首次护理记录书写说明书
内科首次护理记录单书写范文
内科首次护理记录单书写范文一、一般资料。
患者姓名：张三。
性别：男。
年龄：45岁。
床号：12床。
住院号：123456。
入院日期：[具体年月日]入院时间：[上午/下午/晚上][具体时间]入院方式：步行（如果是担架抬入或者轮椅推入就如实写）二、健康史。
1. 现病史。
这张三大哥啊，一进来就皱着个眉头说自己难受得很。
他说大概从一个星期前就开始觉得胸口闷闷的，就像有块大石头压着似的，尤其是在活动之后，像爬个两层楼梯啊，那胸闷就更明显了，还会喘粗气。
刚开始他以为是自己最近没休息好，就没太在意。
结果呢，这两天不光胸闷没好，还开始有点咳嗽了，不过没有咳痰，就是干咳嗽。
他这才觉得有点不对劲，自己在家量了血压，血压倒是正常的，但是这难受劲一直不消，所以就来咱们医院看看了。
2. 既往史。
大哥说他以前身体还算可以，就是有个老毛病——高血压，已经有5年多了。
一直吃着降压药呢，药名他记得可清楚了，叫硝苯地平，每天都按时吃，血压控制得还不错。
不过他这人吧，烟瘾有点大，一天能抽一包烟，酒也偶尔喝一点。
他还说自己以前因为工作忙，经常吃快餐，不太注重饮食健康。
3. 过敏史。
问他有没有什么过敏的东西，他想了半天说自己对青霉素过敏，之前有一次生病打青霉素，身上起了好多小红疹子，可痒了，从那以后就再也不敢用青霉素了。
三、身体评估。
1. 生命体征。
体温是36.8℃，这个体温还算正常。
血压呢，130/80mmHg，对于他这个有高血压病史的人来说，在正常范围内，看来他的降压药没白吃。
心率有点快，每分钟90次，可能是因为胸口不舒服加上有点紧张吧。
呼吸频率是20次/分钟，也还正常。
2. 一般状况。
这大哥看起来精神状态不太好，脸色有点发黄，没什么血色。
头发有点乱糟糟的，可能是生病难受顾不上打理了。
他穿着一件宽松的T恤，但是能看出来整个人有点没精打采的。
3. 头部及五官。
眼睛看起来有点无神，眼结膜没有明显的充血。
鼻子通气良好，没有流涕。
嘴巴也没有溃疡之类的，不过嘴唇有点干，可能是因为他咳嗽加上有点紧张，水分摄入不足。
皮肤护理记录单书写范文
皮肤护理记录单书写范文一、基本信息。
姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]二、皮肤状况初始评估（[具体日期1]）# （一）面部。
整体肤色有点暗沉，就像阴天里蒙了一层灰的天空。
T区油汪汪的，那油光啊，感觉都能炒菜了。
两颊倒是比较干，摸起来有点粗糙，像砂纸似的，还有点起皮，就像墙皮脱落的小碎屑一样。
鼻头那毛孔粗大得像一个个小黑洞，估计小灰尘都想在里面安家了。
仔细一看，还有几颗黑头冒头，像调皮的小黑点在那探头探脑。
下巴周围偶尔会冒几颗痘痘，红红的，有点像火山口，摸起来还疼呢，感觉里面像是住着一群愤怒的小火山精灵。
# （二）身体。
胳膊和腿上的皮肤还算光滑，但是比较干燥，就像干涸的河床一样，缺乏水分。
小腿上还有点轻微的蛇皮纹，虽然不严重，但是看起来就像小蛇蜕了一半皮似的，不怎么美观。
后背倒是没什么大问题，就是偶尔会长一两个小红疙瘩，像小红宝石一样镶嵌在背上，但是不痒，估计是油脂分泌不均衡导致的。
三、护理计划。
1. 清洁。
面部：每天早晚使用温和的洁面产品洗脸，就像给脸蛋洗个舒服的泡泡浴。
洗脸的时候要轻轻打圈按摩，特别是T区，要把那些油垢都洗干净，但又不能太用力，免得把脸蛋搓疼了。
身体：一周使用两到三次沐浴露洗澡，不能洗得太频繁，不然皮肤的油脂都被洗光光了，皮肤会更干。
2. 保湿。
面部：洁面后，先用爽肤水拍拍脸，就像给皮肤灌上一口清泉。
然后再涂上乳液或者面霜，把水分都锁在皮肤里。
白天出门还要涂防晒霜，就像给皮肤穿上一层透明的防护服，防止紫外线这个小坏蛋把皮肤晒伤。
身体：洗完澡后，趁着皮肤还湿漉漉的时候，赶紧涂上身体乳，从脚丫子开始，一路往上涂，把身体的每一寸皮肤都照顾到，让皮肤像刚出炉的蛋糕一样水润。
3. 特殊护理。
对于下巴的痘痘，每天晚上用茶树精油点涂，这茶树精油就像痘痘的克星，专门去消灭那些捣乱的痘痘。
鼻头的黑头，每周使用一次鼻贴，把那些黑头像拔萝卜一样拔出来，但是拔完之后要记得收缩毛孔，不然毛孔会变得更大，就像打开的大门关不上了。
皮肤护理记录单书写范文
皮肤护理记录单书写范文一、基本信息。
姓名：李小花。
性别：女。
年龄：28岁。
二、皮肤状况初次评估（[日期]）# （一）面部皮肤。
整体观感：小花一进来，我就瞅见她那张脸啊，就像被乌云笼罩了一样，有点暗沉无光呢。
这肤色不均匀得就像那没搅匀的咖啡，深一块儿浅一块儿的。
肤质：用手一摸，T区油乎乎的，感觉能炒菜了，尤其是那鼻子，简直就是个小型油田。
但是两颊又有点干巴巴的，像干涸的河床，都起了一些小皮屑，估计是缺水缺得厉害。
痘痘与痘印：下巴那块儿呢，冒了几颗痘痘，红红的，就像几个小火山在脸上，看着都疼。
周围还有一些痘印，就像月球表面的小坑洼，真是影响美观。
# （二）身体皮肤。
干燥情况：手臂和小腿的皮肤特别干，摸起来粗糙得很，就像砂纸似的。
我还打趣她，是不是跟沙漠里的仙人掌借了皮肤。
鸡皮肤状况：胳膊外侧有轻微的鸡皮肤，那些小颗粒就像一个个小疙瘩，密密麻麻的，虽然不严重，但也让皮肤看起来不够光滑。
三、护理目标。
1. 改善面部皮肤的暗沉，让肤色均匀起来，就像给小花的脸重新上一层均匀的底色，让她像个发光的小太阳。
2. 控油并补水，把T区的油井关掉，同时给两颊干涸的土地浇浇水，让整个脸的肤质达到一个平衡的状态。
3. 消灭下巴上的痘痘，把那些小火山都给平息喽，再尽量淡化痘印，让小花的下巴恢复平滑如初。
4. 给身体皮肤补水保湿，把手臂和小腿的皮肤变得滑溜溜的，像刚剥壳的鸡蛋。
再改善胳膊上的鸡皮肤，让那些小疙瘩消失不见。
四、护理计划。
# （一）清洁。
1. 面部清洁。
推荐小花使用温和的氨基酸洗面奶，每天早晚各洗一次脸。
就像对待娇嫩的花朵一样，可不能用那些强力清洁的洗面奶，不然脸会抗议的。
洗脸的时候要用温水，水温不能太高也不能太低，大概30 32度就行，这个温度就像给脸做了一个舒服的温泉浴。
2. 身体清洁。
使用滋润型的沐浴露，一周洗三次澡就够了，可别太频繁了，洗太多会把皮肤表面的油脂都洗没了，皮肤就更干了。
# （二）保湿。
1. 面部保湿。
护理记录单模板-入院护理记录【范本模板】
常用护理记录模板一、脑梗塞1、入院护理记录：患者，女,70岁。
因（主诉）突发言语不清,左侧肢体无力3天，于14时30分抬送入院，入院时（观察到的情况）嗜睡状，两侧瞳孔对称，光反射灵敏，左上肢肌力0级.病人大便秘结，无褥疮。
测体温37℃、脉搏87次／分、呼吸21次／分、血压160／100mmHg，入院后给予Ⅰ级护理,低流量持续吸氧,指导低盐低脂流质饮食,嘱其保持大便通畅，防止坠床、跌伤，介绍床位医生、护士等入院宣教和健康指导；遵医嘱用药，留置尿管通畅.2、日常护理记录：患者入院第三天，神志清，精神一般，左上侧肢体活动较入院时自如，肌力1级,病人卧床休息，无褥疮，2小时给病人翻身、拍背一次，保持皮肤干净,并轻轻按摩被压过的部位，尤其是骨骼较突出的部位、帮助并指导病人活动瘫痪肢体、鼓励病人树立战胜疾病的信心，促进康复！附、肌力分级标准0级：肌肉完全瘫痪，毫无收缩。
1级：可看到或者触及肌肉轻微收缩，但不能产生动作。
2级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不能抬高。
3级：在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加的阻力。
4级:能对抗一定的阻力，但较正常人为低。
5级:正常肌力。
二、冠心病1、入院护理记录单：患者入院时6小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛，成绞窄性，向肩背部放射，伴大汗、气短，伴恶心、呕吐，2小时胸痛不缓解，来我院就诊，门诊查心电图、心肌酶谱，并以“冠心病”收住。
医嘱给予阿司匹林“0.3g、波利维150mg”口服及扩管等药物治疗约4小时后胸痛较前有所缓解。
患者自发病以来，食纳、夜休、精神稍差，大便干燥，小便正常，体重无明显改变.入院测测体温36.9℃、脉搏76次／分、呼吸22次／分、血压120／70mmHg，；患者神志清，精神状态差，皮肤巩膜无黄染，听诊肺部呼吸音清,双下肺有湿啰音，心律齐,心音低，心尖部可闻及2/6SM杂音，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动存。
入院首次护理记录单范文
入院首次护理记录单范文姓名：李华年龄：45岁性别：男住院号：20210001 入院日期：2021年5月1日主诉：患者于一周前出现持续腹痛、腹泻、发热症状，严重影响生活质量，就诊于当地医院，一直未见好转，于今日转入我院治疗。
入院诊断：1. 急性胃肠炎；2. 发热；3. 高血压。
入院情况：患者精神状态一般，自主体位，神志清楚，言语清晰，表情自如。
查体：T：38.5°C，P：85次/分，R：18次/分，BP：150/90mmHg，皮肤苍白，有水肿，脉搏强弱不等，心率齐，肺部无明显异常，腹部触及轻度压痛，无包块，肝脾未及，双下肢水肿，无明显畸形。
入院护理计划：1. 一般护理：协助饮食，照顾卧床休息，维持室温适宜，保持环境整洁，定期观察生命体征。
2. 胃肠炎护理：严格控制饮食，禁食高纤维、高脂肪食物，加强营养，保证充足水分摄入，避免生冷油腻食物，定期监测胃肠道症状。
3. 发热护理：监测体温变化，及时通风降温，限制被褥保持清洁，勤换衣物、翻身，观察皮肤状况避免感染。
4. 高血压护理：实施低盐、低脂饮食，避免疲劳、精神紧张，定期监测血压值，遵医嘱药物治疗。
5. 水电解质平衡护理：监测血常规、电解质等相关指标，及时调整补充液体、电解质，避免出现脱水或水肿。
6. 心理护理：与患者建立信任关系，关心患者需求、情绪变化，鼓励患者积极配合治疗，提高治疗依从性。
入院护理实施：1. 为患者安排舒适住宿，介绍病情及护理计划，及时记录患者入院信息，建立护理病历。
2. 监测患者生命体征，测量体温、脉搏、呼吸、血压等，记录观察结果。
3. 协助医生进行全面体格检查，辅助病史采集，及时进行护理评估。
4. 结合医嘱，合理安排饮食，控制饮食量及质量，促进营养摄入。
5. 定时巡视患者，照顾患者身心需求，及时为患者更换床单被褥，保持个人卫生。
6. 定时监测患者血压值，观察心率、呼吸情况，留心症状变化。
7. 在病情变化时，及时通知医生进行处理，协助医护团队处理各种突发状况。
首次护理记录单及填写说明
填写说明
四诊检查：在望、闻、问、切的理论指导下，全面评估患者整体情况，重点 要了解与主症有关的情况，以利辨证分析提出护理诊断。各项内容可选择打 钩，若不选择，在其他栏内描述清楚。
书写说明中的“护理诊断”是强调按照护理程序的工作方法进行护理，并非 下书面的护理诊断。
填写说明
生命体征（体温、 脉搏 、呼吸、血压）和 体重 填写时根据患者入院是所测得的数据如实填写，其后不填单位，因病重体重
填写说明
年龄填写应为实足年龄。若是7岁以内的患儿年龄要填写到实际年、月，如几 岁几月记录。
也可以用代分数的形式表示
填写说明
发病节气：应根据农历24节气如实填写。 太阳从黄经零度起，沿黄经每运行15度所经历的时日称为“一个节气”。每
年运行360度，共经历24个节气，每月2个。其中，每月第一个节气为“节 气”，即：立春、惊蛰、清明、立夏、芒种、小暑、立秋、白露、寒露、立 冬、大雪和小寒等12个节气；每月的第二个节气为“中气”，即：雨水、春 分、谷雨、小满、夏至、大暑、处暑、秋分、霜降、小雪、冬至和大寒等12 个节气。“节气” 和“中气”交替出现，各历时15天，现在人们已经把“节 气”和“中气”统称为“节气”。
填写说明
中、西医门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院 证上填写的中、西医门(急)诊诊断。
若门诊无中医诊断，则根据入院后管床医师的诊断填写。
填பைடு நூலகம்说明
过敏史：有过敏史者，应在其后的括号内填写具体的药物或食物名称，如： 青霉素、普鲁卡因、鱼、虾等；“其他”栏目可填写花粉、油漆等过敏。
首 次 护 住院病人首次护理评估单是指患者入院后由责任护士或值班护士书写
的第一次护理过程记录，应在患者入院后4小时内完成。
内科首次护理记录单书写范文
内科首次护理记录单书写范文一、一般资料。
日期：[具体年月日]姓名：李大爷。
性别：男。
年龄：68岁。
民族：汉。
职业：退休工人。
婚姻状况：已婚。
入院时间：[精确到时分]入院方式：自行步入病房（李大爷这身体状态还不错，能自己走进来呢）二、健康史。
1. 现病史。
李大爷说他这咳嗽啊，已经断断续续有小半年了。
最开始就是偶尔咳两声，就没太当回事儿。
可这最近一个月，那咳嗽就像上了发条似的，止不住啊。
特别是晚上，一躺下就咳得更厉害，整得自己睡不好觉，老伴儿也跟着担心（大爷还打趣说自己这咳嗽声都快成老伴儿的催眠曲了，不过是那种让人头疼的“催眠曲”）。
还老是觉得胸口闷得慌，就像有块大石头压着似的。
喘气也费劲，走几步路就得停下来歇会儿，感觉自己就像个破旧的老风箱，呼哧呼哧的（大爷这形容可真形象）。
没什么痰，偶尔有点也是白色的，黏黏糊糊的，就像鼻涕似的（大爷的形容虽然有点那啥，但还挺贴切）。
也没发过烧，就是整个人没什么精神，干啥都提不起劲儿。
2. 既往史。
大爷有高血压病史，都十几年了。
一直吃着降压药，还算控制得比较平稳。
不过偶尔血压也会像调皮的小孩一样，突然蹦跶一下升高（大爷自己这么说的，感觉他心态还挺乐观）。
还有就是年轻的时候抽烟抽得可凶了，一天能抽两包呢。
后来因为身体越来越不好，在家人的劝说下，好不容易才把烟给戒了，不过这老烟枪的肺啊，可能已经被折腾得够呛了（这估计也是他现在咳嗽老不好的一个原因呢）。
三、身体评估。
1. 生命体征。
体温：36.8℃，正常得很呢。
就像一个乖宝宝，没有发烧的迹象（这么写感觉比较亲切）。
脉搏：85次/分，节律还算整齐，就像一个小鼓手在有规律地敲打着（这种比喻可能会让病人和家属更容易理解）。
呼吸：22次/分，有点快，可能是这咳嗽和胸闷闹的，就像小火车在加速运行，想赶紧把身体里的不舒服给排出去似的。
血压：140/90 mmHg，虽然在高血压的控制范围内，但也到了临界值了，得小心盯着点（就像在悬崖边上，得拉一把）。
首次护理记录范文
首次护理记录范文首次护理记录。
患者姓名，张三性别，男年龄，60岁住院号，123456789。
入院日期，2022年1月1日护理日期，2022年1月1日。
主诉，患者因胸痛、气促入院，查体发现心率不齐。
一、一般情况：患者面色苍白，自主呼吸，气促，心率不齐，血压130/80mmHg，体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分。
二、意识状态：患者神志清楚，表情疼痛，语言清晰，对答切题。
三、皮肤情况：患者皮肤干燥，弹性差，有轻度水肿。
四、心血管系统：心率不齐，听诊心音有杂音，心率80次/分，血压130/80mmHg。
五、呼吸系统：患者有气促感，呼吸20次/分，双肺可闻及干啰音。
六、消化系统：患者无恶心、呕吐，腹软，无压痛。
七、泌尿系统：患者排尿正常，无尿频、尿急、尿痛。
八、护理措施：1. 观察患者生命体征，密切监测血压、心率、呼吸情况，并记录。
2. 给予氧气吸入，保持呼吸道通畅。
3. 保持患者情绪稳定，减轻焦虑。
4. 定期测量患者体温，观察皮肤情况，防止皮肤损害。
5. 给予抗心律失常药物治疗，定期测量心电图。
6. 提供营养丰富的饮食，保证患者的营养需求。
临床路径：1. 继续密切观察患者生命体征，定期监测心电图，血常规等检查。
2. 加强护理宣教，指导患者及家属合理饮食，避免情绪波动。
3. 加强患者的心理护理，减轻焦虑，保持良好的心态。
4. 配合医生进行治疗，积极配合药物治疗。
5. 定期复查，评估疗效，及时调整护理措施。
护理记录人，李护士日期，2022年1月1日。
以上为患者首次护理记录，如有变化将及时更新。
护理记录书写说明doc2
护理记录单填写说明一、适用范围（一）Ⅰ级、Ⅱ级护理患者。
（二）病重、病危、病情发生变化、需要监护的患者。
二、眉栏部分楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。
三、填写内容（一）意识。
根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。
（二）体温。
单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（三）脉搏。
单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（四）呼吸。
单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（五）血压。
单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（六）血氧饱和度。
根据实际填写数值。
（七）吸氧。
单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。
（八）出入量。
1.入量。
单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。
2.出量。
单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。
（九）皮肤情况。
根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如：皮肤完整、湿疹、皮疹、预报压疮及压疮。
（十）管路护理。
根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。
（十一）病情观察及措施。
简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。
四、护理记录频次要求：（一）患者入院时填写护理记录单，简明扼要写明病情、治疗情况，如有病情变化及时填写，无特殊情况无需天天填写。
（二）医嘱Ⅰ级护理患者（粉红色标记），自Ⅰ级护理开出即日起，三天九交班书写记录，以后三天三交班书写记录，之后一个星期二次书写记录，直至医嘱停。
如有病情变化及时填写。
（三）医嘱Ⅰ级护理告病危患者（大红色标记），自病危开出时间起，1小时记录一次，有特殊病情变化及时记录，直至医嘱停后，按Ⅰ级护理要求填写。
一般护理记录单范文
一般护理记录单范文护理记录单。
姓名，XXX 性别，男年龄，60岁床号，XXX 科室，XXX 住院号，XXX。
主诉，患者因心绞痛入院治疗。
入院日期，XXXX年XX月XX日日期，XXXX年XX月XX日时间，XX:XX。
一、生命体征：1. 血压，上午XX:XX 患者平躺，右臂测量，收缩压XXXmmHg，舒张压XXXmmHg。
2. 脉搏，上午XX:XX 脉率XX次/分，节律整齐，强弱适中。
3. 呼吸，上午XX:XX 呼吸平稳，无明显异常。
二、精神状态及疼痛评估：患者精神状态良好，与护士交流合作，表情自如，无明显烦躁不安。
患者自述心绞痛疼痛感减轻，VAS评分XX分。
三、饮食及排泄情况：1. 饮食，患者饮食进食情况良好，饮食量适中，饮食口味清淡，无不适感。
2. 排泄，大便通畅，大便性状正常，无腹痛腹胀。
四、体温及皮肤情况：患者体温正常，无发热。
皮肤无异常，无红肿热痛，皮肤干燥。
五、心电图及血常规检查：1. 心电图，患者于上午XX:XX进行心电图检查，显示心电图正常。
2. 血常规，患者于上午XX:XX进行血常规检查，白细胞计数XXX，中性粒细胞XXX，血红蛋白XXX。
六、给药情况：1. 抗心绞痛治疗，患者于上午XX:XX给予硝酸甘油0.5mg口服，每6小时1次。
2. 抗血小板治疗，患者于上午XX:XX给予阿司匹林100mg口服，每天1次。
七、护理措施及宣教：1. 心绞痛护理，患者入院后，进行心绞痛护理宣教，告知患者心绞痛的病因、症状及护理注意事项。
2. 用药宣教，对患者进行硝酸甘油和阿司匹林的用药宣教，告知患者用药时间、剂量及不良反应。
八、其他情况：患者情绪稳定，与家属交流融洽，家属配合护理工作，对患者病情及护理要点有一定了解。
责任护士，XXX 签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
值班护士，XXX 签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
医师，XXX 签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
以上为患者当日护理记录，如有不适或异常情况，请及时报告医护人员。
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首次护理记录单书写要求首次护理记录是责任护士对新入院患者进行的首次全面评估和提出护理重点的护理记录。
通过评估找出患者存在或潜在的身心健康问题，提出护理重点内容，为制定护理计划和提出具体护理措施提供事实依据。
首次护理记录的内容为护士提供一个系统完整收集资料的指南，收集资料的应是与护理有关的、护理能干预得到的、并能体现护理专业特色的内容。
（1）按照专科选用不同的首次护理记录单。
本书中提供了内、外、妇、产、新生儿、儿科、及老年患者首次护理记录单，内容包括了个人资料、护理评估、入院千知、护理重点四个部分，采取选项打“√”的方式填写。
（2）由初级/高级责任护士通过观察、交谈、体格检查、查阅记录及诊断报告等方式取得患者各项与护理相关的健康资料，经评估后逐项书写，要求在本班内完成。
如遇急症手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，可在患者入院8h内完成，要求填写无漏项。
（3）首次护理记录完成后须经上级护士审阅、个性补充并签名，要求在24h内完成。
（4）首次护理记录单随其他文字资料一起归档。
一、内科首次护理记录单内科首次护理记录是对新入院的内科患者进行的首次全面评估和护理记录，由责任护士在患者入院8h 内完成。
（一）适用范围适用于内科各专科收治的所有患者。
（二）内容与格式内科首次护理记录单的内容包括患者的一般资料、护理评估、入院告知、护理重点等。
格式见表功3-2-1。
（三）书写说明1、护理评估（1）过敏史：询问患者有无过敏史，如有过敏史刚需注明过敏源。
（2）饮食：评估患者的进食方式，是否能自行进食，是否留置胃管、鼻肠管、造瘘管等。
评估患者的咀嚼能力和吞咽能力。
对自理能力缺陷的患者，护理人员应协助进食。
（3）口腔：评估患者的口腔黏膜情况。
（4）睡眠：评估患者近期的睡眠情况，是否存在睡眠障碍；如使用了辅助药物，需记录具体的药物名称。
（5）排泄：评估患者排尿情况。
有无尿路刺激征、有无尿失禁、尿潴留，有无留置尿管、膀胱造瘘等。
评估患者排便规律，是否存在便秘或腹泻，有无肠瘘、人工造瘘口及人工肛。
（6）四肢：评估患者四肢的活动能力，有肢体偏瘫者应记录具体的部位。
（7）自理能力：分为完全自理、部分自理、完全不能自理。
对于部分自理的患者，护士需写出需要协助的具体内容，如翻身、坐起、下床、穿衣、洗漱、洗澡、进食、行走、下楼梯等，使护理人员能针对性地给予患者帮助。
（8）皮肤状况：评估患者皮肤的完整性、颜色、温湿度等。
对于入院时已发生的异常情况，如出血点、压疮、破损、水肿等，应对发生的部位、大小、程度等进行评估并如实记录。
（9）语言：包括患者习惯使用的语种、方言，评估患者语言表达时是否存在障碍。
（10）生活习惯：评估患者有无吸烟和喝酒等与健康相关的习惯。
（11）其他症状及体征：主要记录与疾病相关的阳性结果，以及与职业安全防护相关的阳性结果。
2、护理重点通过上述内容的评估，由评估者提出患者护理重点的内容，包括：基础护理、专科护理、患者安全以及其他方面。
（1）基础护理：包括口腔护理、头发清洁、皮肤清洁、会阴清洁等内容。
基础护理技术见《临床护理技术规范（基础篇）》第五章至第十一章。
（2）专科护理：涵盖本章第四第八节中50个专科护理单及（产科专科护理、手术专科护理单、急救专科护理、危重症专科护理（ICU）等专科护理）的内容。
当患者存在专科护理问题时，责任护士在本栏中书写相应的专科护理内容的名称，对患者进行专科护理评估及给予的专科护理措施则详细记录在选用的相应专科护理单上。
如患者主诉疼痛时，责任护士需在本栏中填写“疼痛护理”，并将进行的评估结果和拟给予的具体护理措施填写在“疼痛护理单”上。
（3）患者安全：涉及住院期间患者安全的所有内容，包括约束、跌倒、转运安全等。
患者安全护理见《临床护理技术规范（基础篇）》第四章。
（4）其他：包括需重点交接班的内容，需提醒医生关注的问题，需提醒家属给予关爱的问题等。
（四）相关知识链接1、压疮程度和分期（1）Ⅰ（淤血红润期）：受压部位皮肤红肿，有触痛。
（2）Ⅱ（炎性浸润期）：受压部位皮肤红肿扩大、变硬，表面由红转紫，并有水疮形成。
（3）Ⅲ（浅博溃疡期）：水疱逐渐扩大、破溃，继发感染。
（4）Ⅳ（坏死溃疡期）：坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染向深部扩展。
2、水肿的轻重程度（1）轻度：仅见于眼睑、踝部及胫骨前皮下组织，指压后有轻度凹陷，平复较快。
（2）中度：全身软组织均可见明显水肿，指压后出现较深凹陷，平复较快。
（3）重度：全身严重水肿，低部位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出，胸、腹腔可有积液。
外阴部也可有明显水肿。
二、外科首次护理记录单外科首次护理记录是对新入院的外科患者进行的首次全面评估和护理记录，由责任护士在患者入院8h 内完成。
（一）适用范围适用于外科各专科收治的所有患者。
（二）内容与格式外科首次护理记录单内容包括患者一般资料、护理评估、入院告知、护理重点等。
格式见表3-2-2。
（三）书写说明1、护理评估（1）过敏史、饮食、口腔、睡眠、排泄、四肢、自理能力、皮肤状况、语言、生活习惯等方面的评估详见内科首次护理记录单书写说明部分。
（2）伤口：评估患者是否有伤口，如有需描述伤口的部位以及情况。
（3）造瘘：评估患者是否有造瘘，如有需描述造瘘的部位和类型，如人工肛门造瘘、膀胱造瘘等。
同时需评估造瘘口周围皮肤状况以及患者进行自我护理能力，并针对性地给予护理与教育。
（4）留置引流管：如患者入院时已有引流管留置，需描述出引流管的留置部位，类型（如胸腔闭式引流等），引流是否通畅，引流物的性状（如黏稠的胆汁、脓液、气体等）颜色和引流量。
（5）疼痛：评估患者有无疼痛，如有疼痛则要求描述出疼痛的部位、性质、规律等。
（6）其他症状和体征：主要记录与疾病相关的阳性结果，以及与职业安全防护相关的阳性结果。
2、护理重点详见内科首次护理记录单书写说明相关内容。
由于外科的护理特点，故除了内科首次护理记录单提到的重点外，还要参见《临床护理技术规范（基础篇）》中第七章引流管护理的内容，给予有针对性的护理措施。
（四）相关知识链接疼痛的护理见《临床护理技术规范（基础篇）》第195页。
（1）轻度疼痛：虽有疼痛，但可以忍受，并且能够正常生活，睡眠不受干扰。
（2）中度疼痛：疾病明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受到干扰。
（3）重度疾病：疾病剧烈不能忍受，需要镇痛药物，睡眠严重受到干扰，可伴有植物神经功能紊乱，表现为被动体位。
三、妇科首次护理记录单妇科首次护理记录是对新入院的妇科患者进行的全面评估和护理记录，由责任护士在患者入院8h内完成。
（一）适用范围适用妇科收治的所有患者。
（二）内容与格式妇科首次护理记录单内容包括患者的一般资料、护理评估、入院告知、护理重点等，格式见表3-2-3。
（三）书写说明1、护理评估（1）过敏史、饮食、口腔、睡眠、排泄、四肢、自理能力、皮肤状况、语言、生活习惯等方面的评估详见内科首次护理记录单书写说明部分。
（2）月经：了解和填写月经情况，主要注意有无与月经相关的疾病，如阴道闭锁、先天性卵巢或子宫缺失、月经失调，如有月经失调，需填写具体的类型：月经过多、月经频发、不规则出血、月经频多。
（3）避孕方式：某些疾病与避孕方法有关，如有的患者阴道流血与宫内节育环有关，妊娠滋养细胞疾病患者禁用宫内节育器和含有雌激素的避孕药。
填写时要核实准确。
（4）腹痛：评估患者有无腹痛，如有疼痛的部位、性质、规律等。
（5）阴道流血：填写时要关注绝经后的妇女，如有出现阴道流血者，要注意量、性质、颜色及有无臭味，注意有无恶性肿瘤，如子宫内膜癌、宫颈癌的患者出现阴道流液，早期多为浆液血性排液，晚期合并感染则有脓性或脓血性排液。
（6）阴道分泌物性质：正常妇女排卵期宫颈分泌少量稀薄透明的白带，如出现量多、颜色异常并有臭味的白带时，要注意有无妇科炎症，如盆腔炎、宫颈炎等。
如出现血性白带要注意有无恶性肿瘤如宫颈癌等。
（7）其他症状和体征：主要记录与疾病相关的阳性结果，以及与职业安全防护相关的阳性结果。
2、护理重点书写详见内、外科首次护理记录单书写说明相关内容。
（四）相关知识链接（1）月经过多：周期规则，但经量＞80ml、经期＞7d。
（2）月经频发：周期规则，但＜21d。
（3）不规则出血：周期不规则，在两次月经周期之间任何时候发生子宫出血。
（4）月经频多：周期不规则，血量过多。
（5）痛经：正常月经期无特殊不适或有轻度的下腹不适，但不影响日常生活和工作，如在月经前后或月经期出现下腹疼痛、坠胀、伴腰酸或合并头痛、乏力、头晕、恶心等其他不适，程度较重以致影响日常生活和工作者称为痛经。
（6）关于会阴擦洗（《临床护理技术规范（基础篇）》第162页）技术，目的是保持会阴的清洁和干燥。
护士既要依据原则，又要根据患者的实际情况灵活运用，如有伤口的会阴，在方法上除可以选择会阴擦洗外，没有感染性伤口的患者还可以选择流动水冲洗等。
四、产科首次护理记录单产科首次护理记录是对新入院的产妇进行的全面评估和护理记录，由责任护士在患者入院8h内完成。
（一）适用范围适用产科收治的所有孕产妇。
（二）内容与格式产科首次护理记录单内容包括孕产妇的一般资料、护理评估、入院告知、护理重点等，格式见表3-2-4。
（三）书写说明1、护理评估（1）过敏史、饮食、口腔、睡眠、排泄、四肢、自理能力、皮肤状况、语言、生活习惯等方面的评估详见内科首次护理记录单书写说明部分。
（2）预产期：孕妇分娩前入院时应选择填写此项内容，推算方法详见相关知识链接。
（3）产褥期：产妇已分娩直接从产后区入院时选择填写此项内容，选填此项时不用再填胎儿、宫口、宫缩、羊水等情况，并在其他栏注明伤口等此次入院的阳性体征。
（4）胎方位：以“LOA”、“ROA”、“LOP”等表示。
（5）乳房发育：异常如乳头凹陷、乳头扁平，详细写上“乳头凹陷”、“乳头扁平”。
（6）母乳喂养知识栏：如为人工喂养则在“其他”栏内注明。
（7）专科评估栏内不能描述的症状和体征应在“其他症状和体征”栏内具体描述，如“胎方位：不清”。
（8）专科评估栏内填写的项目入院患者不必评估的应用“/”表示，如引产患者不用听胎心率，则表示为“胎心率/ 次/min”。
2、护理重点书写详见内、外科首次护理记录单书写说明相关内容。
（四）相关知识链接预产期日期推算方法：月份=最后月经月份+9（或—3），日期=最后月经日期+7。
五、新生儿首次护理记录单（略）六、儿科首次护理记录单（略）七、老年科（患者）首次护理记录单（略）护理记录单护理记录是护士对患者在整个个住院期间的病情观察、采取的护理措施以及护理效果的真实、客观、实时的记录。
内容包括：患者病情变化及其处理、护理措施执行情况、医嘱执行情况等。
护理记录单采用表格式。
（一）护理记录书写内容1、首次护理记录首次护理记录是指患者入院后由护士书写的第一次护理记录，是对入院患者进行首次评估后的记录。