新冠肺炎疫情期间发热医务人员统计表个案流行病学调查表

安徽省中西医结合医院安徽中医药大学第一附属医院（省中医院）西区

医务人员发热情况每日汇总登记表

安徽省中西医结合医院安徽中医药大学第一附属医院（省中医院）西区

发热医务人员个案流行病学调查表

问卷编号:

第一部分：初步信息调查

1. 姓名： _________

2. 性别：□男 □女（是否孕妇：□是 □否）

3. 民族： _________

4. 身份证号：

5. 现住址： _______ 省 _______ 市 _______ 县（区）

______ 村（小区） ________ 门牌号

6. 联系电话： ________________________

8. 发病前14天内：（1）是否有湖北或境外居住史：□是 □否

（2） 是否有湖北或境外旅行史：□是 □否 （3） 是否有新冠肺炎确诊病例接触史：□是 □否

（4） 是否有聚集性发病情况：□是 □否

9. 既往病史（可多选）：□无 □高血压 □糖尿病 □心脑血管疾病

□肺部疾病 □慢性肾病 □慢性肝病

□免疫缺陷类疾病 □其他 ___________ 10.症状和体征： □发热（最高温度 C ） □干咳 □咳痰

□乏力 □鼻塞 □流涕 □寒战 □气促

□呼吸困难 □咽痛 □头痛 □肌肉酸痛

□关节酸痛 □胸闷 □呕吐 □腹泻 □其他 _______________

_______ 乡（镇/街道）

7.科室: （□医生 □护士 □医技 □行政 □其他:

11.检查结果：(1)胸片是否异常：□是□否

若“是”，贝异常结果描述____________________________

(2)血常规是否异常：□是□否

若“是”，贝y：(WBCXlO9/L ; L_ X 10/L ; L_%; N__%)

(3)其他检查异常结果：_________________________________ 12.是否采集标本做核酸检测：□是(检测结果：□阳性□阴性□待复查)

□否

13.是否考虑为新冠肺炎疑似病例：□是(填写“附件”)□否

调查单位： ________________________

调查者签名： ______________________

调查时间： ______ 年_____ 月_____ 日

附件:

第二部分：感染来源相关信息调查

1. 发病前14天内，是否有湖北或境外居住史：□是 □否

（若“是”，请详细填写居住地址： __________________________________ ） 2. 发病前14天内，是否有湖北或境外旅行史：□是 □否

（若“是”，请填写下表）

3. 发病前14天内，否有新冠肺炎确诊病例接触史：□是 □否

（若“是”，请填写确诊病例信息：姓名： _________ 联系方式： ____________ ） 4. 发病前14天内，是否有聚集性发病情况：□是

□否

（若“是”，请填写下表）

5. 发病前14天内，是否有发热呼吸道症状患者接触情况：□是 □否

（若“是”，请填写下表）

6.发病前14天内，是否去过农贸市场：□是□否

若“是”，贝心口市场从业人员□供货/进货商

□消费者□其他人员：____________________

若为“消费者或其他人员”，请填下表：

7.居住环境及暴露情况

（1）______________________________________________ 家中是否养宠物/动物：□是（动物名称 ________________________________________ ）□否

（2）__________________________________________________ 邻居家中是否养宠物/动物：□是（动物名称 ____________________________________ ）□否

（3）发病前14天内，是否接触过其他动物：□是（动物名称____________ ）□否

（4）居住点周围是否有农贸市场：□是（距离您家大约 _______ 米）□否

调查单位： ________________________

调查者签名： ______________________

调查时间： ______ 年_____ 月_____ 日