镇痛药
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15镇痛药
人工合成的阿片类镇痛药 盐酸美沙酮
（Methadone Hydrochlodde） 镇痛：作用强度与吗啡相似，但持续时间较长 镇静、抑制呼吸、缩瞳、引起便秘、升高胆内压：均较 吗啡弱 优点：口服与注射效果相似 耐受性和依赖性发生较慢，戒断症状较轻且易于治疗 适用于各种剧痛 还被广泛用于吗啡、海洛因等成瘾的脱毒治疗
人工合成的阿片类镇痛药 盐酸哌替啶
（Pethidine Hydrochloride）
【作用与应用】
哌替啶能激动或部分激动阿片受体，产生镇静、镇痛、
欣快、抑制呼吸、扩张血管和免疫抑制作用，但其效价强度 仅为吗啡的1/7～1/10。由于不良反应相对较轻，常替代吗啡 应用于临床。 1.镇痛作用 2.抑制呼吸作用 3.麻醉前给药和人工冬眠
作用部位在第三脑室和大脑导水管周围中央灰质。
阿片受体和阿片肽共同组成了机体的抗痛系统。阿
片受体主要分布于下丘脑、中脑导水管周围灰质、
蓝斑核和脊髓背角区，当阿片受体被体内阿片肽或
者吗啡等镇痛药兴奋时，能阻滞痛觉信号的传递，
从而产生中枢性镇痛作用。
镇痛药概况
《本草纲目》中有关阿片治病 的记载：罂粟壳止泻痢，固脱
久用无耐受性和依赖性是其优点
课堂活动
患者陈某，男性，23岁，因急性腹痛就诊。 在门诊使用哌替啶注射剂100mg肌内注射。病情缓 解，在患者强烈要求下，办理住院手续。 入院诊断：急性腹痛（1.急性胰腺炎？2.急性胃穿 孔？）。入院当夜值班护士发现病人死亡。
尸解报告：急性胃穿孔。 死亡原因：急性腹膜炎并感染性休克。 问 题：1.在门诊使用哌替啶是否正确，为什么？ 2.该病例暴露医务人员存在什么问题？
肛，治遗精、久咳、敛肺、涩
肠，止心肠筋骨诸痛。
镇痛药
1 镇痛 2 心源性哮喘
吗啡及其相关阿片受体激动药
1） 扩血管、降低外周阻力； 2） 镇静，消除患者紧张情绪，降低氧耗； 3） 抑制呼吸，降低中枢对CO2的敏感性，缓解急促的浅表呼吸。 注意：对心源性哮喘伴休克昏迷和严重肺功能不全者禁用； 支气管哮喘禁用。
3 止泻
35
第二节
不良反应
吗啡及其相关阿片受体激动药
29
第二节
二） 药理作用 1 中枢神经系统
吗啡及其相关阿片受体激动药
5）缩瞳 兴奋支配瞳孔的副交感神经，瞳孔括约肌收缩瞳孔缩小。 6）其它 改变下丘脑体温调定点——体温略降低；
兴奋延髓催吐化学感受区——呕吐
抑制下丘脑释放促性腺激素释放激素（GnRH）和促肾上腺皮质 激素释放激素（CRF）
30
第二节
2 心源性哮喘
3 麻醉前给药及人工冬眠 氯丙嗪、异丙嗪、哌替啶——冬眠合剂。
不良反应
17
第二节
吗啡及其相关阿片受体激动药
四 芬太尼（fentanyl） 为μ受体激动药， 属于短效镇痛药，镇痛作用较吗啡强100 倍，用量小，作用迅速，维持时间短。 可用于各种剧痛。 1） 主要用于麻醉辅助用药和静脉复合麻醉。 2）外科小手术时，与氟哌利多合用有安定镇痛作用。 成瘾性较小。
33
第二节
二） 药理作用 3 其他
吗啡及其相关阿片受体激动药
1） Morphine兴奋输尿管平滑肌，增加输尿管的张力和收
缩幅度；抑制膀胱排空反射，增加膀胱外括约肌张力和膀 胱容积，引起排尿困难； 2）Morphine使分娩期子宫肌张力、收缩频率和收缩幅度 倾向于恢复正常而延长产程。
34
第二节
三）临床应用
36
37
吗啡及其相关阿片受体激动药
1） 扩血管、降低外周阻力； 2） 镇静，消除患者紧张情绪，降低氧耗； 3） 抑制呼吸，降低中枢对CO2的敏感性，缓解急促的浅表呼吸。 注意：对心源性哮喘伴休克昏迷和严重肺功能不全者禁用； 支气管哮喘禁用。
3 止泻
35
第二节
不良反应
吗啡及其相关阿片受体激动药
29
第二节
二） 药理作用 1 中枢神经系统
吗啡及其相关阿片受体激动药
5）缩瞳 兴奋支配瞳孔的副交感神经，瞳孔括约肌收缩瞳孔缩小。 6）其它 改变下丘脑体温调定点——体温略降低；
兴奋延髓催吐化学感受区——呕吐
抑制下丘脑释放促性腺激素释放激素（GnRH）和促肾上腺皮质 激素释放激素（CRF）
30
第二节
2 心源性哮喘
3 麻醉前给药及人工冬眠 氯丙嗪、异丙嗪、哌替啶——冬眠合剂。
不良反应
17
第二节
吗啡及其相关阿片受体激动药
四 芬太尼（fentanyl） 为μ受体激动药， 属于短效镇痛药，镇痛作用较吗啡强100 倍，用量小，作用迅速，维持时间短。 可用于各种剧痛。 1） 主要用于麻醉辅助用药和静脉复合麻醉。 2）外科小手术时，与氟哌利多合用有安定镇痛作用。 成瘾性较小。
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第二节
二） 药理作用 3 其他
吗啡及其相关阿片受体激动药
1） Morphine兴奋输尿管平滑肌，增加输尿管的张力和收
缩幅度；抑制膀胱排空反射，增加膀胱外括约肌张力和膀 胱容积，引起排尿困难； 2）Morphine使分娩期子宫肌张力、收缩频率和收缩幅度 倾向于恢复正常而延长产程。
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第二节
三）临床应用
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37
镇痛药
纳曲酮（naltrexone） 对阿片受体有竞争性拮抗作用，能快速 对抗阿片类药物过量中毒，对长期应用阿 片类药物者有催瘾作用。 纳洛酮口服生物利用度低（2%），一 般采用注射给药。
用于吗啡类镇痛药急性中毒所致的呼 吸抑制、休克、循环衰竭等症状的解救 （可使昏迷患者迅速复苏）和用于对吸毒 成瘾患者的诊断。
常注射给药。迅速分布至全身，仅 有少量通过血脑屏障进入脑内，但可产 生明显的中枢性药理作用。
少量可经乳腺排泄，也可通过胎盘 进入胎儿体内。
【药理作用】
1．CNS
（1）镇痛、镇静：
强大的镇痛：对各种疼痛均有效。皮下 注射能明显减轻和消除疼痛，持效4～6h。 明显的镇静：可消除由疼痛所引起的焦 虑、紧张、恐惧等情绪反应，并可产生欣 快感，有飘飘欲仙的感觉，使疼痛更易于 耐受。欣快感是造成患者强迫性用药形成 依赖性的主要原因。
【禁忌症】 分娩止痛（能通过胎盘进入胎儿体内， 并能对抗催产素对子宫的兴奋作用而延长 产程） 哺乳期妇女止痛（可经乳汁分泌，抑制 新生儿呼吸）。 支气管哮喘及肺心病患者（抑制 呼吸及收缩支气管）。 颅脑损伤患者（可致颅内压增高）。 肝功能严重减退者。
可待因（codeine，甲基吗啡）
口服易吸收，首过消除较少。吸收后， 约10%可待因脱甲基后转变为吗啡。 镇痛仅为吗啡的1/10，镇咳是吗啡的 1/4；镇静作用不明显，欣快感及依赖性 弱于吗啡。 一般剂量呼吸抑制作用较轻，无明显 的便秘、尿潴留及体位性低血压等不良 反应。
用于中等程度疼痛，与解热镇痛药有 协同作用。 可作为中枢性镇咳药用于干咳。
第二节 人工合成的阿片类镇痛药 哌替啶（pethidine，度冷丁） 【体内过程】
口服易吸收，但生物利用度较低，一般 注射给药。 在肝脏代谢为哌替啶酸和去甲哌替啶， 后者有明显中枢兴奋作用。
用于吗啡类镇痛药急性中毒所致的呼 吸抑制、休克、循环衰竭等症状的解救 （可使昏迷患者迅速复苏）和用于对吸毒 成瘾患者的诊断。
常注射给药。迅速分布至全身，仅 有少量通过血脑屏障进入脑内，但可产 生明显的中枢性药理作用。
少量可经乳腺排泄，也可通过胎盘 进入胎儿体内。
【药理作用】
1．CNS
（1）镇痛、镇静：
强大的镇痛：对各种疼痛均有效。皮下 注射能明显减轻和消除疼痛，持效4～6h。 明显的镇静：可消除由疼痛所引起的焦 虑、紧张、恐惧等情绪反应，并可产生欣 快感，有飘飘欲仙的感觉，使疼痛更易于 耐受。欣快感是造成患者强迫性用药形成 依赖性的主要原因。
【禁忌症】 分娩止痛（能通过胎盘进入胎儿体内， 并能对抗催产素对子宫的兴奋作用而延长 产程） 哺乳期妇女止痛（可经乳汁分泌，抑制 新生儿呼吸）。 支气管哮喘及肺心病患者（抑制 呼吸及收缩支气管）。 颅脑损伤患者（可致颅内压增高）。 肝功能严重减退者。
可待因（codeine，甲基吗啡）
口服易吸收，首过消除较少。吸收后， 约10%可待因脱甲基后转变为吗啡。 镇痛仅为吗啡的1/10，镇咳是吗啡的 1/4；镇静作用不明显，欣快感及依赖性 弱于吗啡。 一般剂量呼吸抑制作用较轻，无明显 的便秘、尿潴留及体位性低血压等不良 反应。
用于中等程度疼痛，与解热镇痛药有 协同作用。 可作为中枢性镇咳药用于干咳。
第二节 人工合成的阿片类镇痛药 哌替啶（pethidine，度冷丁） 【体内过程】
口服易吸收，但生物利用度较低，一般 注射给药。 在肝脏代谢为哌替啶酸和去甲哌替啶， 后者有明显中枢兴奋作用。
镇痛药
• 吗啡中毒：能迅速翻转吗啡的作用，消除呼 吸抑制和血压下降等
• 吗啡成瘾者：与吗啡竞争阿片受体，迅速诱 发戒断症状
• 对各种应激状态下内源性阿片系统激活所产 生的休克、呼吸抑制、循环衰竭等症状有明 显逆转作用
纳洛酮 临床应用 • 用于吗啡类镇痛药急性中毒的 解救，消除呼吸抑制和其他中 枢抑制症状 • 用于对吸毒成瘾者的诊断 • 试用于各种休克、乙醇中毒等
产生明显呼吸抑制、镇静和欣快等中枢作 用；长期使用易致耐受性、依赖性和成瘾 性。
分类： 阿片生物碱类镇痛药 人工合成镇痛药
15.1 阿片生物碱类镇痛药
阿片（opium）为希腊文‘浆汁’的意思，
来 源 于 罂 粟 科 植 物 罂 粟 （ Papaver somniferum）未成熟蒴果浆汁的干燥物，由 20多个菲类和异喹啉类生物碱组成。其药理功
1. 中枢神经系统 （2）抑制呼吸 降低脑干呼吸中枢对CO2的敏感性；抑制 呼吸中枢；抑制呼吸调节中枢 治疗量：呼吸频率减慢
急性中毒：呼吸频率3 ~ 4次/分，给予中枢 兴奋药解救
呼吸麻痹是吗啡急性中毒致死的主要原因
1. 中枢神经系统
（3） 镇咳
作用延脑孤束核的阿片受体，抑制咳嗽中枢
（4）缩瞳
抑制呼吸中枢，缓解短促的呼吸
与强心苷、氨茶碱及利尿药合用；
临床应用
3. 腹泻
急、慢性消耗性腹泻，常用阿片酊
不良反应
1.治疗量—副作用
恶心、呕吐、呼吸抑制、嗜睡、眩晕、 便秘、排尿困难、胆绞痛、直立性低血压 和免疫抑制等。
不良反应
2. 反复应用—耐受性、成瘾性、戒断症状
耐受性： 药物反复使用后，机体对药物反应强 度递减。表现为使用剂量逐渐增大和用 药间隔时间缩短
• 吗啡成瘾者：与吗啡竞争阿片受体，迅速诱 发戒断症状
• 对各种应激状态下内源性阿片系统激活所产 生的休克、呼吸抑制、循环衰竭等症状有明 显逆转作用
纳洛酮 临床应用 • 用于吗啡类镇痛药急性中毒的 解救，消除呼吸抑制和其他中 枢抑制症状 • 用于对吸毒成瘾者的诊断 • 试用于各种休克、乙醇中毒等
产生明显呼吸抑制、镇静和欣快等中枢作 用；长期使用易致耐受性、依赖性和成瘾 性。
分类： 阿片生物碱类镇痛药 人工合成镇痛药
15.1 阿片生物碱类镇痛药
阿片（opium）为希腊文‘浆汁’的意思，
来 源 于 罂 粟 科 植 物 罂 粟 （ Papaver somniferum）未成熟蒴果浆汁的干燥物，由 20多个菲类和异喹啉类生物碱组成。其药理功
1. 中枢神经系统 （2）抑制呼吸 降低脑干呼吸中枢对CO2的敏感性；抑制 呼吸中枢；抑制呼吸调节中枢 治疗量：呼吸频率减慢
急性中毒：呼吸频率3 ~ 4次/分，给予中枢 兴奋药解救
呼吸麻痹是吗啡急性中毒致死的主要原因
1. 中枢神经系统
（3） 镇咳
作用延脑孤束核的阿片受体，抑制咳嗽中枢
（4）缩瞳
抑制呼吸中枢，缓解短促的呼吸
与强心苷、氨茶碱及利尿药合用；
临床应用
3. 腹泻
急、慢性消耗性腹泻，常用阿片酊
不良反应
1.治疗量—副作用
恶心、呕吐、呼吸抑制、嗜睡、眩晕、 便秘、排尿困难、胆绞痛、直立性低血压 和免疫抑制等。
不良反应
2. 反复应用—耐受性、成瘾性、戒断症状
耐受性： 药物反复使用后，机体对药物反应强 度递减。表现为使用剂量逐渐增大和用 药间隔时间缩短
镇痛药
[药理作用]
1、中枢神经系统：哌替啶作用于中枢神 经系统的阿片受体产生镇痛、镇静、欣 快、呼吸抑制及恶心呕吐等作用，但较 吗啡弱而短。镇痛效力为吗啡的1/10， 持续2～4小时。它不同于吗啡，无镇咳 作用，对瞳孔无明显影响。
2.心血管系统：
治疗量可致体位性低血压，原因 同吗啡。由于呼吸抑制，也能使体 内CO2蓄积，脑血管扩张而致脑脊 液压力升高。
促进组胺释放，扩张血管；
抑制呼吸，使体内CO2蓄积，血管扩张。 （2）吗啡也可升高颅内压力。 原因： 抑制呼吸，使CO2蓄积，致脑血管扩张的结果。
3．平滑肌
⑴ 胃肠道平滑肌：吗啡有止泻及致便秘作 用。 原因： 吗啡能兴奋胃肠平滑肌，提高其张力，使 蠕动减慢； 胃肠括约肌张力提高，肠内容物通过受阻； 抑制消化液的分泌，延缓食物消化； 抑制中枢，使便意迟钝。 机制：与吗啡作用于中枢及肠的阿片受体有 关。
【禁忌症】
①诊断未明的急性腹痛。 ②分娩止痛、哺乳期妇女止痛 。由于吗啡 易通过胎盘、乳汁进入胎儿及婴儿体内， 引起窒息或呼吸抑制。吗啡还能对抗催产 素对子宫的兴奋作用，使产程延长。 ③支气管哮喘、肺心病。由于吗啡抑制呼 吸、抑制咳嗽反射及促使组胺释放而使支 气管收缩。 ④颅脑损伤致颅内压升高者和肝功能严重 减退者。
临床常用的镇痛药分为 ①阿片生物碱类镇痛药；
②人工合成镇痛药；
③其他镇痛药。
第一节 阿片生物碱类镇痛药
阿片（opium）是罂粟科植物罂粟未成熟
蒴果浆汁的干燥物，含有20余种生物碱。
按化学结构分为菲类和异喹啉类。前者如 吗啡和可待因，具有镇痛作用；后者如罂 粟碱，具有平滑肌松弛作用。
镇痛药作用部位及机制
镇痛药
• 3.急性中毒
原因：用量过大 表现：昏迷、针尖样瞳孔、呼吸抑制、血压下降、 紫绀、少尿、体温下降，甚至呼吸麻痹 抢救：人工呼吸，给氧（O2+CO2） 静注纳洛酮，肌注尼可刹米
禁
忌
• 1、分娩止痛： • 扩张子宫平滑肌血管，对抗缩宫素，
• • • • • 产程延长，影响子宫复原，新生儿窒息 2、哺乳期妇女 3、支气管哮喘 4、颅脑损伤 5、严重肝功能减退
②中枢抑制 —— 便意迟钝
2）抑制胆汁、胰液和肠液的分泌
3）兴奋胆道Oddi括约肌 胆道和胆囊内压增加 ——胆绞痛
• 4）其他平滑肌
①排尿困难、尿潴留 膀胱外括约肌张力和膀胱容积↑
②哮喘：支气管平滑肌兴奋性↑ 组胺释放↑
③降低分娩子宫张力 产程延长
（三）心血管系统
1) 体位性低血压 抑制血管运动中枢 促进组胺释放
消除疼痛引起的焦虑、紧张、 恐惧等不良情绪，提高对疼痛的耐受力。 安静时易诱导入睡，但易唤醒。
3 抑制呼吸
降低呼吸中枢对CO2的敏感性，抑制脑 桥呼吸调整中枢
– 治疗量：呼吸频率减慢，潮气量降低， 通气量减少 – 急性中毒：呼吸频率可降至3 ~ 4次/分 可用中枢兴奋剂尼可刹米抢救 呼吸抑制是吗啡急性中毒致死的主要原因
3. 止咳 止咳作用强大，但因成瘾性强，一般不用， 只在肺外伤或肺出血等需立即止咳情况下用。 4. 止泻 使推进性胃肠蠕动减慢 用于严重单纯性腹泻，对急、慢性腹泻均有效
不良反应
1. 副作用: 恶心、呕吐、呼吸抑制、嗜睡、 眩晕、便秘、排尿困难、胆绞痛、体位性 低血压和免疫抑制等。（治疗量）
2. 成瘾性（快且难以戒断）
临床应用 1. 用于吗啡类镇痛药急性中毒的解 救，消除呼吸抑制和其他中枢抑制症 状。 2. 用于对吸毒成瘾者的诊断。 3. 试用于各种休克、酒精中毒等的救治。
镇 痛 药
〔不良反应〕 不良反应〕
3 .急性中毒
表现：昏迷、 表现：昏迷、呼吸抑制 瞳孔极度缩小， ↓ 瞳孔极度缩小，Bp↓
致死 原因
救治：
人工呼吸，吸氧 药物：尼可刹米，纳洛酮
1.诊断未明确的急腹痛 1.诊断未明确的急腹痛 2.分娩止痛、 2.分娩止痛、哺乳期妇女止痛 分娩止痛 3.支气管哮喘、 3.支气管哮喘、肺源性心脏病 支气管哮喘
2、平滑肌（兴奋） 兴奋）
兴奋胃肠道平滑肌和 兴奋胃肠道平滑肌和括约肌 胃肠道平滑肌 肠管张力 ，胃肠蠕动
吗啡
便秘、止泻
兴奋胆囊括约肌 兴奋胆囊括约肌 胆囊压力
胆绞痛
2、平滑肌（兴奋） 兴奋）
吗啡
降低子宫对催产素敏感性
产程延长 兴奋膀胱括约肌 尿潴留 大剂量兴奋支气管平滑肌 诱发/加重哮喘
3、心血管系统 、
延胡索乙素(tetrahydropalmatine) 罗通定(rotundine)
镇痛、安定、镇静、中枢肌松 镇痛、安定、镇静、 治疗胃肠及肝胆系统钝痛 胃肠及肝胆系统钝痛、 治疗胃肠及肝胆系统钝痛、 一般头痛及脑震荡后头痛、 一般头痛及脑震荡后头痛、
第五节 阿片受体拮抗剂
纳洛酮（ naloxone） 纳洛酮（ naloxone）
释放 阿片肽 （＋）阿片受体 • 脑啡肽N元 脑啡肽N
•机 制：吗啡与不同脑区的阿片 机 受体结合，模拟内阿片肽， 受体结合，模拟内阿片肽，阻断 痛觉传导， 痛觉传导，产生中枢性镇痛作用
p177
作 用 机 制 示 意 图
→
痛觉感受 神经元
含脑啡肽的神经元
镇痛药
接受神经元
向中枢传入 向中枢传入
P物质受体
〔禁忌证〕
4.颅脑损伤及颅内压升高患者
镇痛药
——治疗心源性哮喘 治疗心源性哮喘
11
一、中枢神经系统作用
2. 抑制呼吸
（2）治疗心哮的原理：抑呼、镇静、扩 ）治疗心哮的原理：抑呼、镇静、
血管
（3）注意 ）
昏迷、休克、 昏迷、休克、严重肺部疾患或痰液过多禁 用
12
一、中枢神经系统作用
3. 镇咳
结合延髓孤束核阿片受体——抑制咳嗽中枢 抑制咳嗽中枢 结合延髓孤束核阿片受体 强力镇咳（肺出血、肋骨骨折） ①强力镇咳（肺出血、肋骨骨折） ②有痰禁用
26
5、吗啡急性中毒的症状有哪些表现？如何 、吗啡急性中毒的症状有哪些表现？ 抢救？ 抢救？ 6、可待因的作用比吗啡弱，是否没有成瘾 、可待因的作用比吗啡弱， 性和呼吸抑制作用？ 性和呼吸抑制作用？ 7、哌替啶（度冷丁）的作用和应用有哪些 、哌替啶（度冷丁） 特点？ 特点？ 8、何药现已作为非麻醉品应用？ 、何药现已作为非麻醉品应用？
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可待因（codeine，甲基吗啡） 可待因（ ，甲基吗啡）
作用：镇痛 作用：镇痛1/10、镇咳 、镇咳1/4 镇静不明显、欣快性和成瘾性弱 镇静不明显、 用途：用于中等疼痛、 用途：用于中等疼痛、无痰干咳及剧烈 频繁的咳嗽 注意：可致依赖性， 注意：可致依赖性，不宜持续应用
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哌替啶（ 度冷丁） 哌替啶（ pethiding ，度冷丁）
——分娩痛禁用 分娩痛禁用
17
不良反应
1. 治疗量下一般反应
眩晕、 恶心、 呕吐、 便秘、 排尿困难、 嗜睡、 眩晕 、 恶心 、 呕吐 、 便秘 、 排尿困难 、 嗜睡 、 呼吸抑制
18
不良反应
2. 耐受性与成瘾性（慢性中毒） 耐受性与成瘾性（慢性中毒） 耐受、 耐受、成瘾