肝癌伴门静脉癌栓的形成机制及防治
门静脉血栓癌栓鉴别
鉴别点五：强化方式
• 由于门静脉血栓常呈部分偏心性栓塞， 增强扫描门静脉期显示为部分充盈缺 损，尤其是密度高低对比非常明显， 是门静脉主干血栓典型的CT表现 。血 栓是血液成分在血管腔内凝结成的固 体质块，没有血供及生物活性，增强 血栓一般无强化。
鉴别点六：侵犯血管程度
• 在门静脉癌栓中，部分病例可动脉门 脉瘘形成，CT表现为增强后动脉期出 现受累的门脉分支提前强化显影，扩 张增粗的滋养动脉血管即成为动静脉 瘘的供血动脉，血流直接引流到门静 脉，栓子周围肝实质内出现动脉门脉 瘘，首先考虑癌栓，血栓很少有动脉 门脉瘘形成。
• 总之，门静脉血栓与癌栓在密度、强 化、管壁的侵犯、管腔充盈程度、栓 塞位置等方面都有不同的表现，对有 明确肝癌病灶并侵犯门静脉，出现门 脉癌栓的CT表现时，则可明确诊断， 对于有门脉栓塞，无肝脏肿瘤时，需 要对栓子仔细观察辨别，密切结合病 史，做出精准诊断。
门静脉血栓与癌栓鉴别诊断
兰州市第二人民医院张继续
门静脉癌栓概述：
• 门静脉癌栓主要是继发于原发性肝 癌，其中弥漫型肝癌最多见，其次为巨 块型，结节型最少见。肝癌常侵犯门静 脉小分支，肿瘤越大，门静脉癌栓形成 几率越高。肝癌患者多数有肝硬化门静 脉高压。首先，随着门静脉压力升高， 门静脉及其属支的向肝性血流的减少， 门静脉无静脉瓣，血液可发生逆流。其 次，随着分支至门静脉主干管径逐渐增 粗，空间增大且无生长阻力，因而细小 分支内的癌栓可逆血流方向进一步蔓延 生长，侵犯主干，引起门静脉主干癌栓。
鉴别点一：发病位置及进展方向
• 原发性肝癌多见于肝右叶，因此门静 脉癌栓多见于右支、主干。由于门静 脉高压及门静脉特殊解剖特点，门静 脉血栓最常见于主干。
肝细胞癌合并门静脉癌栓的临床研究进展
肝细胞癌合并门静脉癌栓的临床研究进展刘军杰;李红学;彭洋;李航【摘要】肝细胞癌(HCC)发展过程中容易侵犯门静脉形成门静脉癌栓(PVTT),进而导致肝内播散和远处转移,从而影响HCC患者治疗方式的选择和治疗效果.近年来,随着医学影像学的发展和对门静脉癌栓形成机制研究的深入,门静脉癌栓诊断技术和治疗理论得到了进步.虽然HCC合并PVTT的治疗方法较多,治疗效果取得长足进步,但各种临床治疗方法因自身特性的局限而使临床效果不甚满意,准确评估患者的实际病情及个体差异,采用个体化、多学科、多方法的协同治疗方案成为肝癌治疗的必然趋势.%The development of hepatocellular carcinoma (HCC) is easy to invade the portal vein to form portal vein tumor thrombus(PVTT),which leads to intrahepatic dissemination and distant metastasis,thus affecting the choice and treatment effect of hepatocellular carcinoma.In recent years,with the development of medical imaging and portal vein tumor thrombus formation mechanism in-depth study,the diagnosis technology and therapeutic theory of portal vein tumor thrombus have been promoted.Although there are plenty of treatments for HCC with PVTF,and great progress has been made in the therapeutic effect,these methods,due to their own limitations,do not generate satisfying clinical results.Accurate assessment of the patient's actual condition and individual differences,to adopt individualized,multidisciplinary,multi-method collaborative treatment programs has become the inevitable trend of treatment of liver cancer.【期刊名称】《医学综述》【年(卷),期】2017(023)024【总页数】6页(P4818-4823)【关键词】肝细胞癌;门静脉癌栓;医学影像学;多学科综合治疗【作者】刘军杰;李红学;彭洋;李航【作者单位】广西医科大学附属肿瘤医院超声科,南宁530021;广西医科大学附属肿瘤医院超声科,南宁530021;广西医科大学附属肿瘤医院超声科,南宁530021;广西医科大学附属肿瘤医院超声科,南宁530021【正文语种】中文【中图分类】R735肝细胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)居世界恶性肿瘤发病率的前列，中国约占全球HCC患者总数的一半，广西更是HCC高发区之一，HCC病死率居广西恶性肿瘤的第1位[1-3]。
肝癌伴门静脉癌栓行门静脉支架结合经动脉化疗栓塞术的护理
体 情 况 ， 行 个 体 化 的 ＴＡＣ 施 Ｅ治 疗 ， ＴＡＣ 术 后 １ Ｅ
个 月 复查 肝 肾功能 、 血常 规及 腹部 Ｃ Ｔ。
２ 结 果
门静 脉 通 路 穿 刺 成 功 率 １ ０ ， 架 置 放 成 功 ０％ 支
率 ９ ． ９ （ 中 １例 因 癌 栓 累 及 门脉 左 右 分 支 且 ６ ２ 其
１ ２例 ， 单纯 主 干狭 窄 ３例 。所有 患 者 均伴 有 不 同程
动 作 ， 吸气 、 气 ， 嘱 在 注 射造 影 剂 时 如有 不适 如 屏 并
应及 时告 知 医生 ， 积极 配合 治疗 。
度 的肝 硬 化 、 管 胃底 静 脉 曲 张 ， 功 能分 级 Ｃ ｉ 食 肝 ｈｌ小 时 ， ．． 以防 术 中呕吐 ， 室前 排 入 空 二便 。人室 时 应 核 对床 号 、 名 、 院号 、 术 名 姓 住 手 称 、 术 中用 药 、 术 中需 要 的用 物 如 Ｃ 片 等 ； 手 及 Ｔ 查
碘 过 敏 试 验 结 果 、 前 针 是 否注 射 ， 术 手术 部 位 的 准 备 ， 无异 常如 破损 、 有 感染 等 。练 习在 检查 中所需 的
好 。现对 术 中护 理总 结如 下 。
１ 资 料 与 方 法
３ １ ３ 环境 准 备 保 持介 入 治 疗 室 清洁 、 静 ， ．． 安 每 天 ３次用 循 环风 紫 外 线 照射 共 ６小 时 ， 调节 室 内灯
光及 适 宜手术 的 温 、 度 。入 室人 员均应 更换 鞋衣 ， 湿 带 口罩 、 帽子 。
３ ２ ３ 术 中并 发症 的观 察及 护 理 ．． ３ ２ ３ １ 化 疗 药 的 反 应 ： 的 患 者 （ 多 次 行 ． ． ． 有 已 ＴＡＣ 的 ） 上手 术 台就 开 始 呕 吐 ， 主要 是心 理 反 Ｅ ， 这 应 ， 术前 做 好 心 理 护理 并 及 时 引 导 ， 除 阴影 ． 应 排 嘱 其 做 深呼吸 放松 心态 ； 化疗 有呕 吐 时 ， 时嘱其 头 行 及 偏 向 一边吐 出 胃 内容 物 ， 防窒息 的发 生 。 以 同时注 意 心 电监 护 ， 别 是 对 心 脏 毒 性 大 的药 物 ， 缓 慢 注 特 要 射 。术 中吸 氧有利 于 改善 其症状 。
肝脏门静脉血栓与癌栓的发病机制及影像学表现
２ 多普勒超声技术及表现 多普勒超声检查 的由于其无 创性 、 脉血 栓 （ ｐ ｏ ｒ ｔ ａ ｌ ｖ ｅ ｉ ｎ ｔ ｈ ｒ ｏ ｍ ｂ ｏ ｓ ｉ ｓ ， Ｐ Ｖ Ｔ ） 是 指 肝脏 门静 脉
系统主干及其分支 内血栓的形成 。评估 Ｐ Ｖ Ｔ形成 的主要 内容
包 括血栓形成 的程度 （ 部分或完 全性血栓 、 晚期 形 成 纤 维 维 条
且可实时多切 面观察等优点 ， 在 临床 上已经成为筛查 门静脉系
统 栓 子 的首 选 方 法 之 一 。有 文 献 报 道 其 敏 感 度 和 特 异 度 达 到
常血 流信号等 ， 从 而进行鉴别 。在 临床工作中 ， 往往 由于栓 子
形 成时间早 ， 病灶小 ， 或 由于陈 旧性血栓 回声不均 匀接 近于癌
栓 ，使得 多普勒超声检查在 鉴别 诊断方面存在一定 的局 限性 ；
超声 诊 断结 果 的准 确 性 与操 作 医 师 的 经 验 、 手 法技 巧有 很 大 关 系， 并且受限于超声单 一检查切面 视野相对 较小 ， 很 难 一 次 性
■ 国 囤
肝 脏 门静脉 血栓 与癌 栓 的发 病 机 制及 影 像 学 表现
周 伟 蒋雪峰 朱玉春 张 怀信
（ 昆山市第一人 民医院， 江苏 昆 山 ２ １ ５ ３ ０ ０ ）
Ｄ０Ｉ ： １ ０ ． １ ９ ４ ３ ５ ￣ ． 】 ６ ７ ２ — １ ７ ２ １ ． ２ ０ １ ８ ． ０ １ ． ０ ８ ０
全面评估 门静 脉系统全貌等 。 利用 常规 的脉 冲多普勒结合二维
超声所产生的彩色 多普 勒图像 ， 可清 晰地 显示病灶 局部 血流分 布， 通过 观察靶 向血管 中门静脉 的血 流分布 和流向 ， 结 合 门静 脉系统内血流动力学理论 ， 对血流 的动态情况进行 准确 直观的 判断。既往研究显示对 于门静脉系统不全性阻塞的患者 ， 彩色
肝癌门静脉癌栓形成原因的探讨
1 裘法祖 , 孟承伟主编 . 外科学 . 第 2版 , 北京 , 人民卫生出版社 , P209 2 陈灏珠主编 . 内科学 . 第 3版 , 北京 , 人民卫生出版社 , P389 3 周永昌 , 郭万学主编 . 超声医学 . 第 1版 , 北京 , 科学技术文献出
版社 , P624 4 张 梅 , 王秀梅 , 吴爱民 , 等 . 二维及彩色多普勒超声对肝癌合并
13 12. 74± 4. 62 3
10 16. 73± 4. 59 8
讨 论
1. 恶性肿瘤的转移方式有四种〔1〕: ①直接蔓延到 邻近部位 , 肿瘤通过膨胀性生长或浸润性生长浸入周 围组织或器官 ; ②淋巴转移— 原发癌的细胞随淋巴引 流 , 由近及远转移到各级淋巴结 , 也可越级转移 , 或因 癌阻碍顺行的淋巴引流而发生逆向转移 ; ③血行转移 — 瘤细胞进入血管随血流转移 ; ④种植— 瘤细胞脱落 后种植到另一部位。
结 果
门静脉癌栓声像图表现: 门静脉内呈现单个或多 个结节状回声团块 , 回声可为低回声、 等回声、 强回声 或混合回声 , 可充满整个门静脉腔 , 门静脉内径增宽 , 各段增宽程度不一致 , 彩色多普勒示门静脉血流束变 细或 充盈缺 损 , 甚 至无 血流 信 号。 本 文 51例合 并 PV T T 其中 30例为 单发 , 21例为 多发。 癌栓 最长 5. 4cm, 最短 0. 4cm。门静脉局部最宽 3. 7cm; 19例门 静脉主干周围出现海绵状血流信号。
资料与方法
实验Ⅰ 组 (肝硬化肝癌组 ): 43例 , 男性 32例 , 女 性 11例 , 年龄 36～ 67岁 , 平均 44. 7岁 , 均经 C T、 穿 刺活检及临床证实 , 其中 36例存在门静脉癌栓。
门静脉癌栓
研究结果显示：术后中位生存时间为8.9-33个月, 合并手术的死亡率为 0-5.9%，其生存率有明显改善。
需指出的是，如癌栓仅悬浮于门静脉中, 则癌栓可完全取出；如癌栓已 黏附于门静脉壁，则癌细胞浸润到门静脉壁内的几率明显提高，因此手 术时如不将此段静脉切除，则预后将极差 。
治疗---放疗
应用越来越受到重视, 正在由姑息治疗方式向可治愈的方式进展
外放射 三维适形放疗(3D-CRT)、调强放疗(IMRT)、影像引导放射治疗(IGRT)等技 术,可对肿靶区进行精准定位, 增大靶区放疗剂量，减少周国正常组织照射剂 量，目前在临床广为应用。 目前临床常采用放疗联合介入治疗, 有学者报道其可获得与手术相近或优 于手术的治疗效果, 因此已成为 HCC伴PVTT患者的一项重要且有显著疗效的治 疗方式。 内放射 将放射性物质直接注入肝动脉或将其植入癌体内；目前临床用于治疗肝癌 伴PVTT的核素主要有133I、125I、90Y、32P等。其正逐渐成为一种新型的治疗方 式
但另有研究则显示：采用DWI与ADC鉴别门静脉癌栓与血栓的结果并不可靠。比较依常规 MRl与 DWI鉴别癌栓VS血栓的ROC曲线提示，研究中两位阅片者的ROC曲线下面釈如下: 常规MRl：AUC1=0.92; AUC2=0,91 ADC：AUC1=0.69; AUC2=0.64
研究进一步指出,通过常规MRl中任何以下2种征像对HCC合并PVTT做出诊断将更为 可靠,且敏感性100%、特异性达90%。 HCC直径> 5cm；门静脉栓子距HCC距高<2cm；栓子动脉期强化。
3.容积灌注CT（VPCT）
多动脉期模型，类似于多期动脉增强MRI，进一步提高了诊断敏感性及特异性， 用于评估疗效。
最新中国肝细胞癌合并门静脉癌栓诊疗指南(完整版)
最新中国肝细胞癌合并门静脉癌栓诊疗指南（完整版）肝细胞癌（以下简称肝癌）在全球恶性肿瘤发病率排第6位，每年新发的肝癌病例和死亡病例有50%以上发生在中国。
我国有肿瘤登记地区的最新数据表明，肝癌发病率位居恶性肿瘤第5位，病死率居恶性肿瘤第2位。
随着现代医学科技的发展，肝癌的治疗取得了巨大进步。
因早期肝癌临床症状并不明显，70%~80%患者就诊时病情已为进展期。
目前，肝癌治疗的总体预后仍不理想。
由于肝癌的生物学特性和肝脏解剖学特点，肝癌细胞易侵犯肝内的脉管系统尤其是门静脉系统，形成门静脉癌栓（portal vein tumor thrombus，PVTT），文献报道其发生率达44.0%~62.2%。
肝癌患者一旦出现PVTT，病情发展迅速，短时间内即可发生肝内外转移、门静脉高压、黄疸、腹水，平均中位生存时间仅为2.7个月。
PVTT是肝癌预后的主要不良因素之一，在肝癌的临床分期系统中占有重要的权重影响。
目前，国际上对于肝癌合并PVTT的诊治标准仍未达成共识，欧美肝癌指南以巴塞罗那肝癌分期（BCLC）为标准，将肝癌合并PVTT归入进展期（BCLC C期），此期患者推荐系统治疗作为一线治疗方法。
对此，包括我国在内的东南亚国家的专家尚存不同意见，认为外科手术、肝动脉栓塞化疗（TACE）、放疗以及联合多种系统治疗手段的综合治一、肝癌合并PVTT的诊断及分型PVTT是肝癌发生发展过程中的临床表现之一，对PVTT的诊断必须结合肝癌的诊断，若肝癌诊断明确，又有PVTT的征象（CT/MRI各期门静脉内出现实性占位病变，动脉期部分可见强化，门静脉期充盈缺损），则肝癌合并PVTT的诊断成立。
临床上，PVTT需与门静脉血栓相鉴别，后者多继发于严重肝硬化或近期有脾脏切除和涉及门静脉系统的手术史，动脉期无强化，部分抗凝治疗后可消退或好转。
PVTT发生的部位、范围与预后密切相关，国际上常用的肝癌分期如TNM分期、BCLC分期、日本综合分期（JIS）等都认可PVTT的重要性，但均未进一步细化分型。
原发性肝癌并门静脉癌栓的临床研究现状
围海绵样变 。绝大多数 肝癌原发灶靠 近受侵 门静 脉 ， 数 呈 跳 跃 式 侵 犯 。彩 色 Ｄ ｐｌｒ 声 有 助 于 少 ｏｐｅ 超 诊断 Ｐ Ｔ Ｖ Ｔ以及 鉴别 门静 脉 内 栓 子 的 性 质 ， 栓 子 若
目前 对 门静脉 癌栓 的诊 断 主要是 依靠 影像 学 的 技术来 确 定 ， 对 ＨＣ 这 Ｃ患 者治 疗方 法 的选择 和预 后
的判 断非 常重 要 。
有 助 于提 高患者 的 生存质 量 ， 延长 患者 的生命 。
３ １ 肝 癌切 除加 门静 脉 取栓 术 对 肿 瘤 切 除 同 时 ．
・
３ ６・ ０
中 国肿 瘤 外 科 杂 志 ２ １ ０ １年 １ ０月 第 ３卷 第 ５期
Ｃ ｉ ＪＳ ｒ ｎｏ Ｏ ｔ２ １ ， ｏ． Ｎ ． ｈｎ ｕｇＯ ｃ ， ｃ． ０ １ Ｖ １３， ｏ５
综
述
原 发 性 肝 癌 并 门静 脉 癌 栓 的 临床 研 究 现 状
曹吉 东 ， 丁 伟
作者单 位 ：３０ １新疆 乌鲁木齐 ， ８０１ 新疆 医科 大学附属肿瘤 医院 肝胆胰外科 作者简介 ： 曹吉东 ， ， 男 山东德州人 ， 肿瘤学硕士研究生 ， 住院医师 ， 肝胆胰外科专业 ， ａｌｊ ｏ ｇａ２ １ ＠１３ ｔｍ Ｅ ｍ ｉ ｉ ｎｃｏ０ ２ ６ ．ｏ ：ｄ 通讯作 者 ： 丁 伟， ， 男 主任医师 ， 副教授 ， 硕士生导师 ， 主要从事肝胆胰外科 的基础与 临床研究 ， ． ａｌｄｎｗ ｉ＠ｍ ｄ ａｌｃｍ．ｎ Ｅ ｍ ｉ ｉｇ ｅ ： ２ ｅ ｍ ｉ ｏ ａ ．