利尿剂临床应用
利尿剂在难治性心力衰竭中应用
托伐普坦
新型利尿剂
下丘脑垂体激素及其类似物
血管加压素II型受体拮抗剂（V2 受体拮抗剂）
适应症 作用机理
有效性
治疗临床上明显的高容量性和正常容量性低钠血症 （血钠浓度＜125mEq/L, 或低钠血症不明显但有症状 并且限液治疗效果不佳）, 包括伴有心力衰竭、肝硬 化以及抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH)的患者
利尿剂在心衰治疗中地位和作用
首选 缓解心力衰竭急性发作
利尿剂 唯一 有效控制液体潴留。
显著影响其他治疗心力衰竭药 联合 物的疗效
缓解症状
目录
31
概述
2
利尿剂的作用特点
3 利尿剂在心衰治疗中的地位及作用
4
临床应用方案注意事项
5
病例分享
利尿剂临床应用策略
即刻开始治疗
急诊室/门诊
• 早期干预可改善 失代偿性心衰住 院患者的预后
与肾脏的V2受体结合, 阻止水的重吸收, 增加不含电解质的自由水排出
能有效纠正血钠, 无论是短期（7天）和长期（2年）的试 验都是有效的, 能减轻患者的高容量（水肿）状况 口服后2~4小时开始起效, 排水能力超过呋塞米（速尿）
目录
31
概述
2
利尿剂的作用特点
3 利尿剂在心衰治疗中的地位及作用
4
临床应用方案注意事项
风湿性心脏病 重度瓣膜病变
扩张性心肌病晚期
临终状态
低血压 肾功能 不全 水钠潴留
难治性心力衰竭
住院危险分层
3项最强的独立预测因素
1) BUN≥15.35mmol/L 2) SBP<115mmHg 3) Cr≥243.1mmol/L
3项阳性，住院病死率约20%
利尿剂的临床应用——秦雪
尿电解质排泄 Na+、K+、CINa+、K+、CI-、 HCO3Na+、CINa+、K+、HCO3Na+、CI-、HCO3-
碳酸酐酶抑制剂 低效 渗透性利尿剂 低效
三、高效利尿剂
高效利尿剂—髓袢升支粗段，抑制Na+-K+-2Cl-共同转运体 —呋塞米、托拉塞米、布美他尼、依他尼酸
髓袢升支粗段：吸收原尿中30%—35%的 Na+，且不伴有水的重吸收。 上 2 + + Na -K -2Cl 皮 1个Na+ 细 1个K+ 共同转运体 胞 2个Cl袢利尿剂 Na+,Cl-重吸收减少 通道 组织 Cl通道 间液 Na+ K+ 通道 管腔 电 位 升 高
双氯非那胺、醋甲唑胺 均用于青光眼治疗。
七、渗透性利尿剂
渗透性利尿剂—脱水药 —甘露醇、山梨醇、高深葡萄糖
本类药物特点： 易透过肾小球滤膜 不易被肾小管重吸收 在体内不代谢 不易从血液向组织中转运
甘露醇
【药理作用】 1.利尿作用：是肾小管腔内渗透压升高，阻止水、Na+、K+、Cl-的再吸收， 从而增加尿量 2.脱水作用：提高血浆渗透压，使组织间液向血浆转移而产生组织脱水作用 【临床应用】 1.治疗脑水肿，降低颅内压，是目前降颅内高压安全有效的首选药。可用于 脑外伤、脑膜炎、脑瘤及脑组织缺氧等引起的脑水肿；
高效 利尿 剂
• 低效利尿剂
• 远曲小管和集合管
• 碳酸酐酶抑制剂
• 近曲小管
• 渗透性利尿剂
• 又称脱水药，全肾小管
分类 袢利尿剂 噻嗪类 保钾利尿剂
作用强 度 强效 中效 低效
利尿剂分类、临床应用及注意事项
利尿剂分类、临床应用及注意事项利尿药临床应用主要用于治疗心、肾、肝脏疾病所引起的水肿及高血压、肾结石、尿崩症、高钙血症等非水肿性疾病治疗。
各类利尿药作用特点不同，临床应用有很大差异。
利尿剂分类根据药物的作用部位和机制，利尿剂可分为 5 大类：袢利尿剂、噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂、血管加压素 V2 受体拮抗剂、碳酸酐酶抑制剂。
利尿剂临床应用心力衰竭。
有液体潴留证据的心衰患者均应使用利尿剂1）袢利尿剂：呋塞米、托拉塞米、布美他尼；特别适于有明显液体潴留或伴肾功能受损者；2）噻嗪类利尿剂：氢氯噻嗪、吲哒帕胺；仅适于有轻度液体潴留、伴高血压而肾功能正常的心力衰竭者。
注意：在肾功能减退 [eGFR ＜ 30 mL/（min·1.73 m2）] 者中，噻嗪类利尿剂作用减弱，不建议使用；在顽固性水肿者（呋塞米每日用量超过 80 mg）中，可与袢利尿剂联用。
3）保钾利尿剂醛固酮受体拮抗剂：螺内酯；有防止心肌纤维化与心室重塑、抗心律失常作用，能发挥降低慢性心力衰竭者病死率的心血管保护作用。
注意：由于长期（3 个月以上）应用 ACEI 后会出现「醛固酮逃逸」现象，在 ACEI 基础上加用醛固酮受体拮抗剂，可进一步抑制醛固酮有害作用，并对心力衰竭者有益。
4）血管加压素 V2 受体拮抗剂：托伐普坦；对顽固性水肿或低钠血症者疗效更显著，推荐用于常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向者。
慢性心衰患者常用口服利尿剂及其剂量注：a 表示与 ACEI 或 ARB 联用时剂量；b 表示不与 ACEI 或ARB 联用时剂量。
高血压高血压合理用药。
利尿剂适用于大多数无禁忌证的高血压患者的初始和维持治疗，尤其适合老年高血压、难治性高血压、心力衰竭合并高血压、盐敏感性高血压等患者。
1）噻嗪类利尿剂：是临床应用最多的利尿药物，以此为基础组成的固定复方制剂有助于提高降压疗效。
2）袢利尿剂：主要用于伴肾功能不全、充血性心力衰竭、肾病综合征的高血压者及某些难控制的高血压。
利尿剂临床应用建议
哺乳期妇女在使用利尿剂时应 考虑药物是否会通过乳汁影响 婴儿，必要时应停止哺乳。
孕妇和哺乳期妇女在使用利尿 剂时应定期进行产检和儿科检 查，以确保母婴健康。
儿童
儿童对利尿剂的代谢和排泄能力 较弱，容易发生电解质紊乱等副
作用，因此应谨慎使用。
根据儿童的体重和年龄选择合适 的利尿剂剂量，避免过量使用。
02
利尿剂通过影响肾脏的尿液生成 过程，增加尿量，从而减少体内 的水分和盐分，达到缓解症状和 改善病情的目的。
利尿剂的分类
根据作用机制，利尿剂可分为袢利尿 剂、噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂等。
噻嗪类利尿剂主要作用于肾小管的远 端，抑制钠的重吸收，如氢氯噻嗪、 氯噻酮等。
袢利尿剂主要作用于肾小管，促进钠 和水的排泄，如呋塞米、依他尼酸等 。
肝硬化腹水
01
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03
肝硬化腹水
利尿剂是治疗肝硬化腹水 的常用药物，可以促进腹 水消退。常用的利尿剂有 螺内酯、呋塞米等。
使用方法
起始剂量为20-40mg/d， 根据腹水情况调整剂量， 同时注意监测电解质和肾 功能。
注意事项
使用利尿剂时应避免过度 利尿导致肾功能损害和电 解质紊乱。
肾脏疾病
肾脏疾病
注意事项
使用利尿剂时应注意监测电解质， 尤其是血钾，避免出现低钾血症。
高血压
高血压
利尿剂是常用的降压药之一，尤其适 用于老年人和盐敏感性高血压患者。 常用的利尿剂有氢氯噻嗪、吲达帕胺 等。
使用方法
注意事项
长期使用利尿剂可能会影响血糖、血 脂和血尿酸水平，因此应定期监测相 关指标。
起始剂量为25-50mg/d，根据血压情 况调整剂量，最大剂量可达200mg/d 。
利尿剂临床应用
引言概述利尿剂作为一类常用的药物，在临床上有着广泛而重要的应用。
它们通过调节肾脏的水和电解负荷来促进尿液的生成、减少体液潴留，对许多疾病的治疗和预防起到关键作用。
本文将探讨利尿剂在临床应用中的一些特殊情况和注意事项，以帮助医务人员更好地应用利尿剂进行治疗。
正文内容一. 利尿剂的特殊应用1. 充血性心力衰竭：利尿剂作为心力衰竭的基本治疗药物，可以通过排除多余的体液减轻心脏负荷，缓解症状。
应用利尿剂需要注意的是选择适当的类型和剂量，以避免出现低血钾和低血压等不良反应。
2. 肾病综合征：在肾病综合征患者中，利尿剂可以减轻肾脏的负担，促进水和电解质的排泄，从而减少尿蛋白的丢失。
选择利尿剂时应注意避免使用对肾脏有损害的药物，如袢利尿剂。
3. 肾移植：利尿剂在肾移植后的抗排异反应治疗中起到重要作用，可以减少移植肾的水肿和尿液潴留，并降低排尿时的不适感。
应用利尿剂时需根据患者的具体情况进行个体化调整。
4. 肥胖：利尿剂在肥胖治疗中的应用主要通过排除体液减轻体重，但该效果多是暂时的，不可长期依赖。
使用利尿剂治疗肥胖需要密切监测患者的电解质平衡和肾功能。
5. 妊娠性水肿：妊娠期水肿是较为常见的情况，利尿剂在其治疗中有着一定的应用。
但妊娠期患者对利尿剂的耐受性较差，且长期使用可能对胎儿产生不良影响，因此需慎重应用。
二. 利尿剂应用的注意事项1. 肾功能监测：使用利尿剂时应注意定期监测患者的肾功能，如血清肌酐和尿液常规等，以评估药物对肾脏的影响。
2. 电解质平衡：利尿剂可导致电解质紊乱，尤其是低血钾和低血镁。
因此，在应用利尿剂的同时，需密切监测患者的电解质水平，并及时纠正异常。
3. 药物相互作用：利尿剂与其他药物之间可能存在相互作用，影响药物的疗效或增加药物的毒性。
在应用利尿剂前需仔细检查患者的用药情况，避免潜在的药物相互作用。
4. 剂量个体化：利尿剂的剂量应根据患者的具体情况进行个体化调整，如疾病的严重程度、肝肾功能、年龄等。
利尿剂临床应用建议
利尿剂临床应用建议利尿剂临床应用建议一、引言本文档旨在为医务人员提供利尿剂在临床应用中的建议。
利尿剂是一类能够增加尿液排泄的药物，广泛应用于心血管疾病、肾疾病及其他水肿相关疾病的治疗中。
正确的利尿剂应用可以帮助患者排除多余水分，有效缓解水肿症状，改善患者的生活质量。
二、利尿剂分类及机制1.利尿剂分类1.1 呋塞米类利尿剂1.2 噻嗪类利尿剂1.3 钾保留利尿剂1.4 钾排泄利尿剂1.5 碳酸酐酶抑制剂1.6 血管扩张剂2.利尿剂作用机制2.1 呋塞米类利尿剂的作用机制2.2 噻嗪类利尿剂的作用机制2.3 钾保留利尿剂的作用机制三、利尿剂的适应症和禁忌症1.适应症1.1 高血压和高血容量状态1.2 充血性心力衰竭1.3 肝硬化腹水1.4 急性肾衰竭1.5 慢性肾病水肿1.6 肾性尿崩症2.禁忌症2.1 严重电解质紊乱2.2 肾功能不全2.3 低血容量状态2.4 严重肝功能不全2.5 妊娠或哺乳期四、常见利尿剂的剂量和给药途径1.呋塞米类利尿剂的剂量和给药途径2.噻嗪类利尿剂的剂量和给药途径3.钾保留利尿剂的剂量和给药途径五、利尿剂应用时的注意事项1.患者监测1.1 尿量监测1.2 体重监测1.3 血液电解质监测1.4 肾功能监测2.不良反应及处理2.1 低血压和体液电解质紊乱2.2 药物相互作用六、附件本文档涉及的附件：1.利尿剂用药指南2.利尿剂常见不良反应记录表3.利尿剂监测表七、法律名词及注释1.附表中涉及的法律名词及注释标识。
2.法律名词及注释的详细说明。
利尿剂的分类和临床应用介绍
为30-60分钟和5分钟，达峰时间为1-2小时和0.33-1小时，作用持续时间分别为 6-8小时和2小时。
利尿剂的临床应用-呋塞米
➢代这谢里：添不加同标人题群呋塞米的半衰期存在较大的差异，正常人为30-60分钟，无尿患 者延长至75-155分钟，肝肾功能严重受损者可延长至11-20小时。
目录
这里添加标题
01
利尿剂的分类
02
利尿剂的临床应用
第一部分 利尿剂的分类
利尿剂的分类
利这尿里剂添的加作标用题部位主要有肾脏的近曲小管、髓袢升支粗段、远曲小管和集合管， 其利尿作用的强度因作用部位的不同而有所区别，故可据此进行分类。
共可分为四大类，分别为作用于近曲小管的碳酸酐酶抑制剂如乙酰唑胺、作用 于髓袢升支粗段的强效利尿剂如呋塞米、作用于远曲小管近段的中效利尿剂如氢 氯噻嗪以及作用于远曲小管远段和集合管的保钾利尿剂如内酯。
➢排泄：呋塞米88%以原形经肾脏排泄，12%经肝脏代谢
由胆汁排泄。
呋塞米
利尿剂的临床应用-呋塞米
作这用里特添点加：标题 ➢呋塞米利尿作用强大、迅速、短暂，属“高限”利尿药，剂量与效应呈线性关系，
利尿效果随剂量加大而增强。 ➢肾功能不全时首选，除非肾功严重受损（Ccr<5ml/min），一般均可保持其利尿
100mg/d已达最大效应，再增量利尿作用不再增加。
利尿剂的临床应用-氢氯噻嗪
注意事项： 这里添加标题
➢当患者肾功Scr>180μmol/L或Ccr<30ml/min时，利尿效果差，需禁用；
➢磺胺类药物过敏患者禁用本品；
利尿剂的应用
心力衰竭患者应用利尿剂
作用：排出潴留的钠和水可减轻心脏的前后负荷，从 而改善肺淤血，增强心脏的收缩能力。 注意：利尿不可过快、过强，以免引起有效循环血容 量下降，而已衰竭的心脏不适应，导致心功能进一步 失代偿。 轻度心衰：限盐6-7g/d，给予噻嗪类利尿剂。 心衰较重：限盐<2.5g/d，给予袢利尿剂。 顽固性水肿：袢利尿剂+螺内酯（25-100mg/d）。一些 RCT证实螺内酯可改善mg 静推 入院第4-5天 呋塞米200mg 静推 入院第6-7天 呋塞米400mg 静推
问题：该患者利尿效果差，是否需要更换利尿剂？ 1 应用利尿剂需监测哪些指标？
背景介绍
肾小球 近曲小管
远曲小管
入球小动脉
集合管
肾脏基本结构 2
背景介绍
类别 ①渗透性利尿剂 ②碳酸苷酶抑制剂 ③袢利尿剂 ④噻嗪类利尿剂 ⑤保钾利尿剂 代表药物 甘露醇、山梨醇、甘油 乙酰唑胺 呋塞米、布美他尼、依 他尼酸、托拉塞米 氯噻嗪、氢氯噻嗪、吲 达帕胺 螺内酯、氨苯蝶啶、阿 米洛利 主要作用部位 细段 近曲小管 髓袢升支粗段 远曲小管起始部 远曲小管后段及集 合管起始部
1
水肿患者应用利尿剂
1.肾病综合征 利尿治疗的复杂因素： 1）水肿产生有两种状况：由于体液流向组织间液导致 低血容量或由于肾脏潴钠导致容量过度。 2）低白蛋白血症对袢利尿剂的影响：①血浆白蛋白下 降使血容量下降，肾血流量下降，运送至肾脏的药物 量减少。②血白蛋白下降使结合的呋塞米减少，游离 的呋塞米在近曲小管S1段被分解代谢。③原尿中滤过 的白蛋白与S2段分泌的呋塞米相结合，使呋塞米与 Na+—K+—2Cl-转运蛋白结合减少，减弱呋塞米的疗效。 3）血容量不足引起RAAS兴奋性增高，导致肾脏灌注不 足，加重肾损害及引起利尿剂抵抗。
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利尿剂抵抗机制（1）
血流动力 学支持
增加剂量/联 用该部位利
尿剂
持续输注
Jacob C,Jentzer,MD,ec bination of Loop Diuretics With Thiazide-Type Diuretics in Heart Failure.JACC,2010;19:15281534
可扩张肾血管（PG依赖，NSAIDS会削弱作用），降低肾血管 阻力，预防肾衰竭
能扩张肺部容量静脉，降低肺毛细血管通透性，治疗急性左 心衰
常见的种类：呋塞米，托拉塞米，布美他尼。
问题？
袢利尿剂哪个更强？ 是否存在等效剂量？ 哪一个对尿酸，血糖影响较小？ 呋塞米静脉换口服如何转换？
袢利尿剂（1）
托拉塞米口服生物利用度高，不受食物影响 天花板剂量（celling dose）:在此基础上加大单次剂量不能得到更好的利尿效果，应 考虑多次给药 利尿剂交替使用时，应确保剂量对等 呋塞米静脉换口服，应剂量加倍（生物利用度60%）
刘某，女，84y 主诉：反复头晕10余年，再发伴气促1周。 病史：患者于10余年前出现无诱因头晕，1周前，患者头 晕不适再发，性质同前，伴明显气促，双下肢浮肿。 既往史：高血压，COPD，高血脂病，冠心病史，肾功能不 全 既往用药史：缬沙坦 80mg qd ；呋塞米 20mg bid；阿司 匹林肠溶片 100mg。
用药方案
利尿剂使用情况
Bnp前体:2160pg/ml
问题？
分析血肌酐升高的原因？
评价利尿剂使用的合理性？
血肌酐升高的原因？（ARF）
急性肾衰竭
严海东.肾脏病学实用手册，2010，4；205-219.
急性肾衰竭
肾性氮质血症： GFR 下降由于直接的肾实质损伤引期的 。（血管性，小球性，小管性，间质性） 肾后性氮质血症: GFR下降是从肾盂，肾盏到尿路，任何 一个地方的梗阻所致。 肾前性氮质血症： GFR下降是肾血流量下降或者肾灌注压 下降引起。
利尿剂使用情况
• 利尿剂抵抗易发生的人群？ • 利尿剂抵抗的发生机制？ • 试评价该病人利尿剂调整合理性？
利尿剂抵抗易发生的人群？
利尿剂抵抗处理措施
限盐 停用NSAIDS加重肾损伤药物 联合应用不同种类的利尿剂或换用其他袢利尿剂 将用药方式由静脉注射改为持续静脉滴注 加用增加肾血流药物（多巴胺） 提高血浆渗透压 超滤是利尿剂抵抗的最终措施*
+++
+
++
李小鹰，心血管疾病药物治疗学，2013（2）；198-202
噻嗪类利尿剂
作用部位：远曲小管钠的重吸收（5%-8%），产生中等强 度利尿作用。（袢利尿剂20%-25%）
注意严重肾功能不全（肌酐清除率<30ml/min)吲哒帕胺禁 忌，氢氯噻嗪一般无利尿效果（利尿剂抵抗除外）。 心衰时，建议与β受体阻滞剂或ACEI/ARB合用，防止神经 内分泌系统激活。
，伴胸闷，非胸前压榨感，间中伴双下肢轻度浮肿，其后气促进行性 加重；2周前患者无明显诱因气促、心悸、胸闷再发并较前加重，能 平卧，出现夜间阵发性呼吸困难，偶有端坐呼吸。 既往病史：高血压病、冠心病、糖尿病。 既往用药史：阿司匹林 100mg qd；呋塞米 20mg bid；
病例介绍(1)
初步诊断： 1.心悸、气促查因：心力衰竭？ 2.冠心病 陈旧性心肌梗死 心功能III级
华西医院
尿的形成
近曲 小管
远曲小管
髓袢 粗段
分类
✓ 袢利尿剂 ✓ 噻嗪类利尿剂 ✓ 醛固酮受体拮抗剂 ✓ 碳酸酐酶抑制剂（乙酰唑胺） ✓ 渗透性利尿剂（甘露醇） ✓ 钠通道阻断剂（阿米洛利）
袢利尿剂
主要作用于髓袢升支粗段Na+- K+-2Cl-同向转运体，发挥利 尿作用
用于各种严重水肿，加速毒物排除
• Dipiro,Joseph,Ta.Pharmacotherapy:A Pathophysiologic Approach,8e
袢利尿剂（2）
袢利尿剂对电解质及代谢影响
血钾 血糖 尿酸 醛固酮抑制
呋塞米
+++ +++ +++ ---
托拉塞米
+ + + +
布美他尼
++ +++ +++ ---
利尿剂抵抗
3.高血压病 3级 很高危 4.2型糖尿病 查体： 体温:36.5℃ 呼吸:18次/分 脉搏:96次/分 血压:130/81mmHg 辅助检查： 肌酐：161.1umol/L， 尿酸：785.1umol/L，心脏彩超：EF:32%，BNP前体
:15211pg/ml，泌尿系彩超未见异常,尿常规未见异常。
Bnp前体:2160pg/ml
比值>10
血钠偏 低
利尿过度?
问题？
分析血肌酐升高的原因？
评价利尿剂使用的合理性？
评价利尿剂选用合理性？
利尿剂的选择？ 利尿剂的用法及用量？
2016 ESC急.慢性心力衰竭诊断和治疗指南
评价利尿剂使用的合理性？ 呋塞米：20mg bid iv
减量
病例介绍(2)
病例介绍(2)
查体：体温36.5℃，脉搏84次/分，呼吸20次/分，血压 150/83mmHg 辅助检查： 尿素氮:32.4mmol/L，肌酐:641.00umol/L，钾 :4.07mmol/L，B型钠尿肽前体:29463.00pg/mL 诊断： 1.急性左心功能不全2.高血压（3级 很高危）3.慢性阻塞 性肺疾病4.慢性肾功能不全5.高脂血症
肾前性氮质血症
有效容量丢失
脓毒血症 肾病综合症 充血性心衰
真性容量丢失
肾外丢失：腹泻，呕 吐
肾性丢失：过度利尿
肾前性氮 质血症
肾内血流动力学 改变
ACEI/ARB； NSAID
肾前性氮质血症
肾前性氮质血症
01 FENa% <1% 02 BUN/SCR>10
过度利尿
01 体质量下降过多（0.5-1kg） 02 过度负平衡 03 血压下降 04 血肌酐升高
利尿剂抵抗机制（2）
• 充血性心力衰竭 肾IDS加重肾损伤药物 联合应用不同种类的利尿剂或换用其他袢利尿剂 将用药方式由静脉注射改为持续静脉滴注 加用增加肾血流药物（多巴胺） 提高血浆渗透压 超滤是利尿剂抵抗的最终措施*
*2014 年中国心力衰竭诊治指南
醛固酮受体拮抗剂
在远曲小管和集合管拮抗醛固酮的作用，发挥利尿作用 ，同时减少钾的丢失。（保钾利尿药）
水肿性疾病：40-120mg/d,分2-4次 高血压：40-80mg/d,分次
2016 ESC急.慢性心力衰竭诊断和治疗指南
三种利尿剂对电解质和肾血流影响
病例介绍(1)
吴某，79岁，老年男性 主诉：反复心悸、气促4年余，加重2周。 病史：患者于4年余前始反复于活动后出现心悸、气促，休息后可缓解
试评价该病人利尿剂调整合理性？
1.加大利尿剂量+肾血流药物 2.联合其他部位利尿剂（1+1>2效应）
小结
病例（1） 肌酐高 过度利尿
利尿效 利尿剂抵
病例（2） 果差
抗
鉴别及处理 抵抗策略