急性化脓性阑尾炎病历模板[1]
主诉:转移性右下腹疼痛半天余。
现病史:患者缘于昨晚9时许在无明显诱因下出现上腹部剑突下疼痛，约6小时后经脐周转移至右下腹，呈持续性钝痛，伴有恶心、呕吐，遂急诊入我院就诊，门诊行血常规检查提示：×109/L、%、×1012/L、Hb150g/L、PLT225×109/L。
故门诊拟"1.急性化脓性阑尾炎"收住入科。
病程中无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无心慌、胸闷，无尿频、尿急、尿血，无肛门停止排便排气，未进食水、睡眠差，大小便基本正常。
体重无明显减轻。
仍需治疗的合并疾病情况：无。
既往史:一般健康状况:■良好□一般□差药物过敏史:■无□有：输血史:■无□有，血型：外伤手术史：有。
2010年6月行胆囊切除术。
传染病史：无。
预防接种史：不详。
其他：/个人史:到过传染病流行区:■否□是：饮酒:■无□有：平均 /两/天，时间/年；吸烟:■无□有：量/支/天,时间/年月经史:（12）3-5/28-30（），经量中等，色正常，无痛经史。
婚育史:结婚年龄：23岁配偶健康状况：良好。
家族史:亲属患肿瘤史：无称呼：/ 肿瘤名称：/其他：/体格检查一般情况: T ℃ P 108 次/分 R 23 次/分 BP 120/80 mmHg。
体重 60 kg；发育(■正常□不良) 营养(□良好■中等□不良)体位自主神志清楚皮肤:弹性好水肿无黄疸无肝掌无蜘蛛痣无皮疹无淤血无其他：/浅表淋巴结肿大:■无□有：头颈: 巩膜黄染:■无□轻□中□重瞳孔:■等大等圆□不等(左2.5mm,右2.5mm)、对光反射：灵敏口唇发绀:■无□有颈静脉怒张:■无□有气管:■居中□偏移(□左□右)甲状腺:■正常□异常：其他：/胸部:胸廓对称呼吸运动正常两肺呼吸音清心律:■齐□不齐心率 108 次/分病理性杂音未闻及乳腺:■正常□异常：其他：/腹部:视诊：外形:■正常□膨隆□蛙状□舟状腹式呼吸:■存在□消失胃(肠)型:■无□有蠕动波:■无□有腹壁静脉(■无显露□显露□曲张，方向： ) 手术瘢痕:■无□有，部位其他：/触诊：腹肌紧张度(■软□紧张□板样)，压痛(□无■有，部位：右下腹 )反跳痛(□无■有，部位：右下腹 )肝脏：肋下未触及胆囊：肋下未触及 Murphy征阴性脾脏：肋下未触及腹内(壁)肿块：位置/ ，大小/ cm× / cm，质地/ ，活动度/ ，搏动/，压痛 /其他：/叩诊：肝浊音界:■存在□缩小□消失肝上界：右锁骨中线第五肋间肝区叩痛(■无□有) 脾区叩痛(■无□有)肾区叩痛(■无□有) 移动性浊音：■阴性□阳性其他：/听诊：肠鸣音：3-5次/分□亢进□减弱□消失气过水声(■无□有)血管杂音(■无□有，部位 )脊柱四肢:脊柱:■正常□畸形：压痛(■无□有)，部位：四肢：杵状指(趾) 无肢体畸形：无关节:■正常□异常( )下肢静脉曲张：无下肢水肿：无下肢溃疡：无下肢坏疽：无直肠肛门：未检。
外生殖器：未检神经系统：生理性反射存在，病理性反射未引出。
其他：/专科情况腹部平坦，未见肠型及蠕动波，腹壁无静脉曲张。
肝脾肋下未触及，胆囊未触及，肝区无触痛，胆囊触痛阴性，Murphy征阴性，双肾区及耻骨上区叩痛阴性。
右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性。
腹部鼓音区正常，移动性浊音阴性。
肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音。
辅助检查1.血液常规检查（2013-03-28我院）提示：×109/L、%、×1012/L、Hb150g/L、PLT225×109/L。
初步诊断：1.急性化脓性阑尾炎2.胆囊切除术后医师签名:****日期:2013-03-28入院诊断：1.急性化脓性阑尾炎2.胆囊切除术后医师签名:****日期:2013-03-282013-03-28 09:50病例特点: 1.患者***、女、57岁，住*组；2.因"转移性右下腹疼痛半天余"收住入科；3.查体：T37.2℃、P108次/分、R23次/分、BP120/80mmHg。
神清，精神可。
心肺听诊未闻及明显异常。
腹部平坦，未见肠型及蠕动波，腹壁无静脉曲张。
肝脾肋下未触及，胆囊未触及，肝区无触痛，胆囊触痛阴性，Murphy征阴性，双肾区及耻骨上区叩痛阴性。
右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性。
腹部鼓音区正常，移动性浊音阴性。
肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音；4.辅助检查：血液常规检查提示：×109/L、%、×1012/L、Hb150g/L、PLT225×109/L。
初步诊断:1.急性化脓性阑尾炎鉴别诊断:根据患者病史、症状、体征及相关检查结果，诊断较明确，但需与以下疾病相鉴别：1.右下肺炎和胸膜炎：右下肺和胸腔的炎性病变，可反射性引起右下腹痛，有进可误诊为急性阑尾炎。
但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽，咳痰及胸痛等明显的呼吸道症状，而且胸部体征如呼吸音改变及湿罗音等也常存在。
腹部体征不明显，右下腹压痛多不存在。
胸部X 线，可明确诊断。
2.急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童，常继于上呼吸道感染之后。
由于小肠系膜淋巴结广泛肿大，回肠考，试大网站收集未端尤为明显，临床上可表现为右下腹痛及压痛，类似急性阑尾炎。
但本病伴有高烧，腹痛压痛较为广泛，有时尚可触到肿大的淋巴结。
3.局限性回肠炎：病变主要发生在回肠末端，为一种非特异性炎症，20－30岁的青年人较多见。
本病急性期时，病变处的肠管充血，水肿并有渗出，刺激右下腹壁层腹膜，出现腹痛及压痛，类似急性阑尾炎。
位置局限于回肠，无转移性腹痛的特点，腹部体征也较广泛，有时可触到肿大之肠管。
另外，病人可伴有腹泻，大便检查有明显的异常成分。
4.卵巢囊肿扭转：右侧卵巢肿蒂扭转后，囊肿循环障碍、坏死、血性渗出，引起右腹部的炎症，与阑尾炎临床相似。
但本病常有盆腔包块史，且发病突然，为阵发性绞痛，可伴轻度休克症状。
妇科检查时能触到囊性包块，并有触痛，腹部B超证实右下腹有囊性包块存在。
5.急性附件炎：右侧输卵管急性炎症可引起与急性阑尾炎相似的症状和体征。
但输卵管炎多发生于已婚妇女，有白带过多史，发病多在月经来潮之前。
虽有右下腹痛，但无典型的转移性，而且腹部压痛部位较低，几乎靠近耻骨处。
妇科检查可见阴道有脓性分泌物，子宫两侧触痛明显，右侧附件有触痛性肿物。
6.溃疡病急性穿孔：溃疡病发生穿孔后，部分胃内容物沿右结肠旁沟流住入右髂窝，引起右下腹急性炎症，可误为急生阑尾炎。
但本病多有慢性溃疡病史，发病前多有暴饮暴食的诱因，发病突然且腹痛剧烈。
查体时见腹壁呈木板状，腹膜刺激征以剑突下最明显。
腹部透视膈下可见游离气体，诊断性腹腔穿刺可抽出上消化道液体。
7.急性胆囊炎、胆石症：急性胆囊炎有时需和高位阑尾炎鉴别，前者常有胆绞痛发作史，伴右肩背部放射痛；而后者为转移性腹痛的特点。
检查时急性胆囊炎可出现莫菲氏征阳性，甚至可触到肿大的胆囊，急诊腹部B超检查可显示胆囊肿大和结石声影。
8.急性美克尔憩室炎：美克尔憩室为一先天性畸形，主要位于回肠的末端，其部位与阑尾很接近。
憩室发生急性炎症时，临床症状极似急性阑尾炎，术前很难鉴别。
9.右侧输尿管结石：输尿管结石向下移动时可引起右下腹部痛，有时可与阑尾炎混淆。
但输尿管结石发作时呈剧烈的绞痛，难以忍受，疼痛沿输尿管向外阴部、大腿内侧放散。
腹部检查，右下腹压痛和肌紧张匀不太明显，腹部平片有时可发现泌尿系有阳性结石。
诊疗计划:1.外科护理常规，一级护理，禁食水；2.完善入科后相关检查（如血尿便三大常规、血型鉴定、凝血四项、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂分析及全胸片、心电图、腹部彩超检查）等；3.如相关检查未见明显手术禁忌，急诊手术。
***2013-03-28 10:25今日随***主治医师查房,汇报病史:患者、女、56岁，因"转移性右下腹疼痛半天余"收住入科。
查房时患者诉右下腹疼痛，有恶心、呕吐，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无心慌、胸闷，未进食水、睡眠差及大小便基本正常。
查体：神清，精神可。
心肺听诊未闻及明显异常。
腹部平坦，未见肠型及蠕动波，腹壁无静脉曲张。
肝脾肋下未触及，胆囊未触及，肝区无触痛，胆囊触痛阴性，Murphy征阴性，双肾区及耻骨上区叩痛阴性。
右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性。
腹部鼓音区正常，移动性浊音阴性。
肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音。
辅助检查：血液常规检查提示：×109/L、%、×1012/L、Hb150g/L、PLT225×109/L。
*主治详看病人及相关检查结果后指示：根据患者病史、症状、体征及相关检查结果，诊断明确，入科后相关检查未见明显异常，积极完善术前相关准备，急诊手术。
已遵嘱执行。
/**2013-03-28 10:45患者、女、56岁，因"转移性右下腹疼痛半天余"收住入科。
根据患者病史、症状、体征及相关检查结果，术前诊断为"1.急性化脓性阑尾炎"。
患者身体状况可，术前相关检查未见严重手术禁忌，拟定于今日上午急诊在连续硬膜外麻醉下行阑尾切除术。
现术前准备已完成，对于术前、术中、术后可能出现的情况及并发症（详见《手术知情同意书》）已详细告之患者及其家人，患者及其家人表示理解，愿意承担手术风险，并要求手术，以签字为证。
**2013-03-28 16:30患者、女、56岁，因"转移性右下腹疼痛半天余"收住入科。
根据患者病史、症状、体征及相关检查结果，术前诊断为"1.急性化脓性阑尾炎"。
于今日下午急诊在连续硬膜外麻醉下行阑尾切除术，手术顺利。
术中见腹腔较多脓性渗液，阑尾位于盲肠前位，长约7cm,粗约1.5cm，呈急性化脓性炎症表现，头体部附有脓苔，与周围组织轻度粘连，轻度明显溃烂，并有穿孔，有少量粪便外渗。
回肠、升结肠未见明显异常。
手术过程中麻醉效果好，患者生命体征平稳，术中出血量少，未损伤周围、脏器、血管及神经。
术后安返病房，进行心电监护，同时给予止血、抑酸、抗感染及营养补液等对症治疗，并密切观察患者病情变化，根据病情变化及时调整治疗方案。
***2013-03-29 08:00今日随***院长代主任医师查房：患者系阑尾切除术后第一天，查房时诉切口疼轻，无畏寒、发热，无咳嗽、胸闷，肛门已排气，睡眠及小便基本正常。
查体：神清，精神可。
心肺听诊未闻及明显异常。
腹部平坦，未见肠型及蠕动波，腹壁无静脉曲张。
除切口区域外无明显压痛及反跳痛。
腹部鼓音区正常，移动性浊音阴性。
肠鸣音正常，未闻及气过水声。
腹部切口敷料外观干洁、无渗出。
**长详看病人后指示：患者术后生命体征平稳，继续给予止血、抑酸、抗感染及营养补液等对症治疗，嘱其适量活动，进食流质饮食，促进胃肠功能恢复。
急性阑尾炎门诊病历范文
急性阑尾炎门诊病历范文# 急性阑尾炎门诊病历。
日期：[具体年月日]患者姓名：[姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]一、主诉。
“大夫啊，我这肚子右下边疼得厉害，就像有个小恶魔在里面又抓又挠，从今天早上就开始了，疼得我直冒冷汗，啥也干不了啊。
”二、现病史。
患者于今日晨起无明显诱因出现右下腹部疼痛，初始为隐痛，尚可忍受，未予重视。
随后疼痛逐渐加重，呈持续性，伴有阵发性加剧，疼痛向右下腹麦氏点（患者可大致指出疼痛最明显部位）处集中，弯腰或稍作休息疼痛不能缓解。
患者自觉发热、乏力，自测体温为38.2℃，无恶心、呕吐，无腹泻、腹胀，无尿频、尿急、尿痛等不适。
发病以来，患者精神欠佳，食欲明显下降，未进食早餐。
三、既往史。
既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
否认手术史、外伤史。
无药物过敏史，预防接种史按计划进行。
四、个人史。
患者平时生活规律，饮食均衡，不嗜烟酒。
工作环境良好，近期无外地旅行史，无传染病接触史。
五、家族史。
家族中无遗传性疾病史，父母身体健康。
六、体格检查。
1. 一般情况。
体温：38.2℃，脉搏：90次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80 mmHg。
神志清楚，精神萎靡，急性病容，面色略显苍白，自动体位，查体合作。
2. 腹部检查。
视诊：腹平软，未见胃肠型及蠕动波，右下腹部皮肤无红肿、破溃。
触诊：右下腹部麦氏点压痛明显，伴有反跳痛，肌紧张轻度存在，未触及明显包块。
余腹部无压痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征（），双肾区无叩击痛。
听诊：肠鸣音正常，约4 5次/分，未闻及气过水声及高调肠鸣音。
七、辅助检查。
1. 血常规：白细胞计数15×10⁹/L，中性粒细胞比例85%（提示存在炎症感染）。
2. 腹部B超：右下腹阑尾肿大，直径约0.8cm，阑尾周围可见少量渗出液，考虑急性阑尾炎。
八、初步诊断。
九、处理意见。
1. 建议患者立即住院治疗，向患者及家属详细解释病情，告知急性阑尾炎如不及时治疗可能出现阑尾穿孔、腹膜炎等严重并发症。
急性阑尾炎病历模板书写规范范文
扪及肿大。头颅无畸形，五官端正。眼球活动自如，双瞳孔等圆等大，直径约 0.25cm，
对光反射灵敏。额纹对称，双侧鼻唇沟对称，口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，
扁桃体不大，未见脓点，咽反射存在。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲
状腺
（1）
XX 市 XX 医院入院记录
姓名： 陈 XX
住院号： 364104
主 诉：转移性右下腹痛 10 天
现病史：患者于 5 天前无明显诱因出现脐周处疼痛不适，并逐渐转移至右下腹，呈持续性隐
痛，阵发性加剧，伴恶心纳差，无发热畏寒，无嗳气反酸，无呕吐腹泻，现拟“腹痛
查因：急性阑尾炎？”收入本区。起病以来，意识障碍，无头晕头痛，无身目黄染，
无咳嗽气促，无心悸胸痛，精神可，胃纳睡眠欠佳，大小便正常。
体
格
检
查
T：36.6 ℃
P：76 次/分
R：20 次/分
BP：140/80 mmHg
发育正常，营养中等，急性病容，呼吸平顺，自主体位，神志清楚，精神疲倦，构
音清晰，言语流利，对答合理，查体合作。全身皮肤、巩膜无黄染，皮肤弹性可，
无水肿、出汗、紫癜、皮疹、溃疡、结节等，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未
XX 市 XX 医 院
入院记录
姓 名： 陈 XX
出生地：
普宁 XX
门诊号： 20364298
性 别： 男
住 址：
普宁 XX
住院号： 364104
年 龄： 17 岁
职 X-12-25
婚姻状况： 未婚
记录时间： 20XX-12-25
籍贯
广东普宁
病史陈述者： 患者
项目(按主诉、现病史、过去史、本人史、家族史、体格检查、专科情况、诊断等顺序填写)
最新急性化脓性阑尾炎病历模板
主诉:转移性右下腹疼痛半天余。
现病史:患者缘于昨晚9时许在无明显诱因下出现上腹部剑突下疼痛，约6小时后经脐周转移至右下腹，呈持续性钝痛，伴有恶心、呕吐，遂急诊入我院就诊，门诊行血常规检查提示：WBC26.8×109/L、N81.1%、RBC4.68×1012/L、Hb150g/L、PLT225×109/L。
故门诊拟"1.急性化脓性阑尾炎"收住入科。
病程中无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无心慌、胸闷，无尿频、尿急、尿血，无肛门停止排便排气，未进食水、睡眠差，大小便基本正常。
体重无明显减轻。
仍需治疗的合并疾病情况：无。
既往史:一般健康状况:■良好□一般□差药物过敏史:■无□有：输血史:■无□有，血型：外伤手术史：有。
2010年6月行胆囊切除术。
传染病史：无。
预防接种史：不详。
其他：/个人史:到过传染病流行区:■否□是：饮酒:■无□有：平均/两/天，时间/年；吸烟:■无□有：量/支/天,时间/年月经史:（12）3-5/28-30（2013.03.15），经量中等，色正常，无痛经史。
婚育史:结婚年龄：23岁配偶健康状况：良好。
家族史:亲属患肿瘤史：无称呼：/ 肿瘤名称：/其他：/体格检查一般情况: T 37.2 ℃P 108 次/分R 23 次/分BP 120/80 mmHg。
体重60 kg；发育(■正常□不良) 营养(□良好■中等□不良)体位自主神志清楚皮肤:弹性好水肿无黄疸无肝掌无蜘蛛痣无皮疹无淤血无其他：/浅表淋巴结肿大:■无□有：头颈: 巩膜黄染:■无□轻□中□重瞳孔:■等大等圆□不等(左2.5mm,右2.5mm)、对光反射：灵敏口唇发绀:■无□有颈静脉怒张:■无□有气管:■居中□偏移(□左□右)甲状腺:■正常□异常：其他：/胸部:胸廓对称呼吸运动正常两肺呼吸音清心律:■齐□不齐心率108 次/分病理性杂音未闻及乳腺:■正常□异常：其他：/腹部:视诊：外形:■正常□膨隆□蛙状□舟状腹式呼吸:■存在□消失胃(肠)型:■无□有蠕动波:■无□有腹壁静脉(■无显露□显露□曲张，方向：) 手术瘢痕:■无□有，部位其他：/触诊：腹肌紧张度(■软□紧张□板样)，压痛(□无■有，部位：右下腹)反跳痛(□无■有，部位：右下腹)肝脏：肋下未触及胆囊：肋下未触及Murphy征阴性脾脏：肋下未触及腹内(壁)肿块：位置/ ，大小/ cm×/ cm，质地/ ，活动度/ ，搏动/，压痛/其他：/叩诊：肝浊音界:■存在□缩小□消失肝上界：右锁骨中线第五肋间肝区叩痛(■无□有) 脾区叩痛(■无□有)肾区叩痛(■无□有) 移动性浊音：■阴性□阳性其他：/听诊：肠鸣音：3-5次/分□亢进□减弱□消失气过水声(■无□有)血管杂音(■无□有，部位)脊柱四肢:脊柱:■正常□畸形：压痛(■无□有)，部位：四肢：杵状指(趾) 无肢体畸形：无关节:■正常□异常( )下肢静脉曲张：无下肢水肿：无下肢溃疡：无下肢坏疽：无直肠肛门：未检。
完整病历-急性阑尾炎-大病历
完整病历-急性阑尾炎-大病历XXX病历入院记录姓名：XXX籍贯：XX省XX市姓名：XXX住院号：性别：女性住址：XX市XX区XX路103号年龄：46岁入院时间：2018-10-0118：00婚姻：已婚记录时间：2018-10-0119：00民族：汉族病史陈述者：患者及其丈夫职业：无可靠程度：可靠单位：无联系人及XXX（夫妻）***********主诉：转移性右下腹疼痛10小时。
现病史：患者于10小时前无明显诱因出现脐周疼痛，呈阵发性胀痛，无畏寒、发热；无放射性及刀割样疼痛，伴恶心，呕吐2次，为非喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物，无腹胀、腹泻，无尿痛，无解肉眼血尿；发病后曾在家中口服药物治疗,具体不详，但腹疼无减轻，约5小时前患者脐周疼痛转移至右下腹部，呈持续性胀痛，现为求进一步治疗，遂由我院120送来我院就诊，门诊医师行血常规：WBC：15.2×XXX,N:88.30%。
阑尾彩超：右下腹异常回声，考虑阑尾炎可能。
拟“急性阑尾炎”收入我科。
发病以来患者精神疲倦，胃纳差，睡眠差，小便正常，大便未解。
既往史：无高血压、糖尿病、肾病、心脏病等慢性病史，无结核、肝炎、伤寒等流行症病史，无药物、食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，无流行症接触史，预防接种史不详。
系统回顾呼吸系统无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、低热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。
循环系统无心悸、气急、咯血、发绀，心前区痛、晕厥、水肿及高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。
消化系统除现病史外，无慢性腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸和慢性腹泻、便秘史等。
泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋沥，尿色清，无水肿史，无肾毒性药物应用史，无铅、汞化学毒物接触或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性病史。
造血系统无头晕、乏力，无皮肤或黏膜瘀点、紫癜、血肿，无反复鼻出血，无牙龈出血，无骨骼痛，无化学药品、产业毒物、放射性物质接触史等。
急性化脓性阑尾炎病历模板1
.主诉:转移性右下腹疼痛半天余。
现病史:患者缘于昨晚9时许在无明显诱因下出现上腹部剑突下疼痛，约6小时后经脐周转移至右下腹，呈持续性钝痛，伴有恶心、呕吐，遂急诊入我院就诊，门诊行血常规检查提示：WBC26.8×/L、N81.1%、RBC4.68×/L、Hb150g/L、PLT225×/L。
故门诊拟.急性9129101010化脓性阑尾炎收住入科。
病程中无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无心慌、胸闷，无尿频、尿急、尿血，无肛门停止排便排气，未进食水、睡眠差，大小便基本正常。
体重无明显减轻。
仍需治疗的合并疾病情况：无。
既往史:一般健康状况:■良好□一般□差药物过敏史:■无□有：输血史:■无□有，血型：外伤手术史：有。
2010年6月行胆囊切除术。
传染病史：无。
预防接种史：不详。
其他：/个人史:到过传染病流行区:■否□是：饮酒:■无□有：平均/两/天，时间年；吸烟:■无□有：量/支/天,时间/年/月经史:（12）3-5/28-30（2013.03.15），经量中等，色正常，无痛经史。
婚育史:结婚年龄：23岁配偶健康状况：良好。
家族史:亲属患肿瘤史：无称呼：/ 肿瘤名称：/其他：/体格检查一般情况: T 37.2 ℃P 108 次/分R 23 次/分BP 120/80 mmHg。
体重60 kg；发育(■正常□不良) 营养(□良好■中等□不良)体位自主神志清楚皮肤:弹性好水肿无黄疸无肝掌无蜘蛛痣无皮疹无淤血无其他：/浅表淋巴结肿大:■无□有：头颈: 巩膜黄染:■无□轻□中□重瞳孔:■等大等圆□不等(左2.5mm,右2.5mm)、对光反射：灵敏口唇发绀:■无□有颈静脉怒张:■无□有气管:■居中□偏移(□左□右)甲状腺:■正常□异常：其他：/胸部:胸廓对称呼吸运动正常两肺呼吸音清心律:■齐□不齐心率108 次/分病理性杂音未闻及乳腺:■正常□异常：..其他：/腹部:视诊：外形:■正常□膨隆□蛙状□舟状腹式呼吸:■存在□消失胃(肠)型:■无□有蠕动波:■无□有腹壁静脉(■无显露□显露□曲张，方向：) 手术瘢痕:■无□有，部位其他：/触诊：腹肌紧张度(■软□紧张□板样)，压痛(□无■有，部位：右下腹)反跳痛(□无■有，部位：右下腹)肝脏：肋下未触及胆囊：肋下未触及Murphy征阴性脾脏：肋下未触及腹内(壁)肿块：位置/ ，大小/ cm×/ cm，质地/ ，活动度/ ，搏动/，压痛/其他：/叩诊：肝浊音界:■存在□缩小□消失肝上界：右锁骨中线第五肋间肝区叩痛(■无□有) 脾区叩痛(■无□有)肾区叩痛(■无□有) 移动性浊音：■阴性□阳性其他：/听诊：肠鸣音：3-5次/分□亢进□减弱□消失气过水声(■无□有)血管杂音(■无□有，部位)脊柱四肢:脊柱:■正常□畸形：压痛(■无□有)，部位：四肢：杵状指(趾) 无肢体畸形：无关节:■正常□异常( )下肢静脉曲张：无下肢水肿：无下肢溃疡：无下肢坏疽：无直肠肛门：未检。
阑尾炎中医病历模板
急性化脓性阑尾炎中医病历模板主诉：转移性右下腹疼痛8小时，伴发热2小时。
现病史：患者8小时前无明显诱因出现上腹部及脐周阵发性隐痛不适，伴恶心，无呕吐，当时未在意，此后疼痛逐渐转移至右下腹，呈持续性绞痛，疼痛无腰背及会阴部放射，期间恶心、呕吐2次，均为胃内容物，无呕血，伴有腹胀，无腹泻，无咳嗽、咳痰，2小时前开始出现发热，最高温度38.5℃，自行口服“头抱氨苄”症状缓解不明显，急来我院就诊，门诊经查体后考虑“急性化脓性阑尾炎”收住我科。
患者自发病以来，神志清，精神差，饮食差，大便秘结，小便黄赤。
既往史：既往体健，无手术史，否认病毒性肝炎、伤寒、肺结核等传染病病史及密切接触史。
否认有高血压、糖尿病等慢性病史，无输血史。
无药物过敏史。
预防接种随当地。
个人史：原籍出生，无长期外地居住史。
学生。
无烟酒嗜好。
无工业毒物、粉尘及放射性物质接触史。
无冶游史婚育史：未婚。
家族史：父母非近新婚配。
否认有家族遗传性疾病病史中医望闻问切：神色形态：神志清，精神可，表情痛苦。
面色蜡黄，发育正常，营养良好，体型中等，体质可。
被人扶入病房。
声息气味：呼吸急促，语言清晰，可闻及痛苦呻吟声，无咳嗽、呃逆、暧气之声。
未闻及异常气味。
皮肤毛发：毛发浓密，无白发，尚有光泽；皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。
舌象：舌质红，苔黄腻，舌体大小适中无齿痕，活动自如，舌底脉络色红，未见迂曲。
脉象：脉弦滑数。
头面五官颈项：头颅大小形态正常，目窠微陷，白睛不黄，红丝隐隐，鼻翼微有煽动，耳轮红润不枯，无耳屡及生疮，牙齿黄垢，排列整齐，左右上下第三磨牙均未萌发，无龋齿及齿衄，亦无齿瓣。
咽部色泽红润，未见乳蛾。
项部对称，活动灵活，无青筋暴露，无瘿瘤痕疬。
胸腹：胸部扁平，虚里搏动应手，右下腹压痛、反跳痛及腹肌紧张，拒按，无青筋暴露。
腰背四肢爪甲：脊柱四肢无畸形、不肿，爪甲润泽。
前后二阴及排泄物：肛门发育未见异常。
大便秘结，小便黄赤、量少，无涕，无痰。
上述内容记录属实。
普外科电子病历模板——急性阑尾炎
普外科电子病历模板——急性阑尾炎普外科电子病历模板——急性阑尾炎病历号：姓名：性别：年龄：主诉：腹痛几天，加重现病史：患者主诉于X天前出现腹痛，疼痛位于右下腹，初时不明显，逐渐加重。
伴有食欲不振，恶心呕吐，无发热，无腹泻，无便血。
近日疼痛加重，无缓解趋势，伴有右下腹压痛，跳痛，反跳痛阳性。
既往史：无特殊疾病史，无手术史，过敏史不详。
家族史：无特殊家族史。
个人史：无特殊个人史。
体格检查：一般情况可，面色正常，神志清楚，步行自如。
腹部膨隆，腹部皮肤无明显红、肿、热，有右下腹明显压痛，反跳痛阳性，无腹肌紧张，无肠鸣音亢进。
辅助检查：1. 实验室检查：- 血常规：白细胞计数（WBC）X10^9/L，中性粒细胞（N）%，淋巴细胞（L）%，血红蛋白（Hb）g/L，血小板（Plt）X10^9/L。
- C-反应蛋白（CRP）mg/L。
2. 影像学检查：- 腹部CT检查结果：显示阑尾周围炎症，有阑尾扩张，阑尾周围脂肪积液增多。
初步诊断：急性阑尾炎治疗方案：1. 液体支持治疗：静脉输液保持水、电解质平衡。
2. 抗生素治疗：根据药敏结果选择抗生素，如头孢噻肟+甲硝唑。
3. 手术治疗：建议行腹腔镜辅助阑尾切除术。
讨论及建议：1. 患者符合急性阑尾炎临床表现和实验室、影像学检查结果。
2. 通过液体支持治疗和抗生素治疗，对患者症状进行控制，但由于炎症严重度较高，建议行手术治疗。
3. 手术治疗可以选择腹腔镜辅助阑尾切除术，术后注意观察患者恢复情况，提供必要的术后护理。
此为典型的急性阑尾炎病历模板，不同病例可能有所不同，请医生根据实际情况进行调整。
阑尾炎门诊病历书写范文
阑尾炎门诊病历书写范文# 阑尾炎门诊病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]就诊日期：[年/月/日]二、主诉。
哎哟，大夫，我这肚子右下方疼得厉害啊，就像有个小恶魔在里面又抓又挠的，从今天早上就开始了，而且越来越受不了了。
三、现病史。
今天早上起床的时候还好好的呢，就吃了个简单的早饭，喝了碗粥，吃了个鸡蛋啥的。
然后过了一会儿啊，就感觉肚子开始有点隐隐作痛，我当时没太在意，寻思可能是吃急了或者着凉了。
可这疼痛它不依不饶啊，越来越明显，而且就集中在肚子右下方，就像有个小火苗在那烧着，还越烧越旺。
我试着躺一会儿，根本不管用，不管是侧着躺、趴着躺还是仰着躺，那疼就像长在身上似的，甩都甩不掉。
这疼还带着点恶心的感觉，就好像胃里的东西在往上涌，但是又没吐出来。
我想啊，这肯定不是小问题，就赶紧来医院了。
对了，我这一路上疼得直冒冷汗，就跟刚从水里捞出来似的。
四、既往史。
以前身体还算可以，没得过啥大病。
就是偶尔感冒发烧的，吃点药就好了。
也没做过啥手术，就小时候调皮磕破脑袋，去医院缝了几针，不过那都是好久之前的事儿了。
也没有什么药物过敏史，平常吃啥药都没啥特别反应。
五、体格检查。
1. 一般情况。
患者看起来挺难受的，脸色有点发白，就像刚见了鬼似的。
精神状态也不好，眉头紧皱，眼睛里都是痛苦的神色。
2. 腹部检查。
视诊：肚子看起来没什么特别的鼓包或者变形，就是患者老是捂着右下腹。
触诊：这一按右下腹，患者就跟触电了一样，疼得直叫。
麦氏点（右髂前上棘与脐连线的中外1/3交界处）压痛特别明显，而且还有反跳痛，就像我按下去的时候疼，松开的时候更疼，感觉那地方就像个小炸弹，一碰就炸。
听诊：肠鸣音倒是还能听到，不过比正常的稍微弱一点，感觉肚子里的肠子都被这疼给吓着了，没什么力气蠕动了。
六、辅助检查。
1. 血常规。
白细胞计数：[X]×10⁹/L（明显升高，提示有炎症），中性粒细胞比例：[X]%（升高，符合炎症表现）。
【免费下载】急性化脓性阑尾炎病历模板
肿瘤名称：/
乳腺:■正常 □异常：
其他：/
腹 部:视诊：外形:■正常 □膨隆 □蛙状 □舟状 腹式呼吸:■存在 □消失
□有
有，
部位
胃(肠)型:■无 □有
腹壁静脉(■无显露 □显露 □曲张，方向： ) 手术瘢痕:■无□
其他：/
触诊：腹肌紧张度(■软 □紧张 □板样)，压痛(□无 ■有，部位：右下腹 )
反跳痛(□无 ■有，部位：右下腹 )
肝脏：肋下未触及
胆囊：肋下未触及
脾脏：肋下未触及
腹内(壁)肿块： 位置/ ， 大小/ cm× / cm， 质地/ ，活动度/ ，
搏动/，压痛 /
其他：/
叩诊：肝浊音界:■存在 □缩小 □消失 肝上界：右锁骨中线 第五 肋间
肝区叩痛(■无 □有)
肾区叩痛(■无 □有)
对全部高中资料试卷电气设备，在安装过程中以及安装结束后进行高中资料试卷调整试验；通电检查所有设备高中资料电试力卷保相护互装作置用调与试相技互术关，系电，力根通保据过护生管高产线中工敷资艺设料高技试中术卷资，配料不置试仅技卷可术要以是求解指，决机对吊组电顶在气层进设配行备置继进不电行规保空范护载高与中带资负料荷试下卷高问总中题体资，配料而置试且时卷可，调保需控障要试各在验类最；管大对路限设习度备题内进到来行位确调。保整在机使管组其路高在敷中正设资常过料工程试况中卷下，安与要全过加，度强并工看且作护尽下关可都于能可管地以路缩正高小常中故工资障作料高；试中对卷资于连料继接试电管卷保口破护处坏进理范行高围整中，核资或对料者定试对值卷某，弯些审扁异核度常与固高校定中对盒资图位料纸置试，.卷保编工护写况层复进防杂行腐设自跨备动接与处地装理线置，弯高尤曲中其半资要径料避标试免高卷错等调误，试高要方中求案资技，料术编试交写5、卷底重电保。要气护管设设装线备备置敷4高、调动设中电试作技资气高，术料课中并3中试、件资且包卷管中料拒含试路调试绝线验敷试卷动槽方设技作、案技术，管以术来架及避等系免多统不项启必方动要式方高，案中为；资解对料决整试高套卷中启突语动然文过停电程机气中。课高因件中此中资，管料电壁试力薄卷高、电中接气资口设料不备试严进卷等行保问调护题试装，工置合作调理并试利且技用进术管行，线过要敷关求设运电技行力术高保。中护线资装缆料置敷试做设卷到原技准则术确：指灵在导活分。。线对对盒于于处调差，试动当过保不程护同中装电高置压中高回资中路料资交试料叉卷试时技卷，术调应问试采题技用，术金作是属为指隔调发板试电进人机行员一隔，变开需压处要器理在组；事在同前发一掌生线握内槽图部内纸故，资障强料时电、，回设需路备要须制进同造行时厂外切家部断出电习具源题高高电中中源资资，料料线试试缆卷卷敷试切设验除完报从毕告而，与采要相用进关高行技中检术资查资料和料试检，卷测并主处且要理了保。解护现装场置设。备高中资料试卷布置情况与有关高中资料试卷电气系统接线等情况，然后根据规范与规程规定，制定设备调试高中资料试卷方案。
阑尾病历报告模板范文
阑尾病历报告模板范文前言阑尾炎是常见的急性腹痛原因之一，一旦发病迅速，短时间内就可能发生穿孔，引发严重并发症和致命后果。
因此，及早识别和治疗阑尾炎对于防止发生严重后果至关重要。
本文档介绍了阑尾病历报告的模板范文，以方便医生更好地记录和诊断阑尾炎。
病情描述主诉患者姓名 XX，XX岁，男性，XXXX年XX月XX日因腹痛就诊于本院急诊科。
主诉右下腹部疼痛2天，无恶心、呕吐，无发热，无腹泻。
病史患者常年身体健康，无药物过敏史，无高血压、糖尿病等病史，无手术史。
体格检查入院查体温度36.8℃，脉搏85次/分钟，呼吸20次/分钟，血压110/70mmHg，神志清醒，面色正常。
腹部平坦，无压痛，腹肌柔软。
右下腹部明显压痛，反跳痛，肌紧张阳性，肝、脾未及，Murphy’s征阴性，肠鸣音亢进，肛门指诊未见异常。
辅助检查1.实验室检查：项目检查结果参考值白细胞计数15.4x10^9/L 4-10x10^9/L血红蛋白138g/L 120-160g/L血小板计数109x10^9/L 100-300x10^9/L血清淀粉酶450U/L 20-140U/LC反应蛋白30mg/L 0-3mg/L2.影像学检查：腹部CT检查：阑尾增粗、周围脂肪积液，阑尾周围结构炎症浸润。
诊断根据上述病情描述和辅助检查结果，我们对该患者的诊断为急性阑尾炎。
治疗患者在确诊为急性阑尾炎后，经过详细的手术风险评估和预处理后，进行了阑尾切除手术。
手术后，在ICU监测观察2天，于术后第3天转入普通病房。
术后给予静脉输液、抗生素、肠道灌洗、止痛等治疗。
结论准确和及时的阑尾病历记录是防止不必要死亡的重要手段之一。
通过本文档提供的阑尾病历报告模板范文，我们希望能够帮助医生更好地记录和诊断阑尾炎，提高诊疗质量，确保患者的安全和健康。