直肠癌的外科治疗进展
结直肠癌的诊断与治疗新进展
Advances in Clinical Medicine 临床医学进展, 2021, 11(4), 1747-1754Published Online April 2021 in Hans. /journal/acmhttps:///10.12677/acm.2021.114251结直肠癌的诊断与治疗新进展周海军，白铁成，刘涛，曹波，李恺鹏延安大学附属医院胃肠疝外科，陕西延安收稿日期：2021年3月19日；录用日期：2021年4月15日；发布日期：2021年4月22日摘要结直肠癌(the colorectal cancer, CRC)是消化道常见的恶性肿瘤。
近年来发病率依然较高，仍存在许多早期、中期患者被忽视或延误病情的情况。
因此，对于CRC的二、三级预防尤为重要。
包括对高危患者行粪便隐血试验OB、电子结肠镜、直肠指诊有利于疾病的早期发现，此外对于确诊为CRC的，应力争提高生存质量，延长寿命，降低病死率。
目前，对于CRC的治疗方法包括内镜下切除，根治性手术切除，术前全身放化疗降低肿瘤分期的手术切除，转移灶的局部切除治疗以及姑息切除，全身放化疗、靶向和免疫治疗等。
本文结合近年来国内外对CRC的诊断、治疗及预后方面的新研究进展展开综述。
关键词结直肠癌，结直肠肿恶性瘤，CRC，结直肠癌的诊断与治疗New Progress in Diagnosis and Treatment of Colorectal CancerHaijun Zhou, Tiecheng Bai, Tao Liu, Bo Cao, Kaipeng LiDepartment of Gastrointestinal Hernia, Affiliated Hospital of Yan’an University, Yan’an ShaanxiReceived: Mar. 19th, 2021; accepted: Apr. 15th, 2021; published: Apr. 22nd, 2021AbstractColorectal cancer (CRC) is a common malignant tumor of the digestive tract. In recent years, the incidence rate is still high, and there are still many early and mid-stage patients who are neglected or delayed in their illness. Therefore, the secondary and tertiary prevention of CRC are particu-larly important. Including high-risk patients with stool occult blood test OB, electronic colonosco-py, and digital rectal examination are conducive to the early detection of the disease. In addition,周海军等for those diagnosed with CRC, we should strive to improve the quality of life, prolong life, and re-duce the mortality rate. At present, the treatment methods for CRC include endoscopic resection, radical surgical resection, preoperative systemic radiotherapy and chemotherapy to reduce tumor stage surgical resection, local resection and palliative resection of metastases, systemic radiothe-rapy and chemotherapy, targeted therapy and immunotherapy Wait. This article summarizes the new research progress in the diagnosis, treatment and prognosis of CRC at home and abroad in recent years.KeywordsColorectal Cancer, Malignant Tumor of Colorectal Tumor, CRC, Diagnosis and Treatment ofColorectal Cancer Array Copyright © 2021 by author(s) and Hans Publishers Inc.This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY 4.0)./licenses/by/4.0/1. 引言CRC (the colorectal cancer, CRC)是消化道最常见的肿瘤，严重影响着人们的生命健康。
结直肠癌肝转移多元化治疗新进展
１ ． １ 手 术 治疗 一 般情 况 下 ， Ｃ Ｒ Ｌ Ｍ 可 分 为 以下 ３
Ｂ ８ ４
种类 型 ： 可 明确 的手术 切 除 、 可 能切 除 、 明确 的不 可
Ｃ Ｅ Ａ 明显增 高 、 肿 瘤直 径＞ ５ ｅ ｍ。 肝 脏手 术 后 残 肝 部 分 在 正 常 肝 和 肝 硬 化 患 者
为外 科 手术 的候选 ［ ７ ］ 。
３ ０ ％～ ６ ０ ％Ｉ １ ７ ］ ． 否 则术 后发 生 肝功 能不 全 或肝 功 能衰 竭 的可能性 增大 。
１ ． １ ． ３ 手 术 时 间上 的选 择 对 于 同时 Ｃ Ｒ Ｌ Ｍ（ ｓ ｙ ｎ ．
ｃ ｈ ｒ ｏ ｎ ｏ ｕ ｓ ｃ ｏ ｌ ｏ ｒ ｅ ｃ ｔ ａ ｌ ｌ ｉ ｖ ｅ ｒ ｍ ｅ ｔ ａ ｓ ｔ ａ ｓ ｅ ｓ 。 Ｓ Ｃ Ｒ Ｌ Ｍ ） 的 患 者
中 １ ３年 １ １月 第 １ ６卷
第 １ １ 期
不能 很好 地 提 高患 者 的生 存 率 ， 通 常为 ２种或 ２种 以上 联合 治疗
根 治术 的患者 可根 据 临床 评分 系 统 ， 将 危 险进 行 分 层［ １ ５ － １ ６ ］ ． 确 认 的预 测危 险 因素包括 淋 巴结转 移 阳性 、 无 病生存 期 ＜ １ ２个 月 、多 于 １ 个 肿瘤 、术 前静 脉 血
报 道距 无 肿 瘤 切 缘 的 宽 度 分 别 为 １ 、 ２ 、 ５ 、 １ ０ ｍ ｍ 等 对患 者 的生存 率和术 后 复发率 无 明显影 响 。
体积 或肝功 能不全 在边 界 的患者也 不应 该被 列入 一
期手 术 的候选 中 。
１ ． ２ 新 辅 助化疗
是 新辅 助化疗 。
新 辅 助治疗 可分 为新 辅 助化 疗 、
腹腔镜辅助手术治疗进展期结直肠癌的应用体会
ｄ ｏ ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ０ ０ ９ — ９ ７ ６ Ｘ． ２ ０ １ ３ ． ０ ６ ． ０ ０ ９
Ｅｘ ｐ ｅ ｒ ｉ ｅ ｎ ｃ ｅ ｏ ｆ Ｌａ ｐ ａ ｒ ｏ ｓ ｃ ｏ ｐ ｉ ｃ － ａ ｓ ｓ ｉ ｓ ｔ ｅ ｄ ｓ ｕ ｒ ｇ ｅ ｒ ｙ ｆ ｏ ｒ ｔ ｒ ｅ ａ ｔ ｉ ｎ ｇ ａ ｄ ｖ ａ ｎ ｃ ｅ ｄ ｃ ｏ ｌ ｏ ｒ ｅ ｃ ｔ ａ ｌ ｃ ａ ｎ ｃ ｅ ｒ Ｙｅ Ｙ ｉ ｂ ｉ ａ ｏ，
岭南现代临床外科 ２ ０ １ ３ 年 １ ２ 月第 １ ３ 卷第 ６ 期Ｌ ｉ ｎ ｇ ｎ ａ ｎ Ｍ ｏ ｄ ｅ ｍ Ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ｓ ｉ ｎ Ｓ ｕ ｒ ｇ ｅ ｒ ｙ ， Ｄ ｅ ｃ ． ２ ０ １ ３ ， Ｖ ｏ １ ． １ ３ Ｎ ｏ ． ６
腹 腔 镜 辅 助 手 术 治 疗 进 展 期 结 直 肠 癌 的 应 用 体 会
ｒ ｅ ｃ ｏ ｒ ｄ ｅ ｄ ． Ｒｅ ｓ ｕ ｌ ｔ ｓ Ａｍｏ ｎ ｇ ｔ ｈ ａ ｔ ｃ ａ ｓ ｅ ｓ ． １ ３ ｃ ａ ｓ ｅ ｓ ｕ ｎ ｄ ｅ ｒ ｗｅ ｎ ｔ ｓ ｉ ｍｕ ｌ ｔ ａ ｎ ｅ ｏ ｕ ｓ ｌ ａ ｐ ａ ｒ ｏ ｓ ｅ ｏ ｐ ｙ ｃ ｏ ｍｂ ｉ ｎ ｅ ｄ ￡ ｂ
ｈ ｔ ａ ｄ ｖ ａ ｎ ｃ ｅ ｄ ｅ ｏ ｌ ｏ ｒ ｅ ｃ ｔ ｌ ａ ｃ ａ ｎ ｃ ｅ ｒ ． Ｍｅ ｔ ｈ ｏ ｄ ｓ Ｔ ｈ ｅ ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ ｄ ａ ｔ ａ ｏ ｆ ２ ０ ｃ ａ ｓ ｅ ｓ ｗ ｉ ｈ ｔ ａ ｄ ｖ ａ ｎ ｃ ｅ ｄ ｅ ｏ ｌ ｏ ｒ ｅ ｃ ｔ ｌ ａ
结直肠癌CSCO2024治疗指南
结直肠癌CSCO2024治疗指南结直肠癌是一种常见的恶性肿瘤，已经成为全球范围内最常见的癌症之一，对患者的健康和生活质量产生了严重的影响。
为了提供科学、规范和全面的治疗建议，中国肿瘤学会结直肠癌专家委员会编制了《中国结直肠癌诊疗指南2024年版》(CSCO2024)。
本文将对该指南进行详细介绍。
1.治疗原则CSCO2024指南强调了个体化治疗的重要性，根据患者的具体情况制定治疗策略。
根据肿瘤的临床分期、分子分型和肿瘤位置，以及患者的身体状况、年龄和意愿，可以选择手术治疗、术前和术后辅助治疗、化疗、靶向治疗和免疫治疗等多种治疗方式。
2.早期结直肠癌的治疗对于早期结直肠癌，主要是通过手术治疗来彻底切除肿瘤。
根据肿瘤位置的不同，分别可以采用内镜黏膜切除术、局部切除术和开腹手术。
术后辅助治疗的选择与肿瘤的高危因素、组织学分级和分子分型等有关。
3.中晚期结直肠癌的治疗中晚期结直肠癌的治疗主要包括手术治疗、化疗、靶向治疗和免疫治疗。
在手术前，可以采用新辅助治疗来减小肿瘤体积和降低远处转移的风险。
化疗的方案和疗程可以根据患者的具体情况来确定，可以采用单药或多药联合治疗。
靶向治疗主要针对KRAS突变和BRAF突变等靶点进行靶向治疗。
免疫治疗也可以作为一种新的治疗选择。
4.转移性结直肠癌的治疗对于转移性结直肠癌，治疗目标主要是延长患者的生存时间和提高生活质量。
根据转移性结直肠癌的具体情况，可以采用系统治疗、手术治疗和局部治疗等方法。
系统治疗包括化疗、靶向治疗和免疫治疗等，根据患者的具体情况来选择合适的治疗方案。
5.术后辅助治疗术后辅助治疗可以通过化疗、放疗和靶向治疗来预防肿瘤的复发和转移。
患者的术后辅助治疗方案可以根据肿瘤的病理特征、临床分期和分子分型来确定。
结语CSCO2024指南提供了结直肠癌治疗的最新指南和建议，对临床医生在制定治疗方案时提供了重要的参考。
然而，每个患者的情况都是独特的，应该通过多学科的协作来制定个体化的治疗方案。
直肠癌手术方式选择策略
直肠癌手术方式选择策略周志祥，王征0 引言近20年来直肠癌的诊治取得了长足进展，外科治疗仍然是直肠癌的主要治疗方法。
治愈肿瘤、延长患者生存期和保留生理功能、提高生活质量一直是贯穿直肠癌外科治疗历史的两条主线。
随着学术界对直肠解剖、直肠癌的生物学特性及淋巴转移规律认识的深化、术前高科技产品精确判断、手术技巧和方法的改进，以及外科器械设备的发展，直肠癌的外科治疗也有了突破性进步。
首先，从传统的根治肿瘤、挽救生命的最终目标，转变为力求兼顾彻底消除肿瘤和保存功能、提高生活质量的现代外科治疗模式；其次，随着上述的转变，手术方式和技术亦发生较大变化。
例如：全直肠系膜切除、低位直肠癌保肛手术、腹腔镜微创技术越来越受到重视和推广。
根据患者的肿瘤状况及个体特点，全面评价、综合分析、结合术者的临床实践经验、选择正确的手术方式是达到直肠癌最佳手术效果的关键。
由于中低位直肠癌患者存在保持消化道完整性的需要，故其手术方式的选择策略是本文介绍的重点。
1 全直肠系膜切除全直肠系膜切除（total mesorectal excision, TME）是当代直肠癌根治性切除的标准原则。
1982年Heald提出TME，经过近30年的临床实践证明，TME已经成为直肠癌根治性手术的金标准。
按照传统根治手术的操作要求，切除包括肿瘤在内的一定长度的近远端肠段及其系膜和引流淋巴结，以及受侵的邻近组织和脏器，并不能降低直肠癌术后的局部复发率。
Heald认为以往直肠癌术后局部复发主要原因在于“有适当的直肠系膜切除”，导致直肠系膜内残留癌细胞，术后癌细胞的扩散、种植导致局部复发。
而全直肠系膜能够彻底切除直肠癌，将局部复发率降低到最低限度。
直肠癌中大约65%~80%病例存在直肠周围的局部病变，包括直肠周围直接浸润和肠周淋巴结转移或直肠血管周围淋巴结转移，所有这些局部病变均在盆腔脏层筋膜范围之内。
TME的手术特点是锐性分离盆腔脏层和壁层之间的间隙，直达肛提肌水平。
治疗结肠直癌的常见方法，你知道几个
治疗结肠直癌的常见方法，你知道几个结直肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一。
近年来，我国结直肠癌的发病率和死亡率均保持上升趋势，据2020年中国癌症统计数据显示，我国结直肠癌发病率和死亡率在全部恶性肿瘤中居第2位和第5位。
结直肠是人体消化系统的重要组成部分，起着吸收水分和电解质、形成和储存排泄物的作用。
当结直肠的细胞发生异常增长，失去正常的控制机制，形成肿瘤并逐渐恶化，便有可能导致结直肠癌的发生。
一旦发现结直肠癌，应及早进行治疗，可以很大程度改善预后、延长患者的生命。
这里就为大家介绍一下常见的结直肠癌治疗方法。
一、化疗该方法也称为“化学治疗”，是利用化学药物对抗癌症的治疗方式。
与手术不同，它不是通过直接去除肿瘤来达到治疗目的，而是通过抑制或杀灭癌细胞，遏制癌症的扩散与进展。
大多数化疗药物的工作原理是干扰细胞分裂过程，特别是快速增长的癌细胞。
这是因为癌细胞的生长与分裂速度通常快于正常细胞，化疗药物可以有效地控制体内核酸的代谢，从而有效地抑制癌细胞的增长。
它们能够减少癌细胞的数量，降低癌细胞对人体的损害，并阻止癌细胞向其他部位转移。
化疗不仅适用于结直肠癌，还被用于许多其他类型的恶性肿瘤的治疗。
化疗可以单独使用，也可以与其他治疗方式，如手术、放疗、靶向、免疫等治疗相结合，以提高治疗疗效。
值得一提的是，该治疗方法会存在着一些副作用。
这是因为化疗药物不仅作用于癌细胞，也可能影响到正常细胞，尤其是那些快速分裂的细胞，如头发毛囊、胃肠道细胞等。
常见的副作用有：恶心和呕吐、食欲不振、脱发、疲劳、肝肾功能损害、骨髓功能抑制、过敏反应、神经毒性等。
二、靶向治疗近年来，随着新型靶向药物在转移性结直肠癌治疗中的应用，患者的生存期得到了显著的改善。
靶向药物是通过与特定的靶点结合来抑制肿瘤细胞生长、诱导肿瘤细胞凋亡等，从而发挥出控制肿瘤生长的作用。
根据相关肿瘤分子生物标记物检测结果来选择相应的靶向药物治疗方案，提高治疗的针对性，从而最大限度地延长患者的5年生存率。
无法治愈的结直肠癌的姑息性外科治疗
通信作者 ： 邵永孚 ， 电子邮箱 ： ｕｉ ｈ ｎ２０ ＠ｒｈｏ ＣＩ．ｎ ｗ ｔｃｅ ｇ０ ２ ￣ｏ．ＯＩｃ ｅ Ｔ
其余患者没有出现需要手术的急性并发症。作者 由 此认为， 无症状出现远处转移的无症状患者 主要死 于肿 瘤 转 移 ， 于 原 发 病 灶 的 可 能 性 较 小【 。 死 ６ Ｊ Ｈｇｓｉ ｉ ｈ等回顾性分析 了腹膜种植转移、 ａ 肠梗 阻合并 腹水的结直肠癌 的治疗效果 ， 发现腹水的量有预后 意义。在进行解除肠梗 阻的手术 时， 如果腹水 的量 超 过 １０ｍ ， ０ ｌ治疗 成功 的可 能性 明显下 降 。
一
和 内生殖器 ， 属于后 盆腔脏器切 除。扩大 的盆腔切 除包括 切 除骨性 骨盆 。虽然 有作者 将盆 腔脏器 切 除 列入姑息性切 除的范畴， 但适合这种手术的患者少 之又少 ， 该手术的致残率和手术风 险极 高。手术耗 时 ３５ １ ， ． ～ ０ｈ 估计失血量 ３０ ５０ ｌ手术并发 ８０— ００ｍ ， 症 ４ ％ ～ ０ ， 时 因手术 并发 症 ２次 入 院 ， 者 ５ ６％ 有 患 因此在医院度过余 生【 。综合 以上考虑 ， ８ Ｊ 盆腔脏器 切 除 只适 合那 些预 期 寿命 较 长 、 盆腔 或 者会 阴疼 痛 难 忍 的患者 。 如果结直肠癌局部浸润比较局限， 可以选择的手 术方法包括：Ｐ 、 ａ ｍ ｎ手术、 ＡＲＨｒ ａ ｔ 或者结肠造瘘。 选择哪种手术方式主要取决于原发病灶 的位置和大 小。部分学者认为 Ｈ ｒ ａ ａ ｍ ｎ手术优于 Ａ Ｒ 因为前者 ｔ Ｐ， 没有会 阴伤 口愈合 的问题 。Ａ Ｒ是 低位 直肠 癌 唯一 Ｐ 的姑息 性手术 治疗。纽 约 Ｍｅ ｏ ａＳｏｎＫ ｔｒ ｇ医 ｍ ｒｌ ｌａ—ｅｔｉ ｉ ｅｎ 院接受姑息性手术切 除的 ８ Ｏ例 Ⅳ 期直肠癌患者， ６ ５例Ｌ Ｒ、１ Ａ Ｒ ４例 Ｈ ｒ ａ 。 Ａ １例 Ｐ 、 ａｍ ｎ ｔ 二、 局部 切 除 局部姑息性切 除是 姑息性手术切 除的重要 内容。 局部切 除包括 内镜 下切 除 和冷 冻治 疗。局 部姑 息 性 切除属于微创手术， 适合那些由于严重的伴随疾病无 法接受开腹手术 的患者。放置支 架、 激光打 孔 虽然也
直肠癌诊治指南
直肠癌诊治指南简介·直肠癌(carcinoma of rectum)是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的癌，是消化道常见的恶性肿瘤。
·随着人民生活水平的不断提高，饮食习惯和饮食结构的改变以及人口老龄化，我国结直肠癌的发病率和死亡率均保持上升趋势。
·早期直肠癌的临床特征主要为便血和排便习惯改变，常被误诊为痔疮。
·直肠癌的诊断，通常要应用直肠指检、直肠镜或乙状结肠镜等检查方法。
·直肠癌的治疗目前仍以外科手术为主，化疗为辅，放射治疗有一定的作用。
定义直肠癌(carcinoma of rectum)是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的癌，是消化道常见的恶性肿瘤。
流行病学2012年，美国估计共有40,290例新发的直肠癌(其中男性23,500例，女性16,790例)。
同年，估计美国将有51,690名患者死于结直肠癌。
直肠癌是西方国家最常见的恶性肿瘤之一，约占成年恶性肿瘤患者的5%，其发病率位于恶性肿瘤的第5位。
欧洲每年约有140 000直肠癌新发病例，全球发病率增加最快的是东欧和日本。
近年来，我国结直肠癌的发病率和死亡率亦处于上升趋势，估计每年直肠癌的新发病例不少于10 万。
中国人直肠癌与西方人比较，有三个流行病学特点：①直肠癌比结肠癌发生率高，约1. 5:1;最近的资料显示结直肠癌发生率逐渐靠近，有些地区已接近1:1，主要是结肠癌发生率增高所致;②低位直肠癌所占的比例高，约占直肠癌的 60%~75%;绝大多数癌肿可在直肠指诊时触及;③青年人(G30岁)直肠癌比例高，约10%一15%。
直肠癌根治性切除术后总的5年生存率在60%左右，早期直肠癌术后的5年生存率为80%-90%。
病因直肠癌的病因目前仍不十分清楚，其发病与社会环境、饮食习惯、遗传因素等有关。
直肠息肉也是直肠癌的高危因素。
目前基本公认的是动物脂肪和蛋白质摄入过高，食物纤维摄入不足是直肠癌发生的高危因素。
直-肠-癌-术-式-选-择
欧美国家 日 本 香 港 上 海 印 度
各地区直肠癌发病率 11.7~21.7/10 万 7.9~13.9/10 万 11.6/10 万 9.0/10 万 4.5/10 万
1990年美国国立癌症研究所统计资料表明， 1983~1987年美国直肠癌发病率达50.9/10万。1980年 以前，我院每年收治直肠癌60~70例，最近10年，每 年收治110~120例。 2. 我国直肠癌的特征
②留少许直肠粘膜，保存直肠粘膜的感觉反射。
③有高血压、动脉硬化、糖尿病等伴发病者应慎重。 ④充分的会阴引流。 5. 改良Welch术（1952）
该手术经多位外科专家逐渐改进而形成现在的术式，即经
腹切除包括病变肠管后，远侧直肠经肛门外翻套出，在齿线上
1cm处直视下切断直肠，将近侧结肠经肛管拉出，行对端吻合。 手术注意点同Parks手术。 改良Bancon术(1950)
亡率，吻合口瘘发生率及其他并发症的发生率无差别。
4. 经腹肛管切除结肠肛管吻合术（Parks术，1966） 此手术适用于癌肿位置较低者。腹部手术同Miles术，处理
直肠侧韧带后，分离至提肛肌平面。肛门组手术在充分扩肛后，
于齿状线上方0.5~1.0cm处作环形粘膜切口，略斜向上再切断直 肠，然后将近侧结肠与肛管在肛管内吻合。 手术注意点： ①充分游离近侧结肠，保证能顺利拉至肛门而无张力。
1941年 1944年 1971年
1939年 1954年
Bacon Trunbull-cuthberton Cutait-Figlioni 阵内之助 肛门外吻合术 Gerkon-Kummel Maunsell Weie Welch 肛管内吻合 Parks 经腹括约肌直肠切除术 Mason
1945年 1961年 1961年 1961年 1899年 1892年 1901年 1952年 1972年
TaTME治疗直肠癌的研究进展
浙江临床医学2020年丨0月第22卷第10期• 1533••综达•TaTME治疗直肠癌的研究进展汪圣毅程彦李旭升全直肠系膜切除（Total mesorectal excision,T M E)是中 低位直肠癌根治手术的标准要求〜。
但是，实际操作过程 中，T M E的质量受到多种因素的影响：位置较高的直肠癌，开放和腹腔镜下全直肠系膜切除较为容易，肥胖、骨盆狭窄 的中低位直肠癌患者，或分期较晚、肿瘤距离肛门近、年龄 大、术中出现并发症、手术采用单极解剖技术、术者经验有 限时治疗的患者,T M E的质量会下降〜。
对于上述困难患者，经肛门途径全直肠系膜切除术（Transanal t o t a l mesorectal excision,T a T M E)优势明显，手术难度降低，环周切缘阴性 等T M E的质量要求得到保障〜，保肛率提高近年来在国内外医院都得到了快速发展+5]。
该术式采用微创外科技 术、自下而上进行T M E手术，可结合使用多种不同的技术 方法，因此，根据手术过程中使用的具体方法，也可称为经 肛微创外科 T M K (Transanal minimally invasive surgery T M E，TAMIS T M E) [6]、底部向上 T M E (Bottom-up T M E)或经 自然腔道内镜外科（Natural o r i f i c e transluminal endoscopic, sm炉ry,N O T E S) T M E[7]。
本文就该术式的研究新进展综述 如下，为临床应用提供参考。
1手术适应症中低位直肠癌中的男性、骨盆狭窄、伴有糖尿病或肥胖 18包括腹部肥胖,或者直肠肿瘤位置低、肿瘤大、T分期较晚，直肠系膜平面的术中显露较为困难，以及传统T M E手术中，自上而下沿狭窄的骨性骨盆导人手术器械较为困难时，直肠 系膜的解剖不精确、远端切缘无法保证，上述情况下行传统 手术难度大，可行T a TME。
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直肠癌的外科治疗进展（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）【摘要】近年来直肠癌外科治疗的进展包括手术方式的改进、术前肠道准备、放疗与化疗和人造肛门等方面。
通过术前全面、正确的评估决定治疗方针和手术方式，尽量避免永久性腹部经肠造口、保留健全的控便功能是改善术后生活质量时首先考虑的问题。
可明显降低局部复发率的全直肠系膜切除术（total mesorectum excision，TME）正作为一种标准的直肠癌根治术被越来越多的外科医生所接受。
保留盆腔自主神经的直肠癌根治术的发展使男性患者在维持较低水平的局部复发率的同时，显著降低排尿障碍和性功能障碍的发生率，是今后发展的方向。
肿瘤直径超过3 cm时，局部切除复发率明显升高。
腹腔镜根治术戳口存在癌细胞种植的可能性，不宜作为根治手段。
术前进行放化疗，能提高降期比例，并能使微转移较早得到治疗。
术前放疗能使因保肛率上升，局部复发率降低而受到普遍认可。
【关键词】直肠肿瘤·外科治疗1 关于手术术式的选择1．1 保肛手术LAR和APR是直肠癌切除后直肠重建的两种方式。
在根治切除的前提下合理选择肠道重建的方法对于降低复发率、提高术后生活质量具有重要意义［１］。
目前有观点认为个体的差异及条件可能比肿瘤与肛门间的距离更重要，有些女性患者肿瘤距肛门3~4 cm处也可保肛。
通过术前直肠指检、直肠腔内B超和盆腔CT检查进行全面、正确的评估，决定治疗方针和手术方式，尽量避免永久性腹部经肠造口、保留健全的控便功能是改善术后生活质量时首先考虑的问题，因而在保证肿瘤根治的前提下，尽量提高LAR的成功率是当今外科发展的大趋势。
这里包含两个要求，一是控便功能健全，最终具有正常肛直肠功能；二是尽量降低局部复发率和提高5年生存率。
国外已广泛采用结肠肛管吻合术在直肠切除后保留括约肌功能，并成为LAR中优先选用的术式，但该术式对粪便储存功能的恢复和建立较为缓慢。
1．2 全直肠系膜切除术全直肠系膜切除术（total mesorectum excision，TME）是英国学者Heald等于1982年首次提出，当时并未引起注意，直至1992年他们报道了152例行直肠癌根治术的患者局部复发率仅为2.6%［2］，才引起了外科医生们的关注。
目前，TME 作为一种标准的直肠癌根治术被越来越多的外科医生接受。
直肠系膜是外科学名词，解剖学上并无这一名称［3］，是指盆筋膜脏层所包裹的直肠后方及两侧的脂肪组织、结缔组织、血管和淋巴组织。
郁宝铭［4］报道约有30%以上的直肠癌病例直肠系膜中存在癌细胞沉着，尚有20%在直肠系膜的远侧存在癌细胞播散。
如果按传统方法进行钝性分离，即用手指将直肠从骶前筋膜分离，不但系膜切除不完全，更重要的是癌细胞可能被残留、播散和种植，成为术后复发的祸根。
1．3 局部切除术局部切除术目前在国内尚未普及。
直肠癌局部切除的关键是要选择合适的患者，Rothenberger等［5］报道即使是非常适合直肠癌局部切除术的患者术后仍有较高的复发率。
一般认为肿瘤直径＞3 cm复发率即明显升高［6］。
目前直肠癌通用的局部切除标准是TNM分期的T1-T2，N0，M0，组织学分级G1或G2，肿瘤直径最大不超过3 cm［7］。
1.4 保留盆腔自主神经的直肠癌根治术文献报道传统的直肠癌根治术后25%~100%男性患者发生勃起功能障碍,19%~59%男性患者丧失射精功能。
扩大的直肠癌根治术因广泛的淋巴结清除,术后男性排尿和性功能障碍发生率高［8］。
为了改善直肠癌患者术后的生活质量，近年来保留盆腔自主神经的直肠癌根治术（pelvic autonomic nerve preservation，PANP）已逐渐开展。
PANP技术的发展使男性患者在不降低生存率、维持较低水平的局部复发率的同时，显著降低了排尿障碍和性功能障碍的发生率。
熟悉盆腔自主神经的解剖和功能是提高PANP效果的关键。
国外报道PANP术后有78%的患者可保持正常的勃起功能，71.4%患者的性功能得以保存［9］。
1.5 腹腔镜根治术目前对于腹腔镜治疗结肠良性病变无太多争议，但治疗肿瘤则分岐较大，主要集中在戳口部位存在肿瘤细胞种植的可能性。
由于腹腔镜操作难度更大，有时不得不转为开腹手术，一组国外2000—2005年经腹腔镜结直肠癌根治术资料显示，中途转开腹术的病例平均为12.4%［10］。
国内一组400余例腹腔镜结直肠癌根治术总结文献报道术中及术后并发症有20余种［11］，可见腹腔镜手术不宜作为直肠癌根治的手段。
2 关于术前肠道准备直肠癌术前的肠道准备一直被认为可以降低吻合口瘘的发生率［12］。
但是近年来的一些临床研究却提出了不同的观点。
荷兰临床中心将结直肠手术的250例患者随机分为机械性肠道准备组和进正常饮食的非肠道准备组，结果发现两组患者的吻合口瘘发生率、伤口感染率差异无统计学意义［13］。
目前国内很多医院沿用3 d肠道准备法，而国际上肠道准备的方法已发生了很大的变化。
西方国家在十余年前开始常规采用术前1天肠道准备，所用泻药主要是磷酸钠溶液和聚乙烯甘醇两种。
目前认为过强的肠道机械和药物准备还可能造成肠道复合屏障的破坏，引起一系列并发症。
国际上甚至有取消机械肠道准备的趋势，但尚无定论。
国内需要一些设计良好的大规模临床研究来调整和规范结直肠手术前肠道准备的时间和强度［14］。
3 关于放疗与化疗大量临床研究证实了术前放化疗具有降低局部复发率和提高5年生存率的效用［15］。
如果术前放疗与化疗结合，更能提高降期比例，使微转移较早得到治疗；术前放疗能使手术操作容易，保肛率上升，局部复发率降低，不但显著提高中后期可切除病变患者的疗效，而且可成为改变进展性、复发性和转移性病变患者命运的治疗手段。
但对放化疗的个体敏感性差异较大，取得的效果差异也较大。
4 关于人造肛门部分患者拒绝接受造口手术，术前要耐心做好解释工作，使患者保持乐观，护理得当不影响生活与工作。
造口部位的选择一定要正确合理，过高或过低、过内或过外都影响佩戴器材，而且易出现并发症。
造口前乙状结肠系膜游离要保证肠管血运量良好、长度适当，过长易致肠管脱出，过短则致人造肛门内陷脱落。
通过严格控制饮食，可使大便成型，每天1次定时排便，而不需佩戴肛袋。
采用灌洗法可在24~48 h内无粪便泄露，很受患者欢迎。
有条件者可使用造口栓或造口栓与灌洗法联合使用。
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