重症肺炎并呼吸衰竭患者肺泡灌洗术的护理

１２１０临床肺科杂志２０１０年８月第１５卷第８期重症肺炎并呼吸衰竭患者肺泡灌洗术的护理黄芳芳韩亮亮丁珠云重症肺炎是临床常见的急危重症之一，患者常因病情危重及原有基础疾病，加之肺炎时因胸痛或乏力，咳嗽无力，气道分泌物多且粘稠，造成通气障碍，同时痰栓形成易引起细支气管梗阻导致肺不张和肺内感染，加重通气血流比例失调，肺

内分流增加，而导致呼吸衰竭，死亡率高。为提高抢救成功率，我科２００５年８月一２００９年８月应用支气管肺泡灌洗抢救２２例重症肺炎合并呼吸衰竭患者，取得满意疗效，现将护理体会报道如下。临床资料本组２２例，男１５例，女７例，年龄５５—８７岁，平均６９．３岁；血气分析Ｉ型呼衰１２例，Ⅱ型呼衰１０例；基础疾病：慢性阻塞性肺疾病６例，糖尿病５例，脑血管意外４例，肺挫裂伤２例，社区获得性肺炎２例，老年性痴呆２例，多脏器功能障碍综合症ｌ例。所有患者咳嗽反射差、痰液粘稠，用常规吸痰法不易吸除痰液。２２例均于床边行纤支镜引导下支气管肺泡灌洗吸痰术。术前２％利多卡因对鼻腔及咽喉部麻醉，使用日本ＯｌｙｍｐｕｓＢＦ．Ｐ３０型纤支镜经鼻腔插入气管，先接灌洗液回收瓶采集深部痰液送细菌培养及药物敏感试验和抗酸杆菌，之后尽可能吸净气管及各支气管腔内分泌物，然后固定到病变段或亚段口处，分次缓慢注入灌洗液（ＮＳ１００ｍｌ＋糜蛋白酶４０００Ｕ＋丁胺卡那ｏ．２＋地塞米松５ｍｇ）冲洗，每次５—２０ｌｌｌｌ，总量约５０—１００ｎｄ，注射后均用负压吸引，每天一次，灌洗次数根据患者病情，肺部哕音转归情况决定。２２例患者共灌洗４４次，每例灌洗１—４次，平均２次。所有患者在第１次、第２次灌洗后临床症状较前明显好转，复查床旁Ｘ线胸片２０例患者肺部阴影有所吸收，灌洗前后进行动脉血气分析比较ＰａＯ：明显升高、而ＰａＣＯ：显著下降，呼衰得到纠正，避免了机械通气。２例灌洗后呼吸衰竭未能纠正，及时行纤支镜引导下经鼻气管插管机械通气后多次行支气管肺泡灌洗等治疗，均有效。在灌洗过程中，有一过性缺氧加重、心率加快及心律失常作者单位：３５３０００福建南平，解放军第９２医院二病区等，无一例出现严重并发症，如大咯血、窒息、严重心律失常等。护理一、术前护理本组患者呼吸困难明显，多数伴神志模糊，是否接受治疗多为家属决定，因此在治疗前我们首先耐心向患者家属说明治疗的目的、意义，可能出现的并发症、介绍治疗方法及操作医师，取得家属的知情同意及支持，同时对清醒患者做好解释和安抚工作，消除患者的恐惧心理，使其能够积极配合治疗。为防止术中呕吐及误吸，术前禁食禁饮４ｈ。术前予行鼻腔、口腔与咽部粘膜表面麻醉，神志清醒者同时加用２％利多卡因５ｍｌ雾化吸入，术侧鼻腔予呋麻滴鼻剂滴鼻以收缩局部血管便于术中操作。治疗卧位，传统的纤维支气管镜检查均采取平卧位，因本组患者均有不同程度的呼吸困难，且治疗的刺激也会增加患者的心肺负荷，我们采用了摇高床头３０－４５０的斜坡卧位，将患者移到床头，头后仰，持续氧气吸入，并接心电监护、血氧饱和度监护。器械准备备好纤支镜、冷光源、灌洗液回收瓶、面罩气囊、吸引器，监护仪、高频呼吸机、并做好气管插管准备，术中用药、急救药品等，确保仪器性能良好。拉开床头，备好脚凳，以便术中操作。因在床边操作，特别需注意检查电源，吸引器性能情况，使用中吸引者需查负压是否足够，避免术中意外发生。人员分工操作医生、护士各１名，此外，再配２名护士，

１名负责治疗过程中固定息者的头部，防止患者燥动，头部摇晃影响治疗，另１名负责协助观察病情及术中当病人血氧下降明显退出纤支镜后及时给予球囊面罩给氧或高频喷射给

氧。二、术中配合１操作娴熟操作护士应熟练掌握治疗的全过程。纤支镜进入气管后注意配合医生在肺泡灌洗前以无菌痰液回收瓶采集气管及支气管内分泌物送检行细菌培养及找抗酸杆菌。治疗过程中正确配合医生吸痰、冲洗，灌洗液温度３５℃、ｐｑ—、一ｐ喝—、ｐ－、—ｏｐｐｐ、一ｑ，、一心ｐｐｑ≯、—、妒、矿ｑＰ、妒ｑ—、—＾‘ｐ－、妒ｑ—、一ｐｐｐｐｐｐ、ｐ喝—、妒‘矿ｐｐ、ｐｑｐ妒、妒ｑ—、ｐ

２术后胸腔出血出血多因富含血管的粘连带撕裂或其他原因的血管损伤所致，发生率约为０．１％。进镜时注意操作动作轻、快、准，活检避开胸壁血管，一般很少发生严重出血。少量出血多自行停止。术后严密观察患者生命体征和有无出血征象，观察伤口敷料有无渗血、渗液，引流液的量、色、性质及水柱波动情况，如每小时出血量大于１００ｍｌ，应疑为活动性出血，结合生命体征和全身情况，及时处理。３皮下气肿部分患者镜检过程中或镜检后出现皮下气肿，严重时累及颈部、腹部、纵隔及全身，可能因血管钳分离组织时没能向一个方向垂直分离，分离较乱，或胸腔内压力高，剧烈咳嗽，胸腔内气体经切口进入皮下所致。内科电视胸腔镜检查局麻下即可进行操作，患者切口小、痛苦轻、恢复快、费用较低，并发症少，并且在胸膜疾病的诊断阳性率高。因此，在Ｉ临床胸膜疾病诊治中有较高实用价值。护理方面，应做好术前健康教育，加强术中、术后病情观察，预防并发症的发生，内科电视胸腔镜检查很容易被病人所接受，并取得良好效果。［收稿日期：２００９—１ｌ一０６］

万方数据临床肺科杂志２０１０年８月第１５卷第８期１２１１

肺大泡破裂紧急救治的配合及护理崔玉森吴平王秀华傅瑜自发性气胸发病原因较多。我院自２００１年至２００９年急诊收治２次或２次以上复发性肺大泡破裂自发性气胸５２例，在紧急采取胸腔闭式引流术后，择期进行了根治性手术治疗。救治过程中，护士充分做好配合及护理，报告如下。资料和方法一、５２例患者中男性４１例，女性１１例，年龄１５—７９岁，平均３ｌ岁。本组病例中伴有肺部疾病病史４３例，其中肺结核病史１７例，慢性支气管炎史１３例，肺气肿病史１３例。有１０年以上吸烟史者３６例。术前心电图明显改变１２例，肺功能减退１５例（主要为一秒率下降，阻塞性通气功能障碍，小气道功能障碍）。血气分析血氧分压低于正常值１５例。５２例患者均有胸闷憋气症状，胸闷气急１０例，胸痛２８例，刺激性作者单位：１０１１４９北京，北京朐科医院通讯作者：傅瑜，北京胸科医院咳嗽５０例，双侧肺大泡破裂１例。肺压缩面积４０％１６例，４１％－６０％１３例，＜７０％２３例。手术方式：行肺大泡修补术３３例，肺大泡修补＋胸膜剥脱术１４例，右肺中叶切除术５例。

护理方法本组５２例肺大泡破裂引起自发性气胸病人中，多为急性病程，胸闷、气急、呼吸困难、紫绀、胸痛急诊入院，ｘ线检查有明显气胸线、肺压缩。护士迅速做好紧急处置、手术前准备及各项护理工作。一、急诊处理急性自发性气胸的患者多为缺氧状态，呼吸急促、紫绀等，急诊护士立即给患者吸氧４—５升／分，取半卧位，拍床边胸片。护士立即做好胸腔闭式引流术的用物准备和患者准备。物品准备：胸腔闭式引流包（我院选用锁骨下穿刺导管）、无菌手套、局麻用药、无菌水封瓶及皮肤消毒液等。患者准备：取半卧位，暴露患侧胸部。护士向患者讲明胸腔闭式引流术哨ｐ、６户ｑｐ、妒咕≯、ｐｐ妒妒ｐｐｐｐ吣ｐｋ≯ｐ≯ｐｐｑ，、譬ｐ、一喀—、曲ｐｑｐ～—、曾ｐ喝ｐ、妒ｐｐｐｐ喝—、一崎≯、—斗ｑ９ｈ。ｐｑ—、一ｑ—、９ｐ吣，ｈｏｐ、ｊ声

一３７℃（尽量减少低温生理盐水可能造成的肺功能异常）¨Ｊ。２严密监护严密观察患者意识、呼吸、心率及血氧饱和度变化。本组均有一过性低氧血症，其中４例出现血氧饱和度降至７０％以下，退出纤支镜，经球囊面罩给氧或高频喷射给氧后ＳｐＯ：逐渐回升，待病情稳定后继续进行。２例患者经反复灌洗后疗效欠佳，病情加重，及时行纤支镜引导下经鼻气管插管机械通气治疗后，病情改善。３分工明确，配合默契按照术前分工，一人负责固定病人头部，并注意使患者保持头后仰，必要时可采取抬下颌等方法开放气道以便于进镜；操作护士在治疗中应精力集中、动作迅速，以尽量缩短治疗时间；另一名护士注意观察患者生命体征及血氧饱和度的变化，在灌洗过程中若病人血氧下降明显，应及时告知操作医生，在退出纤支镜后，需及时给予面罩给氧或高频射给氧，促进患者血氧回升。三、术后护理１一般护理术后继续给予半卧位，自主进食者术后禁食２．５ｈ，鼻饲者观察３０ｒａｉｎ无呕吐、剧咳者可鼻管喂食。嘱患者少讲话，多休息，以利声带恢复。２密切观察病情，及时发现和处理并发症由于纤维支气管镜的摩擦及灌洗液刺激等原因，部分患者可出现少量咯血及支气管痉挛等并发症。因此术后３０ｍｉｎ一１ｈ内需严密观察患者的生命体征及血氧饱和度，看各项指标是否稳定，检查双肺呼吸音情况，若有咳少量血丝痰等，应该向患者及家属解释清楚，消除顾虑，嘱患者将痰液咳出，防止窒息。本组有两例术后出现持续低氧血症，听诊肺部哮鸣音明显，及时报告医生后，考虑支气管痉挛，给予小剂量激素后症状改善。３加强呼吸道管理经肺泡灌洗后，患者的痰液得到稀释，给予加强翻身、叩背，指导患者有效咳嗽咳痰，部分患者仍无力咳痰，及时给予吸引器吸除痰液，保持呼吸道通畅。四、体会随着医疗水平的提高，纤维支气管镜已从最初的检查手段发展为一项专门的治疗技术，纤支镜进入气道深部进行吸痰、灌洗，局部注入抗生素，一方面可从气道深部取痰标本进行培养为临床选用敏感的抗生素提供依据，另一方面通过灌洗可将脓性分泌物通过稀释、吸引、迅速排除，减少毒素吸收，并使药物在局部浓度显著提高，可直接起到杀菌作用，控制局部感染，而达到治疗目的ｕＪ。但其作为一项侵入性操作，存在一定的风险，文献报道对于病情危重，特别是存在严重低氧

血症患者进行纤支镜操作具有相当程度的危险性口１，因此除操作者需要熟练的技巧和经验外，细致的护理工作也不可缺少。包括术前充分准备，加强宣教，取得患者及家属的知情同意和积极配合，术中患者卧位安置，医护密切配合，严密监护，

娴熟技巧，术后密切观察，加强呼吸道的管理，保持呼吸道通畅，是保障患者的安全，提高重症呼吸病患者救治效果的关键保证。

参考文献［１］刘长庭．纤支镜诊断治疗学［Ｍ］．北京：北京大学医学出版社，２００３，４７．［２］陈文彬主编．呼吸系统疾病诊疗技术［Ｍ］．北京：人民卫生出版社。２０００．１４４—１５５．［收稿日期：２００９一１１一０２］

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