肝细胞肝癌伴门静脉癌栓治疗进展
原发性肝癌合并门静脉癌栓的诊断与治疗进展
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【 文 献 标 识 码 】Ｂ ｄ ｏ ｉ ： ｔ Ｏ ３ ９ ６ ９ ￣ ． ｉ ｓ ｓ ｎ １ ０ ０ ９ － ９ ９ ０ ５ ． ２ ０ １ ７ ． ０ ５ ． ０ ２ ６ 【 文 章 编 号 】１ ０ ０ ９ — ９ ９ ０ ５ （ ２ ０ １ ７ ） ０ ５ — ０ ４ １ ３ － ０ ４
（ ｈ ｃ ｍｏ ｅ ｍｌ ｝ ｏ ｌ ｉ ｚ ａ ｌ ｉ ｏ ｎ ， Ｔ Ａ Ｃ Ｅ） 、 分 ｊ
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肝细胞癌合并门静脉癌栓治疗现状与展望
肝细胞癌合并门静脉癌栓治疗现状与展望张学文，戴朝六（中国医科大学附属盛京医院肝胆脾外科，沈阳110004）摘要：门静脉癌栓是进展期肝细胞癌的常见并发症之一，严重影响肝癌患者的治疗和预后生存。
近年来，随着外科手术方式、局部介入治疗、放射治疗、靶向药物治疗以及免疫治疗等学科的发展和进步，合并门静脉癌栓的进展期肝癌不再是临床治疗禁区，无论采取单一治疗方法或是联合治疗都取得了良好的效果。
阐述了合并门静脉癌栓的进展期肝癌的治疗现状和治疗难点以及未来的治疗方向。
关键词：癌，肝细胞；门静脉癌栓；治疗学；综述中图分类号：Ｒ735．7文献标志码：A 文章编号：1001－5256（2019）04－0899－06Current status and perspectives of the treatment of hepatocellular carcinoma with portal vein tumor thrombusZHANG Xuewen ，DAI Chaoliu．（Department of Hepatobiliary and Splenic Surgery ，Shengjing Hospital of China Medical University ，Shenyang 110004，China ）Abstract ：Portal vein tumor thrombus is one of the most common complications of advanced hepatocellular carcinoma and greatly affects thetreatment and prognosis of such patients．With the development and advances in surgical treatment methods ，local interventional treatment ，radiation therapy ，targeted drug therapy ，and immunotherapy in recent years ，advanced hepatocellular carcinoma with portal vein tumor thrombus is no longer a dilemma in clinical treatment．Both single and combined treatments have achieved good clinical effects．This article reviews the current status ，difficulties ，and future treatment methods for advanced liver cancer with portal vein tumor thrombus．Key words ：carcinoma ，hepatocellular ；portal vein tumor thrombus ；therapeutics ；reviewdoi ：10．3969/j．issn．1001－5256．2019．04．043收稿日期：2018－10－19；修回日期：2019－01－08。
肝癌合并门静脉癌栓的研究进展
疗 的重 要 手段 之一 。Ｗｏ ｏ等 ］ 对肝 癌伴 有 门静脉 栓 塞 进 行 规律 的 ＨＡ Ｉ Ｃ， ２ ０ ． ０ ％达 到部 分 缓解 ， ２ ０ ． ０ ％病 情稳定 ， 总生存 期 为 １ ６ ２ ｄ ， 并 且 甲胎 蛋 白水 平 与 总
男 性 患者 发 生 ，肝脏 储 备功 能差 是 发 生 Ｐ Ｖ ｒ ｒ ｒ的危
碱 性 磷 酸 酶 ＞１ ０ ０ Ｉ Ｕ ／ Ｌ 、 肿瘤直径＞ ８ ａ ｍ、 肿瘤 包 膜
Ｌ ｕ ｏ等 对 １ ６ ４例 肝 癌 伴 Ｐ Ｖ １ Ｙ Ｉ ’ 进 行 回顾 性 分 析， 其 中Ｔ ＡＣ Ｅ组 ８ ４例 ， 保守治 疗组 ８ Ｏ例 。 Ｔ ＡＣ Ｅ组
患者 接 受 Ｔ Ａ Ｃ Ｅ治 疗平 均 １ ． ９次 ， Ｔ Ａ Ｃ Ｅ治 疗 组 １年
长， 对 侧 门静 脉 内生 长则 较 少 ； 并 以离 心 式 向 门静 脉 主 干方 向生 长 蔓 延 ， 直到肠系膜上静脉 ， 然 而很 少侵 犯 脾 静 脉 ， 这种 特 殊 的生 长 方 式对 手 术 治 疗 有
较大 意 义 。 ２ ） 速度 相对 缓慢 。 每月 发展 进度 约 为 １ ． ２ ｃ ｍ， 为 临床 治疗 干预 创造 了机 会 。 ３ ） Ｐ Ⅵ盯 发生 率 与
TACE治疗原发性肝癌伴门静脉癌栓研究进展
【 关键 词 】 原 发 性 肝 细 胞 癌 ；门静 脉 癌 栓 ； 经导管动脉化疗栓塞 ； 介 入 治 疗
中 图分 类 号 ： Ｒ ７ ３ ５ ． ７ 文献 标 志码 ： Ａ 文章编号 ： １ ０ ０ ８ ． ７ ９ ４ Ｘ（ ２ ０ １ ７ ） ． ０ ７ ． ０ ６ ６ ８ ． ０ ４
ｉ ｎ ｄ ｉ ｆ ｆ ｅ ｒ ｅ ｎ ｔ ｄ ｅ ｇ ｒ ｅ ｅ ｓ ，ａ ｔ ｔ ｈ ｅ ｓ ａ ｍ ｅ ｔ ｉ ｍ ｅ ｔ ｈ ｅ ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ ｏ ｂ ｊ ｅ ｃ ｔ ｉ ｖ ｅ ｓ ，ｓ ｕ ｃ ｈ ａ ｓ ｒ ｅ ｌ ｉ ｅ ｖ ｉ ｎ ｇ ｐ ｏ ｒ ｔ ａ ｌ ｈ ｙ ｐ ｅ ｔ ｒ ｅ ｎ ｓ ｉ ｏ ｎ ，
坌
盟堂垄查 ！ 笙７ 箍２ ６卷第７ 期 Ｊ Ｉ ｎ ｔ ｅ ｒ ｖ ｅ ｎ ｔ Ｒ ａ ｄ ｉ ｏ ｌ ２ ０ １ ７ ， Ｖ ｏ １ ． ２ ６ ， Ｎ ０ ． ７
・
综
述
Ｇ ｅ ｎ ｅ ｒ ａ ｌ ｒ ｅ ｖ ｉ ｅ ｗ・
Ｔ Ａ Ｃ Ｅ治疗原发性肝癌伴 门静脉癌栓研究进展
ｔ ｈ ｒ ｏ ｍｂ ｕ ｓ ：ｒ ｅ ｃ ｅ ｎ ｔ ｐ ｒ ｏ ｇ ｒ ｅ ｓ ｓ ｉ ｎ ｒ ｅ ｓ ｅ ａ ｒ ｃ ｈ Ｓ Ｕ Ｎ Ｓ ｈ ｉ ｍ ｅ ｎ ｇ ，Ｇ Ｕ Ｏ Ｙ ｉ ｎ ｇ ｘ ｉ ｎ ｇ ，Ｌ Ｅ Ｉ Ｚ ｈ ｅ ｎ ｗ ｕ ，ＷＡ ＮＧ Ｈ ｏ ｏ ｊ ｉ ｅ ．
孙世 蒙 ， 郭应 兴 ， 雷振 武 ， 汪 浩杰
【 摘要 】 目前 以 Ｔ Ａ Ｃ Ｅ为 基 础 的 联 合 介 入 治疗 方法 ， 均 可 在 不 同程 度 控 制 原 发 性 肝 细 胞 癌 （ Ｐ ＨＣ ） 进
展的同时达到缓解门静脉高压 、 解 除门静脉阻塞 、 控 制 顽 固性 腹 水 、 降 低 上 消 化 道 出血 概 率 的 目的 ． 从 而 提 高 患 者 生 活 质量 ， 延 长 生存 期 。 该 文就 近 年 国 内外 Ｔ Ａ Ｃ Ｅ联 合 其 它 介 入方 法 治疗 Ｐ ＨＣ伴 门静 脉 癌 栓 研 究 进 展 作一 综述 ， 以期 为 临 床诊 疗 提 供 帮助 。
原发性肝癌并门静脉癌栓的临床治疗进展
原发性肝癌并门静脉癌栓的临床治疗进展原发性肝癌并门静脉癌栓是一种非常严重的肝癌类型。
门静脉癌栓的发生率高达15%-25%，通常都是在肝癌发展到晚期时出现。
此时，癌细胞会侵入门静脉，并形成癌性栓子。
门静脉癌栓的发生与预后密切相关，因为它通常预示着晚期肝癌的出现，导致癌细胞迅速扩散到肝脏以外的器官。
治疗原发性肝癌并门静脉癌栓具有一定的挑战性，综合性治疗是最佳治疗选择。
临床治疗主要分为药物治疗和手术治疗两种，以下是近年来相关研究的进展：药物治疗：原发性肝癌并门静脉癌栓患者联合应用蚂蚁多肽和顺铂治疗，可以取得较好的疗效。
研究显示，与单独使用蚂蚁多肽相比，联合使用蚂蚁多肽和顺铂能够显著提高患者的生存率，缓解病情进展。
手术治疗：对于原发性肝癌并门静脉癌栓患者，一种常见的治疗方式是肝移植。
这种手术治疗可以去除肝脏和门静脉的癌细胞，并替换成健康的捐献肝。
肝移植虽然是一种有效的治疗方法，但是它不适用于所有患者，因为它需要符合一定的手术标准，例如是否有其他严重疾病。
另外，肝移植手术费用高昂，对患者的身体也会造成一定的压力。
内镜治疗：内镜治疗是一种新型的治疗方式，对于肝癌患者的治疗效果有望进一步提高。
内镜治疗可以直接注射止血药物到门静脉栓子中，阻止癌细胞的增殖和扩散。
这种治疗方法不仅可以延长癌症患者的生存时间，而且它的治疗效果也更加可靠，不会对患者产生过多的创伤，尤其适用于不适合手术治疗的患者。
综合来看，治疗原发性肝癌并门静脉癌栓需要综合考虑患者的具体情况，制定出最合适的治疗方案。
内镜治疗是一种可行的替代手术治疗的方案，并呈现出高效、低创伤、低副作用等明显治疗优势，对患者的康复和疗效提高有良好的临床效果。
随着技术的不断进步，我们相信将会有更多的有效治疗方案发现和应用到临床实践中。
合并门静脉癌栓的肝癌患者的治疗方法
合并门静脉癌栓的肝癌患者的治疗方法文章来源：北京蓝海中医院北京蓝海中医院周宜强教授认为肝癌一旦合并门静脉癌栓，往往被视为晚期肿瘤的标志，既往为手术治疗的禁忌，预后较差。
1. 合并淋巴结转移的肝癌患者的诊断对合并淋巴结转移，尤其是早期肝门局部淋巴结转移，术前往往难以发现，即使影像资料发现异常，也较难与乙肝炎症等因素导致的肝门局部淋巴结肿大鉴别，多依靠术中清扫，术后病理加以明确,术前明确诊断多容易被忽视，其对治疗方案选择的影响并没有引起临床的足够重视。
2. 肝癌门静脉癌栓有无肝门淋巴结转移患者的治疗疗效本研究结果显示肝癌门静脉癌栓有无肝门淋巴结转移患者的无瘤生存期和总生存期有显著性差异。
无淋巴结转移组中位生存期为11个月，1年生存率达38.5%(5/13),淋巴结转移组中位生存时间为4个月，1年生存率只有13.3%(2/15)。
3. 对于合并肝门淋巴结转移的门静脉癌栓患者的疗效由此可见，对于合并肝门淋巴结转移的门静脉癌栓患者，即使癌栓清除、淋巴结清扫，手术疗效仍不理想，手术并没有显著延长患者的生存期，反而增加了患者手术创伤的痛苦，此类患者并不一定适合手术治疗。
因此，对于存在肝门淋巴结肿大的门静脉癌栓患者，术前对肝门淋巴结转移与否的诊断非常重要，直接关系到手术与非手术治疗方案的制定。
术前对肝门部的淋巴结进行增强CT扫描、B超引导下的穿刺活检或细针穿刺细胞学检查，以明确淋巴结是否发生转移非常重要。
本研究表明淋巴结转移的患者不适合手术治疗，即使行肝门淋巴结清扫也不能达到根治的效果，并不能提高患者的生存期。
因此，对于肝门淋巴结转移的患者可以进行放疗、化疗、中医治疗等辅助治疗。
由于本研究病例积累不够多，尚需要多中心积累更多病例来证实。
更多参考/。
肝癌合并门静脉癌栓的诊断与治疗
肝癌合并门静脉癌栓的诊断与治疗肝癌是一种严重的癌症类型，它可以合并其他复杂的疾病，其中之一就是门静脉癌栓。
本文将探讨肝癌合并门静脉癌栓的诊断和治疗方法，以帮助患者和医生更好地理解并应对这一疾病。
## 诊断方法### 1. 临床症状和体征肝癌合并门静脉癌栓的患者通常会出现一系列临床症状和体征，包括：- 腹部肿块：由于门静脉癌栓的存在，腹部可触及肿块或肝脾肿大。
- 腹痛和不适：疼痛感常出现在肝区，伴随不适感。
- 腹水：门静脉癌栓可能导致肝功能受损，导致腹水积聚。
- 黄疸：肝功能异常可能引发黄疸，皮肤和眼睛变黄。
- 体重下降：食欲减退和恶心可能导致体重下降。
### 2. 影像学检查为了确定诊断，医生通常会进行以下影像学检查：- 腹部超声：超声波检查可以帮助医生识别肝癌和门静脉癌栓的存在。
- CT扫描：计算机断层扫描可以提供更为详细的图像，有助于确认病变的位置和范围。
- MRI：磁共振成像可用于更清晰地观察肝脏和血管结构。
- 肝动脉造影：通过注射对比剂观察肝脉管系统，以便评估癌栓的程度。
### 3. 诊断性穿刺诊断性穿刺是确认肝癌和门静脉癌栓的重要方法。
医生通过穿刺从肝脏中取得组织样本，然后进行组织学检查。
这可以帮助确定病变的类型和是否存在癌栓。
## 治疗方法### 1. 手术治疗一旦诊断确立，治疗肝癌合并门静脉癌栓的方法将根据病情和患者的健康状况而定。
手术治疗可能是一个有效的选择，具体方法包括：- 肝切除术：如果癌细胞局限于一部分肝脏，医生可能会推荐切除受影响的部分。
- 移植：在某些情况下，肝脏移植可能是唯一的治疗选择，尤其是当肝脏功能严重受损时。
### 2. 化疗和放疗对于一些患者，手术可能不适用，或者需要在手术前或手术后进行其他治疗。
这包括：- 化疗：药物治疗可以用于控制癌细胞的生长和扩散。
- 放疗：放射治疗可以用来照射肝脏区域，减少肿瘤的大小和数量。
### 3. 靶向治疗和免疫疗法近年来，靶向治疗和免疫疗法的发展为肝癌患者带来了新的治疗选择。
肝细胞肝癌合并门脉癌栓的治疗讲稿
癌栓的分型
由于癌栓的部位、发展程度表现不一,预后差别较 大。
根据癌栓侵犯不同门静脉部位 ,将癌栓分为Ⅰ～ Ⅳ型: Ⅰ型、癌栓累及二级以上门静脉分支者 Ⅱ型、累及一级门静脉分支者 Ⅲ型、累及门静脉主干者 Ⅳ型、累及肠系膜上静脉或下腔静脉者。
癌栓分型越高,预后越差, Ⅰ～Ⅳ型的中位生存时 间分别为10. 1、7. 2、5. 7、3. 0月。
2004 12 VP2,3,4 Proton beam therapy(50~72Gy)
100
Nakagawa K 2005 52
3D CRT for PVTT (60Gy)
50
Zeng ZC
2005 44 VP3,4 Radiation(50Gy)
45.5
Kim DY
2006 59 VP3,4 3D CRT
人，有效率100%，平均生存27个月。
研究者
Chen SC Tazawa J Yamada K Ishikura S
年份 例数
PVTT 位置
1994 10 VP2
2001 24 VP3,4
2001 8 VP3
2002 20 VP3
治疗
TACE for liver tumor+ Radiation(30~50Gy)for PVTT TACE for liver tumor+ Radiation(50Gy)for PVTT Radiation(60Gy)for PVTT followed
疗、免疫治疗等创造了条件,从而延长病人的生存
期,提高了病人的生活质量。
研究者
年份 例数
PVTT 位置
Kumada K 1990
13
VP4
Yamaoka Y 1992
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肺癌
54人 肺癌
46人
胃癌
36人
肝癌
26人
结直肠癌
29人
胃癌
26人
肝癌
29人
食管癌
17人
食管癌
22人
结直肠癌
14人
乳腺癌
21人
胰腺癌
7人
胰腺癌
7人
乳腺癌
5人
淋巴癌
7人
白血癌 4人
膀胱癌
7人
脑癌 4人
甲状腺癌
7人
淋巴癌 4人
0 10 20 30 40 50 60 前10名癌症每10万人发病数
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 前10名癌症每10万人死亡数
1990s
2000s
2010s-至今
• 1888年， • 1954 年，
放疗
Langenbuch有 Couinaud提
化疗
目的地成功施 行了第一例肝 切除术
出较为完备 • 1965年， 的肝脏八段 Ingold等首次 法功能解剖 报道了40例肝
多项化疗 RCT未显示 生存获益
癌患者的放疗
效果
免疫治疗
• 男性发病率最高的是肺癌，其次为胃癌、肝癌。排名前十病种的发病率占比84.14%。
女性发病率最高的是乳腺癌，其次为肺癌、结直肠癌。排名前十病种的发病率占比
肺癌77.57%。
胃癌
肝癌
结直肠癌
食管癌
前列腺癌
10人
膀胱癌
10人
胰腺癌
8人
淋巴癌
8人
肾癌
7人
50人 42人 32人 30人
70人 乳腺癌 肺癌
• 预估2012年肝癌新发病例782,500 例
5
9 10
2015 CA CANCER J CLIN :
2 6
• 预估2012年肝癌死亡745,500例
2 6
6 7
2 5
2015 CA CANCER J CLIN :
• 排名前十病种的发病率占比76.39%。排名前十病种的死亡率占比84.27%.
1.GLOBOCAN 2012（IARC）Section of Cancer information. 2.Lindsey A. Torre, MSPH; Freddie Bray et al.CA CANCER J CLIN 2015;00:00–00 3.Ferlay J, Soerjomataram I et al. GLOBOCAN 2012 v1.0, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 11 [Internet]. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2013. Available from: http://globocan.iarc.fr, accessed on 13/12/2013.
TACE
索拉非尼
对症治疗
根据患者肝功能及肿瘤情况选择HCC治疗方法
局限于肝内，无门脉主干癌栓
HCC
切除
肝外转移、门脉主干癌栓
是
<3cm, 切除/RFA
否
单个肿瘤≤5cm ≤3个肿瘤≤3cm 无门脉侵犯
Child A/B
单个肿瘤>5cm >3个肿瘤 门脉侵犯
索拉非尼或系统治疗研究
Child C
Child A
结直肠癌 胃癌 肝癌
食管癌 子宫颈癌 甲状腺癌 子宫体癌
卵巢癌
15人 14人 13人 10人 9人 8人
26人 23人
43人 36人
0 10 20 30 40 50 60 70 80 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
男性每10万人发病数
女性每10万人发病数
• 男性死亡率最高的是肺癌，其次为肝癌、胃癌。排名前十病种的死亡率占比88.33%。
0
10
20
30
40
50
60
70 0
5
10 15 20 25 30 35
男性前10名癌症每十万人死亡数
女性前10名癌症每十万人死亡数
预测2015年中国肝癌发病437,715例 (2012:394,770例)
预测2015年中国肝癌死亡425,351例 (2012:383,203例)
19世纪末 1950s 1960s 1970~80s
Child B
Child C
Child A/B
Child C
局部消融
移植
TACE
对症治疗
肝外扩散
无
HCC
有
肝功
Child-Pugh A/B
Child-Pugh C
Child-Pugh B/C
Child-Pugh A
血管浸润
无
数目
单个
1~3
≥4
大小
≤3cm ＞3cm
有无
符合米 兰标准 年龄 ≤65岁
HCC（肝硬化）
PST 0–2, Child–Pugh A–B级
PST >2, Child–Pugh C级
极早期（0）
1 HCC <2cm 原位癌
早期 (A)
1个 HCC <5cm 或3个结节<3cm
中期 (B)
多结节，
PST 0
晚期 (C) 门脉侵犯，
N1, M1, PST 1–2
终末期 (D)
手术切除 肝移植 射频消融术
女性死亡率最高的是肺癌，其次为胃癌、肝癌。排名前十病种的死亡率占比81.12%。
肺癌
61人 肺癌
30人
肝癌
38人
胃癌
17人
胃癌
35人
肝癌
14人
食管癌
23人
结直肠癌
13人
结直肠癌
16人
乳腺癌
10人
胰腺癌
7人
食管癌
10人
白血癌 5人
胰腺癌
6人
淋巴癌 5人
胆囊癌
4人
前列腺癌 4人
脑癌
4人
脑癌 4人
白血癌
4人
.SM.03.2015.0365
2015 CA Cancer J Clin :
(2012)肝癌发病率和死亡率 仍居前列1,2 肝癌现居中国恶性肿瘤死亡 原因的第二位，中国肝癌发 病率和死亡率均占全球50% 以上，78%的患者伴有乙肝 为主的肝病2。
我国肝细胞癌患者的发病特 征为： 确诊时大多数肝细胞癌患者 已达BCLC中晚期（81%）3 78%的肝细胞癌患者伴有肝 脏疾病（以乙肝为主）4
• 90年代初兴起 IFN等治疗病 毒肝炎性HCC
术后 辅助化疗
• 2001发表首项术 后化疗Meta分析
• Cancer 2001; 91(12): 2378
•TACE联合索拉非尼临床治疗方向探索
TACE+ 索拉非尼
索拉非尼
索拉非尼+ 其他
（TACE/ 其他药 物）
PST 0, Child–Pugh A级
有
超出米 兰标准 或年龄 ＞65岁
治疗 随访
消融
切除 消融
切除
TACE
TACE＋ 消融
TACE HAIC 切除 消融
索拉非尼
(TACE或HAIC无 效，Child A)
索拉非尼
HAIC TACE 切除
移植ChildPugh C患者 TACE/消融
姑息疗法
索拉非尼
•无法切除HCC临床治疗策略