50 外科 脾心痛(急性胰腺炎)中医诊疗方案(2017年版)

显效：症状、体征明显缓解，血淀粉酶降低至正常高限3倍以内。
有效：症状、体征有所缓解，血淀粉酶尚未恢复正常。
无效：症状、体征未缓解或加重，血淀粉酶未恢复正常。
（2）证候疗效评价标准
痊愈：证候基本消失，症状积分减少≥95%。
显效：证候明显改善，症状积分减少≥70%。
有效：证候好转，症状积分减少≥30%。
2.进展期
热毒炽盛证
治法：清热活血、通里攻下，托里排脓
推荐方药：
清胰汤合透脓散加减。柴胡，黄芩，元胡，川楝，红藤，败酱，公英，金银花，桃仁，丹皮，大黄，黄芪，皂角刺、当归，川芎，等水煎200ml，口服或胃管注入，2～4次/日。依照病情随证加减，并增加或减少给药次数。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。
（五）护理调摄要点
包括基础护理、病情观察（神志、生命体征、腹部症状、体征，舌质、舌苔及皮肤色泽，大、小便的次数、颜色、性状及量，呕吐物的性状及量）、导管护理、口腔护理、补液护理、中药治疗的护理（中药鼻饲、中药灌肠、外敷中药）、并发症的预防与护理、健康指导等。
饮食指导：病情允许进食时，先进食不含脂肪的淀粉类全流质饮食（如：米汤、藕粉等），少食多餐，逐渐从流质饮食→半流质饮食→软食→普通饮食。食品应以无刺激性、少油腻、易消化为原则。在进食过程中如有恶心呕吐、腹痛腹胀等不适，应暂停进食。
二、治疗方法
(一)辨证论治
1.初期
（1）结胸里实证
治法：通里攻下、理气活血
推荐方药：清胰陷胸汤加减。柴胡，黄芩，枳实，厚朴，丹皮，元胡，川楝，生大黄，芒硝（冲服），甘遂末等。首煎200ml胃管注入，二煎400ml灌肠，3～4次/日。依照病情随证加减，并增加或减少给药次数。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。
3.恢复期
气阴两虚证
治法：益气养阴、健脾和胃、活血化瘀
推荐方药：生脉饮合人参养荣汤加减。人参，麦冬，五味子，黄芪，白术，茯苓，炙甘草，熟地，陈皮，当归，白芍等。水煎400ml，早晚各200ml，口服。依照病情随证加减，并增加或减少给药次数。或具有同类功效的中成药。
以上证型辨证加减，热甚者，加金银花、大青叶等；湿热甚者，加金钱草、黄连、黄柏等；呕吐甚者，加姜半夏、竹茹、代赭石、旋覆花等；腹胀严重者，加甘遂（冲服）、枳壳、青皮、大腹皮、槟榔等；呕吐蛔虫者，加乌梅、黄柏、槟榔、使君子、细辛、苦楝根皮等；食积者，加焦三仙等；伤阴者，加生地、麦冬、五味子等。
无效：证候无明显改善，甚或加重，症状积分减少不足30%。
注：计算公式（尼莫地平法）为：[（治疗前积分－治疗后积分）/治疗前积分] ×l00%。
（2）评价方法
1.疾病疗效：治疗后症状体征变化情况，血淀粉酶恢复情况。
2.证候疗效：治疗后腹痛腹胀的变化情况。
采用主症腹痛、次症腹胀综合评估证候疗效。腹痛、腹胀检查方法：受试者的主观症候分级，采用视觉模拟评分法（Visual analogue scale，VAS）记录，垂直标尺，0刻度规定为最小即无疼痛或无腹胀，100mm刻度规定为最大和无法忍受的疼痛或腹胀，让受试者在他认为能够反映疼痛、腹胀水平之处做一标记，以标记处读数作为记分。运用VAS量表法，于第0、2、5、7天分别对患者的疼痛及腹胀程度进行记分，运用尼莫地平法和下述的判断标准判断疗效。
脾心痛（急性胰腺炎）中医诊疗方案
（2017年版）
一、诊断
(一)疾病诊断
1.中医诊断标准
参考《实用中医内科学》第二版（王永炎、严世芸主编，上海科学技术出版社，2009年）和2014年中国中西医结合学会普通外科专业委员会发布的《重症急性胰腺炎中西医结合诊治指南》。
①主要症状：脘腹胀满、拒按、痞满燥实坚。
①症状：以急性起病的上腹部疼痛为主要临床表现（急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛，常向背部放射）；
②体征：上腹部压痛、和/或反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱或消失，脐周或肋下瘀斑
③辅助检查：血尿淀粉酶水平大于正常值3倍，CT或MR有急性胰腺炎的影像表现，同时有胰周广泛渗出、和/或胰腺坏死等改变；
④改良Marshall评分系统、APACHEⅡ评分、BalthazarCT分级有助于对胰腺炎轻重度判定。无器官功能衰竭、无局部或全身并发症为轻症急性胰腺炎（器官功能衰竭的诊断标准依据改良Marshall评分系统，任何器官评分≥2分可定义存在器官功能衰竭）；有局部或全身并发症，或有器官功能衰竭但持续时间＜24小时为中度重症急性胰腺炎。有器官功能衰竭但持续时间≥24小时为重症急性胰腺炎。
c.肝胆湿热证：持续的腹部及两胁疼痛、阵发性加剧，胸闷、恶心、呕吐、发热或寒热往来，口苦、目黄、身黄、尿黄。舌质红，舌苔黄腻，脉弦滑或弦滑数。
2.进展期
热毒炽盛证
壮热、脘腹胀痛，烦渴，大汗，肌肤发斑，大便秘结。舌质绛，舌苔黄腻，脉数
3.恢复期
气阴两虚证
神疲乏力，气短懒言，咽干口燥，纳差，溲赤便干。舌红，苔少而干，或苔白腻，脉细数或弦滑。
健康指导：戒烟戒酒，勿暴饮暴食，避免油腻及油炸等高脂饮食。胆石症患
者，在疾病治愈后采用腹腔镜、手术或ERCP等手段尽快根治胆石症；高脂血症者应低脂、清淡饮食，并在医师指导下服降脂药以控制血脂，坚持长期监测血脂并门诊随访。
三、疗效评价
1.评价标准
（1）疾病疗效评价标准
痊愈：症状、体征消除，血淀粉酶恢复正常，并开始进食流质饮食。
(二)急性胰腺炎分期
1.初期：自发病至1周左右。
2.进展期：发病后1周左右至3周。
3.恢复期：发病后3周左右至4周及以上。
（三）证候诊断
1.初期
a.结胸里实证：寒热往来、腹部硬满而痛，拒按，大便秘结，胸胁苦满，心烦喜呕等，舌红苔黄腻或黄厚而燥，脉沉紧。
b.腑实热结证：上腹疼痛，拒按，痛如刀割，腹胀难忍，时有恶心呕吐，发热口渴，烦躁，大便秘结，小便短黄。舌质红或红暗，舌苔黄厚或燥，脉弦数或洪数。
0 10
不痛或不胀极度疼痛或腹胀
(天津市南开医院四川大学华西医院)
附表
方法：每次选4～5穴，轻刺激。或用撳针或王不留籽贴耳穴。
2.中药外敷：
（1）芒硝外敷：该法适用于结胸里实证和热毒炽盛证。
芒硝100g，常温，以透气布袋缝合，大小根据患者体型而定，外敷上腹部，每12小时更换一次。
（2）清热解毒中药外敷：该法适用于初期腑实热结、肝胆湿热、肝郁化火证型
处方（大黄、黄柏、白及、薄荷叶、白芷、乌梅肉、蜂蜜）外敷于上腹部及腰胁部，每日1次，每次6～8小时。疗程3～7天。
（二）其他中医特色疗法
1.针刺疗法：（适用于所有证型）
（1）体针：主穴：下巨虚、内关、中脘、梁门、阳陵泉、地机等。
镇痛操作：电针刺激足三里、三阴交。频率等幅2/15Hz。疗程1～5天。止吐操作：平补平泻中等强度刺激公孙、太冲。每日1～2次，每次15～30分钟。疗程1～5天。
（2）耳针：主穴：胆胰区、交感、神门、内分泌、阿是穴等。
3.穴位注射法：该法适用于初期所有证型
取穴：双侧足三里穴位。药物：甲硫酸新斯的明注射液、盐酸甲氧氯普胺注射液。
方法：穴位常规消毒，选用2ml或1ml注射器。针尖垂直刺入足三里穴，上下提插2～3次，有酸胀感后，每穴注入甲硫酸新斯的明注射液（每穴注射0.5mg）或盐酸甲氧氯普胺注射液（每穴注射5mg）。每天1～2次。疗程1～3天。
②次要症状：微热或壮热甚则出现寒热往来、口干渴、尿短赤。
③舌脉：舌质红苔黄腻、脉弦数或洪数或弦滑。
2.西医诊断标准
参考美国胰腺病协会(APA)2012年修订的《急性胰腺炎分级和分类系统》及2014年中华医学会外科学分会胰腺外科学组发布《中华医学会急性胰腺炎临床诊治指南2014年版》。
急性胰腺炎是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征的疾病，重者可发生全身炎症反应综合征,可伴有器官功能障碍,或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者，或两者兼有。临床表现为：
4.物理疗法：该法适用于初期所有证型
肠麻痹较明显者可运用超声电导仪，选取含有通腑泄热，行气导滞的中药贴片，每日1次，每次20～30分钟，至肠麻痹恢复后停止；高脂血症胰腺炎可运用光电治疗仪，每日1次，每次20～30分钟，疗程5～7天。胰周蜂窝组织炎明显可运用极超短波治疗仪，每日1次，每次20分钟。
（三）心理治疗
（2）腑实热结证
治法：通腑泄热，行气导滞
推荐方药：柴芩承气汤加减。柴胡、黄芩、厚朴、枳实、栀子、生大黄（后下）、芒硝（冲服）、木香、延胡索、红花、桃仁、槟榔、甘草等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。
（3）肝胆湿热证
治法：疏肝利胆，清热利湿
推荐方药：龙胆泻肝汤加减。龙胆草、栀子、黄芩、黄连、枳实、厚朴、柴胡、白芍、木香、延胡索、当归、茵陈、生大黄（后下）、芒硝（冲服）、甘草等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。
提供安静舒适环境，与病人多交流，进行必要解释，帮助病人消除恐惧、树立信心
（四）西医治疗
参照中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组2013年发布的《中国急性胰腺炎诊治指南》及2014年中国中西医结合学会普通外科专业委员会发布的《重症急性胰腺炎中西医结合诊治指南》相关西医治疗原则进行。主要包括（1）支持治疗：液体复苏、维持水电解质平衡、静脉营养（2）胆源性胰腺炎：对胆源性胰腺炎有胆道梗阻或有化脓性胆管炎者行急诊内镜治疗，引流胆道；若内镜治疗失败，应转开腹手术。（3）CT发现胰腺/胰周内“气泡征”可考虑CT或B超导向下穿刺引流。