根因原因分析法(RCA)王银燕
根因分析法在急救护理不良事件中的应用价值
根因分析法在急救护理不良事件中的应用价值王芳;王新【摘要】目的探讨根因分析法在预防急救病例中护理不良事件的应用价值.方法比较根因分析实施前(2016年4月—2017年4月)和实施后(2017年5月—2018年4月),我院急救病例中护理不良事件的发生及上报情况.依据根因分析法,对实施前护理不良事件的统计资料进行分析,针对不良事件的产生原因制定相应的整改措施,观察实施根因分析后急救病例中护理不良事件的发生率及上报率的变化.同时观察整改前后护理人员工作满意度和护患纠纷的发生率,分析差异原因.结果根因分析法实施之后急救护理的不良事件发生率明显降低,不良事件上报率较同期显著上升,整改前、后比较差异具有统计学意义(P<0.05);护理人员满意度较整改前显著提高(P<0.05),而护患纠纷发生率明显低于整改前(P<0.05).结论根因分析法的应用有利于降低临床急救病例的护理不良事件发生率,同时,可以提高急诊护理人员的满意度,增强护患之间的合作度,有效预防护患纠纷的发生率,值得进一步研究.【期刊名称】《泰山医学院学报》【年(卷),期】2018(039)012【总页数】3页(P1393-1395)【关键词】根因分析法;急诊急救;护理;不良事件【作者】王芳;王新【作者单位】泰山医学院附属医院消毒供应中心,山东泰安 271000;泰山医学院附属医院公共卫生科,山东泰安 271000【正文语种】中文【中图分类】R473急诊急救是医院抢救危重症患者、应对突发事件的必然措施，原因在于接诊患者病情急、变化快、病种复杂、救治的难度及风险高、影响预后的不确定因素多，其中，诊治过程中患者的抢救成功率及生命安全与急诊护理的技术和质量密切相关[1]。
急救护理不良事件是影响急诊护理质量的关键因素。
护理不良事件的定义是由于护理操作性损伤加重了患者的病情，甚至危及患者生命[2]。
相对于其他专业急诊护理不良事件发生率相对较高，如何有效减低其发生几率、提高抢救成功率、保障患者生命安全成为临床护理研究的焦点[3]。
根因原因分析法(RCA)王银燕
鱼骨图的制作
步骤一：写主要问题、画主骨 步骤二：画大骨、分析大要因（人机物法环） 步骤三：画中骨、分析中要因 步骤四：画小骨、分析小要因 步骤五：（必要时画孙骨、再分析要因） 步骤六：选要因，并在鱼骨图上用特殊符号标示 步骤七：填写图表名称、制作日期、制作者等基本信息
• 入境US，等候移植三年，动员多方爱心
• 2月6日—某人器官捐赠，几经辗转，最后找上杰西卡， 经手的所有相关人员后来回想起来没有人曾留意去查 捐赠者及接受者的血型
•
2月7日—移植手术直到最后才发现她的血型为O型，捐 赠者为A型
• 2月22日—两周后，杰西卡病逝
时序法
事件发生时 间
3/7 8:00 9:15 9:30
事件经过：
患者女性57岁，主因左眼间断性胀痛半个月， 加重一天以“左眼青光眼”于2.27入院，入院时 视力右眼光感，左眼0.02，自理能力评分95分， 跌倒坠床风险评估1分，患者既往体健。入院后 给予点眼降眼压治疗，健康宣教，安全指导，眼 压控制良好，眼睛胀痛明显减轻。
事件经过（时序法）
2.29晚19:00左右，患者在卫生间洗澡时，不慎 跌倒，当时左手拄地，后自行站起，感腰背部疼 痛，腕部疼痛，未通知值班人员。
新增内容多
患者病情复杂
进修生、新同事多
未培训
字迹潦草
护
粗心 理
记 录 责 任 心ຫໍສະໝຸດ 不 够缺患者抢救时
急于下班 检查不全面
交接班时 病人入科时
陷
的
自查 能力
原
不够
因
时间
方法
责任心不够
对策型鱼骨图
人员
时间
如何 提高 护理 文书 书写 合格 率
用药错误之RCA分析
刘巧巧
A
1
What！
发生了什么？？？
A
2
第一阶段——界定问题
护士长：马一一 主管护师：汪燕燕 骨干护师：王丽、赵梅梅、李深、刘嘛
A
3
第一阶段——界定问题
1、事件类别：用药错误
啊！？
2、时间：2017年4月 3、报告科室：消化内科
出了这么大 的事……
4、发生地点：消化内科病房
近端因素
未依照护理操作 流程指引进行操作
护士安全意识不足
护理操作流程 无规范化教育 及指引未完善 培训及质量监察
缺乏护理 安全教育
教育培训不足
护理操作规范化培A 训系统、 护理质量监察系统及护理
安全评估及培训系统不完善
前端因 素
根本原因
共同原因
11
系统原因
怎样避免事件再次发生 进行RCA分析
A
12
制定A整改措施
15
第四阶段——执行改善对策、稽核管制
A
16
五、效果评价
通过对事件进行讨论分析，确定改善措施并执行后， 基本能做到
◆正确执行查对制度 ◆护士能按照护理操作标准及指引进行操作 ◆护理人员实行层级管理，上级护士
对下级护士护理工作质量进行监察
◆组织学习不良事件案例分析，护士风险意识提高
同类事件无再发生
A
9
第三阶段：剖析原因、找出对策
5WIH（五次要因分析）
错将30床氯诺昔康 肌注在32床上
未让患者或家属 陈述姓名
未依照护理操作 流程指引进行操作
同一病房， 两名患者混淆
未扫描患者腕带
护士查对 不到位
A
rca根本原因分析法RCA—根本原因分析
rca根本原因分析法 RCA —根本原因分析RCA——根本原因分析第一步骤：进行RCA前的准备——人员、资料（1）组织工作小组(Organize a team）：根据事件的严重程度确定小组人数主要是相关流程的一线工作人员确定主要负责人：应具有与事件相关专业知识并能主导团队运作（2）事件相关资料的收集资料，作为后续分析的佐证。
相关资料最好能尽快收集，以免遗忘重要的细节。
资料收集包括访谈人员、设备调查、书面记录、发生地点和方法流程等（3）详细敘述事情的发生经过（包括人物、时间、地点、如何发生），并确认事件发生的先后顺序。
（可以利用“叙事时间表”等工具来确认事件发生的先后顺序，将焦点放在事件的事实上，而不是一下子就跳到结论。
）第二步骤：确认相关原因——列出所有原因（1）列出与事件相关的系统分类：人力资源系统资料管理系统环境设备管理系统组织领导及沟通系统其他（2）列出事件的流程：对照执行过程是否符合规范、常规。
需评估：当时执行的步骤跟流程的一样吗？当时执行的步骤跟平常做的一样吗？确认操作程序是否有问题第三步骤：确定近端原因、根本原因（1）从系统中筛选出根本原因筛选标准：可问以下问题，辨別是根本原因还是近端原因：当此原因不存在时，此问题还会发生吗？若此原因被矫正或排除，假如再有相同诱发因素，还会再有类似问题发生吗？答「是」者为近端原因，答「否」者为根本原因。
（2）列出事件的近端原因及远端原因（3）针对近端原因做即时的介入措施，即使分析过程未完成，若已先找出近端原因，便可针对近端原因马上做一些处理，以减少事件造成的影响。
第四步骤：制定及执行改善计划制定具体的、可操作性的改善计划并落实改善措施，防止下一次事件再发生百度搜索“就爱阅读”,专业资料,生活学习,尽在就爱阅读网,您的在线图书馆。
RCA根本原因分析法在护理不良事件中的应用解析
持续改进策略制定
针对问题制定改进措施
根据RCA分析结果，针对导致不良事 件发生的根本原因，制定相应的改进 措施。
定期评估改进效果
实施改进措施后，定期评估其效果， 了解措施是否有效，并根据评估结果 进行调整和完善。
建立长效机制
将RCA分析法纳入护理质量管理体系 中，形成长效机制，持续推动护理质 量的提升。
02
准确识别根本原因
通过RCA分析，准确识别了导致护理不良事件发生的根本原因，为后续
改进措施的制定提供了依据。
03
制定针对性改进措施
根据分析结果，制定了针对性的改进措施，包括完善护理流程、提高护
士技能水平、加强患者沟通等，有效降低了同类事件的发生率。
经验教训分享
重视团队协作
01
RCA分析需要多部门、多专业人员的协作，应重视团队协作能
改进措施难以落实
针对根本原因提出的改进 措施，可能受到资源、时 间等因素限制，难以有效 落实。
应对策略及建议
完善数据收集机制
建立统一的数据收集平台，整合相关部门和系统的数据，确保数 据的完整性和准确性。
提高原因分析准确性
采用科学的方法论和工具，如因果图、故障树等，辅助分析根本原 因，减少主观因素的影响。
03
护理不良事件现状及影响
护理不良事件定义与分类
护理不良事件定义
护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希 望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息 、烫伤以及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。
护理不良事件分类
护理不良事件可分为可预防性事件和不可预防性事件。可预防性事件是指通过正 确的护理操作和管理可以避免发生的事件，而不可预防性事件则是指由于患者自 身因素或不可抗力导致的事件。
根因分析法(RCA)在一例患者身份识别不良事件中的应用
根因分析法（RCA）在一例患者身份识别不良事件中的应用摘要：目的：运用根因分析法（RCA）对不良事件进行分析，分析出根本原因，制定有效防范措施，避免此类不良事件的再次发生，提高护理质量。
方法：对我科发生的一起“患者身份识别错误”不良事件进行回顾性分析研究，组成团队与资料收集，梳理流程并还原时间，分析根本原因，有针对性的制定改进措施，优化流程。
结果：运用根因分析法在不良事件的分析中能有效的找到根本原因，降低患者身份识别错误的分险，避免此类不良事件的再次发生。
关键词：根因分析法（RCA）；不良事件；患者身份识别错误；0 引言根本原因分析法（Root Cause Analysis；RCA）是一种回溯性医疗不良事件的分析工具，该方法将分析重点放在整个系统及过程的改善方面，而非仅限于个人执行上的检讨。
近年来，国内外医疗界已经熟练的将RCA运用于探讨有关医疗护理不良事件的问题，国内也逐渐的将此方法运用于医疗护理不良事件的管理[1]。
近期，我科发生一起患者身份识别错误的不良事件，运用RCA对不良事件进行回顾性分析，探讨患者身份识别错误的根本原因，并制定改进措施与流程，以避免此类事件的再次发生。
1 事件描述患者某宏因突发性耳聋住院，责任护士在安置床位时查对患者，发现患者姓名音同字不同且年龄也和患者对不上，未查对住院号，认为是收费室录入时将“宏”录入为“洪”，当即将患者的年龄在电脑上予以更正，告知患者于次日带上身份证到入院处更正姓名，并为患者安置了床位。
患者于次日去更正信息时收费科告知患者姓名无误，患者到科室将情况反馈给总办护士，总办护士想起自己收过一个叫“某洪”的预约住院患者资料，发现责任护士在安置床位时“患者识别错误”。
2 患者身份识别错误不良事件RCA实施2.1 事件调查2.1.1成立多团队合作的RCA小组成员包括收费科工作人员、入院处工作人员、耳鼻咽喉科护士长、责任组长、责任护士，其中科护士长在台湾圣马尔定医院接受过质量管理工具的培训。
RCA根本原因分析法在护理不良事件中的应用
第二阶段 找到近端原因
•寻找所有和事件可能的原因 •测量 收集 获得最可能的影 •响因素的证据
第四阶段制定和执行改进计划 •提出改善行动/措施
第三阶段确定根本原因 找出涉及到哪些系统 将根本原因列成表 问：为什么/如何引起
第一阶段：进行RCA前的准备
步骤一:组织一个小组(Organize a team） 相关流程之一线工作人员 审慎考虑是否纳入与事件最直接的关系人 最好不超过十人，必要时可多加开放 成员的特质－具批判性观点，并有优秀的分析技巧 Facilitator: RCA运作的主要负责人 Team leader:具与事件相关之专业知识且能主导团队运作
n 我国尚未开展用药差错的监测报告工作，人们对用药差错 的危害性尚无足够认识。
n 根据美国用药差错报告系统的分级方法，将用药差错按患 者机体受损害程度分为9级(A～I),其中A级无损害，B～H 级有损害，I级死亡。
用药差错的分级
A级差错：环境或事件有可能造成差错的发生。（无损害） B级差错：差错已发生，但未累及患者。（处方调配错误，发
复 杂
“5个为什么”分析
确定问题 如
果
问
题
较
简
“5个为什么”分析
单
收集数据分析
根本原因测试
根本原因测试
控制
控制
第三阶段：确认根本原因
列出与事件相关的组织及系统分类 人力资源系统、信息管理系统、环境设备管理系统、组织领导及沟通系 统、其他
第四阶段：设计及执行行动计划
PDCA循环
计划（P）
实施（D） 检查（C） 处理（A）
1.护理安全（不良）事件有成因分析和讨论。
5.4.3.1 有 2.定期对护理人员进行安全警示教育。
根本原因(RCA)运用于给药错误的分析
类型
嗜睡
脓毒血症、急性呼吸窘迫综合 征、右输尿管结石、右肾盂积 水、泌尿道感染、双肾结石、 2型糖尿病、意识障碍待查
注射药
给药 途经
静脉
护士 层级
N2
护士 职称
护师
工作 发生 年资 时段
8年 10：50
8月
清醒（认知不足） 上呼吸道感染、胃肠功能紊乱 注射药 静脉 N0 护士 1年 23：30
3
儿科
1、医、护、患者沟通不畅
无
无
2、医生开错医嘱
3 3、护士不了解患者病情
法
1、未遵守查对制度 2、转科患者交接流程欠清晰 3、未遵守带教制度 3、特殊患者身份识别流程欠清晰
1、未遵守查对制度 2、新护士培训不足
1、未遵守查对制度 2、未遵守责任护士工作职责
1、护士未用二种以上有效识别方式 无
2、护士未掌握专科药物知识
4
3、护士未主动邀请患者家属参与核对 4、同值班2人交接班不清
1、未使用PDA扫描
1、未遵守查对制度 2、未遵守交接班制度 3、低年资护士培训不足
三
根本原因（RCA）运用于4例给药错误的分析报告
护理部
03
资料分析
药品类型、给药途径 参与护士层级、工作年资、护士职称 发生时间段 给药错误类型 患者认识能力
三
资料分析
给药错误类型，意识、认知状况
图7分析结果： 护理人员未严格落实查对制度，未用二种以上有效 识别核对方法进行查对，对患者有疑问药品未暂停 操作及追踪，导致给药错误
图8分析结果： 4例发生不良事件的患者均是意识障碍的老年人、认 知能力未发育完善的婴幼儿。而护理人员在给药前 未严格落实“特殊患者身份识别”制度，未用二种 以上有效识别核对方法进行查对、或邀请患者家属 共同核对输液瓶签，导致不良事件发生
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事件
急诊室精神 科会诊 资深医师接 新病人
病人药物过量及浅部 手腕割伤
病史，生理，心理评 估
病人躁动，辱骂，不 顾护士讲话
另一位病人需加强观 察，不清楚此病人是 否列入观察及多久一 次
精神科及 时评估
病历记录 完整
护士未完成 住院护理计 划
未观察病人
• 近端（直接）原因指造成事件中较明显或较易联 想到（最接近）的原因。
• 根本原因则是找出事件的潜在错误，也可说是造 成近端原因的原因，即是组织中系统的问题。
第二阶段：找出近端原因
• 步骤七：针对近端原因实施即时的改进措施 • 即使分析过程未完成，若已先找出近端原因，便
2-5年一次
5年以上
严重程度
死亡 极严重 重度 中度
1
1
2
3
RCA 1
1
2
3
1
2
2
3
1
2
3
4
2
3
3
4
轻度 无伤害
3
4
4
4
4
4
4
4
4
4
事件发生后对病人健康的影响程度说明
项目名称
说明
有伤害
死亡 极重度
重度
中度 轻度
造成病人死亡
造成病人永久性残障或永久性功能障碍。 除需要额外的探视、评估或观察外， 还需住院或延长住院时间做特别的处理。 除需要额外的探视、评估或观察外， 仅需要简单的处理如抽血、验尿检查或包扎、止血治 疗。 事件虽然造成伤害，但不需要额外处理。
无伤害
事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。
几近错失
由于不经意或及时的介入， 使可能发生的事件并示真正发生于病人身上。
无法判定伤害程度 无法判定伤害程度。
二、RCA操作步骤介绍
• 四个阶段 • 十个步骤
进行RCA的“四个阶段”
第一阶段 Who？
第二阶段 Why？
第四阶段 Action！
第三阶段 How？
执行RCA的“十个步骤”
步骤一 组织小组
步骤六 列出近端原因
步骤二 情境简述
步骤七 即时改进
步骤三 资料收集
步骤八 列出系统分类
步骤四 叙述事件发生始末
步骤九 列出根本原因
步骤五 评估
步骤十 实施改进
第一阶段：进行RCA前的准备
步骤一：组织RCA小组 • 成员要求：人数＜10人，批判性观点，具备良好
警讯事件
• 因任何原因造成的与患者所患疾病或自然病程无关的 意外死亡或者器官重大损害或功能永久丧失。
• 手术或侵入性操作错误 • 诱拐婴幼儿或将婴幼儿抱给错误的父母
异常事件严重度评估（SAC）一级或二级的事件
进行根本原因分析（RCA）的时机
-异常事件严重度评估准则﹝SAC﹞
数周 发 生 一年数次 频 1-2年一次 率
根因原因分析法（RCA）
(Root Cause Analysis)
基本内容介绍 操作步骤介绍
案例
一、RCA基本内容介绍
➢何谓RCA？ ➢RCA的起源和发展？ ➢为什么我们需要RCA？ ➢哪些事件必须进行RCA？
何谓RCA？
根本原因分析：是一种医疗不良事件分析工具， 当异常事件发生时，以系统性的分析技巧，了解 潜在的原因及环境的因素，重点放在整个系统及 过程的改善，而非对个人的谴责。
• 理论基础——瑞士奶酪理论 • 英国曼彻斯特大学精神医学教授
REASON于1990年提出。
Swiss Cheese Mode（瑞士奶酪理论）
人类具有然必会 犯错性本物生的，不 能凭借任何规范使人 达到零失误。 此因要通过不断改进 系统中存在的问题， 来维持系统的安全， 使必然的人为漏洞不 会在同一个地方发生， 以阻止错误会通过不 同环节的把关而使其 最终发生。
进行根本原因分析法（RCA）优势
一是：改变过去只针对具体事件，治标不治本的缺点； 二是：帮助找出操作流程和系统设计上的风险或缺陷，并
采取正确行动； 三是：通过同行间的资料分享和经验交流，可预防未来不
安全事件的发生； 四是：可了解部门缺少哪些资料，从而帮助建立健全医疗
护理不安全事件资料库。
哪些事件必须进行根本原因分析？
要因图
• 根据事件发生的时间顺序，将事件发生过程、失 误、可能原因按照标准符号整合呈现
第一阶段要注意……
• 重新审视是否有不清楚的地方？ • 对于并不十分肯定的资料要再三确认 • 避免在未完全呈现事实前妄加推论
第二阶段：找出近端原因
步骤四：具体叙述事件发生始末及先后顺序。 • 方式：时间线或流程图 • 注意：将焦点放在事件经过上，不能直接跳到结
的分析技巧。 • 审慎考虑是否纳入事件最直接的关系人
第一阶段：进行RCA前的准备
步骤二：简述事件经过 • What 发生了什么事？ • Where 在哪发生的？ • When 何时发生？ • How 如何发生的？ • Extent 造成了什么后果？ • 不要直接问“为什么会发生”，避免事件完全理
清前妄加推测。
论。 步骤五：评估 • 评估事件发生时的医疗护理流程，和医院规定是
否一致？和平时做的是否一致？（确认操作程序 有无问题）
第二阶段：找出近端原因
步骤六：列出近端原因，再收集资料支持 • 近端原因：指造成事件发生较明显或较易联想到
的原因。 • 按以下几类：人为因素、设备因素、环境因素、
其他因素
近端原因与根本原因的差异
第一阶段：进行RCA前的准备
步骤三：相关资料收集
• 作为事件分析的佐证，最好尽快收集，以免重要 的细节随着时间淡忘。
• 资料收集来源：
➢目击者说明 ➢观察资料、物证 ➢书面文件
• 收集哪些资料：人员、地点、记录、流程、设 备
如何让事实重现——RCA地图工具
记事法 人事表格
时序法 要因图
记事法
• 杰西卡,17岁墨裔女孩, 先天性心脏病,心肺移植为唯一 的希望
• 入境US，等候移植三年，动员多方爱心
• 2月6日—某人器官捐赠，几经辗转，最后找上杰西卡， 经手的所有相关人员后来回想起来没有人曾留意去查 捐赠者及接受者的血型
•
2月7日—移植手术直到最后才发现她的血型为O型，捐 赠者为A型
• 2月22日—两周后，杰西卡病逝
时序法
事件发生时 间
3/7 8:00 9:15 9:30
RCA的起源和发展
• 起源于美国海军和原子能委员会 • 1979年，美国宾夕法尼亚州，三英里岛核泄露事
件。 • 1997年，JACHO引用至医院调查不良事件。 • 目前，被JCI推荐为分析重大医疗质量事件重要的
方法之一。
为什么我们需要RCA？
• 医疗不良事件是由一连串失误造成 的，大部分事件并非个人疏忽，而 是来自系统的问题。