暴发性心肌炎的治疗进展及相关指南解读
中国成人暴发性心肌炎诊断和治疗指南(2023版)解读
中国成人暴发性心肌炎诊断和治疗指南（2023版)
暴发性心肌炎的病理及其与临床的联系
(2)嗜酸性粒细胞型:在暴发性心肌炎中占有一定比例,起病急,主要为药物及食物过敏此外,ICIs的 多种损伤作用可能相互协同,共同影响心脏功能: (1)ICIs作为单克隆抗体直接与正常细胞表面的抗原(CTLA4等)相结合,导致T淋巴细胞浸润和补 体激活从而损伤心肌; (2)ICIs治疗可能通过促进T淋巴细胞的功能,增强其识别表达同源抗原的健康组织的脱靶效应; (3)ICIs可以增加循环和组织中的细胞因子表达水平,促进炎性细胞在非靶向组织中浸润; 诱发的或Kounis综合征合并暴发性心肌炎所致。 另外,嗜酸性细胞增多症合并心肌炎也属于这一类型｡特征性组织病理学表现为心肌细胞广泛性 坏死､心肌间见大量以嗜酸性粒细胞为主的或兼有嗜酸性细胞浸润的炎症细胞。
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中国成人暴发性心肌炎诊断和治疗指南（2023版)
暴发性心肌炎的病因和病理生理
➢ 除了病毒之外,真菌､螺旋体也可能 致暴发性心肌炎。
➢ 近年来,非感染因素导致的暴发性心 肌炎呈逐年增加的趋势｡非感染因 素包括过敏(虾等食物和青霉素等药 物)､自身免疫疾病和药物毒性(如中 药附子､鱼胆或蛇胆和多种药物尤 其是抗肿瘤药物)等可诱发暴发性心 肌炎(表4),其中免疫检测点抑制剂 ICIs)所致暴发性心肌炎尤其引人关 注。
➢ 全球不同地区的心肌炎发病率有所不同,中国为30~40/10万人年｡心肌炎发病率最高的国家为阿尔巴尼 亚,约为105.60/10万人年,而智利的发病率最低,约为10.20/10万人年｡
➢ 多项大型多中心研究表明,暴发性心肌炎约占心肌炎的10%｡据此估计,全球暴发性心肌炎的平均发病率 为0.92~2.32/10万人年;结合我国人口占比,年龄>14岁的人群中暴发性心肌炎每年发患者数约为3万 ~5万。
2024中国成人暴发性心肌炎诊断和治疗指南药物治疗要点
2024中国成人暴发性心肌炎诊断和治疗指南药物治疗要点心肌炎指由各种原因引起的心肌炎性损伤。
暴发性心肌炎是一种特殊类型的、最为严重的弥漫性心肌炎，其主要特点是起病急骤、病情进展极其迅速，患者很快出现血流动力学异常及严重心律失常，并可继发或伴有呼吸衰竭和肝肾功能衰竭，早期病死率极高。
由中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会组织我国相关专家撰写的我国首版《中国成人暴发性心肌炎诊断和治疗指南2024X1］最近发布。
本文将对其中的药物治疗要点进行总结，以方便临床医生和临床药师学习参考。
01急性期救治的相关用药1.免疫调节治疗本病是由于过度免疫激活和炎症风暴导致心肌严重损伤，因此采取足够剂量糖皮质激素和足够剂量免疫球蛋白的免疫调节治疗，而非使用细胞毒性药物的免疫抑制治疗。
(1)极早使用足够剂量糖皮质激素：推荐确诊后立刻开始使用，甲泼尼松龙200-500mg∕d［或3~8mg∕(kg.d)］静脉滴注(紧急时可在静脉注射地塞米松10~20mg基础上再用甲泼尼松龙），连续3~5d后依病情（通常在左心室射血分数＞40%时开始）逐步减量。
出院前改为口服用泼尼松20-40mg/d,维持1~3个月（I,A∖（2）极早静脉使用足够剂量免疫球蛋白：推荐入院后尽早开始丙种球蛋白10~20g∕d静脉注射，使用3~5d后减半至5~10g/d持续应用3~5d,总量约2g∕kg（I z AX2.抗病毒治疗虽然病毒感染可能是心肌炎的始动因素，但大部分患者并没有病毒感染的直接证据，而且除流感病毒外，大部分抗病毒药物均为非特异性的，效果不确定，所以指南不作特别推荐。
神经氨酸酶抑制剂奥司他韦和帕拉米韦是抗甲、乙型流感病毒的主要药物。
近年来研究表明，神经氨酸酶抑制剂抑制去唾液酸化而起到心肌保护作用。
因此推荐暴发性心肌炎患者常规使用磷酸奥司他韦胶囊（75mg口服，2次/d）,或静脉使用帕拉米韦（11a,C%3.血管活性药和正性肌力药（1）血管活性药物：对于暴发性心肌炎患者，原则上不使用多巴胺、去甲肾上腺素、间羟胺和垂体后叶素等血管活性药物。
2024暴发性心肌炎诊断和治疗要点(全文)
2024暴发性心肌炎诊断和治疗要点（全文）暴发性心肌炎是致病源感染或免疫检测点抑制剂所致的严重的心脏炎症性疾病，起病急、进展快，死亡风险极高。
至今为止，西方国家除了使用机械循环支持外，没有其他有效的治疗措施，患者在住院期间病死率高达50%。
我国学者在实践和研究的基础上千2017年提出了“以生命支持为依托＂的综合救治方案，即“中国方案”，其核心内容包括机械循环支持替代强心和升血压药物；用足够剂量的糖皮质激素和免疫球蛋白进行免疫调节治疗，而非免疫抑制治疗，并且采取一切可行措施减轻心脏负担。
6年多来，＂中国方案”在全国推广和应用，提高了医务人员对暴发性心肌炎的认识和诊断水平，同时也验证了“中国方案”救治暴发性心肌炎的安全性和有效性，将我国暴发性心肌炎病死率由过去的50％以上降低到5%左右，领先千国际水平，患者长期预后明显优千西方国家。
随着我国临床研究和救治经验的累积，特别是一些多中心临床研究及原创性基础研究成果的发表，证据链已充分建立，中华医学会心血管病学分会决定将2017年成人暴发性心肌炎诊断与治疗中国专家共识升级为指南——«中国成人暴发性心肌炎诊断和治疗指南〉〉，并千2024年1月在«中华心血管病杂志〉〉发表。
该指南提出了明确的暴发性心肌炎诊断标准和行之有效的治疗方案，也获准英文全文发表。
指南的推广应用将能帮助挽救更多患者的生命。
指南秉承了2017年专家共识，也有非常明确的创新和亮点，主要包括以下几个方面。
l．指南介绍了暴发性心肌炎流行病学特点：长期以来，暴发性心肌炎被认为非常罕见，各级医疗机构和卫生管理部门重视不够，缺少流行病学调查和数据。
基千世界范围内现有的流行病学数据，全球暴发性心肌炎的平均发病率为0.92~2.32/10万人年。
结合我国的统计资料和人口占比，推算年龄＞14岁的成年人中暴发性心肌炎每年发病人数为3万～5万，如果加上儿童，这个数字则可能加倍。
2指南拓宽了暴发性心肌炎病因的认知：既往所认识的暴发性心肌炎病因包括感染性因素和非感染性因素。
急性暴发性心肌炎
03
案例3：患者接受综合治疗， 病情稳定，恢复较快
04
案例4：患者接受个性化治疗， 病情稳定，恢复迅速
05
案例5：患者接受中医治疗， 病情稳定，恢复较慢
06
案例6：患者接受中西医结合 治疗，病情稳定，恢复迅速
急性暴发性心肌 炎的研究进展
病因研究
1 病毒感染：如柯萨奇病毒、埃可病毒等 2 细菌感染：如链球菌、葡萄球菌等 3 自身免疫性疾病：如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等 4 药物因素：如抗肿瘤药物、免疫抑制剂等 5 其他因素：如遗传因素、环境因素等
疫苗接种：接种疫苗，如流感疫苗、乙型肝炎疫苗等，可降 低病毒感染风险，从而降低急性暴发性心肌炎的发病风险。
急性暴发性心肌 炎的案例分析
典型病例
患者年龄： 30岁
性别：男性
发病前症状： 发热、咳嗽、 乏力
发病后症状： 胸痛、呼吸困 难、心律失常
诊断结果： 急性暴发性 心肌炎
治疗方案：抗 病毒治疗、免 疫调节治疗、 支持治疗
02
预后研究方法：回顾性研究、前
03
预后结果：不同预后因素对预后
瞻性研究、随机对照试验等
的影响，如年龄越大预后越差
04
预后改善措施：早期诊断、及时
05
预后研究展望：未来研究方向，
治疗、加强护理等
如基因检测、新型治疗方法等
谢谢
05
遗传因素：如家族性心肌炎等
02
细菌感染：如链球菌、葡萄球 菌等
04
药物反应：如抗肿瘤药物、抗 生素等
06
其他原因：如过敏反应、放射 线照射等
临床表现
胸痛：突发性胸痛，持续时间较 长，可放射至左肩、左臂等部位
心律失常：心悸、心慌、心律不 齐等症状
中国成人暴发性心肌炎诊断和治疗指南解读PPT课件
详细介绍了暴发性心肌炎的定义、发病原因、流行病学特征等，帮助医
生更好地认识和理解该疾病。
02
临床表现和诊断标准
详细阐述了暴发性心肌炎的临床表现、诊断标准以及鉴别诊断方法，为
医生提供准确的诊断依据。
03
治疗方法和患者管理
全面介绍了暴发性心肌炎的治疗方法，包括药物治疗、机械辅助支持治
疗等，以及患者管理和康复建议，为医生提供科学有效的治疗指导。
心脏移植
对于药物治疗无效、心功能严重受损的患者，可考虑心脏移植治疗 。
患者管理与教育
心理护理
关注患者心理变化，给予心理 支持和疏导。
健康宣教
向患者及家属讲解疾病知识、 治疗方案和注意事项。
随访管理
定期随访，评估治疗效果和心 功能恢复情况。
生活指导
建议患者戒烟限酒、保持规律 作息、避免过度劳累和情绪激
心源性休克处理
立即给予患者补充血容量、应用血管活性药物等抗休克治疗，维持血 压稳定，保护重要脏器功能。同时积极治疗原发病，控制心肌损伤。
05
康复期管理与随访
康复期评估指标
临床症状改善情况
评估患者心悸、胸闷、乏力等症 状是否缓解或消失。
心脏功能恢复情况
通过心电图、超声心动图等检查手 段，评估心脏功能是否恢复正常。
影像学检查
心电图
ST段改变、T波异常、 QRS波群增宽等
胸部X线或CT
心脏扩大、肺淤血或水肿 等
超声心动图
心室壁运动异常、心脏收 缩或舒张功能减退等
诊断标准与鉴别诊断
诊断标准
结合临床表现、实验室检查和影 像学检查进行综合判断
鉴别诊断
与急性心肌梗死、急性心包炎、 急性肺栓塞等疾病进行鉴别诊断
爆发性性心肌炎诊断及治疗进展 ppt课件
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7
The interstitial lymphocytic infiltrates shown here are characteristic for a viral myocarditis.
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This is a lymphocytic infiltrate of the myo-
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临床表现
一般表现 心源性休克 心律失常 心衰 多器官功能障碍（脑、肺、肾、胃肠道、DIC）
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临床表现
典型患者以精神萎靡，明显乏力，极度的面 色苍白，多汗，并在极短时间内发生 AdamsStokes 综合症，同时出现不同程度心源性休克 及急性心功能不全症侯
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血流动力学
病程初期交感兴奋心肌收缩力无明显下降，心 率增快，心功能处于代偿状态
心肌病变持续加剧心肌收缩力进一步减退，心 脏不能完成有效泵血，心腔扩大
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血流动力学
心排量减少引起肾血流减少，导致水钠潴留 血容量增多，增加前负荷
交感神经系统兴奋使血管收缩以维持血压， 但增加后负荷
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心电图
安静时与体温不相称的窦性心动过速 低电压为心肌炎常见图形，肢导联上QRS 总幅度
不超过5 mm， ST 及T 波改变，但非特异性 异常Q 波及Q-T 间期延长亦可提示心肌受损害。
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心电图
各种心律失常 异位节律： 室速、室颤、室上速、房扑、紊乱性房
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血流动力学
心室的前、后负荷俱增，使心衰日益加重 左房压提高导致肺静脉郁血，血流后滞于肺循环
暴发性心肌炎治疗方案
暴发性心肌炎治疗方案第1篇暴发性心肌炎治疗方案一、背景暴发性心肌炎是一种严重的心血管疾病，主要由病毒感染引起，病情进展迅速，严重者可导致心力衰竭、心律失常甚至死亡。
本方案旨在为暴发性心肌炎患者提供一套合法合规的治疗措施，以降低病亡率，改善患者预后。
二、治疗目标1. 缓解症状，降低心肌损害程度；2. 防治心力衰竭、心律失常等并发症；3. 提高患者生存质量，降低病亡率。
三、治疗方案1. 一般治疗（1）卧床休息：患者应充分休息，减轻心脏负担，降低心肌耗氧量。
（2）保持呼吸道通畅：保持室内空气流通，避免烟雾、灰尘等刺激，及时清除呼吸道分泌物。
（3）营养支持：给予高蛋白、高维生素、易消化的饮食，必要时可给予静脉营养支持。
（4）监测生命体征：密切观察心率、血压、呼吸、体温等生命体征，发现异常及时处理。
2. 抗病毒治疗根据病毒感染类型，选择相应的抗病毒药物进行治疗。
常用的抗病毒药物包括：（1）抗病毒药物：如利巴韦林、阿昔洛韦等；（2）抗病毒免疫球蛋白：可中和病毒，减轻心肌损害；（3）干扰素：调节免疫，抑制病毒复制。
3. 心肌保护治疗（1）改善心肌代谢：给予磷酸果糖、辅酶Q10等药物，改善心肌能量代谢；（2）抗炎治疗：使用非甾体抗炎药、糖皮质激素等药物，减轻心肌炎症反应；（3）抗氧化治疗：给予维生素C、维生素E等抗氧化剂，减轻心肌氧化应激。
4. 并发症防治（1）心力衰竭：根据病情，给予利尿剂、血管扩张剂、正性肌力药物等治疗；（2）心律失常：根据心律失常类型，给予抗心律失常药物或电生理治疗；（3）感染：加强抗感染治疗，预防感染性疾病的发生。
5. 心理干预给予患者心理支持，缓解其焦虑、恐惧等情绪，提高治疗依从性。
四、出院标准1. 症状消失，心肌酶谱恢复正常；2. 心力衰竭、心律失常等并发症得到有效控制；3. 无明显感染迹象；4. 患者及家属具备居家护理能力。
五、随访与评估1. 出院后1个月、3个月、6个月、1年进行定期随访；2. 随访内容包括症状、体征、心肌酶谱、心电图、心脏超声等检查；3. 根据随访结果，评估治疗效果，调整治疗方案。
成人暴发性心肌炎诊断与治疗中国专家共识解读
成人暴发性心肌炎诊断与治疗中国专家共识解读暴发性心肌炎是心肌炎最为严重和特殊的类型，患者发生血液动力学异常（泵衰竭和循环衰竭）以及严重心律失常，并可伴有呼吸衰竭和肝肾功能衰竭。
暴发性心肌炎通常由病毒感染引起，在组织学和病理学上与普通病毒性心肌炎比较并没有特征性差别，其更多的是一项临床诊断，其他原因所致的暴发性心肌炎治疗与病毒性暴发性心肌炎相近，故本共识聚焦于病毒性暴发性心肌炎。
一、暴发性心肌炎的病理生理学导致心肌损伤的机制主要为直接损伤和免疫损伤。
心脏损伤最为严重，并且是引起血液动力学障碍、导致患者死亡的主要原因。
暴发性心肌炎的病理学改变主要为心肌细胞水肿、凋亡和坏死、炎性细胞浸润。
暴发性心肌炎患者心肌病理学改变与心肌炎临床表现严重程度并不呈对应关系，在急性期病情异常严重，但度过危险期后患者预后良好。
二、暴发性心肌炎的临床评估心肌炎的临床表现差异很大，从轻度的胸痛、心悸、短暂心电图改变到威胁生命的心源性休克、恶性心律失常等。
（一）症状1.病毒感染前驱症状：发热、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、腹泻等为首发症状，可持续3～5d或更长，易被忽视。
2.心肌受损表现：病毒感染前驱症状后的数日或1～3周，出现气短、呼吸困难、胸闷或胸痛、心悸、头昏、极度乏力、食欲明显下降等症状，为患者就诊的主要原因。
3.血液动力学障碍：为暴发性心肌炎的重要特点，部分患者迅速发生急性左心衰竭或心源性休克，出现端坐呼吸、咯粉红色泡沫痰、少尿或无尿、皮肤湿冷、苍白、发绀、皮肤花斑样改变、意识障碍等，少数发生晕厥或猝死。
4.其他组织器官受累表现：肝功能异常、肾功能损伤、凝血功能异常及呼吸系统受累等。
（二）体征1.生命体征：（1）体温：合并细菌感染时体温可达39℃以上，极少数患者还可发生低于36℃。
（2）血压：低血压，严重时血压测不出。
（3）呼吸：可＞30次/min或＜10次／min，血氧饱和度＜90％。
（4）心率：可＞120次/min或＜50次/min。
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暴发性心肌炎的治疗进展及相关指南解读
（一）积极的一般对症及支持治疗：
（1）绝对卧床休息、给氧、心电监护；
（2）改善心肌能量代谢（可给予磷酸肌酸、辅酶Q10等）；
（3）曲美他嗪应用有助于改善心脏功能；
（二）抗病毒治疗：
病毒性暴发性心肌炎患者可给予抗病毒治疗，也可以试用干扰素；
对于肠道病毒感染抗病毒治疗仍然没有被认可，疫苗可能是未来的一个选择；
疱疹病毒感染的患者可考虑使用阿昔洛韦、更昔洛韦和伐昔洛韦治疗，它们在心肌炎中的治疗作用还没有得到证实；
初步的资料显示干扰素治疗可以清除左心室功能障碍患者的肠道病毒和腺病毒基因组，从而改善患者的NYHA 心功能分级。
特别是肠道病毒感染的患者，治疗后10 年预后明显改善；
（三）免疫调节治疗：
1. 糖皮质激素：可给予氢化可的松、甲基泼尼松龙等静脉滴注。
激素主要的使用指征包括：休克、严重传导阻滞、急性心衰等。
2. 免疫球蛋白（IVIG）的应用。
高剂量的静脉内免疫球蛋白可调节免疫和炎症反应，用于许多系统性自身免疫性疾病的治疗。
IVIG的使用可改善各种原因引起的慢性有症状心衰患者的左心室射血分数。
IVIG治疗没有明显的副作用，可用于对常规治疗无效的心肌炎的治
疗，特别是有自身抗体介导的。
由于缺乏多中心随机试验在心肌炎/DCM 中的证据，所以指南对于IVIG不做推荐。
3.免疫吸附治疗（IA）
心肌炎和DCM患者可检测到多种自身抗体（AABS），有些是致病因子。
中和或IA致病AABS可能为心肌炎/DCM提供一种治疗选项。
针对DCM患者的小的随机试验显示IA可以改善左室功能、减少心肌炎症。
目前有一个大的随机对照临床试验正在欧洲进行中。
在这些实验结果出来之前，指南对IA使用不做推荐。
（四）免疫抑制治疗：
免疫抑制治疗应该在心内膜心肌活检EMB （通过PCR方法）排除急性感染后才能开始；
推荐在没有禁忌症已经确诊的自身免疫性心肌炎（没有感染）的患者可以考虑免疫抑制治疗，包括巨细胞性心肌炎、心脏结节病以及已知的心脏以外的自身免疫性疾病导致的心肌炎；
对个别对标准治疗无效的不伴感染的难治性淋巴细胞性心肌炎患者在没有禁忌症情况下免疫抑制治疗可以考虑；
可能需要随访EMB 来指导免疫抑制治疗的强度和时间。
（五）生命支持治疗：
1.循环支持：
（1）IABP：对于血液动力学不稳定的暴发性心肌炎患者可以给予IABP 支持治疗；
（2）体外膜肺氧合（ECMO）：在使用IABP仍然不能纠正或不足以改善循环时应立即启用或直接启用ECMO治疗。
（3）心室辅助装置（VAD)：
VA-ECMO对多数患者效果良好，但是如果使用VA-ECMO支持，心功能仍然没有改善，应考虑改为VAD治疗。
VAD支持力度更大，从左心室负荷减轻和心功能恢复的角度来看，VAD似乎更有利，是预防和改善包括肝肾功能衰竭在内的多器官衰竭的更好装置。
研究认为术前总胆红素水平是患者生存的预测因子，因此最好在胆红素水平升高之前，将VA-ECMO改为VAD。
有报道在暴发性心肌炎患者中有超过70％的右侧心脏受累。
因此，LVAD植入术后出现右心室衰竭的迹象时应加用RVAD。
对于伴有心源性休克或严重心室功能障碍的急性/暴发性心肌炎病
例，可能需要利用心室辅助装置或体外膜肺氧合（ECMO）来作为心脏移植过渡或直到疾病恢复。
由于其简单、有效，ECMO往往能挽救这些患者的生命。
2. 呼吸机的应用：呼吸机辅助通气可改善心肺功能，降低患者劳力负荷和心脏做功，是暴发性心肌炎合并左心功能衰竭时重要治疗手段之一。
呼吸支持有2种方式：
（1）无创呼吸机辅助通气：暴发性心肌炎患者合并急性心衰可以常规使用无创呼吸机，能提高疗效、缩短病程。
（2）气道插管有创呼吸机：对于严重低氧、二氧化碳严重储留、甚至于影响到意识状态的患者应该及时应用气管插管有创呼吸机治疗。
3. 血液净化及连续肾脏替代治疗（CRRT）：
适应证为：少尿、无尿、肌酐重度升高、高血钾、严重代谢性酸中毒等。
（六）休克和急性左心衰竭的治疗：
1. 休克的治疗：
给予多巴胺或间羟胺等治疗，维持生命体征；
糖皮质激素早期足量使用；
机械辅助装置的应用。
2. 急性左心衰竭的治疗：
包括呼吸机的应用、超滤治疗和利尿剂，必要时使用洋地黄类药物等。
（七）心律失常的治疗：
心动过缓者首先考虑植入临时起搏器，无条件时可暂时使用提高心率的药物如异丙基肾上腺素或阿托品。
大多数暴发性心肌炎患者度过急性期后可痊愈。
急性期不建议植入永久起搏器。
完全性房室传导阻滞患者需要进行临时起搏治疗。
心脏复律除颤器（ICD）植入的指征暂时存在争议，因为心肌炎有可能完全治愈，ICD植入应该延迟至急性发作期以后；
对伴有严重室性心律失常（室速或室颤）的心肌炎患者桥接性使用救生背心可以解决突发事件。
（八）心脏移植：
急性期不宜进行心脏移植，因为患者有恢复可能；
双心室功能障碍是心脏移植的主要预测因子；
但是对于那些采用最优药物及机械辅助设备治疗不能使患者恢复平稳的血流动力学不稳定心肌炎患者可以考虑心脏移植。