物容量 注药速度
导管的位置 方向
穿刺部位
四、影响硬膜外麻醉阻滞平面的因素
导 管 的 位 置 与 方 向
头侧置管 尾侧置管 偏于一侧 误入椎间孔
四、影响硬膜外麻醉阻滞平面的因素
皮下组织
时有弹回的
阻力感，空 气泡被压缩
棘上韧带
阻 力
棘间韧带
逐
渐
落空感，推动 注射器时阻力 消失，空气泡 不被压缩，回
黄韧带
增
大 硬膜外腔
硬 脊 膜
抽无脑脊液
蛛网膜下腔
负压现象
玻管负压 悬滴试验
硬膜外间隙的压力
部位：负压出现率以颈部及胸部硬膜外间 隙最高,约为98％；腰部次之，为88.3％； 骶管不出现负压
下肢手术
相对禁忌证：
严重贫血、高
血压及心脏代
偿功能不良、
呼吸困难
五、硬膜外麻醉的临床应用
——麻醉前准备
麻醉前访视：⑴ 禁忌证？⑵ 何种脊麻？局麻药？体位？
穿刺点？⑶ 麻醉过程可能出现的问题？
术前用药：
镇静
抗胆碱
五、硬膜外麻醉的临床应用
——麻醉前准备
五、硬膜外麻醉的临床应用