重要隐蔽(关键部位)单元工程质量评定表
合集下载
重要隐蔽单元工程(关键部位单元工程)质量等级签证表
重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表填表说明本表是依据《水利水电工程施工质量检验与评定规程》（SL176-2007）附录F重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表制定的。
填表时必须遵守“填表基本规则”,并符合以下要求:1、重要隐蔽单元工程指主要建筑物的地基开挖、地下洞室开挖、地基防渗、加固处理和排水等隐蔽工程中，对工程安全或使用功能有严重影响的单元工程。
关键部位单元工程指对工程安全、或效益、或使用功能有显著影响的单元工程。
2、重要隐蔽单元工程及关键部位单元工程质量经施工单位自评合格，监理机构抽检后，由项目法人（或委托监理）、监理、设计、施工、工程运行管理（施工阶段已经有时）等单位组成联合小组，共同检查核定其质量等级并填写签证表，报质量监督机构核备。
3、质量等级签证表作为首页，备查文件必须齐备后才能进行验收，备查文件纸张一律使用A4纸打印，备查文件经验收组审查修改后，与验收证书按目录顺序一并装订在验收签证表后(包括施工记录及监理控制施工质量的过程文字及表格、图像及照片资料等)。
4、建基面地质编录：设计、监理单位配合施工单位作出建基面地质编录，说明地基的地质剖面的岩性及厚度、风化程度，不良地质情况，地下水出露的情况，利用地形图的剖面图勾划，用符号或者用文字表示开挖的地质剖面及基础表面岩性、取芯样的位置等，应有测绘人及复核人的签名，施工单位项目部要盖章5、建基面地形测绘图：要求施工单位将测量资料汇集起来，用平面图、剖面图表示出该基础的验收尺寸，要注明高程、长、宽、厚等的尺寸(以米为单位)，应有测量人及复核人的签名，施工单位项目部要盖章6、检测试验报告：地基为岩芯（土基：干密度或压实度）检测报告单、超声波检测（岩石完整性）报告，关健部位单元工程必须做的质量检测（包括其使用的原材料、中间产品）。
报告必须有CMA印章及检测单位盖章，检测报告须要说明取样位置、高程等。
重要隐蔽单元工程(关键部位单元工程)质量等级签证表
重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）
质量等级签证表
单位工程名称
单元工程量
分部工程名称
施工单位
单元工程名称、部位
自评日期
年月日
施工单位自评意见
1、自评意见：
2、自评质量等级：终检人员：
监理单位抽检意见
抽检意见：
监理工程师：
联合小组核定意见
1、核定意见：
2、质量等级：年月日
保留意见
签名：
备查资料清单
（1）地质编录□
（2）测量成果□
（3）检测实验报告（岩芯试验、软基承载力试验、结构强度等）□
（4）影像资料□
（5）其他（）□
联合
小组
成员
单位名称签名建设单位来自郓城润源水务建设有限公司
监理单位
山东润鲁工程咨询有限公司
设计单位
山东农业大学勘察设计研究院
施工单位
菏泽市弘源水利工程有限公司
质量等级签证表
单位工程名称
单元工程量
分部工程名称
施工单位
单元工程名称、部位
自评日期
年月日
施工单位自评意见
1、自评意见：
2、自评质量等级：终检人员：
监理单位抽检意见
抽检意见：
监理工程师：
联合小组核定意见
1、核定意见：
2、质量等级：年月日
保留意见
签名：
备查资料清单
（1）地质编录□
（2）测量成果□
（3）检测实验报告（岩芯试验、软基承载力试验、结构强度等）□
（4）影像资料□
（5）其他（）□
联合
小组
成员
单位名称签名建设单位来自郓城润源水务建设有限公司
监理单位
山东润鲁工程咨询有限公司
设计单位
山东农业大学勘察设计研究院
施工单位
菏泽市弘源水利工程有限公司
重要隐蔽单元工程(关键部位单元工程)质量等级签证表填写示例
山东省淮河流域水利管理局规划设计院
施工单位
运行管理
鄄城县河道治理工程建设管理处
注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项项目应在“□”内打“√”，如有其他资料应在括号内注明资料的名称。
重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表
单位工程名称
单元工程量
分部工程名称
施工单位
单元工程名称、部位
自评日期
年月日
施工单位自评意见
1.自评意见：用水泥搅拌桩对闸室底板四周套打成墙，然后进行降排水、开挖至设计基面高程。清理后的基面无积水、泉眼、软基等不良地质现象，无草根、乱石等杂物。对水泥搅拌桩及地基承载力均进行了检验，检验结果满足设计要求，开挖高程及尺寸均满足设计要求（测量及检测成果见备查资料），可以隐蔽覆盖。
2.质量等级：优良
年月日
保留意见
（签名）
备查资料清单
(1)地质编录□
(2)测量成果□
(3)检测试验报告（岩芯试验、软基承载力试验、结构强度等）□
(4)影像资料口
(5)其他（）□
联合小组成员
单调工程建设管理局
代建单位
山东省淮河流域水利管理局规划设计院
监理单位
设计单位
2.自评质量等级：优良
终检人员：
监理单位抽查意见
抽查意见：经检查，闸室段开挖基面无积水、泉眼、软基等不良地质现象，高程、开挖尺寸、水泥搅拌桩及地基承载力均满足设计要求，质量等级评为优良，同意隐蔽覆盖（测量成果见备查资料）。
监理工程师：
联合小组核定意见
1.核定意见：基面无不良地质现象，水泥搅拌桩、开挖断面、高程及地基承载力均满足设计要求，同意隐蔽覆盖。
施工单位
运行管理
鄄城县河道治理工程建设管理处
注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项项目应在“□”内打“√”，如有其他资料应在括号内注明资料的名称。
重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表
单位工程名称
单元工程量
分部工程名称
施工单位
单元工程名称、部位
自评日期
年月日
施工单位自评意见
1.自评意见：用水泥搅拌桩对闸室底板四周套打成墙，然后进行降排水、开挖至设计基面高程。清理后的基面无积水、泉眼、软基等不良地质现象，无草根、乱石等杂物。对水泥搅拌桩及地基承载力均进行了检验，检验结果满足设计要求，开挖高程及尺寸均满足设计要求（测量及检测成果见备查资料），可以隐蔽覆盖。
2.质量等级：优良
年月日
保留意见
（签名）
备查资料清单
(1)地质编录□
(2)测量成果□
(3)检测试验报告（岩芯试验、软基承载力试验、结构强度等）□
(4)影像资料口
(5)其他（）□
联合小组成员
单调工程建设管理局
代建单位
山东省淮河流域水利管理局规划设计院
监理单位
设计单位
2.自评质量等级：优良
终检人员：
监理单位抽查意见
抽查意见：经检查，闸室段开挖基面无积水、泉眼、软基等不良地质现象，高程、开挖尺寸、水泥搅拌桩及地基承载力均满足设计要求，质量等级评为优良，同意隐蔽覆盖（测量成果见备查资料）。
监理工程师：
联合小组核定意见
1.核定意见：基面无不良地质现象，水泥搅拌桩、开挖断面、高程及地基承载力均满足设计要求，同意隐蔽覆盖。
重要隐蔽单元工程
监理单位
抽查意见
抽查意见：
监理工程师：（签名）
联合小组
核定意见
1、核定意见：
2质量等级：
年月日
保留意见
（签名）：
）测量成果□
（3）检测试验报告（岩芯试验、软基承载力试验、结构强度等）□
（4）影像资料□
（5）其他（）□
联
合
小
组
成
员
单位工程名称
职务、职称
签名
项目法人
****新一轮病险小型水库除险加固工程建设管理处
重要隐蔽单元工程（关键部位单元
工程）质量等级签证表
单位工程名称
****岗庙水库除险加固工程
单元工程量
分部工程名称
溢洪道拆除重建工程
施工单位
****水电建筑安装工程公司
单元工程名称、部位
自评日期
2012年10月20日
施工单位
自评意见
1、自评意见：
根据设计要求测量放样，用挖掘机挖土方，最后用人工进行修整。溢洪道基础已按图纸开挖到位，位置、高程、尺寸、形状都符合设计施工图纸及施工规范要求，地基土质情况与勘探报告相符。为及时排除基坑内渗水，在基坑周围挖了集水槽及集水井，以便随时排水。2、自评质量等级：合格终检人员：（签名）
单位工程名称
2、自评质量等级：合格终检人员：（签名）
监理单位
抽查意见
抽查意见：
监理工程师：（签名）
联合小组
核定意见
1、核定意见：
2、质量等级：
年月日
保留意见
（签名）
备查资料
清单
（1）地质编录□
（2）测量成果□
（3）检测试验报告（岩芯试验、软基承载力试验、结构强度等）□
抽查意见
抽查意见：
监理工程师：（签名）
联合小组
核定意见
1、核定意见：
2质量等级：
年月日
保留意见
（签名）：
）测量成果□
（3）检测试验报告（岩芯试验、软基承载力试验、结构强度等）□
（4）影像资料□
（5）其他（）□
联
合
小
组
成
员
单位工程名称
职务、职称
签名
项目法人
****新一轮病险小型水库除险加固工程建设管理处
重要隐蔽单元工程（关键部位单元
工程）质量等级签证表
单位工程名称
****岗庙水库除险加固工程
单元工程量
分部工程名称
溢洪道拆除重建工程
施工单位
****水电建筑安装工程公司
单元工程名称、部位
自评日期
2012年10月20日
施工单位
自评意见
1、自评意见：
根据设计要求测量放样，用挖掘机挖土方，最后用人工进行修整。溢洪道基础已按图纸开挖到位，位置、高程、尺寸、形状都符合设计施工图纸及施工规范要求，地基土质情况与勘探报告相符。为及时排除基坑内渗水，在基坑周围挖了集水槽及集水井，以便随时排水。2、自评质量等级：合格终检人员：（签名）
单位工程名称
2、自评质量等级：合格终检人员：（签名）
监理单位
抽查意见
抽查意见：
监理工程师：（签名）
联合小组
核定意见
1、核定意见：
2、质量等级：
年月日
保留意见
（签名）
备查资料
清单
（1）地质编录□
（2）测量成果□
（3）检测试验报告（岩芯试验、软基承载力试验、结构强度等）□
重要隐蔽(关键部位)单元工程质量评定表
项目法人
平顶山市湛河治理工作指挥部办公室
监理单位
广东顺水工程建设监理有限公司
设计单位
黄河勘测规划设计有限公司
施工单位
中亿丰建设集团股份有限公司
注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在“□”内打“√”，如有其它资料应在括号内注明资料的名称。
本文档部分内容来源于网络，如有内容侵权请告知删除，感谢您的配合！
平顶山市湛河治理工程（国铁桥至许南公路河道治理工程）投资建设一体化
重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表
单元工程编码：
单位工程名称
河道治理工程
K5+564.12～K12+786.44
单元工程量
分部工程名称
河道治理
K10+500～K11+500
施工单位
中亿丰建设集团股份有限公司
单元工程名称、部位
左坡脚抛石基槽土方开挖
～
自评日期
年 月 日
施工单位自评意见
1、核定意见：
本次验收的范围为 抛石基坑开挖符合设计要求及规范，地基清理无草皮杂物等，基面清理符合设计要求。基底设计宽度为 m，检测 点，合格 点，合格率 %；基底高程为 ，共检测 点，合格 点，合格率 %。
2、质量等级：
终检人员 年 月 日监源自单位抽查意见抽查意见：监理工程师 年 月 日
联合小组核定意见
3、核定意见：
4、质量等级：
年 月 日
保留意见
备查资料清单
1）地质编录□
2）测量成果□
3）检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度等）□
4）影像资料□
5）其它（评定表及三检资料）□
平顶山市湛河治理工作指挥部办公室
监理单位
广东顺水工程建设监理有限公司
设计单位
黄河勘测规划设计有限公司
施工单位
中亿丰建设集团股份有限公司
注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在“□”内打“√”，如有其它资料应在括号内注明资料的名称。
本文档部分内容来源于网络，如有内容侵权请告知删除，感谢您的配合！
平顶山市湛河治理工程（国铁桥至许南公路河道治理工程）投资建设一体化
重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表
单元工程编码：
单位工程名称
河道治理工程
K5+564.12～K12+786.44
单元工程量
分部工程名称
河道治理
K10+500～K11+500
施工单位
中亿丰建设集团股份有限公司
单元工程名称、部位
左坡脚抛石基槽土方开挖
～
自评日期
年 月 日
施工单位自评意见
1、核定意见：
本次验收的范围为 抛石基坑开挖符合设计要求及规范，地基清理无草皮杂物等，基面清理符合设计要求。基底设计宽度为 m，检测 点，合格 点，合格率 %；基底高程为 ，共检测 点，合格 点，合格率 %。
2、质量等级：
终检人员 年 月 日监源自单位抽查意见抽查意见：监理工程师 年 月 日
联合小组核定意见
3、核定意见：
4、质量等级：
年 月 日
保留意见
备查资料清单
1）地质编录□
2）测量成果□
3）检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度等）□
4）影像资料□
5）其它（评定表及三检资料）□
重要隐蔽单元工程质量等级签证表
重要隐蔽工程（关键部位单元工程）质量等级签证表
单元工程名称
单元工程量
分部工程名称
施工单位
单元工程名称、部位
自评时间
年月日
施工单位
自评意见
1．自评意见：
2.自评质量等级：
终检人员（签名）
监理单位
抽查意见
抽查意见：
监理工程师（签名）
联合小组
核定意见
1.核定意见：
2.质量评定等级：
年日
保留意见
（签名）
备查资料清单
（1）地质编录□
（2）测量成果□
（3）检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度等）□
（4）影像资料□
（5）其它（）□
联
合
小
组
成
员
单位名称
职务、职称
签名
项目法人
监理单位
设计单位
施工单位
运行管理
注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在“□”内打“√”,如有其它资料应在括号内注明资料的名称。
单元工程名称
单元工程量
分部工程名称
施工单位
单元工程名称、部位
自评时间
年月日
施工单位
自评意见
1．自评意见：
2.自评质量等级：
终检人员（签名）
监理单位
抽查意见
抽查意见：
监理工程师（签名）
联合小组
核定意见
1.核定意见：
2.质量评定等级：
年日
保留意见
（签名）
备查资料清单
（1）地质编录□
（2）测量成果□
（3）检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度等）□
（4）影像资料□
（5）其它（）□
联
合
小
组
成
员
单位名称
职务、职称
签名
项目法人
监理单位
设计单位
施工单位
运行管理
注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在“□”内打“√”,如有其它资料应在括号内注明资料的名称。
1重要隐蔽单元工程(关键部位单元工程)质量等级签证表
乐都县水利项目建设管理办公室
监理单位
青海光宇水电工程咨询有限公司
设计单位
青海省河海水利水电设计有限公司
施工单位
青海省乐都水利水电机械化工程总公司
运行管理单位
重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表
单位工程名称
乐都县农业综合开发湟水北岸中型灌区节水配套改造项目
单元工程量
m3
分部工程名称
40#隧洞分部
14）影像资料
15）其他（结构尺寸）
联
合
小
组
成
员
单位名称
职务、职位
签名
项目法人
乐都县水利项目建设管理办公室
监理单位
青海光宇水电工程咨询有限公司
设计单位
青海省河海水利水电设计有限公司
施工单位
青海省乐都水利水电机械化工程总公司
运行管理单位
施工单位
青海省乐都水利水电机械化工程总公司大峡渠项目部
单元工程名称、部位
自评日期
年月日
施工单位
自评意见
1、自评意见：
2、自评质量等级：
终检人员：
监理单位
抽查意见
抽查意见：
监理工程师：
联合小组
核定意见
1、核定意见：
2、质量等级：
年月日
保留意见
签名：
备查资料
清单
11） 地质编录
12）测量成果
13）检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度等）
重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表
单位工程名称
单元工程量
m3
分部工程名称
施工单位
单元工程名称、部位
自评日期
年月日
监理单位
青海光宇水电工程咨询有限公司
设计单位
青海省河海水利水电设计有限公司
施工单位
青海省乐都水利水电机械化工程总公司
运行管理单位
重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表
单位工程名称
乐都县农业综合开发湟水北岸中型灌区节水配套改造项目
单元工程量
m3
分部工程名称
40#隧洞分部
14）影像资料
15）其他（结构尺寸）
联
合
小
组
成
员
单位名称
职务、职位
签名
项目法人
乐都县水利项目建设管理办公室
监理单位
青海光宇水电工程咨询有限公司
设计单位
青海省河海水利水电设计有限公司
施工单位
青海省乐都水利水电机械化工程总公司
运行管理单位
施工单位
青海省乐都水利水电机械化工程总公司大峡渠项目部
单元工程名称、部位
自评日期
年月日
施工单位
自评意见
1、自评意见：
2、自评质量等级：
终检人员：
监理单位
抽查意见
抽查意见：
监理工程师：
联合小组
核定意见
1、核定意见：
2、质量等级：
年月日
保留意见
签名：
备查资料
清单
11） 地质编录
12）测量成果
13）检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度等）
重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表
单位工程名称
单元工程量
m3
分部工程名称
施工单位
单元工程名称、部位
自评日期
年月日
重要隐蔽单元工程(关键部位单元工程)质量等级签证表
2.自评质量等级：优良
终检人员：
监理单位抽查意见
抽查意见：
监理工程师：
联合小组核定意见
1、核评意Hale Waihona Puke ：2、质量等级：年月日
保留意见
(签名)：
备查资料清单
(1)地质编录
(2)测量成果
(3)检测试验报告(岩芯试验、软基承载力试验、结构强度等)
(4)影像资料
(5)其他( )
联
合
小
组
成
员
单位名称
职务、职称
签名
建设单位
监理单位
设计单位
施工单位
注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在“□”内打“√”，如有其它资料应在括号内注明资料名称。
工程
重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表
单位工程名称
2#水闸工程
单元工程量
桩长3312m，混凝土1680m3
分部工程名称
地基与基础处理
施工单位
单元工程名称、部位
钻孔灌注桩
自评日期
2019年月日
施工单位自评意见
1.自评意见：用水泥搅拌桩对闸室底板四周套打成墙，然后进行降排水、开挖至设计基面高程。清理后的基面无积水、泉眼、软基等不良地质现象，无草根、乱石等杂物。对水泥搅拌桩及地基承载力均进行了检验，检验结果满足设计要求，开挖高程及尺寸均满足设计要求（测量及检测成果见备查资料），可以隐蔽覆盖。
终检人员：
监理单位抽查意见
抽查意见：
监理工程师：
联合小组核定意见
1、核评意Hale Waihona Puke ：2、质量等级：年月日
保留意见
(签名)：
备查资料清单
(1)地质编录
(2)测量成果
(3)检测试验报告(岩芯试验、软基承载力试验、结构强度等)
(4)影像资料
(5)其他( )
联
合
小
组
成
员
单位名称
职务、职称
签名
建设单位
监理单位
设计单位
施工单位
注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在“□”内打“√”，如有其它资料应在括号内注明资料名称。
工程
重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表
单位工程名称
2#水闸工程
单元工程量
桩长3312m，混凝土1680m3
分部工程名称
地基与基础处理
施工单位
单元工程名称、部位
钻孔灌注桩
自评日期
2019年月日
施工单位自评意见
1.自评意见：用水泥搅拌桩对闸室底板四周套打成墙，然后进行降排水、开挖至设计基面高程。清理后的基面无积水、泉眼、软基等不良地质现象，无草根、乱石等杂物。对水泥搅拌桩及地基承载力均进行了检验，检验结果满足设计要求，开挖高程及尺寸均满足设计要求（测量及检测成果见备查资料），可以隐蔽覆盖。
重要隐蔽单元工程质量等级签证表
单位工程名称 分部工程名称
津南区花园泵站拆除扩建工 程施工
双桥河侧闸室段工程
单元工程量
砼：89.98 ㎥
施工单位 天津市金龙水利建筑工程公司
单元工程名称、部位
闸室底板
自评日期
2014.8.2
施工单位 自评意见
1．自评意见： 经自检，本单元工程所用原材料质量均满足设计及规范要求，并已履行材料进 场报验手续，基础面处理、钢筋绑扎、模板安装及砼浇筑工序等均已通过“三 检”合格，外观质量、轴线位移、构筑物尺寸等满足设计及规范要求，砼抗压 试块取样 1 组，强度值为 46.5MPa，详见后附实验报告。单元质量评定结果： 优良。
监理单位 天津市泽禹工程建设监理有限公司
设计单位 天津市水利勘测设计院
施工单位 天津市金龙水利建筑工程公司
□ □ □ □ □
签名
运行单位 天津市津南区排灌管理站
注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目 应在“□”内打“√”，如有其他资料应在括号内注明资料的名称。
2．自评质量等级：优良 终检人员
监理单位
抽查意见：
抽查意见
监理工程师
联合小组
1．核定意见：
核定意见 2．质量等级
年月 日
保留意见
备查资料 清单
联 合 小 组 成 员
（签名）
⑴ 地质编录
⑵ 测量成果
⑶ 检测试验报告
⑷ 影像资料
⑸ 其他（
）
单位名称
职务、职 称
项目法人 天津市津南区水利工程建设管理中心
监理单位 天津市泽禹工程建设监理有限公司
小
组
设计单位 天津市水利勘测设计院
重要隐蔽单元工程质量等级签证表
重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）
质量等级签证表
单位工程名称
全南县灌燕水库大坝工程
单元工程量
帷幕灌浆长度755.21m
分部工程名称
帷幕灌浆
施工单位
新余市水利电力建筑工程有限公司
全南县灌燕水库除险加固工程施工经理部
单元工程名称、部位
帷幕灌浆
自评日期
年月日
施工单位
自评意见
1、自评意见：
自评质量等级：终检人员：
“”内打“”，如有其他资料应在括号内注明资料的名称。
注：本表适用于隐藏工程和关键部位的联合验收。
重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）
质量等级签证表
单位工程名称
全南县灌燕水库大坝工程
单元工程量
防渗面板C20砼168m3
分部工程名称
防渗面板工程
施工单位
新余市水利电力建筑工程有限公司
全南县灌燕水库除险加固工程施工经理部
监理单位
赣州市水利水电监理站灌燕水库施工监理部
设计单位
赣州市水利电力勘测设计研究院
施工单位
新余市水利电力建筑工程有限公司
全南县灌燕水库除险加固工程施工经理部
运行管理
注：重要隐蔽工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在
“”内打“”，如有其他资料应在括号内注明资料的名称。
（24）影像资料
（25）其他（）
联
合
小
组
成
员
单位名称
职务、职称
签名
项目法人
全南县灌燕水库除险加固工程建设部
监理单位
赣州市水利水电监理站灌燕水库施工监理部
设计单位
赣州市水利电力勘测设计研究院
质量等级签证表
单位工程名称
全南县灌燕水库大坝工程
单元工程量
帷幕灌浆长度755.21m
分部工程名称
帷幕灌浆
施工单位
新余市水利电力建筑工程有限公司
全南县灌燕水库除险加固工程施工经理部
单元工程名称、部位
帷幕灌浆
自评日期
年月日
施工单位
自评意见
1、自评意见：
自评质量等级：终检人员：
“”内打“”，如有其他资料应在括号内注明资料的名称。
注：本表适用于隐藏工程和关键部位的联合验收。
重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）
质量等级签证表
单位工程名称
全南县灌燕水库大坝工程
单元工程量
防渗面板C20砼168m3
分部工程名称
防渗面板工程
施工单位
新余市水利电力建筑工程有限公司
全南县灌燕水库除险加固工程施工经理部
监理单位
赣州市水利水电监理站灌燕水库施工监理部
设计单位
赣州市水利电力勘测设计研究院
施工单位
新余市水利电力建筑工程有限公司
全南县灌燕水库除险加固工程施工经理部
运行管理
注：重要隐蔽工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在
“”内打“”，如有其他资料应在括号内注明资料的名称。
（24）影像资料
（25）其他（）
联
合
小
组
成
员
单位名称
职务、职称
签名
项目法人
全南县灌燕水库除险加固工程建设部
监理单位
赣州市水利水电监理站灌燕水库施工监理部
设计单位
赣州市水利电力勘测设计研究院
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
平顶山市湛河治理工程（国铁桥至许南公路河道治理工程）投资建设一体化
重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表单元工程编码：
备查
资料清单
1）地质编录□
2）测量成果□
3）检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度等）□
4）影像资料□
5）其它（评定表及三检资料）□
联合
小组成员
单位名称
职务、职
称
签名质量监
督站
平顶山市水利工程质量监督站
项目法
人
平顶山市湛河治理工作指挥部办公室
监理单
位
广东顺水工程建设监理有限公司
设计单
位
黄河勘测规划设计有限公司
施工单
位
中亿丰建设集团股份有限公司
注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。
备查资料清单中凡涉及到的项目应在“□”内打“√”，如有其它资料应在括号内注明资料的名称。