安全防护设施验收记录(各类表格)
高处作业防护设施安全检查表分析(SCL) 评价记录
9
防护 栏杆 要求
防护设施使用 定型化、工具 化。
高处 坠落
2、防护栏杆高度 大于1.2m时，应增 设横杆，横杆间距
记录； 2、严格遵照 施工组织设计
不大于600mm； 和施工技术措
3、防护栏杆立杆 施规定的有关
间距不应大于2m， 安全措施组织
挡脚板高度不应小 施工。
于180mm。
停止施工 、立即整 3 改。
应严密。
固定牢固。
3
7
6
126
Ⅲ
一般 班组 风险 级
3
7
6
126
Ⅲ
一般 班组 风险 级
6ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
7
6
252
Ⅱ
较大 项目 风险 部级
3
7
6
126
Ⅲ
一般 班组 风险 级
用
品
6
7
6
252
Ⅱ
较大 项目 风险 部级
更换安全
网。
6
15
3
270
Ⅱ
较大 项目 风险 部级
安
全
1
防 安全 护网
由材料员检查安全
3
用 品
网的合格证，材质
安全网规格、 材质符合要求 。
高处 坠落
、规格物理性能、 耐火性、阻燃性满 足现行国家标准《
安全网》GB5725的
规定。
由安全员督 促，进场后需 进行取样复 试，合格后方 可使用。
挑
安全员进行定
式
期检查，发现
操
问题，立即安
21
6
作
平 台 防 护 设 施
采用 斜拉 方式 搭设 要求
斜拉杆或钢丝 绳，按要求在 平台两边各设 置两道。
各类安全防护设施安全检查验收表
施工单位
层 次
平台编号
序号
项目
验收要求
验收结果
1
方案
有专项施工方案,方案能正确指导施工.
2
承重与
支撑
搁置点与上部拉结点,必须位于建筑物上, 符合设计要求,不得设置在脚手架等施工设施或设备上.
斜拉杆或钢丝绳,构造上两边各设前后两道,两道中的每道均应作单道受力计算.
设置4个经过验算的吊环,用甲类3号沸腾钢制作,连接部位应使用卡环,非制作件需有质保书.
6
作业环境
基坑、桩基内作业人员应有安全立足点,坑内作业有防中毒、防火等措施,垂直作业有上下隔离防护措施,有足够的照明.
7
其他
验
收
意
见
监理单位
验收人员：
年 月 日
施工总承包单位
验收人员：
年 月 日
分包单位
验收人员：
年 月 日
注：1．基坑支护深度超过5m由项目负责人、项目技术负责人、分包单位技术负责人和监理单位相关人员进行验收.
安装平台采用钢丝绳绳卡固定时绳卡数不得少于4个,间距10～12 cm,并设安全弯.
建筑物锐角利口围系钢丝绳处应加衬软垫物,平台外口应略高于内口,左右不得晃动.
平台梁与建筑物可靠连接.预埋件位置准确有验收记录.
3
防护
操作平台面铺设材料符合规定,不留孔隙.
平台操作位置设置上中下三道横杆和栏杆柱,上杆离地m,下杆离地m,栏杆柱间距m,栏杆设置警示色,内侧多层板封闭.
电梯井内水平防护采用井内搭设防护平台,上面满铺竹跳板或悬挂水平安全网进行防护.采用竹跳板等硬质防护时,应每层设置；采用水平安全网防护时每隔两层或不大于10m设一道安全平网.
网络安全防护网安装验收记录
网络安全防护网安装验收记录
1. 验收目的
本文档旨在记录网络安全防护网的安装验收过程，以确保安装符合相关要求和规范。
2. 验收时间和地点
- 验收时间：[填写具体日期和时间]
- 验收地点：[填写具体地点]
3. 验收人员
- [填写验收人员姓名及职务]
- [填写验收人员姓名及职务]
- [填写验收人员姓名及职务]
4. 验收内容
- [填写安装的网络安全防护网的相关信息，包括但不限于设备型号、配置信息等]
- [填写网络安全防护网的安装位置和布置方式]
- [填写网络安全防护网的安装是否依据相关要求和规范进行]
5. 验收结果
- [填写网络安全防护网的安装是否符合相关要求和规范]
- [填写发现的问题（如有）以及解决方式]
- [填写对安装结果的评价和建议]
6. 验收结论
经过验收，确认网络安全防护网的安装符合相关要求和规范，具备使用条件。
7. 验收人员签名
- [验收人员1姓名]：__________________
- [验收人员2姓名]：__________________
- [验收人员3姓名]：__________________
8. 附件
- [列举可能需要的附件，如安装图纸、设备配置表等]。
安全防护设施验收记录表(样)
周边已设有1.2m高防护栏杆，每隔2m设一栏杆柱
4
通道防坠棚、机械设备及操作防护棚等临边
应有专门搭设方案、杆件搭接长度符合要求，架体自成独立系统不得与脚手架连接，防护棚搭设尺寸应满足上方坠落物的半径以外要求。施工高度在24m以下可搭设单层防护棚（5cm的木板），双层防护棚如设置在人员密集区应采用5cm的木板与竹笆，双层棚之间>600mm
5#楼北侧
有经审批的搭设方案，自成独立系统，宽4m，高4m，双层棚顶
注：搭设防护设施的材质必须符合使用要求，防护栏杆的上杆应能承受任何方向1000N外力，各类防护设施，应尽可能做到定型、标准化，提高防范水平和能力。此表可作单项防护设施验收和平时检查使用
验收人员
技术负责人
日期
日期
中建港务建设有限公司
安全防护设施搭设验收记录表
安3-6-13
工程名称：南通通州湾科教城A01地块工程单位名称：中建港务建设有限公司
序号
验收项目
验收要求
部位
结果
日期
1
楼梯口、电梯井道口
应设双道防护栏杆，高度1.2m，底部宜设不低于18cm挡脚板；电梯井管笼井道口，应设固定栅门、网络间距≤15cm，底部设不低于18cm挡脚板，电梯井道口内每隔两层≮10m设一道安全平网，网与井壁间隙≯10cm
1#楼内部
大洞口四周均设有防护栏杆；小洞口上已用木板盖牢。
3
阳台临边
双道防护栏杆高度1.2m，底部设不低于18cm的挡脚板，坡度大于1：2.2层面栏杆高度1.5m并加挂安全立网，栏杆长度大于2m应增设栏杆柱
1#Байду номын сангаас二层东部楼梯处，三层阳台处
周边已设有1.2m高防护栏杆，每隔2m设一栏杆柱
施工现场所有防护设施验收表格
施工现场围挡验收表注：由安全总监组织相关人员进行验收。
施工现场装配式活动板房安装验收表（续表）注：1．保证项目必须全部符合要求。
2．一般项目每项合格率达到80%才能定位合格。
3．允许偏差项目最大偏差不得大于允许偏差的1.5倍，每项合格率达到75%为合格。
施工现场装配式轻钢结构活动板房安全检查表（续表）安全总监：监理工程师：检查时间：年月日基坑支护、降水安全验收表注：1．基坑支护深度超过5m由项目负责人、项目技术负责人、分包单位技术负责人和监理单位相关人员进行验收。
2．基坑支护工程验收应根据施工方案要求进行分段验收。
土方开挖安全验收表注：1．深度5m以上土方开挖工程由项目负责人、项目技术负责人、分包单位项目负责人和监理单位相关人员进行验收。
2．土方开挖工程验收应根据施工方案要求进行分段验收。
模板工程及支撑体系安全验收表注：1．模板工程由项目经理、项目技术负责人、搭设班组长和监理单位相关人员进行验收。
2．模板工程工程验收应根据施工方案要求进行分段验收。
落地式钢管扣件脚手架搭设验收表注：1．落地脚手架应按搭设次数分段逐次验收。
2．落地脚手架由项目经理、项目技术负责人、搭设班组长和监理单位相关人员进行验收。
悬挑式脚手架验收表注：1．悬挑脚手架应按搭设次数分段逐次验收。
2．由项目总监组织项目经理、项目技术负责人、搭设班组长验收。
门式脚手架验收表注：1．门式脚手架应按搭设次数分段逐次验收。
2．由项目总监组织项目经理、项目技术负责人、搭设班组长验收。
悬挑式卸料平台验收表注：l、悬挑式钢平台，每移位一次须重新验收。
2．悬挑式卸料平台由项目总监组织项目经理、项目技术负责人、搭设班组长验收。
落地操作平台搭设验收单注：1．移动式操作平台面积不应超过10 m2，高度不超5 m。
2．落地式操作平台由项目总监组织项目经理、项目技术负责人、搭设班组长验收。
临边、洞口安全防护设施验收表注：临边洞口防护设施应在每处设施完成后即进行验收。
安全防护设施检查验收记录表
安全防护设施检查验收记录表.工程名称：XXX生活服务楼施工单位：XXX监理单位：XXX序号检查验收内容检查（实测）情况验收结果1 专项技术方案是否经施工单位技术负责人、总监理工程师审批（超高、超重脚手架方案是否经专家审查论证）材料选用是否符合专项施工方案设计的要求经过审批并符合要求2 是否进行技术交底脚手架搭设前是否进行技术交底符合要求3 立杆基础、底部垫板、锚环预埋、悬挑梁安装是否符合专项施工方案的要求符合要求4 立杆纵、横向间距是否符合专项施工方案设计的要求立杆垂直度是否大于1/200 符合要求5 纵、横向扫地杆设置是否齐全大、小横杆步距是否符合专项施工方案设计的要求符合要求6 剪刀撑设置是否符合专项施工方案设计的要求连墙杆件设置是否符合专项施工方案设计的要求符合要求7 架身整体稳固、有无摇晃已满铺并固定脚手板是否满铺并固定，有无探头板无摇晃，已满铺并固定脚手板，无探头板8 护身栏杆搭设是否符合专项施工方案设计的要求符合要求9 安全网是否符合专项施工方案设计的要求且挂设完符合要求10 作业层楼层临边与外架之间是否设置安全防护已设置11 施工单位验收（检查）意见监理单位验收（检查）意见12建筑工程模板支撑体系安全验收表建设单位：XXX序号项目验收要求验收结果1 施工方案已审批的模板工程施工方案2 基础现浇楼板立杆距离楼板200mm处设置两个方向扫地杆3 扫地杆每一层应设置至少两道以上的水平拉杆与四周建筑物顶牢4 钢管、扣件钢管、扣件有产品合格证、生产许可证、质量合格检测证明；进场钢管、扣件按批次检测，并有检测合格报告书5 立杆间距立杆间距符合方案设计要求，立柱接长无搭接，相邻两立柱的对接接头不在同以高度内，接头沿竖向错开的距离大于500mm，各接头中心距距主节点小于1/3步距6 螺杆螺杆伸出钢管顶部不大于200mm，螺杆外径与立柱钢管内径的7 剪刀撑在立杆的纵横方向上设置剪刀撑，剪刀撑与每一根立杆之间用扣件相连8 模板上施工荷载模板上施工荷载不得超过设计要求，模板上堆放材料及设备应合理分散9 立足点有可靠立足点，2m以上应有操作平台，区域应设置安全防护10 符合要求改写后的文章：本文记录了XXX生活服务楼的首步脚手架验收情况。
安全防护验收记录表
施工临时用电验收记录表
安--1 编号：
注：验收栏目内有数据的,在验收栏目内填写实测数据,无数据的用文字说明的;
施工机具验收记录表
安—2 编号：
基坑支护安全防护验收记录表
安--3 编号：
文明施工验收记录表
落地式钢管脚手架搭设验收记录表
悬挑式脚手架验收记录表
附着式脚手架资料检查、主要技术参数记录表安-7-1 编号：
一、资料要求
二、附着式升降脚手架的主要技术参数
注：验收栏目内有数据的,在验收栏目内填写实测数据,无数据的用文字说明的;
附着式脚手架升、降验收记录表
注：验收栏目内有数据的,在验收栏目内填写实测数据,无数据的用文字说明的;
附着式脚手架升、降验收记录表
安-7-2续表编号：
模板工程安全验收记录表
安全防护验收记录表
塔式起重机验收记录表
安--10 编号：
注：验收栏目内有数据的,在验收栏目内填写实测数据,无数据的用文字说明的;
物料提升机井架龙门架验收记录表
施工电梯安装验收记录表
安--12 编号：
悬挂式钢平台验收记录表
注：验收栏目内有数据的,在验收栏目内填写实测数据,无数据的用文字说明的;
桩工机械验收记录表
安--14 编号：
注：验收栏目内有数据的,在验收栏目内填写实测数据,无数据的用文字说明的;。
(中建)基坑临边防护设施验收表
基坑临边防护设施验收表
表格编号
CSCEC8B-SP-B10351
工名称及编码
验收时间
序号
检查项目
检查内容
验收结果
1
立柱固定
立柱可插入地面50cm或用膨胀螺栓固定,距离基坑边沿大于50cm。
2
防护栏杆
由上下两道栏杆及栏杆柱组成，上栏杆离地1.2m，下栏杆离地0.6m。
3
安全网、挡脚板
防护栏杆自上而下用安全网封闭，栏杆底部设置18cm高挡脚板。
4
防护质量
沿基坑周圈连续设置防护栏杆，栏杆柱的固定及其横杆的连接，在杆件的任何部位都能承受任何方向的1000N外力。
5
验收结论：
验
收
人
签
名
项目土建工程师
项目安全工程师
安装单位现场负责人
(上海市新版)安全防护设施措施验收记录表
5#、6#房
3#房六层 及屋顶
通道防坠棚、机械 5 设备及操作防护棚
等临边
应有专门搭设方案、杆件搭接长度符合要求，架体自成独立系统不得与脚手连接， 防护棚搭设尺寸应满足上方坠落物的半径以外要求。施工高度在24m以下可搭设单层 防护棚（宜采用木板加竹笆），双层防护棚如设置在人员密集区应采用5cm的木板与 竹笆，双层棚之间＞600mm
安3-6-13
结果 楼梯口已设1.2m高防护栏
杆，底部已设18cm 挡脚板；电梯井口已装有 固定栅门，并作钢板网封
闭，网格12cm，底部 20cm挡脚板，电梯井内 大洞口四周均设有防护栏 杆，并用密目网围挡；小 洞口上已用木板盖牢，并
设有警示及 验收牌。
四周已设二道防护栏杆及 踢脚板，有警示红灯
周边已设有1.2高二道防护 栏杆，并有18cm
安全防护设施措施验收记录表
工程名称 序号
验收项目
1 楼梯口、电梯井道口
工程1
单位名称
验收要求
应设双道防护栏杆，高度1.2m,底部宜设不低于18cm挡脚板；电梯井管 笼井道口，应设固定栅门、网格间距≤15cm，底部设不低于18cm挡脚板， 电梯井道内每隔两层≯10m设一道安全平网，网与井壁间隙≯10cm
钢筋棚、7#房 通道防护棚
注：搭设防护设施的材质必须符合使用要求，防护栏杆的上杆应能承受任何方向1000N外力，各类防护措施，应尽可能做到定型、标准化，提高防范
水平和能力。此表可做单项防护设施验收和平时检查使用
验收人员
技术 负责人
日期
年月日
车库交通设施(安全防护类)安装验收记录表
车库交通设施（安全防护类）安装验收记录表
工程技术部
地库项目
验收标准
检查结果
检查人
1
安装位置
符合图纸设计或物业前期介入及工程技术部确定位置（特殊情况除外）
合格□
不合格□
2
固定
牢固、无松动
合格□
不合格□
3
过程检查
（部门联合）
检查尺寸、壁厚、法兰规格、膨胀栓规格等，与样板的一致性进行比较，抽检数量广角镜不少于1套，反光柱不少于3个。
数据记录：
合格□
不合格□
验收结论
签字栏
备注：1、安装过程中，工程技术部、物业前期介入、质量监察部、监理单位联合抽检广角镜不少于1套，反光防护桩不少于3个；2、施工单位安装完毕后，监理单位、工程技术部、物业前期介入、监理单位联合对检验批的验收面积不少于车库面积的50%（兼顾地下所有楼层）3、此表与《地下车库交通设施工程验收问题记录表（通用）》（附表7）一同使用。
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临建设施及防护设施安全验收填写说明
1、各验收表格应由验收人员负责填写，应保证字迹清晰，签字盖章，手续齐全。
各种资料应由当事人亲自签名，不准打印或代签。
填写内容要求真实、详细、针对现场实际情况并符合规范要求。
2、各类设施在搭设完毕后，应由使用单位、搭设单位共同参与验收，不合格的安全设施必须整改符合要求后，方可投放使用或进入下道工序，脚手架应分段进行验收。
安全设施验收登记记录
施工现场围栏安全验收表
验收日期：
施工现场临建设施安全验收表
验收日期：
验收日期:
验收部位：验收日期：
落地式钢管扣件脚手架搭设安全验收表搭设高度：验收日期：
注：本表应按搭设次数分段逐次验收。
临边、洞口安全防护设施验收表验收部位：验收日期：
注：本表应在每处安全防护设施完成后进行验收
安全防护通道、操作棚验收表
工程名称：验收日期：
注：安全防护通道是指在建工程出入通道口、现场施工内外由于施工可能造成人员伤害、设施受损的通道和设施上方所设置的防护棚；
防护棚是指施工现场保护机械设备的可靠运行、操作人员不受伤害、干挠所搭设的操作棚。
攀登作业设施验收表
验收日期：。