气管切开的护理查房
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气管切开的护理查房
主持人钱红燕主讲人夏云参加人员查房病人；18 床金学男男 64 岁脑出血术后现病史；患者于 2019 年 7 月 13 日早 5 时左右头晕后摔倒摔伤头部，当即昏迷，具体时间不详，醒后诉头痛，伴呕吐，无明显胸闷，胸痛，腹胀，无四肢抽搐，口吐白沫等。
被家人送至海宁人民医院予以止血营养神经等对症治疗。
入院数小时后病情加重，出现脑疝，急诊行开颅血肿清除术，术后予营养神经、抗炎等药物治疗。
8 月 30 日转入金山医院继续治疗。
9 月 25 日转人我院治疗，好转出院，于 11 月 09 日来我院继续治疗、术后一直处于昏迷状态，不能自动睁眼双侧瞳孔等大等圆、直径约 3。
5mm 左侧瞳孔对光反射迟钝、右侧瞳孔对光反射消失。
右侧额颞顶部骨窗凹陷、压力不高鼻胃管在位通畅、吞咽和咳嗽反射存在。
气管切开、颈软、无抵抗双肺呼吸音粗、双下肺可闻及痰鸣音、腹平软、肠鸣音弱。
右侧肋弓下可见约 3cm 疤痕、骶尾部皮肤破损，四肢肌力肌张力无法判断。
右上肢刺痛、屈曲、四肢肌肉萎缩、病理反射未引出。
入院后医嘱予一级护理鼻饲流质、留置胃管、气管切开护理、心
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电监护、吸氧、血氧饱和度检测、测血压、脉搏、意识、瞳孔、q4h 予化痰、护胃、营养神经等对症治疗、完善相关检查既往史：
既往因腮腺炎行腮腺炎切除术，因胆结石行腹腔镜胆囊结石取出术。
否认高血压、糖尿病、心脏病、结核、血液病及传染病等病史，否认输血史、药物过敏史、预防接种随当地进行。
个人史：
生长于原籍，无疫情接触史，生长及智力发育无异常、不吸烟饮酒、无化学毒品、放射性物质接触史、无粉尘接触史。
婚育史：
适齢结婚、育有 2 子、妻子及儿子均体建、家庭关系和睦。
家族史：
父母健康、否认家族中遗传病史和传染病史、否认家族中肿瘤病史。
治疗用药患者入院后予生理盐水 50ml+氨溴所 30mg 气管内滴注以湿化气道稀释痰液生理盐水 20ml+氨溴素 30mg 氧气雾化吸入稀释痰液静脉滴注 1、生理盐水 100ml+奥美拉唑 40mg 护胃2、生理盐水 100ml+胞磷胆碱钠 0、5g 改善脑循环、促进大脑的恢复和促进苏醒。
3、生理盐水 250ml+法莫替丁+胃复安+氯化钾改善上消化道出血保护胃粘膜。
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 口服用药枸橼酸莫沙必利片促进胃肠蠕动改善胃消化不良。
门冬氨酸钾镁片补充电解质。
检验检查 11 月 14 日。
胸部 CT 示：
两肺感染并纵膈淋巴结肿大、两侧胸腔少量积液、肺右叶囊肿可能。
11 月 22 日头颅 CT 示颅脑外伤术后改变、右侧额颞顶叶软化灶形成。
右侧中脑、桥脑腔隙性梗塞灶、脑积水。
11 月 15 日生化结果示胆碱酯酶低 4974（5000-12019IU/L）白蛋白低 31。
8（35.0-55.0g/L）LDL-胆固醇低 1.47（2.07-3.10mmol/L）电解质七项显示氯值高110.1（96.0-108.0mmol/l）钙 3.12 高（2.10-2.90）磷低 0.57（0.81-1.55）护理问题 1、潜在并发症泌尿系感染与长期卧床、留置导尿有关废用性的肌萎缩和关节僵硬与长期卧床、肢体偏瘫有关。
2、营养失调与低于机体的需要量与鼻饲饮食摄入不足，机体消化吸收功能的降低有关。
3、清理呼吸道低效与严重的肺部感染，痰液粘稠有关。
4、有窒息的危险与痰多痰稠不能有效排痰，内套管堵塞、外套管脱出的可能有关。
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5、有感染的危险与气管切开处的伤口有关。
6、有发生褥疮的危险与肢体瘫痪、长期卧床有。
护理措施 1、潜在并发症泌尿系感染与长期卧床留置导尿有关废用性的肌萎缩和关节僵硬与长期卧床、肢体偏瘫有关。
1、保持会阴部干燥清洁，尿湿衣裤后及时更换、及时擦洗。
2、观察尿量、颜色、性质是否有改变，如发现异常，及时通知医师处理。
定期做尿培养，以监测是否有泌尿系感染。
3、保持肢体的良好位置病人上肢处于伸展位。
将整个上肢放在 1 个枕头上,肘、腕、手指诸关节轻度伸展,手握健身球或纱布卷。
下肢及关节略曲,在膝下放 1 个小枕,腿外侧放沙袋,以防其外展、外旋。
髁取中间位,足下放垫袋,以防足下垂。
4、被动运动和主动运动 a 按摩:按摩应轻柔缓慢,对瘫痪肌给予按摩揉捏,对拮抗肌给予安抚性按摩,可使其放松。
b 对偏瘫肢体关节做无痛范围内的屈、伸、内旋、外展被动活动,先大关节,后小关节。
作髋关节和肘关节活动时,注意手法柔和,活动幅度不宜过大,应90 度。
每天锻炼时间不少于 2 h。
2、营养失调 1、指导家属了解合理的饮食搭配及每日需要
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与医师及家属、一起商量确定病人的营养需要。
2、制定饮食计划，包括进食种类、次数、量及食物温度。
鼻饲温度应在摄氏 38～40 度，鼻饲速度不宜过快，每次注入量200 毫升。
3、记录进食量及出入水量，遵医嘱静脉补充能量。
4、每周监测化验结果，如血清转铁蛋白，白蛋白等的含量。
3、清理呼吸道低效1 保持室内空气新鲜，每日通风2 次，每次15-30分钟，并注意保暖。
病室温度在22 ℃～25 ℃，湿度在 70% ～80% ，每日用紫外线或循环风消毒 1～3 次。
2、遵医嘱予雾化吸入，氧气湿化，气管套管口遮盖纱布，以达到湿化空气，稀释痰液的目的，利于痰液的排出。
3、每次翻身时给病人拍背，拍背时手作空心状，自下而上，由外而内，使病人将痰从深部咳出
4、痰液多时，及时用负压吸引的方法，将痰液吸干净。
4、有窒息的危险 1、给病人翻身拍背，遵医嘱给予超声雾化，以利痰液稀释，便于排出。
痰液多时，及时负压吸引吸净痰夜。
2、限制头部、颈部过度的伸展，以免套管脱出。
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3、经常检查其套管系带的松紧是否合适，系带结是否牢固。
检查气管外套管有无脱出，如脱出立即通知医师，协助重新插管。
4、检查有无皮下气肿而致呼吸困难的发生。
5、出现呼吸困难应采取以下措施：
① 内套管阻塞：
迅速拔出内套管，清洁后再放入，呼吸即可改善。
② 外套管阻塞：
滴入抗生素药物，吸入管内深处痰液，必要时换管。
③ 外套管脱出：
立即将原套管再度插。
5、有感染的危险 1、保持病室温度在22 ℃～25 ℃，湿度在70% ～80% ，每日用紫外线循环风消毒1～3 次，桌面、地板要用专用抹布擦洗，并用 500 mg/L 含氯消毒剂消毒，每天至少拖地2 次，如地面被污染随时擦拭。
2、管内套管每天后夜取出更换一次、气管切开每日换药每班一次，如果弄脏随时更换.保持切口干燥、清洁，擦拭时棉球不宜过湿，注意动作轻柔避免套管脱出。
并检查患者颈部及胸部，注意有无伤口感染，皮下气肿，肺部并发症等 3、每日用生理盐水擦洗口腔 2 次，保持口腔清洁，痰液黏稠时每天行雾化吸入 2 次。
4、吸痰要准确，快速，无菌，无损伤，吸痰时坚持由内向外的原则，先吸气管内分泌物，然后再吸鼻、口腔内分泌物，每次时间不
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痰黏稠时，先湿化气道，吸痰时观察痰量、颜色、黏稠度，及时报告医生。
鼻饲后 1 h 内暂停吸痰，翻身，拍背，要防止食物反流，加重 5、监测病人伤口有无感染的症状和体温变化、遵医嘱使用抗生素。
6、对病人及家属进行健康教育，讲解有关预防感染的知识，如保持伤口清洁、干燥，避免潮湿等。
4、有发生褥疮的危险 1、每 2 小时给病人翻身 1 次，按摩局部骨隆突处，并注意翻身时避免推、拉、拖的动作，以免擦伤皮肤。
2、睡气垫床，骨隆突受压处垫软枕或橡皮圈，以减轻局部受压。
3、保持单位清洁、干燥、平整、无渣屑。
便后及时擦洗，出汗多时，及时擦洗，更换干净衣裤。
健康教育：
1、告知家属气管切开的是为了保证正常的氧气供应，防止放生呼吸衰竭。
2、告知家属，气管切开后不可自己拔出，更换纱布和内套管要由专业人员完成
3、拔管应在病情稳定，呼吸肌功能恢复，咳嗽有力，能自行排痰，解除对气管切开的依赖心理时，才能进行堵塞试验。
堵管时，一般第一天塞住 1/3，第二天塞住 1/2，第三天全堵塞，如堵 24-48 小时后无呼吸困难，能入睡、进食、咳嗽即可拔管。
拔管后的瘘口用 75% 酒精消毒后，用蝶形胶布拉拢 2-3 天即可
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愈合，愈合不良时可以缝合。
4、早期拔管可降低气管感染、溃疡等并发症的发生。
三严三实开展以来，我认真学习了习近平总书记系列讲话，研读了中央、区、市、县关于党的群众路线教育实践活动有关文件和资料。
我对个人四风方面存在的问题及原因进行了认真的反思、查摆和剖析，找出了自身存在的诸多差距和不足，理出了问题存在的原因，明确了今后努力的方向和整改措施。
现将对照检查情况报告如下，不妥之处，敬请各位领导和同志们批评指正。
一、存在的突出问题一是学习深度广度不够。
学习上存在形式主义，学习的全面性和系统性不强，在抽时间和挤时间学习上还不够自觉，致使自己的学习无论从广度和深度上都有些欠缺。
学习制度坚持的不好，客观上强调工作忙、压力大和事务多，有时不耐心、不耐烦、不耐久，实则是缺乏学习的钻劲和恒心。
学用结合的关系处理的不够好，写文章、搞材料有时上网拼凑，求全求美求好看，结合本单位和实际工作的实质内容少，实用性不强。
比如，每天对各级各类报纸很少及时去阅读。
因而，使自己的知识水平跟不上新形势的需要，工作标准不高，唱功好，做功差，忽视了理论对实际工作的指导作用。
二是服务不深入不主动。
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 工作上有时习惯于按部就班，习惯于常规思维，习惯于凭老观念想新问题，在统筹全局、分工协作、围绕中心、协调方方面面上还不够好。
存在着为领导服务、为基层服务不够到位的问题，参谋和助手作用发挥得不够充分。
比如，到乡镇、部门、企业了解情况，有时浮皮潦草，不够全面系统。
与基层群众谈心交流少，没有真正深入到群众当中了解一线情况，掌握的第一手资料不全不深，书到用时方恨少，不能为领导决策提供更好的服务。
三是工作执行力不强。
日常工作中与办公室同志谈心谈话少，对干部思想状态了解不深，疏于管理。
办公室虽然制定出台了公文办理、工作守则等规章制度，但执行的意识不强，有时流于形式。
比如，办公场所禁止吸烟，这一点我没有严格执行，有时还在办公室吸烟。
四是工作创新力不高。
有时工作上习惯于照猫画虎，工作只求过得去、不求过得硬，存在着求稳怕乱的思想和患得患失心理，导致工作上不能完全放开手脚、甩开膀子去干，缺少一种敢于负责的担当和气魄。
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比如，做协调工作，有时真成了传话筒和二传手，只传达领导交办的事项，缺乏与有关领导和同志共同商讨如何把事情做得更好，创造性地开展工作。
五是深入基层调查研究不够。
工作中，有时忙于具体事务，到基层一线调研不多，针对性不强，有时为了完成任务而调研，多了一些官气、少了一些士气。
往往是听汇报的多，直接倾听群众意见的少；了解面上情况多，发现深层次问题少。
比如，对县委提出的用三分之一时间下基层搞调研活动，在实际工作中却没有做到。
即使下基层，有时也是走马观花，蜻蜓点水，让看什么看什么，让听什么听什么。
在基层帮扶工作上，有时只注重出谋划策，抓落实、抓具体的少，对群众身边的一些小事情、小问题关心少、关注不够。
六是主观能动性发挥不够。
自认为在办公室工作多年，已经能够胜任工作，有自满情绪，缺乏俯下身子、虚心请教、不耻下问的态度。
对待新问题、新情况，习惯于根据简单经验提出解决办法，创新不足，主观上存在满足现状，不思进取思想，主观能动性发挥不够。
七是对工作细节重视不够。
作为办公室负责人，存在抓大放小，不能做到知上、知下、知左、知右、知里、知外，有时在一些小的问题上、细节上没有做好，导致
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 工作落实不到位，出现偏差。
八是工作效率不是很高。
面对比较繁重的工作任务，工作有时拈轻怕重、拖拉应付、不够认真。
存在不推不动、不够主动，推一推动一动、有些被动。
比如，文稿材料的撰写，有时东拼西凑、生搬硬套、缺乏深入思考。
有时也存在着推诿扯皮现象，不能及时完成，质量也难以保证。
对于领导交办的事项，有时跟踪、督导的不够，不能及时协调办理，缺乏应有的紧迫感，缺乏开拓创新精神，致使工作效率不高。
二、产生问题的原因分析认真反思和深刻剖析自身存在的问题与不足，主要是自己没有加强世界观、人生观、价值观的改造，不注重提高自身修养，同时受社会不良风气的影响，在具体应对上没有很好地把握自己，碍于情面随波逐流。
产生问题的原因主要有以下几方面。
（一）自身放松了政治理论学习。
对政治理论学习的重要性认识不足，重视程度不够。
尤其是在处理工作与学习关系方面，把工作当成硬任务，把学习当作软指标，对政治理论学习投入的心思和精力不足，缺乏自觉学习的主动性和积极性。
（二）宗旨意识有所淡化。
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由于乡镇工作比较辛苦，从基层回到机关工作后，产生了松口气的念头，有时不自觉产生了优越感和骄傲自满的情绪。
听惯了来自各方面的赞誉之声，深入基层少，对群众的呼声、疾苦、困难了解不够，没有树立较强的大局意识和责任意识，使得自己有时会片面地认为只要做好本职工作，完成领导交办的任务就行了，而未能完全发挥自身的主观能动性，缺乏做好工作应有的责任心和紧迫感。
（三）忧患意识不强。
只是片面看到了自身工作生活环境的变化，吃苦耐劳的精神有些缺乏，开拓进取、奋发有为、敢于冲锋、勇于担当的锐气有所弱化。
有做太平官的意识，身处领导岗位，求新、求发展意识薄弱，表率作用发挥得不够好，忽视了工作的积极性、主动性和创造性。
（四）勤政廉洁意识有所弱化。
随着自身经济条件的改善，降低了约束标准，勤俭节约的传统美德有些淡化，对奢靡之风的极端危害性认识不足，没有引起高度重视。
诚然，造成自身存在问题的原因远不止这些，还有很多，如自身的固化思维方式，缺乏居安思危的深层次思考等。
三、今后的努力方向和改进措施查摆问题，剖析根源，关键在于洗澡治病、解决问题。
本人决心从党性原则出发，端正态度、认真对待，在今后的工作中采取强有力措施，立行立改，取得实效。
（一）求真务实办公室主任作为承上启下、协调全局、沟通内
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 外的重要角色，要立足发展、改革的新形势、新情况，以务实的作风和良好的品质做出表率。
一是增强大局意识。
要站在全局高度想问题，立足本职岗位做工作。
要注重换位思考，真正做到想领导之所想、谋领导之所谋，及早提出比较成熟的意见和建议，供领导决策参考。
要善于从纷繁复杂的事务性工作中解脱出来，理清思路，明确目标，发挥自己应有的作用。
二是增强超前意识。
要认真研究领会组织意图和领导思路，围绕领导关心的重大问题进行广泛深入的调查研究，为领导决策提供真实情况和可靠依据。
要广泛搜集资料，研究各乡镇、机关单位的新情况、新经验、新做法，借他山之石来攻玉，为领导提出决策预案。
因此，在想问题、办事情时，要赶前不赶后，尽可能早半拍、快半拍，提高敏感性，增强主动性。
唯其如此，才能变被动为主动，参谋才能参在点子上，助手才能助到关键处。
三是增强创新意识。
要强化服务理念，做深、做透、做好服务工作；要以协调、配合作为服务的主要手段和方法，做到服务不越位；要围绕解决难点和热点问题开展服务，切实通过服务和协调把大家普遍关心、关注的热点
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焦点问题解决好，以实际行动取信于民。
（二）勤政为民办公室既是贯彻落实县委、政府决议的执行部门，也是督促落实县委、政府决议的监督部门。
破除官僚主义，勤政为民应当做好四件事。
一是善于走进群众。
从群众中来，到群众中去，是党的各项工作能够取得成功的一大法宝。
开展群众路线教育活动，破解官僚主义，依靠的依然是人民群众。
工作中，要力戒高高在上、脱离群众、脱离实际的官老爷做派，多与群众接触，从群众中汲取智慧和力量，养成问计于民的好习惯。
二是勇于解难事。
务实从严，是每个党员干部对待工作的正确态度。
要把这种态度落实到每一项工作中去，要戒除贪图淫逸、讲求舒适、怕吃苦、饱食终日、碌碌无为的不良作风，承担起肩上的责任，做到为官一任，作为一方。
三是简化办事程序。
要急群众所急、想群众所想，尽最大可能提高办事效率，加快办事速度，一切从实际出发，勤俭从政，效率为先。
四是接受监督。
联系群众更要相信群众，加强民主更要多听民声。
工作中时时处处应该考虑到群众利益，自觉主动接受群众监督，让工作开展得更有人气和活力。
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ （三）艰苦奋斗要统筹制定领导干部办公用房、住房、配车、秘书配备、公务接待等工作生活待遇标准，落实不赠送、不接受礼品的规定，切实解决违反规定和超标准享受待遇的各种问题。
要结合治治病的要求，按照中央八项规定，边学边查边整改，对照镜子，深挖思想根源，净化心灵，摒弃享乐主义，坚持艰苦奋斗，以良好的精神状态和奋发有为的面貌赢取人民群众信任。
（四）廉洁自律作为党员干部，无论什么时候，群众本色不能变，群众情怀不能淡。
要自觉加强党性修养，牢记全心全意为人民服务的宗旨，净化思想、洗涤灵魂、增强党性、明确航向。
在始终保持为人民服务中追求高雅的生活情趣、锻造健全和谐的心理状态、
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