心力衰竭的临床表现以及治疗原则
心力衰竭课件经典课件
心力衰竭课件经典课件一、教学内容本课件主要依据《内科学》第9版教材，围绕第十六章“心力衰竭”展开。
详细内容包括：心力衰竭的定义、分类、病理生理机制、临床表现、诊断方法、治疗原则及最新进展。
重点讲解慢性心力衰竭的病因、病理生理、临床表现和治疗。
二、教学目标1. 理解心力衰竭的定义、分类及病理生理机制。
2. 掌握慢性心力衰竭的临床表现、诊断方法及治疗原则。
3. 了解心力衰竭的最新研究进展。
三、教学难点与重点教学难点：心力衰竭的病理生理机制、诊断方法及治疗原则。
教学重点：慢性心力衰竭的临床表现、诊断方法及治疗原则。
四、教具与学具准备1. PPT课件。
2. 内科学教材。
3. 心力衰竭相关病例。
4. 随堂练习题。
五、教学过程1. 导入：通过一个典型的心力衰竭病例，引导学生思考心力衰竭的定义、病因及临床表现。
2. 讲解：（1）心力衰竭的定义、分类。
（2）慢性心力衰竭的病理生理机制。
（3）慢性心力衰竭的临床表现、诊断方法。
（4）慢性心力衰竭的治疗原则及最新进展。
3. 例题讲解：分析一道心力衰竭诊断与治疗的例题，加深学生对知识点的理解。
4. 随堂练习：布置几道与心力衰竭相关的选择题，检验学生的学习效果。
六、板书设计1. 心力衰竭的定义、分类。
2. 慢性心力衰竭的病理生理机制。
3. 慢性心力衰竭的临床表现、诊断方法。
4. 慢性心力衰竭的治疗原则。
七、作业设计病例：患者，男，70岁。
近期出现活动后气促、双下肢水肿，既往有高血压、冠心病病史。
2. 答案：诊断：慢性心力衰竭。
治疗方案：控制血压、冠心病治疗，使用利尿剂、ACEI/ARB、β受体拮抗剂等。
八、课后反思及拓展延伸1. 反思：本节课学生掌握了心力衰竭的基本概念、临床表现及治疗原则，但在病理生理机制的理解上仍有不足，需要在今后的教学中加强。
2. 拓展延伸：鼓励学生阅读关于心力衰竭的最新研究论文，了解疾病的研究进展。
重点和难点解析1. 慢性心力衰竭的病理生理机制。
心力衰竭诊疗规范
心力衰竭诊疗规范心力衰竭，是指在静脉回流正常的情况下，心脏由于舒缩功能严重障碍或负荷增加不能泵出足够的血液来满足全身代谢的需要而产生的临床综合征，出现动脉系统供血不足和静脉系统淤血甚至水肿的表现，并有神经内分泌系统的激活。
心力衰竭根据其产生机制可分为收缩功能（心室泵功能）衰竭和舒张功能（心室充盈功能）衰竭两大类；根据病变的解剖部位可分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭；根据心排出量（CO）高低可分为低心排出量心力衰竭和高心排出量心力衰竭；根据发病情况可分为急性心力衰竭和慢性心力衰竭。
临床上为了评价心力衰竭的程度和疗效，将心功能分为四级，即纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级：Ⅰ级：体力活动不受限制。
日常活动不引起过度乏力、呼吸困难和心悸。
Ⅱ级：体力活动轻度受限。
休息时无症状，日常活动即引起乏力、心悸、呼吸困难。
Ⅲ级：体力活动明显受限。
休息时无症状，轻于日常活动即可引起上述症状。
Ⅳ级：体力活动完全受限。
不能从事任何体力活动，休息时亦有症状，稍有体力活动即加重。
其中，心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级临床上分别代表轻、中、重度心力衰竭，心功能Ⅰ级可见于心脏疾病所致左心室收缩功能低下（LVEF≤40%）但临床无症状者，也可以是心功能完全正常的健康人。
第一节左侧心力衰竭左侧心力衰竭（简称左心衰竭）是指左心室病变或负荷增加引起的心力衰竭，以动脉系统供血不足和肺淤血甚至肺水肿为主要表现，通常起病急骤，多在慢性心力衰竭基础上急性发作。
血流动力学特点为每搏量（SV）和CO降低，肺毛细血管楔嵌压（PCWP）或左心室舒张末压（LVEDP）升高。
高心排出量心力衰竭时SV、CO不降低。
【病因】常见的病因有：①冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病），如大面积心肌梗死或缺血，或反复多次小面积梗死或缺血；②原发性高血压；③心肌病；④心肌炎；⑤心脏瓣膜病如主动脉瓣或/和二尖瓣狭窄或/和关闭不全；⑥心室或大动脉水平分流的先天性或后天性心脏病如室问隔缺损、破裂、穿孔、主肺动脉间隔缺损、主动脉窦瘤破裂和动脉导管未闭（PDA）；⑦高动力性心脏病如甲亢、贫血、脚气病和动－静脉瘘；⑧急性肾小球肾炎和输液过量等。
慢性心力衰竭的诊断及治疗
✓ 心衰的高发危险人群，但目前尚无心脏的结构或 功能异常，也无心衰的症状和(或)体征。
防治策略
[简化的建议：控制危险因素和积极治疗高危人群原发病；有多重危险因素
者可应用ACEI(II a类，A级)、ARB (II a类，C级) ]。 Ⅰ类 * 根据高血压指南，控制收缩压和舒张压（A）
✓ 心脏病性质及程度判断 ✓ 心功能不全的程度判断 ✓ 液体潴留及其严重程度判断 ✓ 其他生理功能评价
心衰患者的临床评估
心脏病性质及程度判断（鉴别诊断）
✓ 病史及体格检查 ✓ 二维超声心动图及多普勒超声 ✓ X线胸片 ✓ 心电图
✓ 核素心室造影及核素心肌灌注显像 ✓ 冠状动脉造影 ✓ 心肌活检
心衰患者的临床评估
心衰治疗的新观念
传统心衰治疗原则：强心、利尿、扩血管。
90年代后，由于逐步认识到心肌重塑引起的心肌 结构和功能改变是心衰发生发展的机制，而神经激素 -细胞因子系统激活对心肌重塑起重要的促发作用， 心肌损伤又进一步激活神经激素-细胞因子，如此形 成恶性循环。
因此阻滞神经内分泌激素激活，阻断心肌重塑的 恶性循环是心衰治疗的关键，从而使心衰治疗的观念
于干细胞治疗。
加拿大学者将大鼠自体骨髓干细胞注入心肌， 结果分化为心肌细胞，具有收缩功能。因此，干 细胞能在体内分化成各种组织，为心衰治疗显示 了诱人前景。
其他措施:心室再同步化治疗（CRT）、埋藏 式心律转复除颤器（ICD）、心脏移植。
心衰治疗的新观念
• 避免使用的药物
下列药物可能加重心衰症状，应尽量避免使用： ①非甾体类抗炎药和COX－2抑制剂（小剂量阿司匹林抗栓治疗除外）
• NT-proBNP＞1200pg/ml，诊断心衰 敏感性85％ 特异性88％
心力衰竭
药物治疗
⑶β受体阻滞剂(心衰治疗基石）
抑制交感神经，减轻症状 提高LVEF，逆转心肌肥厚 抑制室性心律失常 延缓病变进展，减少再住院率 提高运动耐量，降低死亡率及猝死
药物治疗
＊β受体阻滞剂的使用原则
“从小剂量，逐渐增加，长期维持”
前临床 心衰阶段
心衰高危期，有结构性心
无心脏结构 脏病，Fra bibliotek或功能异常，无心衰症状
也无心衰的
症状和（或）
体征
临床 心衰阶段
难治性终末 期心衰阶段
已有基础结 难治性心衰
构性心脏病，
既往或目前
有心衰症状
和（或）体
征
心力衰竭的类型
心力衰竭分级
I 体力活动不受限制。一般体力活动不引起 过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛
CHF是心血管疾病的终未期表现和最主要的死亡 原因；
慢性心衰的临床表现
（一）左心衰竭：肺淤血及心排血量降低
症状 ：
劳力性呼吸困难
1. 呼吸困难 端坐呼吸
夜间阵发性呼吸困难 急性肺水肿
2. 咳嗽、咳痰、咯血 3. 乏力、疲倦、头晕、心慌 4. 少尿及肾功能损害 体征：1. 肺部湿性罗音：随体位改变
2. 心脏体征：P2↑，舒张期奔马律
有创性血流动力学检查： （1）心脏指数下降 CI＜2.5L/（min ·m2） （2）肺小动脉楔压（PCWP ＜12mmHg ） （3）心排血量监测（PICCO） （4）中心静脉压（CVP 正常值为6-12cmH2O) 心-肺吸氧运动试验
最大耗氧量（VO2max) ： ＞20 ml/ ( min·kg ) 正常心功能 16～20 ml/( min·kg ) 轻～中度损害 10～15 ml/( min·kg ) 中～重度损害 ＜10 ml/ ( min ·kg ) 极重度损害
简述心力衰竭的治疗原则
简述心力衰竭的治疗原则
心力衰竭是一种心脏无法正常泵血的疾病，它通常是由其他心脏病或疾病引起的。
治疗心力衰竭的原则是减轻症状、改善生活质量、预防并控制进一步的心脏损伤。
首先，治疗心力衰竭的关键是找出并治疗导致心力衰竭的原因。
常见的原因包括冠心病、高血压、糖尿病和心脏瓣膜病变等。
通过治疗这些基础病症可以减轻心力衰竭的症状。
药物治疗是治疗心力衰竭的重要手段。
常用的药物包括利尿剂、ACE 抑制剂、β受体阻断剂和血管紧张素受体阻断剂等。
利尿剂可以减轻体内液体潴留，缓解呼吸困难和水肿等症状。
ACE抑制剂和血管紧张素受体阻断剂可以扩张血管，降低心脏负荷。
β受体阻断剂可以减慢心率，改善心脏功能。
这些药物常常需要长期使用，定期调整剂量以达到最佳疗效。
除了药物治疗，心力衰竭患者还需要注意饮食和生活方式的调整。
低盐饮食可以减少体内液体潴留，降低心脏负荷。
戒烟和戒酒可以改善心脏功能。
适当的体育锻炼也有助于改善心脏功能和心肺耐力。
对于某些严重的心力衰竭患者，可能需要其他治疗手段。
例如，心脏起搏器可以帮助调节心脏节律，改善心脏功能。
心脏移植是治疗心力
衰竭的最后手段，适用于严重心力衰竭无法通过其他治疗手段控制的患者。
总之，治疗心力衰竭的原则是找出并治疗导致心力衰竭的原因，通过药物治疗和生活方式调整来减轻症状、改善心脏功能，预防并控制进一步的心脏损伤。
每个患者的治疗方案应根据其病情和病因个体化制定，定期随访和跟踪评估以调整治疗方案。
慢性心力衰竭诊疗规范(标准版)
慢性心力衰竭诊疗规范【概述】慢性心力衰竭(chronic heart failure)又称充血性心力衰竭，是在心血管疾病的基础上病情缓慢加重，一般均有代偿性心脏扩大或肥厚及其代偿机制，当发生代偿失调即出现的慢性心力衰竭。
心力衰竭分为左心衰竭和右心衰竭，左心衰竭血流动力学机制是肺淤血、肺水肿；而右心衰竭则是体循环静脉淤血和水钠潴留。
常发生左心衰竭后，右心也相继发生功能损害，最终导致全心衰竭，而出现右心衰竭后，左心衰竭症状可有所减轻。
【临床表现】1．左心衰竭(1)症状：①呼吸困难：轻者仅于较重体力活动时发生呼吸困难，休息后很快消失，为左心衰竭的最早表现；出现阵发性夜间呼吸困难，即在熟睡中憋醒，被迫坐起，为左心衰竭典型的临床症状。
重者休息时也感呼吸困难，被迫采取半卧位或坐位，称为端坐呼吸。
②咳嗽：其特点是劳力性咳嗽或卧位后不久咳嗽，尤其是夜间刺激性干咳，可咳泡沫样痰，严重者咳大量粉红色泡沫状痰。
③咯血：由于肺泡和支气管黏膜淤血所引起，多并呼吸困难。
④疲乏无力、失眠、心悸等。
⑤潮式呼吸：见于严重心力衰竭，预后不良时，老年患者更易出现。
(2)体征：除原发心脏病的体征外，有呼吸急促、发绀，高枕卧位或端坐体位。
触诊心尖冲动可向下移位，可出现交替脉。
心界扩大，心尖区可闻及舒张期奔马律，肺动脉瓣听诊区第二心音亢进。
随心力衰竭程度不同，两侧肺底可闻及不同程度对称性湿哕音，可伴有哮鸣音。
2.右心衰竭症状：主要为慢性持续性体循环淤血，并引起其他各脏器功能改变，如上腹部胀满是右心衰竭较早的症状；胸骨左缘可听到右心室舒张期奔马律，三尖瓣区可有收缩期吹风样杂音，除以上体征外，有原发心脏病体征和诱发心力衰竭疾病体征。
3．全心衰竭可同时存在左、右心衰竭的临床表现，也可以左或右心衰竭的表现为主。
4．辅助检查(1)心电图：可表现为左心室肥厚劳损，右心室增大，有既往心肌梗死，左心室肥厚，广泛心肌损害及心律失常等表现。
(2)X线检查：左心衰竭可有左心房和（或）左心室扩大及肺淤血、肺水肿。
心力衰竭PPT课件
（二）心脏负荷过重 1.压力负荷过重（后负荷）
①高血压 ②主动脉瓣狭窄 ③肺动脉高压 ④肺动脉瓣狭窄 2.容量负荷过重（前负荷） ①心脏瓣膜关闭不全：主动脉瓣、二尖瓣关闭不全 ②先天性血管病：间隔缺损、动脉导管未闭。
诱因
1.感染 2.心律失常：心房颤动 3.血容量增加：如摄入钠盐过多，静脉输液
过多、过快 4.过度体力劳累或情绪激动 5.治疗不当：不恰当用药 6.原有心脏病加重
病理生理
一、代偿机制 （一）增强心脏的前负荷
回心血量 心室舒张末期容积增多 心排血量 心室扩张 舒张末压力 心房压、静脉压 腔静脉、肺充血
（二）心肌肥厚
心脏后负荷 心肌肥厚 肌纤维增多，能源不足
收缩力
心肌细胞死亡
心力衰竭
心衰是心脏病治疗的最后一块大战场.
Braunwald
• 概念
• 病因:1.基本病因 2.诱因
• 病理生理:代偿机制
• 心衰类型
• 心功能分级
急性 心衰
• 临床表现:
• 实验室检查
慢性心衰：左心、右心
• 诊断和鉴别诊断
• 治疗:原则、目的、洋地黄类药物的应用
概念
心力衰竭：
• 心力衰竭是一种临床综合症
舒张功能：超声多普勒是临床上最实用的判断 舒张功能的方法，可以测量E峰和A峰的比值。 正常人E／A值不应小于1.2。
三、放射性核素检查
心血池显影可判断心室腔大小，并以收缩 末期和舒张末期的心室影像的差别计算EF值。
四、心-肺吸氧运动试验 可以求得两个数据：
(一)最大耗氧量(VO2max) 心功能正常时，此值应 >20，轻-中度心功能受损时为16～20，中至重度损 害时为10～15，极重损害时则<10。
急性心力衰竭的治疗原则和措施
（稳定后）
严重呼衰： 气管插管+呼吸机辅助呼吸
指征：呼吸困难进行性加重 PaO2≤60mmHg（大量吸纯氧时） PCO2>50mmHg
CRX：严重肺水肿（大白肺）
目的：肺泡通气和交换↑ →PaO2↑ PaCO2↓ （纠正呼衰） 使用PEEP（Positive End-Expiratory Pressure）能使PaO2↑ 吸痰方便，避免痰堵
Dop 3-5-10ug/kg/min ivgtt（血压偏低者）
NE 1-3-5-10ug/kg/min ivgtt（适合DOP仍不能维持 血压者）
喘啶 0.2mg ivgtt（慢）（适合于喘鸣者） 抗菌素（预防肺感染用） 血气分析，必要时纠代酸（NaHco3）
急救的疗效判断
1-2hrs内应排尿500-1000ml，不排尿不会好转
—
3B期
+
+
+
+
临床表现
（动脉供血不足+肺水肿）
端坐位、面色苍白、大汗淋漓
呼吸困难（混合型，心源性哮喘时呼气型）（R ↑> 30 次/分）
咳嗽、喘，咳白色或粉红色泡沫痰
生命体征：R ↑、HR ↑，BP ↑ 两肺：干、湿罗音或水泡音（吸气时为主）
心音低、心杂音（±）、脉细弱
皮肤湿、冷、可紫绀，尿少或无尿，烦燥不安 血气分析：PO2↓ PCO2↓（过度通气）or ↑（呼衰）
AHF的诱因
心肌梗死或缺血（小梗死大缺血，NSTEMI） 血压升高 快速Af者（舒张性心力衰竭和MS时） 容量过度（饮水过多，饮食过咸、尿量过少） 抑制心肌收缩力的药物（Ca+拮抗剂、BB和抗心律 失常药） 感染（肺炎、发烧等） 饮酒 内分泌疾病（DM、甲亢、甲低）
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心力衰竭的临床表现以及治疗原则
心力衰竭的临床症状根据心力衰竭的部位不同而存在较大差异，左心衰竭的
患者最常见的临床表现是呼吸困难，表现为活动耐量的下降，活动以后的呼吸困难，随着病情的进展可以出现夜间睡眠时发生的阵发性呼吸困难，坐起后症状逐
渐缓解。
严重的心衰患者是端坐呼吸不能平卧的体位，呼吸困难非常严重。
右心
衰竭的患者主要临床表现为下肢的水肿、尿量的减少以及胸腔腹腔的积液等，可
以导致腹胀、呼吸困难的出现，通过利尿的方式症状会有所缓解。
目前临床治疗
疾病的方式较多，现总结如下。
一、心脏的作用
心脏的功能主要是将血液泵往全身组织与器官，同时将静脉血进行回收并完
成物质交换，主要作用体现在维持机体的正常代谢、促进营养物质的吸收与代谢
废物的排出。
心脏作为机体的核心，无时不刻进行跳动以保证动脉和静脉血在体
内循环流动。
体内动脉血液带有氧气以及营养物质，心脏通过将动脉血泵往全身
为器官、组织输送营养物质，体内静脉血通常含有代谢废物，心脏通过将静脉血
泵往肺组织使得血液中氧气得到补充并排出血液中的代谢废物，因此心脏对于维
持机体的正常生理功能起着至关重要的作用。
心脏作为机体的核心，一旦出现病
变会严重影响患者健康，因此患者应该改善生活方式，积极控制血压来保护好心
脏功能。
二、心力衰竭的临床表现
2.1慢性心力衰竭:基本病因(1)原发性心肌损害(包括:1.缺血性心肌损害2.
心肌炎和心肌病3.心肌代谢障碍性疾病)(2)心脏负荷过重(1.压力负荷过重2.容
量负荷过重)。
2.2 左心衰竭：(1)临床症状：主要表现为肺循环静脉淤血和心排血量降低，呼吸困难，咳嗽、咳痰与咯血，严重时犹如哮喘发作。
疲劳、乏力、头晕、心悸。
体征:两肺底闻及湿性哕音，随病情加重可遍及全肺，心脏扩大，心率增快，心
尖区可闻及舒张期奔马律，肺动脉瓣区第二心音亢进。
2.3右心衰竭：单纯右心衰竭较少见，主要表现为体循环静脉淤血。
症状：
肝肿大，足或足踝水肿，颈静脉怒张。
体征：水肿是右心衰的典型体征首先发生
在身体下垂部位颈静脉征，肝大和压痛，心脏体征右心室和(或)右心房肥大可闻
及右室舒张期奔马律。
2.4急性心力衰竭：基本病因：(1)急性弥漫性心肌损害常见于急性广泛心肌
梗死、急性心肌炎等引起心肌收缩无力，心排血量急剧下降。
(2)急性心脏后负
荷增加常见于高血压危象、严重瓣膜狭窄、心室流出道梗阻等。
(3)急性心脏前
负荷增加常见于急性心肌梗死或感染性心内膜炎引起的瓣膜损害、腱索断裂所致
瓣膜性急性反流，以及静脉输血、输液过多或过快。
(4)心律失常常见于原有心
脏病的基础_上出项快速性(心率>180次/分)或缓慢性(心率<35次/分)心律失常。
(5)临床表现：急性左心衰主要表现为突发严重呼吸困难，呼吸频率30^“40次
/分，端坐呼吸，面色灰白、发绀、极度烦躁、大汗淋漓，脉搏细而快。
同时可
频发咳嗽，咳出大量白色或粉红色泡沫样痰。
极重者可因脑部缺氧而致神志模糊。
2.5 充血性心力衰竭：充血性心力衰竭是指心脏病发展到一定的严重程度，
心肌收缩力减弱，心排血量减少，因而不能满足机体组织细胞代谢的需要，同时
静脉回流受阻，静脉系统瘀血，从而出现一系列的症状和体征。
三、心力衰竭的治疗原则
(1)利尿剂的使用：利尿剂是治疗心力衰竭最常见的药物之一，通
过身体的排钠排水来减轻患者的心脏负荷，缓解淤血症状，减轻患者水肿有明显
的提高。
对慢性心力衰竭中原则上利尿剂应长期的维持，水肿症状缓解后，使用
小剂量长期的使用，都是利尿剂不能作为单一的药物治疗。
心力衰竭患者电解质
紊乱长期使用利尿剂人员出现副作用，特别是高血钾患者低血钾都可以导致严重
的不良反应，严格遵医检测，特别是监测血钾以及血钠的变化。
(2) 积极改善心衰的症状，需要选择强心、利尿、扩血管等药物增强心肌的
收缩力，减轻心脏负担，从而使心脏功能改善，一般强心类的药物有地高辛、西
地兰，利尿药物可以选择双氢克尿噻和螺内酯或者呋塞米，扩血管药物可以选择
硝普钠或者硝酸甘油，扩张动静脉血管，使心脏负担减轻。
积极控制危险因素，
包括控制感染、控制严重的心律失常，这样就会使心衰进一步改善。
对原发病进
行治疗，如果有冠心病，可以考虑植入支架，配合药物治疗增加心肌的供血，风
湿性心脏病、先天性心脏病在病情稳定以后要做介入治疗或者外科手术，原发病
控制以后就可以避免心力衰竭的复发和加重。
(3)双室同步起搏：正常人群中，心脏的左心室和右心室收缩和舒张是同步
进行的，在部分心衰患者中，由于心肌组织发生病变，存在着左室、右室收缩与
舒张的不同步。
这使得心脏的泵血功能受到影响，应用起搏器同时刺激左心室与
右心室，使之同步收缩与舒张，改善心脏功能。
(4)去除诱发因素控制感染，治疗心律失常特别是控制心房颤动并发快速心
室率，纠正贫血、电解质紊乱。
(5)改善生活方式：降低新的心脏损害的危险性戒烟、戒酒，肥胖患者应减
轻体重。
控制高血压、高血脂、糖尿病。
饮食低脂和低盐，重度心力衰竭患者应
限制入水量，应每日称体重以早期发现液体潴留，应鼓励心力衰竭患者做动态运动，以避免去适应状态;重度心力衰竭患者，可在床边小坐，其他不同程度的心
力衰竭患者，可每日多次步行，每次3-5分钟;心力衰竭稳定，心功能尚可者，
可在专业人员监护下进行症状限制性运动，如步行每周3-5次，每次20-30分钟;在呼吸道疾病流行或冬春季节，可给予流感、肺炎球菌疫苗等，以预防感染。
四、小结
目前，随着生活节奏的加快，心力衰竭导致患者饮食不规律，呼吸
困难、生活质量降低。
心力衰竭是临床心内科促进的疾病之一，该病在中老年患
者中发病率快速增长，导致心室重塑和泵血功能降低造成的一种复杂的临床综合征。
心力衰竭病因复杂，几乎所有的心血管疾病都可导致心衰的发生。
心力衰竭
的治疗也是由一系列的治疗措施组成的，从药物治疗到器械辅助，再到心脏移值，范围非常广。
大多数心力衰竭患者，主要是收缩功能障碍的心衰，以应用血管紧
张素转换酶抑制剂、受体阻断剂、利尿剂、螺内酯（安体舒通）和地高辛为主。