利尿剂临床应用
利尿剂在难治性心力衰竭中应用
托伐普坦
新型利尿剂
下丘脑垂体激素及其类似物
血管加压素II型受体拮抗剂（V2 受体拮抗剂）
适应症 作用机理
有效性
治疗临床上明显的高容量性和正常容量性低钠血症 （血钠浓度＜125mEq/L, 或低钠血症不明显但有症状 并且限液治疗效果不佳）, 包括伴有心力衰竭、肝硬 化以及抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH)的患者
利尿剂在心衰治疗中地位和作用
首选 缓解心力衰竭急性发作
利尿剂 唯一 有效控制液体潴留。
显著影响其他治疗心力衰竭药 联合 物的疗效
缓解症状
目录
31
概述
2
利尿剂的作用特点
3 利尿剂在心衰治疗中的地位及作用
4
临床应用方案注意事项
5
病例分享
利尿剂临床应用策略
即刻开始治疗
急诊室/门诊
• 早期干预可改善 失代偿性心衰住 院患者的预后
与肾脏的V2受体结合, 阻止水的重吸收, 增加不含电解质的自由水排出
能有效纠正血钠, 无论是短期（7天）和长期（2年）的试 验都是有效的, 能减轻患者的高容量（水肿）状况 口服后2~4小时开始起效, 排水能力超过呋塞米（速尿）
目录
31
概述
2
利尿剂的作用特点
3 利尿剂在心衰治疗中的地位及作用
4
临床应用方案注意事项
风湿性心脏病 重度瓣膜病变
扩张性心肌病晚期
临终状态
低血压 肾功能 不全 水钠潴留
难治性心力衰竭
住院危险分层
3项最强的独立预测因素
1) BUN≥15.35mmol/L 2) SBP<115mmHg 3) Cr≥243.1mmol/L
3项阳性，住院病死率约20%
利尿剂临床使用
慎用利尿剂的心力衰竭
大量心包积液 静脉压升高有利于代偿性提高左心室排 血量，过度利尿降低静脉压，不利于左 心室排血
慎用利尿剂的心力衰竭
单纯右心衰无肺淤血 慎用利尿，适量提高输液量提高静脉压 以助于提高左心室排血量
慎用利尿剂的心力衰竭
肥厚性心肌病 小剂量慎重利尿，有助于减轻肺淤血； 避免过度利尿，恶化左室流出道压力阶 差
｛ 高效(袢利尿药)
呋噻米(速尿) 布美他尼(丁苯氧酸)
依他尼酸(利尿酸)
｛ ｛ 噻嗪类
中效
氢氯噻嗪(双氢克尿噻) 氢氟噻嗪，苄氟噻嗪
环戊噻嗪(利钠素)
类噻嗪类利尿药： 氯噻酮 、吲达帕胺(寿比山)
｛ 低效（保钾利尿药）
螺内酯(安体舒通) 氨苯蝶啶及阿米洛利 (氨氯吡咪)
碳酸酐酶抑制剂：乙酰唑胺
渗透性利尿药(脱水药)：苷露醇,山梨醇,葡萄糖
再吸收↓→管腔负电位↓→K+分泌↓ 。
保钾利尿药临床应用
水肿：与低钾有关的（肝性水肿、排
钾利尿药）
慢性心衰：螺内酯
（四）碳酸酐酶抑制药
代表药： 乙酰唑胺(acetazoamide)，又叫 醋唑磺胺(diamox)
乙酰唑胺
临床应用
青光眼 急性高山病 其它：碱化尿液、代谢性碱中毒等
（一）袢利尿药
代表药：呋塞米（furosemide） （速尿，呋喃苯胺酸），依他尼 酸(etacrynic acid)，布美他尼 (bumetanide)
高效利尿药药理作用
利尿作用：于髓袢升枝粗段，特异性与
Cl-竞争Na+-K+-2Cl-协同转运载体的Cl-结 合部位，抑制Na+ 、Cl-重吸收，降低肾 的稀释与浓缩功能，排出大量近等渗溶 液。
利尿剂分类、临床应用及注意事项
利尿剂分类、临床应用及注意事项利尿药临床应用主要用于治疗心、肾、肝脏疾病所引起的水肿及高血压、肾结石、尿崩症、高钙血症等非水肿性疾病治疗。
各类利尿药作用特点不同，临床应用有很大差异。
利尿剂分类根据药物的作用部位和机制，利尿剂可分为 5 大类：袢利尿剂、噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂、血管加压素 V2 受体拮抗剂、碳酸酐酶抑制剂。
利尿剂临床应用心力衰竭。
有液体潴留证据的心衰患者均应使用利尿剂1）袢利尿剂：呋塞米、托拉塞米、布美他尼；特别适于有明显液体潴留或伴肾功能受损者；2）噻嗪类利尿剂：氢氯噻嗪、吲哒帕胺；仅适于有轻度液体潴留、伴高血压而肾功能正常的心力衰竭者。
注意：在肾功能减退 [eGFR ＜ 30 mL/（min·1.73 m2）] 者中，噻嗪类利尿剂作用减弱，不建议使用；在顽固性水肿者（呋塞米每日用量超过 80 mg）中，可与袢利尿剂联用。
3）保钾利尿剂醛固酮受体拮抗剂：螺内酯；有防止心肌纤维化与心室重塑、抗心律失常作用，能发挥降低慢性心力衰竭者病死率的心血管保护作用。
注意：由于长期（3 个月以上）应用 ACEI 后会出现「醛固酮逃逸」现象，在 ACEI 基础上加用醛固酮受体拮抗剂，可进一步抑制醛固酮有害作用，并对心力衰竭者有益。
4）血管加压素 V2 受体拮抗剂：托伐普坦；对顽固性水肿或低钠血症者疗效更显著，推荐用于常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向者。
慢性心衰患者常用口服利尿剂及其剂量注：a 表示与 ACEI 或 ARB 联用时剂量；b 表示不与 ACEI 或ARB 联用时剂量。
高血压高血压合理用药。
利尿剂适用于大多数无禁忌证的高血压患者的初始和维持治疗，尤其适合老年高血压、难治性高血压、心力衰竭合并高血压、盐敏感性高血压等患者。
1）噻嗪类利尿剂：是临床应用最多的利尿药物，以此为基础组成的固定复方制剂有助于提高降压疗效。
2）袢利尿剂：主要用于伴肾功能不全、充血性心力衰竭、肾病综合征的高血压者及某些难控制的高血压。
利尿剂应用指南最新
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感谢支持！(Thank you for downloading and checking it out!)利尿剂应用指南最新一、利尿剂概述利尿剂是一类药物，可以促进尿液的生成和排泄，从而达到减少体内液体和盐分含量的目的。
利尿剂的分类繁多，根据其作用机制可以分为两大类：一类是影响肾小管对钠、氯等电解质的重吸收，如袢利尿剂、噻嗪类利尿剂等；另一类是影响肾脏排水的能力，如渗透性利尿剂、碳酸酐酶抑制剂等。
利尿剂的作用机制主要是通过影响肾脏的水盐代谢，增加尿液的排出，从而达到降低血容量、降低血压的目的。
袢利尿剂通过抑制肾小管对钠、氯等电解质的重吸收，使得电解质和水分随尿液一起排出；噻嗪类利尿剂则通过抑制肾小管对钠、氯的重吸收，同时促进钾的排泄，达到减少血容量的效果。
利尿剂的临床应用范围广泛，包括治疗高血压、心力衰竭、肝硬化腹水、肾炎水肿等多种疾病。
在高血压治疗中，利尿剂常与其他类型的降压药物联合使用，以增强降压效果。
对于心力衰竭患者，利尿剂可以减轻水肿症状，改善心功能。
在肝硬化腹水治疗中，利尿剂可以减少腹水积聚，缓解病情。
此外，利尿剂还可用于治疗肾炎引起的水肿等症状。
需要注意的是，利尿剂的使用应在医生指导下进行，因为不同类型的利尿剂适用于不同的疾病，且利尿剂的使用可能会导致电解质紊乱、低血压等副作用。
在治疗过程中，医生会根据患者的具体病情和身体状况调整用药方案，以确保治疗的安全性和有效性。
在使用利尿剂期间，患者应定期监测血钾、血压等指标，遵医嘱调整药物剂量。
利尿剂临床应用建议
哺乳期妇女在使用利尿剂时应 考虑药物是否会通过乳汁影响 婴儿，必要时应停止哺乳。
孕妇和哺乳期妇女在使用利尿 剂时应定期进行产检和儿科检 查，以确保母婴健康。
儿童
儿童对利尿剂的代谢和排泄能力 较弱，容易发生电解质紊乱等副
作用，因此应谨慎使用。
根据儿童的体重和年龄选择合适 的利尿剂剂量，避免过量使用。
02
利尿剂通过影响肾脏的尿液生成 过程，增加尿量，从而减少体内 的水分和盐分，达到缓解症状和 改善病情的目的。
利尿剂的分类
根据作用机制，利尿剂可分为袢利尿 剂、噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂等。
噻嗪类利尿剂主要作用于肾小管的远 端，抑制钠的重吸收，如氢氯噻嗪、 氯噻酮等。
袢利尿剂主要作用于肾小管，促进钠 和水的排泄，如呋塞米、依他尼酸等 。
肝硬化腹水
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肝硬化腹水
利尿剂是治疗肝硬化腹水 的常用药物，可以促进腹 水消退。常用的利尿剂有 螺内酯、呋塞米等。
使用方法
起始剂量为20-40mg/d， 根据腹水情况调整剂量， 同时注意监测电解质和肾 功能。
注意事项
使用利尿剂时应避免过度 利尿导致肾功能损害和电 解质紊乱。
肾脏疾病
肾脏疾病
注意事项
使用利尿剂时应注意监测电解质， 尤其是血钾，避免出现低钾血症。
高血压
高血压
利尿剂是常用的降压药之一，尤其适 用于老年人和盐敏感性高血压患者。 常用的利尿剂有氢氯噻嗪、吲达帕胺 等。
使用方法
注意事项
长期使用利尿剂可能会影响血糖、血 脂和血尿酸水平，因此应定期监测相 关指标。
起始剂量为25-50mg/d，根据血压情 况调整剂量，最大剂量可达200mg/d 。
利尿剂临床应用
引言概述利尿剂作为一类常用的药物，在临床上有着广泛而重要的应用。
它们通过调节肾脏的水和电解负荷来促进尿液的生成、减少体液潴留，对许多疾病的治疗和预防起到关键作用。
本文将探讨利尿剂在临床应用中的一些特殊情况和注意事项，以帮助医务人员更好地应用利尿剂进行治疗。
正文内容一. 利尿剂的特殊应用1. 充血性心力衰竭：利尿剂作为心力衰竭的基本治疗药物，可以通过排除多余的体液减轻心脏负荷，缓解症状。
应用利尿剂需要注意的是选择适当的类型和剂量，以避免出现低血钾和低血压等不良反应。
2. 肾病综合征：在肾病综合征患者中，利尿剂可以减轻肾脏的负担，促进水和电解质的排泄，从而减少尿蛋白的丢失。
选择利尿剂时应注意避免使用对肾脏有损害的药物，如袢利尿剂。
3. 肾移植：利尿剂在肾移植后的抗排异反应治疗中起到重要作用，可以减少移植肾的水肿和尿液潴留，并降低排尿时的不适感。
应用利尿剂时需根据患者的具体情况进行个体化调整。
4. 肥胖：利尿剂在肥胖治疗中的应用主要通过排除体液减轻体重，但该效果多是暂时的，不可长期依赖。
使用利尿剂治疗肥胖需要密切监测患者的电解质平衡和肾功能。
5. 妊娠性水肿：妊娠期水肿是较为常见的情况，利尿剂在其治疗中有着一定的应用。
但妊娠期患者对利尿剂的耐受性较差，且长期使用可能对胎儿产生不良影响，因此需慎重应用。
二. 利尿剂应用的注意事项1. 肾功能监测：使用利尿剂时应注意定期监测患者的肾功能，如血清肌酐和尿液常规等，以评估药物对肾脏的影响。
2. 电解质平衡：利尿剂可导致电解质紊乱，尤其是低血钾和低血镁。
因此，在应用利尿剂的同时，需密切监测患者的电解质水平，并及时纠正异常。
3. 药物相互作用：利尿剂与其他药物之间可能存在相互作用，影响药物的疗效或增加药物的毒性。
在应用利尿剂前需仔细检查患者的用药情况，避免潜在的药物相互作用。
4. 剂量个体化：利尿剂的剂量应根据患者的具体情况进行个体化调整，如疾病的严重程度、肝肾功能、年龄等。
利尿剂临床应用建议
利尿剂临床应用建议利尿剂临床应用建议一、引言本文档旨在为医务人员提供利尿剂在临床应用中的建议。
利尿剂是一类能够增加尿液排泄的药物，广泛应用于心血管疾病、肾疾病及其他水肿相关疾病的治疗中。
正确的利尿剂应用可以帮助患者排除多余水分，有效缓解水肿症状，改善患者的生活质量。
二、利尿剂分类及机制1.利尿剂分类1.1 呋塞米类利尿剂1.2 噻嗪类利尿剂1.3 钾保留利尿剂1.4 钾排泄利尿剂1.5 碳酸酐酶抑制剂1.6 血管扩张剂2.利尿剂作用机制2.1 呋塞米类利尿剂的作用机制2.2 噻嗪类利尿剂的作用机制2.3 钾保留利尿剂的作用机制三、利尿剂的适应症和禁忌症1.适应症1.1 高血压和高血容量状态1.2 充血性心力衰竭1.3 肝硬化腹水1.4 急性肾衰竭1.5 慢性肾病水肿1.6 肾性尿崩症2.禁忌症2.1 严重电解质紊乱2.2 肾功能不全2.3 低血容量状态2.4 严重肝功能不全2.5 妊娠或哺乳期四、常见利尿剂的剂量和给药途径1.呋塞米类利尿剂的剂量和给药途径2.噻嗪类利尿剂的剂量和给药途径3.钾保留利尿剂的剂量和给药途径五、利尿剂应用时的注意事项1.患者监测1.1 尿量监测1.2 体重监测1.3 血液电解质监测1.4 肾功能监测2.不良反应及处理2.1 低血压和体液电解质紊乱2.2 药物相互作用六、附件本文档涉及的附件：1.利尿剂用药指南2.利尿剂常见不良反应记录表3.利尿剂监测表七、法律名词及注释1.附表中涉及的法律名词及注释标识。
2.法律名词及注释的详细说明。
托拉塞米的临床应用与评价
托拉塞米的临床应用与评价托拉塞米是一种利尿药物，用于治疗水肿和肾功能不全引起的液体潴留。
本文将探讨托拉塞米的临床应用和评价。
一、托拉塞米的药理作用托拉塞米属于袢利尿剂，通过阻断肾小管上升段钠钾二氯共转运体（NKCC2）的功能，减少钠钾钠二氯共转运，从而增加尿液排钠排水量，达到利尿作用。
二、托拉塞米的临床应用1. 水肿的治疗：托拉塞米常用于心力衰竭和肝硬化等引起的水肿治疗。
通过增加尿液排钠和排水量，减少液体潴留，可以有效减轻水肿症状。
2. 肾功能不全的治疗：托拉塞米可用于肾功能不全患者的液体管理。
对于肾功能不全患者，药物的选择十分重要，托拉塞米作为一种有效的利尿药物，在维持水电解质平衡方面具有一定的优势。
3. 肾脏疾病的治疗：托拉塞米可以用于治疗肾小管酸中毒、肾小管性碱中毒等与肾小管功能紊乱相关的肾脏疾病。
通过调节尿液的酸碱平衡，托拉塞米有助于改善肾脏功能。
三、托拉塞米的不良反应1. 电解质紊乱：托拉塞米的利尿作用会导致钠、钾等电解质的丢失，可能引起电解质紊乱，如低钠血症、低钾血症等。
在使用托拉塞米时，应注意监测患者的电解质水平，必要时进行适当补充。
2. 血压下降：托拉塞米的利尿作用也可能导致血压下降，尤其是在心力衰竭等病情较重的患者。
因此，在使用托拉塞米时，需要密切监测患者的血压，必要时采取相应的措施。
3. 药物相互作用：托拉塞米与其他药物之间可能存在相互作用，如非甾体抗炎药、ACE抑制剂、酚噻嗪类利尿药等，可增加托拉塞米的利尿效应或增加其不良反应风险。
在联合用药时，应注意相互作用的可能性。
四、托拉塞米的评价1. 效果显著：托拉塞米作为一种袢利尿剂，具有明显的利尿效果，可迅速减轻水肿症状，改善肾功能不全患者的液体管理。
2. 安全性较好：尽管托拉塞米可能引起电解质紊乱和血压下降等不良反应，但在临床应用中通常剂量控制良好，并且通常是临时使用，不会导致长期不适。
3. 健康教育的重要性：在使用托拉塞米时，医务人员应对患者进行相关健康教育，包括使用方法、注意事项以及可能的不良反应等，以提高患者的依从性和安全性。
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利尿剂临床应用 及注意事项
利尿剂
泛指一类通过增加尿液溶质及水分排 出而减少细胞外液的药物，通过影响肾小 球滤过、肾小管重吸收和分泌等功能实现 其利尿作用。
利尿剂临床药理
常用利尿剂
类型 襻利尿剂 呋塞米 作用部位/机制 髄袢升支粗段： 抑制Na+-K+-2Cl-转 运 强度 起效时间
最大剂量 100-200mg/d
高血压
小剂量：12.5-25mg/d
除利尿排钠作用外，还有肾外降压机制：
1）减少血管壁Na+，扩张血管
2）增加胃肠道对Na+升支粗段，属高效能利尿剂
兼有一定扩血管效应
抑制前列腺素分解酶的活性，使前列腺素E2含量升高，从而具有扩张 血管作用。
注射液为碱性液 pH＞8.0，宜用盐水稀释，而 不宜用糖水
静注 单次剂量不宜＞80 mg，时间应＞2分钟，
大剂量静脉注射时每分钟不超过4mg，以避免 耳毒性
呋塞米
剂量与用法
水肿 起始剂量20mg 通常剂量＜ 120mg/d最大剂量 ＜400600mg/d 酌情追加 静滴＜4mg/min 最大剂量＜1g/d
高血压危象 急性左心衰 AKD
起始剂量40mg 起始剂量 200mg静滴
托拉塞米
Torasemide
药效学：
1、主要作用于髓袢升支粗段及远曲小管，抑制Na+-K+-2Cl‾ 同向转运 2、抑制远曲小管醛固酮与其受体结合（抗醛固酮作用）
托拉塞米
药理特点：
1.药效较呋噻米强2-4倍 2.作用持续时间较呋噻米长3倍，通常用药 1次/日 3.其作用部位广泛（多靶点），较少出现利尿抵抗现象 4.兼有抗醛固酮作用，排K+作用弱于其他袢利尿剂 5.对尿酸、血糖、脂质代谢无明显影响，耳毒性较小
保钾利尿药 螺内酯
集合管： 醛固酮拮抗剂
+
24h
24-96h
80%肝排 10%肾排
机体对利尿剂的
若干反应
一、神经及体液改变
RAAS系统激活
PG合成和释放↑
AVP释放↑，ANP浓度↓
交感神经兴奋性↑，儿茶酚胺↑
二、利尿剂抵抗
Diuretic resistance 使用充分剂量利尿剂（呋塞米80mg/d）后， 仍未能产生明显利尿效应，或呈现药理作用的降 低（利钠作用减弱）。 特点：
尿剂作用减弱，加重利尿剂抵抗
四、利尿剂依赖
药物依赖
长期或反复使用某种药物，为获得精神上的 快感或避免停药后产生的痛苦，而“被迫”持续 或周期性强烈要求使用此药，但并无医疗需要。 具有精神性依赖、躯体性依赖和药物耐受的特点。
利尿剂依赖
反复使用利尿剂后造成机体的一种适应 状态，虽已无用药指征，却无法停药，停 药后尿量减少。
（Protein overload nephropathy）1，加重肾损伤
且严重肾综常存在一定程度的间质积液，输注血浆蛋 白过快过多易引起肺毛细血管压上升，出现肺水肿
Weening JJ,et al.Am J Pathol 1987,129:64-73
利尿剂应用原则及 注意事项
1.限盐是基础
持续静滴比间歇大剂量给药效果好，可降低 耳毒性。
V.KARAJAALA,et al.Minerva Anestesiol 2009;75:251-257
三、利尿剂在CKD中应用
• 减轻水、钠负荷
• 防治使用ACEI、ARB时的高钾血症
• 对合并慢性心功能不全，有残余肾功 能的ESRD患者，透析间期使用改善 心功能。
处理利尿剂依赖对策
国内外鲜见报道，
1）明确是否为利尿剂依赖 2）以其他利尿剂替代，逐渐减量至停用 3）配合心理治疗
利尿剂临床应用
一、利尿剂在高血压中应用
双氢克尿噻 小剂量( 12.5mg/d ) 可长期使用
吲达帕胺 同时有扩血管作用（钙拮抗）
螺内酯 拮抗醛固酮，另有抑制RAS等作用，
有利靶器官（心、肾）保护
2
ShankarSS,et al.AmJ Physiol 2003;284:F11-21 Venkataraman R,et al,Chest 2007;131:300-308
有主张：在维持充足有效血容量的基础上， 可先给予初始剂量呋塞米（20-40mg）， 最大剂量可达600-1000mg/d。若用药 24 小时后仍无效，则应停药。
减少 利钠后的钠潴留及钠平衡 减轻 利尿剂抵抗
2.个体化用药，力避过快过猛
从小剂量开始，观察利尿反应。缓慢利尿，避 免过度利尿导致的低血容量、电解质紊乱及血栓
3.增加剂量可提高利尿强度
袢利尿剂具量—效反应特性，疗效与剂量成正比。
4.改进用药方法：
1）延长药物作用时间 持续静滴优于单次静注
2）不同作用部位/机制药物联合使用
持续时间
代谢途径
+++
口服：30-60min 静注：5-10min
静注：2-5min
4-6h
88%肾排 12%肝排
80%肝排 20%肾排 50-70%肾排 60-80%肾排 23% 肝排
托拉塞米 噻嗪类 氢氯噻嗪 吲达帕胺 远曲小管： 抑制Na+-Cl-转运
++++
5-8h
++
1h 1-2h
8-12h 24h
常见于心肾综合征、肾病综合征 常发生于长期单一种类用药过程中
利尿剂抵抗
1.原发病治疗不充分
肾综：大量蛋白尿及低蛋白血症影响利尿剂 药代动力学
2.循环血容量不足
1）肾血流量↓，GFR↓→尿液形成↓
2）近曲小管重吸收钠↑→髓袢及远曲小管液中钠 ↓，利尿作用↓
3.利尿剂引起神经体液因子改变
交感神经活性、RAS↑→近曲小管重吸收 Na+↑ → 髓袢及远曲小管液中钠↓ ，袢利
二、利尿剂在AKI中应用
尚无明确共识
呋塞米能抑制肾小管的重吸收水钠，减少肾小管上皮细胞 氧耗量，减轻缺血导致的肾小管损伤。早期给于大剂量呋 塞米，可促进部分肾前性因素导致AKI患者由少尿状态转为 非少尿状态，降低对透析要求。1
近年认为：襻利尿剂对ARF患者肾功能的恢复、是否接受 透析治疗和降低死亡率等方面并无益处，反而增加耳毒性。
3）间歇用药 改善肾小管间质电解质分布
促进肾脏恢复对利尿剂的反应
5.关注不良反应:
血容量异常、电解质紊乱
6.重度难治性水肿：
血液净化超滤脱水，水肿减轻后有可能 改善对利尿剂的抵抗
氢氯噻嗪
Hydrochlorothiazide 主要作用于远曲小管，属中效利尿剂
一般水肿 常规剂量 25-50mg 1-2次/d
四、利尿剂在肾综中应用
判断机体容量状态，个体化处理
判定患者血容量状况
血容量不足
血容量正常/增加
胶体液扩容＋利尿剂
利尿剂
关于输注白蛋白争议
应用 白蛋白+呋噻米 静滴，可提高利尿效果 但白蛋白输入后24-48h内即基本上由尿液排出体外， 且可加重肾小球滤过即近曲小管蛋白重吸收负担，引 起肾小球上皮细胞损伤，导致“蛋白超负荷肾病”