根因原因分析法(RCA)王银燕备课讲稿

要因图
• 根据事件发生的时间顺序，将事件发生过程、失 误、可能原因按照标准符号整合呈现
第一阶段要注意……
• 重新审视是否有不清楚的地方？ • 对于并不十分肯定的资料要再三确认 • 避免在未完全呈现事实前妄加推论
第二阶段：找出近端原因
步骤四：具体叙述事件发生始末及先后顺序。 • 方式：时间线或流程图 • 注意：将焦点放在事件经过上，不能直接跳到结
的分析技巧。 • 审慎考虑是否纳入事件最直接的关系人
第一阶段：进行RCA前的准备
步骤二：简述事件经过 • What 发生了什么事？ • Where 在哪发生的？ • When 何时发生？ • How 如何发生的？ • Extent 造成了什么后果？ • 不要直接问“为什么会发生”，避免事件完全理
清前妄加推测。
根因原因分析法（RCA）
(Root Cause Analysis)
基本内容介绍 操作步骤介绍
案例
一、RCA基本内容介绍
➢何谓RCA？ ➢RCA的起源和发展？ ➢为什么我们需要RCA？ ➢哪些事件必须进行RCA？
何谓RCA？
根本原因分析：是一种医疗不良事件分析工具， 当异常事件发生时，以系统性的分析技巧，了解 潜在的原因及环境的因素，重点放在整个系统及 过程的改善，而非对个人的谴责。
10:00
事件
急诊室精神 科会诊 资深医师接 新病人 护士接新病 人
病房查房
补充资料
正确做法
问题
病人药物过量及浅部 手腕割伤
病史，生理，心理评 估
病人躁动，辱骂，不 顾护士讲话
另一位病人需加强观 察，不清楚此病人是 否列入观察及多久一 次
精神科及 时评估
病历记录 完整
护士未完成 住院护理计 划
未观察病人
无伤害
事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。
几近错失
由于不经意或及时的介入， 使可能发生的事件并示真正发生于病人身上。
无法判定伤害程度 无法判定伤害程度。
二、RCA操作步骤介绍
• 四个阶段 • 十个步骤
进行RCA的“四个阶段”
第一阶段 Who？
第二阶段 Why？
第四阶段 Action！
第三阶段 How？
论。 步骤五：评估 • 评估事件发生时的医疗护理流程，和医院规定是
否一致？和平时做的是否一致？（确认操作程序 有无问题）
第二阶段：找出近端原因
步骤六：列出近端原因，再收集资料支持 • 近端原因：指造成事件发生较明显或较易联想到
的原因。 • 按以下几类：人为因素、设备因素、环境因素、
其他因素
Hale Waihona Puke Baidu
近端原因与根本原因的差异
2-5年一次
5年以上
严重程度
死亡 极严重 重度 中度
1
1
2
3
RCA 1
1
2
3
1
2
2
3
1
2
3
4
2
3
3
4
轻度 无伤害
3
4
4
4
4
4
4
4
4
4
事件发生后对病人健康的影响程度说明
项目名称
说明
有伤害
死亡 极重度
重度
中度 轻度
造成病人死亡
造成病人永久性残障或永久性功能障碍。 除需要额外的探视、评估或观察外， 还需住院或延长住院时间做特别的处理。 除需要额外的探视、评估或观察外， 仅需要简单的处理如抽血、验尿检查或包扎、止血治 疗。 事件虽然造成伤害，但不需要额外处理。
执行RCA的“十个步骤”
步骤一 组织小组
步骤六 列出近端原因
步骤二 情境简述
步骤七 即时改进
步骤三 资料收集
步骤八 列出系统分类
步骤四 叙述事件发生始末
步骤九 列出根本原因
步骤五 评估
步骤十 实施改进
第一阶段：进行RCA前的准备
步骤一：组织RCA小组 • 成员要求：人数＜10人，批判性观点，具备良好
• 入境US，等候移植三年，动员多方爱心
• 2月6日—某人器官捐赠，几经辗转，最后找上杰西卡， 经手的所有相关人员后来回想起来没有人曾留意去查 捐赠者及接受者的血型
•
2月7日—移植手术直到最后才发现她的血型为O型，捐 赠者为A型
• 2月22日—两周后，杰西卡病逝
时序法
事件发生时 间
3/7 8:00 9:15 9:30
• 理论基础——瑞士奶酪理论 • 英国曼彻斯特大学精神医学教授
REASON于1990年提出。
Swiss Cheese Mode（瑞士奶酪理论）
人类具有然必会 犯错性本物生的，不 能凭借任何规范使人 达到零失误。 此因要通过不断改进 系统中存在的问题， 来维持系统的安全， 使必然的人为漏洞不 会在同一个地方发生， 以阻止错误会通过不 同环节的把关而使其 最终发生。
• 近端（直接）原因指造成事件中较明显或较易联 想到（最接近）的原因。
• 根本原因则是找出事件的潜在错误，也可说是造 成近端原因的原因，即是组织中系统的问题。
第二阶段：找出近端原因
• 步骤七：针对近端原因实施即时的改进措施 • 即使分析过程未完成，若已先找出近端原因，便
第一阶段：进行RCA前的准备
步骤三：相关资料收集
• 作为事件分析的佐证，最好尽快收集，以免重要 的细节随着时间淡忘。
• 资料收集来源：
➢目击者说明 ➢观察资料、物证 ➢书面文件
• 收集哪些资料：人员、地点、记录、流程、设 备
如何让事实重现——RCA地图工具
记事法 人事表格
时序法 要因图
记事法
• 杰西卡,17岁墨裔女孩, 先天性心脏病,心肺移植为唯一 的希望
RCA的起源和发展
• 起源于美国海军和原子能委员会 • 1979年，美国宾夕法尼亚州，三英里岛核泄露事
件。 • 1997年，JACHO引用至医院调查不良事件。 • 目前，被JCI推荐为分析重大医疗质量事件重要的
方法之一。
为什么我们需要RCA？
• 医疗不良事件是由一连串失误造成 的，大部分事件并非个人疏忽，而 是来自系统的问题。
进行根本原因分析法（RCA）优势
一是：改变过去只针对具体事件，治标不治本的缺点； 二是：帮助找出操作流程和系统设计上的风险或缺陷，并
采取正确行动； 三是：通过同行间的资料分享和经验交流，可预防未来不
安全事件的发生； 四是：可了解部门缺少哪些资料，从而帮助建立健全医疗
护理不安全事件资料库。
哪些事件必须进行根本原因分析？
警讯事件
• 因任何原因造成的与患者所患疾病或自然病程无关的 意外死亡或者器官重大损害或功能永久丧失。
• 手术或侵入性操作错误 • 诱拐婴幼儿或将婴幼儿抱给错误的父母
异常事件严重度评估（SAC）一级或二级的事件
进行根本原因分析（RCA）的时机
-异常事件严重度评估准则﹝SAC﹞
数周 发 生 一年数次 频 1-2年一次 率