完整版镇痛药
非甾体抗炎药围术期镇痛专家共识完整版
非甾体抗炎药围术期镇痛专家共识完整版非甾体抗炎药( nonsteroidal anti- inflammatory drugs,NSAIDs)具有确切的镇痛、抑制炎症、减少应激等作用，且无阿片类药物易成瘾、恶心呕吐等不良反应,被广泛用于加速康复外科( enhanced recovery after surgery,ERAS)理念下的多模式疼痛管理。
在我国，NSAIDs是用量最大的药物之一，仅次于抗生素的用量。
然而，NSAIDs在多模式镇痛实践中的应用仍有待进一步探究，而且由于这类药物的不合理使用(超说明书、超适应证、超剂量、不规范的复合用药等)所导致的不良反应和安全事件也日益突出。
为合理指导、规范NSAIDs在围术期疼痛治疗中的应用，更好地发挥药物疗效，有效减少不良反应和安全事件的发生，保证围术期患者安全，本工作组根据当前国内外最新的研究进展及最佳的临床证据，牵头制定该共识，以期能更好地促进我国围术期NSAIDs的合理应用。
推荐意见:推荐意见1：有效术后镇痛是ERAS的重要保障(强推荐)术后疼痛主要包括手术操作引起的急性创伤(如切口痛)、内脏器官的损伤(如内脏痛)以及神经末梢周围炎性刺激引起的疼痛等。
疼痛自麻醉清醒后即出现，高峰期为术后24~48h，持续时间一般不超过3~7d；其疼痛程度与原发疾病状态、手术类型、手术时间以及患者的自身精神状态等因素有关。
在一项中国术后急性疼痛流行病学调查及管理特点的多中心研究中，122家研究中心的26193例患者纳入分析，结果显示，在术后第1天报告了中度至重度疼痛[最严重的数字评分表(numeric rating scale,NRS)疼痛评分4-10分]的患者为48.7%,重度疼痛患者(最严重的NRS疼痛评分7~10分)达32.2%。
此横断面调查显示，中国大陆近50%的手术患者在术后经历了中度至重度疼痛，其中，接受某些手术种类的患者中度及重度疼痛比率可高达79%。
第13章 镇痛药(药理学人民卫生出版社第8版)
第一节 阿片类镇痛药
一、阿片生物碱类镇痛药
阿片是罂粟科植物罂粟未成熟蒴果浆汁干燥物，含有20多种 生物碱。包括菲类的吗啡、可待因，异喹啉类的罂粟碱等。 • 菲类：吗啡和可待因，是主要镇痛成分。 • 异喹啉类：罂粟碱，无镇痛作用，有松弛平滑肌、 舒张血管
的作用。
123
• 阿片在16世纪已被广泛应用于镇痛、止泻、止咳、解除焦虑和 催眠。由于疗效显著，有“天赐良药”的美名。
3 耐受性和依赖性
机体对药物产生的适应性改变，一旦 停药产生难以忍受的不适感，如兴奋、
耐受性：长期用药（2-3周失腹）眠泻流后、泪甚，、至流虚C涕脱N、、S出意对汗识药、丧震失颤等、—呕—吐戒、
断症状（withdrawal syndrome）。
物敏感性降低，需要增加剂量达到原来的药效。
依赖性
身体依赖性（physical dependence）
吗啡类药物与阿片受体（μ） 结合，模拟内阿片肽样作用（1）
P PP
P
吗啡类药物与阿片受体（μ） 结合，模拟内阿片肽样作用（2）
P PP
P
EE E
阿片受体
阿片类药物作用的细胞和分子机制
内源性阿片肽 阿片类镇痛药
产生镇痛作用
激动阿片受体
Gi 抑制AC 促进K+外流 减少Ca2+内流
123
减弱或阻滞痛觉 信号传递
• 1803年首先从阿片中提取得到阿片生物碱吗啡纯品。
Papaver somniferum 罂粟
The word “morphine” came from Morpheus, the Greek god of dreams.
The beautiful, useful but “terrible” flower
儿童常见禁慎用药完整版
儿童常见禁/慎用药完整版01、解热镇痛药对乙酰氨基酚儿童常用剂型有对乙酰氨基酚滴剂、对乙酰氨基酚混悬液、对乙酰氨基酚栓等。
3个月以上儿童可使用；蚕豆病（又称G6PD缺乏症）患儿禁用；肝功能异常患儿慎用；川崎病发热慎用[1]。
布洛芬儿童常用剂型有布洛芬混悬液、右旋布洛芬栓。
6个月以上儿童可使用；蚕豆病患儿可使用；肾功能异常时慎用；心力衰竭与心功能不全伴发热慎用；出血性疾病伴发热慎用；发热伴腹泻慎用；水痘患儿慎用[1]。
阿司匹林常用制剂有阿司匹林肠溶片。
3月以下儿童慎用；血友病或原发性血小板减少症患儿、有应用NSAIDs 后发生胃肠道出血或穿孔病史者、有活动性消化道溃疡/出血，或者既往曾复发溃场/出血的患者、重度心力衰竭患儿、水痘、流行性感冒急性期禁用[1]。
安乃近常用剂型有安乃近片。
该药品可能引起血液系统严重不良反应，如粒细胞缺乏症、血小板减少性紫癫、再生障碍性贫血等，还可能引起严重过敏反应，如重症药疹、过敏性休克等。
18岁以下儿童禁用[2]。
尼美舒利常用剂型有尼美舒利片、尼美舒利颗粒等。
严重的肝功能不全、严重的肾功能障碍（肌酐清除率＜30ml/min）的患者禁用。
12岁以下儿童禁用。
双氯芬酸常用剂型有双氯芬酸钠肠溶片。
适用于1岁以上类风湿性关节炎等自身炎症性疾病等儿童的镇痛；活动性消化道溃疡/出血患儿禁用；既往曾复发溃疡/出血患儿禁用；重度心力衰竭患儿禁用；服用阿司匹林或其他非甾体抗炎药后诱发哮喘、荨麻疹或过敏反应的患儿禁用。
吲哚美辛吲哚美辛缓释胶囊，不推荐用于14岁以下儿童；其他肠溶片、片剂可用于全年龄段儿童，但可导致新生儿坏死性小肠结肠炎，需权衡使用吲哚美辛治疗早产儿；避免与阿司匹林等其它非甾体抗炎药, 包括选择性COX-2抑制剂同用。
活动性消化道溃疡/出血患儿禁用；既往曾复发溃疡/出血患儿禁用；重度心力衰竭患儿禁用；服用阿司匹林或其他非甾体抗炎药后诱发哮喘、荨麻疹或过敏反应的患儿禁用。
塞来昔布常用制剂有塞来昔布胶囊，说明书无18岁以下儿童及青少年使用资料，但目前一些临床共识推荐其可用于2岁以上儿童的镇痛、解热[3]。
中国药科大学药物化学ppt课件
H
N
N
CH2CH2COOCH3
O
完整版ppt课件
COOCH3
64
5), 二苯基庚酮 Diphenylheptanone 盐酸美沙酮Methadone
HO O HO
N 完整版ppt课件
N O
65
盐酸美沙酮Methadone
4
O
*7
N
1 HCI
4,4-二苯基-6-二甲胺基-3-庚酮盐酸盐
完整版ppt课件
C H 2C O OH
HO C COOH
H
C H 2C O OH
N CH2CH2
61
枸橼酸芬太尼适应症
mu 激动剂 ，80吗啡，用于严重的疼痛 麻醉药
眩晕，恶心
C2H5O C N
完整版ppt课件
C H 2C O O H
HO
C
COOH
C H 2C O O H
N CH2CH2
62
舒芬太尼治疗指数最高，安全性好；阿芬太尼和舒 芬太尼 ，作用迅速，维持时间短，临床通常用于手 术中辅助麻醉。
N
CN
NaNH2
CH3CH2OH H2SO4
H2O,H+
HOOC
N
NC
N
CH3CH2OH HCI
product
H3CH 2COOC
N
完整版ppt课件
58
哌替啶的结构修饰
1. N-引入大基团氟哌啶醇 2. ester amide 苯胺基哌啶类：镇痛活性最强
O O
完整版ppt课件
HCI
N 59
4), 4-苯胺哌啶类 枸橼酸芬太尼
4-苯胺哌啶
N OH
C H 2C O OH
《镇痛药新版》PPT课件
[药理作用]特点: ① 镇痛强度为吗啡的1/7-1/10，持续时间短于
吗啡,为2-4h. ② 较少引起便秘和尿储留. ③ 轻微子宫兴奋作用,对妊娠子宫收缩无影响,
不延缓产程.
[应用] ① 镇痛
取代吗啡用于创伤、术后及晚期癌性痛
内脏绞痛+阿托品 分娩止痛（产前2-4h内不宜用） ② 心源性哮喘: 可替代吗啡，机理同吗啡。 ③ 麻醉前给药及人工冬眠. [不良反应] 较吗啡轻,久用有耐受性和依赖性.
常用镇痛药作用比较（二）
药物
镇痛强度 成瘾性 呼吸抑制 便秘 血压 临床应用
美沙酮
+++ ++ + ± ↓ 创伤手术 癌症致痛
脱毒
芬太尼
++++ + + ±
罗痛定
+ ± -
各种剧痛
一般性头痛脑 震荡头痛痛经
分娩痛
思考题
1. 镇痛药的分类及其代表药有哪些？ 2. 试述阿片受体的分布及其有关作用。 3. 试述吗啡的作用特点、作用机理、应用及主要不良反应。 4. 吗啡用于心源性哮喘的理由有哪些？
觉、恶梦，血压升高，心率加快，思维障碍，发音困 难。不用于心肌梗塞痛。
曲马朵（tramadol)
镇痛效力与喷他佐辛相当，用于中度以上的急、慢性疼 痛，长期用药可成瘾。
布桂嗪（bcinnazine),又名强痛定。
镇痛效力为吗啡的1/3，多用于偏头痛、三叉神经痛、 炎症性及外伤性疼痛、关节痛、痛经及晚期癌性痛。
成瘾的治疗
脱瘾 替代疗法：美沙酮或二氢埃托啡 抑制篮斑核放电：可乐定 对症治疗：止痛、止泻…
镇痛常用药介绍
NSAIDs用于术后镇痛的主要指征
常用的口服NSAIDs 注射用NSAIDs
NSAIDs用于术后镇痛的主要指征 中小手术后镇痛
大手术与阿片药物或曲马 多联合或多模式镇痛，有 显著的阿片节俭作用 大手术后PCA停用 后，残留痛的镇痛
中华医学会麻醉学分会,《成人手术后疼痛处理专家共识》,2009
联合应用NSAIDs和阿片类药物获益更多
术后常用镇痛药物介绍
– 阿片类药物
– 对乙酰氨基酚
– NSAIDs
疼痛常用三种药物疗法
1
阿片类镇痛药
• • 按镇痛强度分类 按药理作用分类
2
非阿片类药物
• • 对乙酰氨基酚 非甾体类抗炎药 (NSAIDs)
3
镇痛辅助用药
• 抗抑郁药
• 抗惊厥药 • 激素类药物 • 局部麻醉剂/抗心律失常药
• 其他药物
芬太尼
哌替啶 可待因 羟考酮 曲马多
• 手术前、中、后期等剧烈疼痛
• 各种剧烈疼痛 • 中度以上疼痛 • 各种原因引起的中、重度疼痛 • 中重度疼痛
中华人民共和国卫生部. 麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材. 2004:30-31
阿片类镇痛药的优势及不足之处
疗 效
优点： 镇痛作用最强 无剂量封顶效应 缺点： 对运动痛疗效较差, 不利于术后早期活动和促进恢复1 便秘2——最常见，持续存在于治疗全过程 恶心呕吐2 尿潴留2 瘙痒2 嗜睡及过度镇静2 眩晕2 呼吸抑制2——最危险，致死性 药物耐受、滥用及成瘾问题1,2
选择性COX-2抑制剂可迅速通过血脑屏障
研究表明：单支剂量帕瑞昔布40mg静脉注射可迅速转化为伐地昔布 ，15分钟即 可透过血脑屏障 脑脊液中伐地昔布浓度(ng/mL)
4.奥施康定_方便应用,全面镇痛(方便)
Bercovitch M, Adunsky A. J Pain Palliat Care Pharmacother. 2006;20(4):33-9.
羟考酮是μ和κ阿片双受体激动剂
•激动κ受体主要产生脊髓镇痛、镇静和轻度的呼吸抑制1 •激动μ受体主要产生脊髓以上镇痛1 •κ受体激动剂可用于内脏痛2
产品
起效时间
Tmax
用药间隔时间
羟考酮缓释片
1小时内
3小时
12小时
芬太尼透皮贴剂
6-12小时
8-12小时
72小时
徐建国.疼痛药物治疗学.2007;110-120. 于世英.中国新药杂志.1999,8:86-88.
奥施康定®口服给药方便，是指南推荐的 癌痛治疗最佳选择，也是一线用药
口服给药为癌痛药物止痛治疗中最常见的给药途径，癌痛规范化治疗 ≥80%为口服首选1。各指南均推荐口服给药为治疗的最佳选择
奥施康定®应用方便，全面镇痛
萌蒂（中国）
汪丽
内 容
• 奥施康定®剂型独特，快速起效持续强效
• 奥施康定®双受体激动，广谱镇痛
• 奥施康定®规格齐全，方便剂量调整
• 奥施康定®的口服方便，符合指南推荐
• 奥施康定®的用法用量
奥施康定® 是采用ACROCONTIN®缓释技术的羟考酮缓释片
奥施康定®双相释放系统——1小时快速起效，12小时持续强效
应用奥施康定®，患者平均NRS降低60%以上
应用奥施康定®片，疼痛缓解患者比例增加81.9%， 平均NRS评分降低4.96
100
疼痛得到缓解的患者比例 (%)
10
50
平均NRS评分
转换为足量 奥施康定®片前 转换为足量 奥施康定®片后
2024恶性肿瘤患者自控静脉镇痛的用药选择(完整版)
恶性肿瘤患者自控静脉镇痛的用药选择（完整版）癌痛临床常见，患者自控静脉镇痛（PCIA）是个体化治疗癌痛的常用形式，是三阶梯药物治疗的有效补充，有起效快、无镇痛盲区、血药浓度稳定、按需给药等特点，适用于消化道功能障碍、重度癌痛的快速滴定、难治性癌痛、癌性爆发痛频繁者。
PCIA 首选强阿片类药物，可联用辅助药物。
强阿片类药物PCIA 推荐强阿片类药物如吗啡、氢吗啡酮、羟考酮、舒芬太尼、芬太尼等，其起效快、作用强度高，其中最常用的是吗啡、氢吗啡酮，必要时可用羟考酮。
吗啡耐受、伴有肝肾功能不全者可考虑芬太尼、舒芬太尼。
不推荐用哌替啶（代谢产物不良反应较多、成瘾性高，长期用可致抽搐、震颤、肌痉挛等，不被纳洛酮拮抗）、μ阿片受体部分激动剂（如丁丙诺啡，镇痛强度较低，有「封顶」效应，对已用大剂量强阿片类药物可能诱发戒断症状）、μ阿片受体激动-拮抗剂（如地佐辛、布托啡诺、喷他佐辛，镇痛强度较低，有「封顶」效应，对已用大剂量强阿片类药物可能诱发戒断症状）。
吗啡注射液吗啡注射液是最常用的药物，为多阿片受体激动剂（μ、δ、κ等），镇痛、镇静效果明显，其脂溶性较差，作用可持续2-3 h。
可引起便秘、恶心呕吐、欣快感、呼吸抑制、成瘾等。
肾功能不全者慎用。
氢吗啡酮注射液氢吗啡酮注射液为纯阿片受体激动剂（强效μ受体激动剂，较弱激动δ受体，对κ、ε受体无作用），与吗啡相比，镇痛作用强，为吗啡的5-10 倍，起效快、呼吸抑制发生率较低，易透过血脑屏障，作用可持续2-3 h，可替代吗啡注射液。
可用于肾功能不全、肌酐水平升高者。
羟考酮羟考酮注射液是半合成药物，为μ、κ双受体激动剂，其与μ受体亲和力为吗啡的10-20%，静脉注射起效较吗啡稍快，镇痛作用为吗啡的1.5-2.0 倍，作用可持续2.5-3 h。
芬太尼注射液芬太尼注射液是强效μ阿片受体激动剂，为人工合成，其起效迅速、达高峰快、可维持30-60 min（相对较短），镇痛效能是吗啡的80-100 倍，对心血管功能影响较小，不引起组胺释放，呼吸抑制作用小于吗啡，镇静风险低。
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效应
受体
μ
δ
κ
镇痛
脊髓以上水平
＋
＋
＋
脊髓水平
＋
＋
＋
呼吸抑制
＋
－
±
缩瞳
＋
＋
＋
止咳
＋
－
－
镇静（欣快）
＋
＋
＋ 焦虑，烦燥不安
胃肠活动
＋
－
±
免疫抑制
＋
－
－
体内过程 (Pharmacokinetics)
? 吸收 (absorption) ： 口服易吸收 ，首关消除明显
（70%），生物利用度低，常注射给药。
? 分布(distribution): 约1/3与血浆蛋白结合；未结合
受体：与疼痛刺激的传入、痛觉的整合及感受有关；
?孤束核受体： 与镇咳、呼吸抑制、中枢交感张力降
低有关；
?脑干极后区、孤束核、迷走神经背核受体： 与胃
肠活动有关，肠肌本身也有阿片受体；
?中脑盖前核受体： 与缩瞳有关
基因调控机制
钙调 素依 赖性 蛋白 激酶
阿片受体激动与效应关系
(Receptor and Effects)
CGRP: 降钙素基因相关肽 IP3: 肌醇三磷酸 NK-1: 神经激肽-1受体 NMDA: N-甲基-D-天冬氨酸
AMPA: a -氨基-3-羟基-5-甲基-4- 异唑丙酸
镇痛药分类
1. 阿片类镇痛药（Opioid-analgesics ）
又称成瘾性或麻醉性镇痛药(narcotics)。
代表药： 阿片生物碱类及其合成代用品
第二十一章 镇痛药 （Analgesics）
河北医科大学药理教研室 梅和珊
教学目的和要求
?掌握吗啡的药理作用、作用机制、临床应
用、不良反应和禁忌症。
?掌握哌替啶的药理作用、作用机制、临床
应用、不良反应和禁忌症。
? 熟悉喷他佐辛的作用特点。 ?了解纳洛酮、可待因、美沙酮、二氢埃托
啡的作用特点。
第一节 概 述
阿片（opium） 来源
C17H19NO3
化
学
B
结
构
A
C
与 构
效
关
系
吗啡（morphine）
阿片受体（Opioid Receptor )
脑内阿片受体分布
(Distribution of Opioid Receptors)
?边缘系统和蓝斑核受体： 与情和精神活动有关；
? 脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质
疫缺陷病毒（ HIV）蛋白诱导的免疫反
4. 免疫系统 应(I。mmune System)
感觉神经元
脑啡肽神经元
脑内接受神经元
镇痛作用机制
对各种疼痛都有效，但易成瘾，一般
临床应仅用用于(T其h它e药ra物p无e效ut的ic剧U痛s（e癌s症) 剧
痛肌、梗严塞作重引用创起机伤的制、剧：烧痛伤）等。急性锐痛及心
2. 解热镇痛抗炎药 （antipyretic-analgesic and
antiinflammatory drugs）
干扰PGs生物合成，产生镇痛作用
代表药： 阿司匹林
3. 局麻药（Local anaesthetics） 4. 某些特殊神经止痛药
阿片类镇痛药分类(Classification)
阿片生物碱类 : 吗啡（morphine） 可待因 （codeine ）
? 镇痛 (analges①ia扩) 张外周血管，减轻心脏负荷；
型吗啡迅速分布于全身，仅有少量通过血脑屏障，但 足以发挥中枢药理作用。
? 代谢(metabolism): 在肝内与葡萄糖醛酸结合，代
谢物吗啡-6-葡糖醛酸具药理活性。
? 排泄(excretion): 主要以吗啡 -6-葡糖醛酸的形式经
肾排泄，小量经乳腺排泄，可通过胎盘进入胎儿体内。
1药?.中镇理枢痛作神(用a经na能 恐 痛系(lgP?学?啡消 惧 的e统hs感中??性都?催 缩除 等 耐i剂急4抑减治aa受毒次锐有镇对具吐 瞳由 情 受)r(量性制慢疗mC区特/痛效痛持有疼 绪 力分((增中呼、 量eme征。；a时续强m。痛反。n大毒吸潮：icote不性大所应随rs：：的气so抑iia影慢的ss引，着l机量抑)l呼)制o：响性镇：N起显疼制降制吸g呼e意钝痛针兴低作的著痛i频r吸c识痛作v尖奋；用焦提的率a，o和的用样延ul增可虑高缓使s其效，E瞳髓强减、机解呼S他力对f孔催；yf慢紧体，吸e感大各s为吐至t频张对可ce觉于种吗化tm率3、疼出s；间疼～))断痛
半合成阿片类 : 海洛因（heroin） 人工合成阿片类 : 哌替啶（pethidine）
芬太尼（fentanyl ） 内源性阿片肽 : b-内啡肽（b-endorphin ）
甲硫氨酸脑啡肽 （met-enkephalin ） 亮氨酸脑啡肽 （leu-enkephalin ）
第一节 阿片生物碱类 (Opium Alkaloid)
(CRH)，降低促黄体生成激素 (LH)
? 其他作用(o和th卵er泡s)刺激素水平(FSH)。
吗啡催吐作用部位示意图
药理作用 (P?h兴a奋rm胃肠ac平o滑lo肌g，ic提a高l 其E张ff力ec；t引s)
2. 平滑肌作用?起原大(便因E剂秘：ff量e①c吗平ts啡滑on促肌进S张m组力o胺o↑t释h；放M②，肠u引s道c起l推e支s进) 3.??心胃其血肠他管道平系平滑统滑肌抑?可?积气?产?导性液?引肾制能，扩升肌管程致(蠕分起绞(胆Co细机扩张高治治收；尿动泌上痛t(道a胞h制张血颅g疗疗缩潴r腹选↓↓ea:d免：脑管内量量rs；留不用；i胆；t疫血o①②s，压吗吗r。m适吗⑤v道③o和管促抑降啡啡a:io甚啡中o括ns体，进制低od可能抑ct至枢+d约teu液升释血血阿ih降提制s'胆抑ls肌ta免高放管压托括m低高呼ir绞制n张疫颅组运品约u子膀吸aS痛。力sl。内胺动y。肌宫胱，c。tslr抑↑压中痉t张括体ea胆es制。枢；m挛c力约内)绞t人④)性)，肌痛C类消收延张O、2免化缩长力蓄，，
? 镇静、抑咳致制 嗽咳 反现欣?嗽 射欣快中 消神快>敏作枢 失经症感降用，。内状性低(使分（s；呼e泌ed吸uap(中tnhieoo枢urnir对aoa）e血nn。dd液oeCcurOipn2张he)o力ri的a)
? 抑制呼吸(r促促es进性p>制i抗腺r作对a利激t用桥o尿素r；脑y激释内d素放e呼激p(吸rA素eD调s(HsG整i)on释中nR)放H枢)；也和抑有促制抑肾 ? 镇咳(antitu上ssi腺与制ve皮中作a枢用c质t抑。i激o制n素)药释合用放，激加素重的呼释吸抑放