市医保参保人员就医管理办法

市医保参保人员就医管理办法

第一章门诊、住院管理

第一条参保人员可按照就近、择优的原则，从定点医疗机构中选择医疗机构就医。

第二条参保人员就医须持医疗保险手册和IC卡，到定点医疗机构专设窗口挂号，取药时使用医疗保险专用处方。

第三条定点医疗机构医师须按照首诊负责制的原则执行医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围标准，将参保人员每次就诊情况清晰、准确、完整地记载于医疗保险手册内，做到合理检查治疗、合理用药。第四条参保人员可凭定点医疗机构医师开具的处方到零售药店购药，外购时，定点医疗机构须在处方上加盖外购章。

第五条参保人员患慢性病，属于规定病种的，由定点医院向市医保中心申报鉴定，通过鉴定的门诊慢性病患者可持专用手册在选定的医院门诊就诊由统筹基金支付部分费用。

第六条参保人员住院治疗，须持定点医疗机构医师开具的入院通知单和医疗保险手册、IC卡，经定点医疗机构医保部门审核后住院治疗，并先垫付一定数量的自付费用。

第七条定点医疗机构经批准可设立家庭病床。参保人员须持参保人员家庭病床登记表、定点医疗机构主治医师开具的家庭病床通知单，经市医疗保险经办机构批准后，到定点医疗机构办理家庭病床住院手续，每一疗程不得超过两个月，期间不得在定点医疗机构同时住

院治疗。逾期需继续治疗者，重新办理有关手续。

第八条定点医疗机构应严格执行医疗保险甲、类药品目录，未经参保人员同意，不得随意使用甲、乙类药品目录以外药品，必须使用时，需征得患者的同意。

第二章急诊就医管理

第九条参保人员因危、急、重在急诊门诊抢救后需住院继续治疗的，急诊费用和住院费用可一并进入基本医疗保险网络实时结算，个人只负担当次住院起付标准。

第十条参保人员因危、急、重在急诊、门诊抢救无效死亡的，按急诊规定报销第十一条参保人员因公出差、探亲、节假日外出期间等因危、急、重病在异地急诊住院，参保单位要在十日内将参保人员的病情、住院情况报市医疗保险经办机构备案。

第三章转诊转院管理

第十二条参保人员因病转诊转院，采取定点医疗机构逐级转诊转院制度。

第十三条因定点医疗机构条件所限，需转往本市上一级定点医疗机构诊治时，参保人员须持科主任提出的转诊意见，定点医疗机构医保部门开具的转诊建议书，到上一级定点医疗机构转诊就医。

第十四条因本省医疗条件所限，参保人员需转往外地诊治，须经主治医师开具转诊住院建议书，填写转诊审批表，定点医疗机构医保科报市医保中心备案。

第四章异地就医管理

第十五条铁道、建筑等系统所属各局（公司的部门跨地区！产流动的运输、施工企业及其职工应以相对集中的方式异地参加所在地的基本医疗保险，并在当地就医。

第十六条异地安置居住人员和因公长期在外地工作的职工就近选择当地一所二级以上（含二级）医院和一所一级医院就医。选定的医院名单由所生单位汇总上报市医疗保险经办机构备案。

第十七条异地安置居住和因公长期在外地工作的参保人员，在当地选定医疗机构住院发生的医疗费用，比照市同等级医院起付标准各费用段挂钩比例累加计算。在非选定医疗机构发生的费用不予报销。

第十八条出国考察、讲学、探亲等或在港、澳、期间发生的医疗费用，一律自付。