三甲资料-脑血管病的急性及非急性期康复流程

脑血管病的康复
脑血管病（CVA）又称脑卒中，是一组由各种不同病因引起的脑部血管性疾病的总称。

临床上以起病急骤与局灶性神经功能缺失症候为特征。

导致此病的危险因素有：动脉粥样硬化、高血压、心脏病、血液粘稠改变、血液病、糖尿病、不良饮食习惯等。

（一）脑血管病的康复治疗目的
通过以运动为主的综合措施，达到防治并发症，减少后遗症，促进患者功能恢复，充分发挥残余功能，调整心理状态，学习使用辅助器具，指导家庭生活，以争取患者达到生活自理，回归社会。

（二）治疗原则
越早越好，康复与治疗并存，以患者主动运动为好。

1.急性期的康复治疗
目前认为只要生命体征稳定，神经症状不再发展后48小时即可开始进行康复治疗。

（1）良好肢位的摆放：正确的床上体位摆放对预防和缓解痉挛，保护肩关节以及早期诱发分离运动至关重要。

（2）关节活动度的被动训练可防止关节挛缩和变形。

（3）床上运动：如床上翻身、移动，为防止关节的挛缩和维持某一种体位时间过长而导致的褥疮，应及时进行体位变换。

2.恢复期的康复治疗
当患者急性期通过临床治疗以及早期康复介入后，随着病情的逐步稳定，身体一般情况好转，可离开病床进入训练室进行全面系统的康复时，即进入系统康复期。

（1）驰缓阶段的康复治疗
脑卒中患者驰缓期的康复介入主要目的在于预防关节挛缩和畸形，防止发生继发性损害，抑制异常的运动模式发生，诱发随意运动的出现。

①上肢随意运动的诱发：仰卧位，支持患者上肢于前屈90，让其上抬肩带，使手伸向天花板或让患者的手随治疗人员的手在一定范围内活动，然后让患者触摸自己的额头、枕头等；
②下肢随意运动的诱发：仰卧位，治疗人员握住患者的足，使之背屈旋外，腿屈曲，并保持髋关节不外展，外旋；指导患者伸直下肢，患者主动负担下肢的体重，伸腿时应防止内收，内旋。

在此基础上治疗人员将下肢摆放屈髋屈膝，足支撑在床上体位，并让患者保持这一体位，随意控制能力的改善，指示患者将患肢从健侧膝旁移开，并保持稳定，患者也可以练习在活动健膝时保持患膝稳定。

（2）痉挛阶段的康复治疗
随着“休克期”过后，脊髓下位中枢支配作用的增强，患者肢体的运动模式进入痉挛阶段，此阶段治疗的主要目的为控制肌痉挛和异常的运动模式，促进正常运动模式的出现，并在此基础上加强实用性动作的训练。

①肌痉挛的控制：大部分患侧肢体往往呈现上肢以屈肌痉挛占优势，下肢以伸肌痉挛占优势，表现为：肩胛骨后缩，肩带下垂，肩内收，内旋，肘屈曲，前臂旋前，腕屈曲伴尺侧偏，手指屈曲内收，骨盆旋后并上提，髋伸，内收，内旋，膝伸，足跖屈，内翻。

常采取的控制措施有：早期卧床时，可指导患者采用Bobath式握手上举上肢，做此动作时应注意保持患侧肩胛骨向前，患肘伸直；在坐位时，可借助滚筒、沙板磨进行训练或是指导患者将患肘伸直，手指伸展分开，撑于椅面上，然后将身体重心缓慢移至患侧；站立时，双手平放抵于墙壁上，肘关节伸直，身体重心向前，以上这些方法有利于抑制上肢屈肌痉挛模式。

而针对下肢伸肌痉挛模式，仰卧位时，可采用双腿屈曲，Bobath式握手抱住双膝，将头抬起轻轻前后摆动使下肢更加屈肌痉挛。

另外，桥式运动也有利于下肢伸肌痉挛的减弱。

②患肢的功能训练：
a.肩胛带的肩关节的活动：患者仰卧，以Bobath式握手上举上肢，尽量前伸肩胛带，治疗人员可一手放入患者腋下帮助将其肩胛骨向前、向上移动，但不能向后，坐位或立位时，以Bobath式握手上举上肢，高举过头，将手放在头顶或头上方，再返回。

b.肘的控制训练：肘的控制训练重点在于再伸展动作上。

仰卧时，患肢上举，尽量伸直肘关节，然后缓慢屈肘，用手触
摸自己的对侧耳和肩，也可由治疗人员保持患者患肢、肘、腕关节及手指的伸展，同时上举上肢至水平位或以上的位置，然后实施拉推的刺激，以促进肘的伸展。

c.前臂的旋前，旋后训练：坐位，指导患者用患手翻动放置于桌上的扑克牌或是在患者患手的背侧放一橡皮泥，让患者以手的小指为轴，用手背做压面的动作，亦可在任何体位上让患者转动手中的一个小物体。

d.腕指伸展的训练：让患者坐在墙前，左右手十指交叉并将掌面翻向外，将手背靠近胸前，然后伸肘，举手过头，掌面向上，返回胸前，再向前方的墙面推去，抵在墙上，向上，向下，向健侧滑动。

e.手的抓握训练：在早期可用患手握小皮球打击放置在前方的物体，随着手抓握能力的改善，可指导患者用患手握住一根木棍，患手放开，健手抓住，交替进行。

f.屈膝训练：患者仰卧位，治疗人员一手握住患腿踝部，一手放在患者臀上，帮助患者屈膝，随着主动运动的出现，可让患者仰卧位，上肢采用bobath式握手上举上肢的抗痉挛模式，在治疗人员的帮助下，主动屈髋屈膝。

g.屈踝训练：患者仰卧，患足支撑在床上，治疗人员用一只手向下压踝关节，同时用另一只手将患者的足和足趾提至充分背屈并外翻位。

h.伸髋屈膝训练：患者仰卧，治疗人员一手托住患足，让
患者屈膝并将患肢放在床缘以下，此时患者已伸髋，然后治疗人员再协助其将患足放回原处，以后可逐步过渡到患者主动练习。

i.伸髋屈膝背屈踝训练：患者仰卧，将患腿屈膝垂于床边，伸其髋，治疗人员托其患足于背屈位，将足推向患者头的方向，协助患者在不屈髋的情况下继续屈膝和背屈踝。

③实用性动作训练：实用性动作训练训练身体，按照运动发育的顺序和不同姿势反射水平进行，如翻身-坐-坐位平衡-坐到站-站立平衡-步行来进行。

a.坐起训练：患者由于卧位时间较长，在开始坐起训练前，可先将床头逐步抬高适应，以免发生体位性低血压，引起头晕。

床头抬高开始角度可从30°-45°起，逐步过渡到60°，直至最后的90°。

在此基础上开始坐起训练。

具体方法是：患者首先侧移至床边，将健腿插入患腿下，用健腿将患腿移于床边外，患膝自然屈曲，然后头向上抬，躯干向患侧旋转，健手横过身体；患侧用手推床，自己推至坐位时摆动健腿下床，必要时治疗人员将一手在患者健侧肩部，另一手放于其髋部帮助。

b.坐位平衡训练：帮助患者坐稳的关键是坐位平衡训练。

坐位平衡训练包括左右平衡和前后平衡训练。

c.坐到站起的训练：患者下肢有一定负重能力时，即可开始从坐到站起的练习。

其训练的要点是掌握重心的移动。

具体手法是：患者Bobath式握手，双上肢前伸，头和躯干前倾，重
心前移至双足上，然后抬起臀部、髋、膝伸展而站起，必要时治疗人员可站于患者患侧，一手将患膝向前拉，另一手放在健侧臀部帮助患者抬起臀部。

d.站立位平衡训练：为了使患者保持稳定的站立，以便为下一步步行作好准备，可进行前后及侧方的站立位平衡训练。

e.步行训练：应加强患下肢的负重能力，可指导患者用患腿站立，骨盆呈水平位，将健足放在患腿前面与患足直角或是患者健足放在患腿足跟后面，并与之成直角，也可由治疗人员用双手控制好骨盆，患者患腿负重，并防止膝关节过伸，让患者健腿的脚画八字。

随着患者下肢负重能力的提高，即可开始迈步训练。

当患腿向前迈步时，患者躯干伸直，用健手扶栏杆，重心移到健腿，膝关节轻度屈曲。

治疗人员站在患侧后方，双手扶持其骨盆，患者迈患腿时，治疗人员帮助患侧骨盆向前下方运动，并防止患腿迈步时外旋，当健腿向前迈步时，患者躯干伸直，健手扶栏杆，重心前移，治疗人员站在患侧后方，一手放置患腿膝部，防止患者健腿迈步时膝关节突然屈曲以及膝反张，另一手放置骨盆部，以防后缩；健腿开始只迈至与患腿平齐位，随着患腿负重能力的提高，健腿可适当超过患足。

f.上下楼梯训练。

（3）相对正常阶段的康复治疗
①上肢的功能训练：进一步加大上述痉挛阶段训练中各种运动方式的难度，并将各种训练方式融入日常生活活动中，可
充分利用各种打字、弹琴、下棋、编织等活动进行训练。

②下肢的功能训练：为进一步改善步行能力，此阶段应加强膝关节的选择性运动以及良好的踝关节选择性背屈和跖屈，同时进一步完善其下肢的负重能力，提高步行效率。

为改善骨盆的旋转性，可让患者交叉腿站立和行走或是治疗人员位于患者后方，双手置于患者骨盆处，指导患者步行，同时使骨盆旋转。