脊柱疾病疼痛解析 Microsoft Word 文档

脊柱系统疾病的常见临床表现为疼痛(包括压痛点和传导痛)、脊柱的活动功能障碍和一些相关症象(即脊柱相关疾病的病症)。 （一）疼痛疼痛是大多数疾病共有的症状，是人类共有而个体差异很大的一种不愉快感觉。它提供躯体受到威胁的警报信号，是不可缺少的一种生命保护功能。脊柱疾患的最常见临床症状也是疼痛。痛觉的变异性很大，不同的人在不同时候、不同的地点，对疼痛的感受都不一样，因此很难给痛觉下一个令人满意的定义。为此，1994年国际疼痛研究学会(IASP)定义：“疼痛是一种与组织损伤或潜在的损伤相关的不愉快的主观感觉与情感体验”。痛觉是一种令人讨厌的包含性质和程度各不相同的复合感觉，并往往与自主神经活动、运动反射、心理和情绪反应交织在一起。它不是简单地与躯体的某一部分的变化有关，也不是由神经系统某个单一的传导束、神经核团和神经递质进行传递。与其他躯体感觉最大的不同是痛觉不能或很难产生适应，而且痛觉包含感觉和情感两个成分。“感觉成分”具有其他的共性特点：有特殊的感受器、感受器的激活需适宜的刺激、感受器能(或大致)定位病灶和对刺激强度进行鉴别等；痛觉的“情感成分”与逃避的驱动密切相关，其变异性极大，很易受过去经验的影响，是临床的难题。 1. 疼痛的分类: 按疼痛的部位、性质、起因和时程，可将其分为两大类：生理性痛和病理性痛，也可称为“急性痛”和“慢性痛”。 (1)生理性痛：浅表痛定位明确，由强刺激皮肤引起；深部痛定位模糊，源于肌肉、肌腱、骨膜和关节。内脏痛具有深部痛的特征。浅表痛又分为由外周神经细胞有髓鞘（Ａδ）纤维介导的刺痛和外周神经无髓鞘（C）纤维介导的灼痛。“刺痛”又称“锐痛”、“快痛”或“第一痛”，定位明确，只在刺激时存在，刺激停止后疼痛消失。“灼痛”也称“钝痛”、“慢痛”或“第二痛”，是定位模糊的持续性疼痛，具有烧灼和跳动感，刺激停止后疼痛依然存在。和刺痛不同，重复刺激可引起灼痛强度增加，这种时间总合作用特性和C纤维激活的脊髓背角伤害性神经元的时间总合特性颇为一致。 (2)病理性痛：按其起因可分为炎性痛和神经病理性痛，它们在躯体和内脏组织均可产生。① 由创伤、细菌或病毒感染以及外科手术等引起的外周组织损伤导致的炎症，表现为局部红、肿、灼热感和功能障碍。由此产生对伤害性刺激敏感性增强和反应阈值降低的“痛觉过敏（hyperalgesia）”和非痛刺激（如触）引起的“触诱发痛(allodynia)”。此外，在损伤区域有“自发痛”。这种类型的痛觉过敏可谓之“炎症性痛觉过敏”，包括损伤区的原发痛和损伤区周围的继发痛。② 另一类痛觉过敏谓之“神经病理性痛觉过敏”，由创伤、感染或代谢病损伤神经引起，也伴有自发痛。实验性神经损伤，如慢性压迫坐骨神经或神经根所产生的自发痛、灼热痛觉过敏和触诱发痛，这些与临床的某些神经病理痛相似。炎症性痛和神经损伤性痛的临床表现颇为相似，但它们的产生机理有根本的区别。 2.压痛点与激痛点 (1)压痛点：压痛点是原发病灶在接受物理或化学因素刺激后产生的疼痛信号，即当病灶受到外力压迫时，使原来的刺激量增加而产生更为显著的定位疼痛感知。它常与较表浅的筋膜炎或深部的损伤部位相符合。压痛较集中、固定和明显。在椎周软组织受损害时的特定部位，不论头颈背肩部还是腰骶臀髋部，必有高度敏感的压痛点的存在。在其上滑动按压时会立即引出局限性剧烈的压痛，与局部的主诉痛相符合。目前已经知晓，特定部位的压痛点在人体某个疼痛部位的出现，常不是孤立的一个压痛点，而是由不少具有规律的一群压痛点。它们由点成“线”、由线成“面”、由面成“体”，在人体某个疼痛部位构成一个立体致痛区域，即所谓软组织损害性病变区(简称软组织病变区域或疼痛病变区)。例如：肩胛骨背面软组织损害时，其中的冈下肌、大圆肌和小圆肌骨骼附着处等压痛点群构成一肩胛骨背面软组织病变区。又如：腰骶部软组织损害时，其中的骶棘肌、多裂肌和旋椎肌骨骼附着处等压痛点群构成一腰骶部软组织病变区。这些压痛点的解剖特点是在软组织(特别是骨骼肌、筋腱)骨骼附着处；病理特点是存在无菌性炎症病变。这些压痛点有别于中医的“穴位”，也有别于西医的“激痛点”或“激痛区”；主要是后两者的病变部位在神经肌肉的运动点上，而不是肌肉筋膜等起点或止点的骨骼附着处。 临床实践告诉人们，人体疼痛部位出现的压痛点应有原发与继发之区分。由软组织病变区的原发性痛点散发出来的疼痛会波及病变区周围的正常软组织，形成一疼痛反应区，出现与主诉痛不相上下的早期反应痛。例如肩胛骨背面软组织损害时，其中的冈下肌、大圆肌和小圆肌附着处的原发性疼痛会波及病变区周围的正常软组织，形成一颈背肩部疼痛反应区。又如：腰骶部软组织损害时，其中的腰3~骶4部骶棘肌、多裂肌和旋椎肌在棘突、中嵴、椎板、背面、后关节、横突尖以及髂后上棘内上缘等附着处的原发性疼痛，会波及软组织病变区周围的正常软组织，形成一包括上腰部、肛门会阴区和臀部的疼痛反应区。上述两个疼痛反应区中的反应痛虽则明显，但其下受累的软组织尚未继发无菌性炎症病变，则局部只会出现反应性压痛点；晚期上述软组织继发了无菌性炎症病变，则局部就形成继发性压痛点。两者的治疗原理均应该在这两个不同部位的软组织病变区中正确选准针对特定的原发性压痛点进行治疗；早期病例，不但可使疼痛病变区的原发性疼痛完全解除，而且还可使疼痛反应区的反应痛和反应性压痛点就不治而自愈。如果人们在治疗上不区分原发性还是继发性压痛点，错误地把疼痛反应区作为主治目标而忽视了软组织病变区，这样的本末倒置的治式，必然遭遇治疗的失败。 (2)激痛点：激痛点是指来自肌筋膜痛的敏感压痛点，可诱发整块肌肉痛，并可扩散到周围或远端部位引起激惹感应痛。其临床特点是：①激痛点可为钝痛或锐痛，突然痛者多为外伤引起，渐渐发作者多为劳损引起。内脏疾病、病毒感染、精神创伤等也可诱发；②每块肌肉都有不同形式的感应痛点，用指压或针刺激痛点都可引起。激痛点越灵敏，感应痛越重，持续时间越长；③激痛点可诱发植物神经症状，如血管收缩、局部肿胀、流涎、流泪、头晕、耳鸣等；④激痛点也可使肌肉紧张发硬，但肌营养不受影响，因而无肌萎缩，此点与 根性神经痛不同，后者虽然也有压痛，但多有肌萎缩。 3.传导痛 从人体脊柱某一原发性疼痛病灶发出的向躯干另一部位或四肢某处循行的疼痛，临床上各有不同的命名。最早出现的是“放射痛和反射痛”，以后是“牵涉痛”，最后是“根性、丛性和干性痛”三大类。 (1)“放射痛和反射痛”的传统概念在腰腿痛中指的是“腰骶神经根于椎管内或外部遭受炎症的刺激引起典型的坐骨神经痛，可以涉及到下肢麻木及神经功能受累，多见于小腿与足部”，称为“放射性坐骨神经痛”；“因脊神经后支或硬脑膜返支分布区域的组织遭受炎症刺激传入中枢造成不典型坐骨神经痛，仅局限于大腿外侧而无小腿麻木及神经功能受累的体征”，称为“反射性坐骨神经痛”。在颈臂痛方面与上述腰腿痛相同，也分为“放射性臂神经痛”和“反射性臂神经痛”。从这两种疼痛命名中所知，古人早就明确了椎管内外两种不同部位疼痛的发病原因均属炎症，也就是与“慢性腱鞘炎”、“肱骨内外上髁炎”等完全一样的非特异性无菌性炎症。 (2)“牵涉痛”，主要是指“内脏某一脏器有病变时，常在特定体表发生疼痛，此称为牵涉痛。如心肌缺血时有心前区、左肩及上臂内侧痛；胆囊病变出现右肩及肩胛区疼痛。”以后引用于颈肩腰臀痛方面又指出“颈肩腰痛也存有牵涉痛，如颈５～６椎病变时，除根性痛外，也有颈根肩上及肩胛间区痛；腰４～５、骶、椎关节突病变时，除在局部有深压痛、压痛外，还有大腿后侧牵涉痛”。 (3)“根性痛、丛性痛和干性痛”是按照发病的神经解剖部位划分。 1)“根性痛”指的是“根性坐骨神经痛”或“根性臂神经痛”。从它们的发病部位(局限于椎管内)、发病原因(神经根受机械性压迫致痛)和临床表现(典型的“坐骨神经痛”或典型臂神经痛”)来看，两者全属传统的“放射性坐骨神经痛”或“放射性臂神经痛”。所以“根性痛”与“放射痛”一样，只是命名上不同而已。 2)“丛性痛”指的是“丛性坐骨神经痛”或“丛性臂神经痛”。从《神经痛》一书中可知，前者的发病部位在骶神经丛；发病原因属椎管外软组织损害致痛，但在该书列举的多种病因中仅“髂腰肌和梨状肌损伤或炎症”一种；而临床表现是以骶部痛为主的“典型坐骨神经痛”。后者的发病部位在臂神经丛；发病原因属椎管外软组织损害致痛者在该书列举的多种病因中也仅“臂丛周围组织的炎症扩散”一种，而临床表现是以锁骨上下窝痛为主的“典型臂神经痛”。 3)“干性痛”指的是“干性坐骨神经痛”或“干性臂神经痛”。 干性坐骨神经痛的发病部位在坐骨神经干；发病原因“常为其周围组织损伤或炎症，其中梨状肌损伤多为使之受累的因素”，实际上这也是椎管外软组织损害惹起“坐骨神经干继发的反应性炎症”的病种；病床表现是以臀痛为主的“典型坐骨神经痛”。 干性臂神经痛的发病部位虽然也在椎管外软组织损害的部位，但该书强调在腕掌侧横韧带下的腕管内；发病原因是正中神经在腕管内受压；临床表现主要是“第2、3、4指麻木、刺痛等异常及鱼际肌群萎缩”(也就是“腕管综合征”)。“放射痛或反射痛”、“牵涉痛”和“根性、丛性或干性痛”它们不具有鉴别椎管内外软组织损害的诊断意义，仅作为疼痛循行方向和疼痛部位的描述；对真正鉴别椎周软组织损害诊断的可靠手段，只有结合其它的脊柱功能活动检查，以及压痛点强刺激推拿检查等，这样才有较高的正确性，可显著提高诊断质量。 另外，软组织病变区的原发性痛点引出的原发性疼痛可在躯干对侧或沿肢体某侧远离原发性压痛点的一个或几个部位形成了疼痛传导区。例如：肩胛骨背面软组织损害时，其中的冈下肌、大圆肌和小圆肌骨骼附着处的原发性疼痛可传导至前胸部或传导至肩关节前、外、后三个方向，分别形成一肋软骨部疼痛传导区或喙突部结合肱骨近端外、前、后方的疼痛传导区，最多见的是沿上肢的背侧直达手指，常在肱骨三角肌附着着周围或肱骨外上髁部形成一疼痛传导区。又如：腰骶部软组织损害时，其中腰3~骶4部骶棘肌、多裂肌和旋椎肌骨骼附着处的原发性疼痛可向前传导至下腹部形成一疼痛传导区；最多见的是沿臀部、大腿外后侧、小腿外侧直至足趾，常在下肢外侧、腓骨小头部或小腿外侧形成一疼痛传导区。与疼痛反应区的情况相同，早期其下受累的软组织骨骼附着处还未继发无菌性炎症病变，则局部只会出现传导性压痛点；晚期上述软组织继发了无菌性炎症病变，则局部就会形成继发性压痛点。 临床常见疼痛及其特征 1、急性痛： 有明确的病因，常为疾病或创伤等所产生的唯一或伴随的急性症状，精神及情绪表现为兴奋焦虑有防御反应。表现为快痛、锐痛，一般持续时间较短，临床上常见于急性炎症、心肌梗塞、脏器穿孔、创伤手术等，严重者常伴发休克、虚脱、发热等全身症状。 2、慢性痛： 病因可以有多种明确的原因或不明，具有复杂的精神情绪心理变化，常表现为抑制状态，精神忧郁和逃避行为，严重久病者出现消极悲观厌世情绪。疼痛程度一般以轻中度居多，常为慢痛钝痛，一般持续时间较长，严重者如晚期癌症可以是持续顽固痛，临床上常见于慢性腰腿痛、神经血管疾病性疼、病情长者常伴有植物神经功能紊乱症状，如食欲不振、脉缓、低血压等，慢性痛是临床上疼痛治疗的主要对象。 3、表浅痛： 位于体表皮肤粘膜以角膜牙龈最敏感，由于穿刺、切割、挤、捻挫、冷热和酸碱等伤害性刺激引起疼痛，性质多为锐痛、快痛，比较局限，定位准确，分辨清楚，有防御反应，重度者可发生休克等全身症状。 4、深部痛： 为肌腱、关节、韧带、骨膜及血管的疼痛，以骨膜和动脉最敏感，肌肉较差。性质多为钝痛，疼痛部位比较弥散，范围不够明确，疼痛多为痉挛、缺血、炎性物质所引起。可伴有呕吐、出汗、脉缓等症状。 5、内脏痛： 为分布在内脏壁层(脏层)内脏感受器与血管壁的游离神经末梢感受疼痛，感受器在内脏的分布稀疏，故对强烈刺激如切割、