《中国铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识(2022 版)》更新解读

《中国铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识
（2022 版）》更新解读
一、新共识在 PA 下呼吸道流行病学和耐药性变迁方面的更新
新共识分析了疾病流行病学、病原菌流行病学和耐药性变迁。

主要包括以下几方面：
•PA 的分离率近年来有下降趋势，占呼吸道标本分离菌的第 3～4 位；
•但在支气管肺泡灌洗液（BALF）标本分离菌中 PA 占第 1 位，而构成比有下降趋势；
•医院获得性肺炎（HAP）中 MDR-PA 比例较高，呼吸机相关性肺炎（VAP）中 MDR-PA 比例更高；
•下呼吸道感染中碳青霉烯类耐药 PA（CRPA）的比例上升明显，已经成为当前临床抗感染治疗的难题。

▶ DTR-PA 的概念
在所有的革兰氏阴性菌中，PA 的耐药表现形式复杂多样。

过去，大家对铜绿多重耐药（MDR-PA）、泛耐药（XDR-PA）、全耐药（PDR-PA），包括碳青霉烯类耐药（CR-PA）的概念比较清晰，但是根据新的形势，共识提出了 DTR-PA——难治耐药性铜绿假单胞菌，这个新的概念。

这一次新共识里面，对于耐药的新形式：DTR-PA 做了重点介绍。

DTR-PA 这个概念最早是在 2015 年由美国 CDC 提出，并做了简单的定义，2018 年，通过一项回顾性队列分析正式阐述了 DTR-PA 的概念及其对于临床治疗的影响。

首先，DTR 是不同于传统的 MDR、XDR，因为 DTR 更加关注一线治疗药物的耐药性，如果出现 DTR 则意味着我们失去了高效、低毒性的治疗药物选择，因此这个概念的区分是更加贴近临床的。

其实 DTR 菌株完全符合 CDC 定义的 MDR、XDR 的概念，但是和 PDR 比较，DTR 提供了更符合临床实际应用的
概念，因为 DTR 关注点是细菌是否对所有一线药物产生耐药性，而无需扩展到所有的抗菌药物。

▶适应性耐药
其次，新共识关注了 PA 复杂的耐药机制。

在新的耐药机制中特别强调了两点：第一是生物被膜的形成，第二是群体感知系统。

这两个耐药机制在现有的认知中可能是更加重要的。

另外共识将耐药机制分为天然耐药、获得性耐药和适应性耐药。

其中适应性耐药，是这一次共识更新中新增加的概念。

所谓适应性耐药是指由于响应环境刺激而导致基因和（或）蛋白表达的瞬时改变而增加了细菌抵抗抗菌药物攻击能力的现象，当去除刺激因素后适应性耐药是可逆的。

但是目前 PA 适应性耐药的临床检测比较困难，这也解释了为什么药敏试验做出来敏感，而临床疗效却不好。

因此，想要判断 PA 是否存在适应性耐药必须结合临床来综合评估。

二、新共识在 PA 下呼吸道感染诊断方面的更新
在修订诊断方面，重点的更新是将铜绿的感染分成了急性和慢性。

并分别给出了急性下呼吸道感染中的高危因素，包括：一般 PA 急性下呼吸道感染高危因素、MDR-PA 急性下呼吸道感染高危因素以及 PA 急性下呼吸道感染预后不良的危险因素。

共识给出了的 PA 急性下呼吸道感染的诊断标准，包括：
•临床表现符合肺炎、气管支气管炎、肺脓肿、脓胸的诊断标准。

•同期合格下呼吸道标本分离到 PA、结合急性下呼吸道感染高危因素进行诊断。

PA 慢性下呼吸道感染的诊断标准包括：
•存在 PA 慢性感染的高危因素。

•有下呼吸道感染的临床症状和体征，影像学出现持续性、新的或加重的肺部渗出、浸润、实变等。

•合格下呼吸道标本病原学检测阳性：1 年内分离出 PA（至少间隔 3 个月）≥ 2 次。

同时，由于 PA 在呼吸道非常容易分离出来，所以判断是感染还是定植依然是个难题。

为此，新共识给出了在判定感染或定植时需要注意的七条参考意见，据此进行评估，可以最为接近诊断的真相。

三、新共识在 PA 下呼吸道感染治疗药物和策略的调整
新共识分别给出了治疗 PA 慢性和急性下呼吸道感染的目标和重点。

急性主要强调症状的缓解和病原菌的清除，而慢性就是以改善肺功能和生活质量为主。

并提出了总体的治疗原则。

近年来，新型 PA 抗菌药物不断上市，如亚胺培南雷利巴坦、美罗培南法硼巴坦、头孢地尔、头孢洛扎他唑巴坦、头孢他啶阿维巴坦等等，这些β-内酰胺类有非常好的抗 PA 活性，且往往是临床推荐治疗耐药菌的一线选择。

另外对于氨基糖苷类，新共识强调，要在注意它的耳、肾毒性的基础上给予充分的剂量。

▶关于多粘菌素
目前国内有三种类型的多粘菌素，我们需要知道怎么给药是更加恰当的，比如需要给负荷剂量、需要关注其肾毒性和神经毒性。

特别是肺部感染的时候，由于他在肺组织中的浓度并不高，从 PK/PD 的角度不容易达到目标的 PTA，因此给予充分的剂量十分必要。

但是在给予充分剂量的同时，又容易发生肾毒性，因为多粘菌素的有效剂量和肾毒性剂量是重叠的。

因此新共识建议，有条件的情况下，尽量做血药浓度监测。

同时，多粘菌素容易出现异质性耐药，这是导致治疗失败的一个重要原因，而异质性耐药在临床上又难以检测，因此，无论从 PK/PD 的角度，还是从防止耐药、特别是异质性耐药的产生，都建议多粘菌素联合治疗。

同时联合治疗可以降低死亡率，提高细菌的清除率。

▶其他抗 PA 的药物
喹诺酮类药物也有了新药出现，主要是西他沙星。

其针对 PA 的活性已经超过了目前临床上应用最多的左氧氟沙星和环丙沙星。

另外，磷霉素作为一个联合治疗药物，也可以发挥很好的协同作用。

已经上市的新型 PA 抗菌药物头孢他啶阿维巴坦，是目前临床治疗 PA 的主要药物，它对 PA 具有较高的敏感率，耐药率也很低。

头孢他啶阿维巴坦和其他抗菌药物联用对 MDR-PA 具有良好的协同作用，比如和氨基糖苷类、氨曲南、碳青霉烯类、多粘菌素类等联合。

▶经验性治疗、目标治疗和耐药 PA 治疗的策略
新共识特别强调了经验性治疗（包括目标治疗）中，非重症患者，如果没有基础疾病，且所选择的药物在肺组织中的浓度是充分的，完全可以单药治疗，不一定非要联合治疗。

联合治疗的对象主要是有基础疾病、病情严重、存在严重耐药的 PA 的患者。

如果是 HAP 或 VAP 严重耐药细菌的感染，还可以考虑和多粘菌素的雾化吸入联合治疗。

在抗菌药物的选择和合理使用方面，共识给出了两个表格。

其中一个表格分别给出了 PA-CAP 和 PA-HAP/VAP 的抗菌药物选择方案，其中包括重症和非重症、首选药物和次选药物的差别，同时也指出了需要关注的问题。

新共识也特别强调了从 14 版到 22 版共识之间，联合治疗需要关注的问题，专门给出了一个章节。

对于局部治疗，新共识给出了具体的适应症、疾病类型及局部治疗的主要药物，而不是所有的药物、所有的情况都需要抗菌药物的局部治疗。

同时，新共识也给出了抗菌治疗的疗程，包括急性感染、慢性感染的疗程，可以指导临床医生对于抗菌药物的选择和疗程的选择。

这次新共识还特别强调了综合治疗，目的在于不要将感染治疗局限于抗菌药物。

新共识更多增加了综合治疗的内容，包括物理治疗、抗炎和免疫治疗以及营养支持。

四、新共识在预防 PA 下呼吸道感染的具体方案
和其他病原菌比较，PA 一旦在呼吸道发生定植，很难被清除，可引起下呼吸
道感染的反复发作，因此应该引起临床医生的重视。

新共识共识给出了六条PA 下呼吸道感染的具体预防措施，虽然是非特异性的，但是仍然非常有效。

总结
1.《中国铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识（2022 版）》在瞿介明主委的领导下，以呼吸与危重症医学科为主的多学科专家共同努力下，八易其稿，终于呈现在读者面前。

2. 期望新共识能够给广大临床医生提供最新、最精准的诊治参考。

3. 由于 PA 下呼吸道感染诊治的复杂性和目前诊疗水平所限，很多问题仍然没有满意的答案，如 PA 耐药机制仍有不明之处，PA 慢性下呼吸道感染的诊断标准尚需进一步完善，PA 定植与感染的鉴别，抗菌药物联合治疗的恰当时机和指征，预防 PA 感染反复发作的有效措施等，都有待于进一步完善。

4. 希望针对这些问题的基础与临床研究不断深入，诊治措施不断改善，今后再版时能够从共识更新为指南，对 PA 下呼吸道感染的诊治发挥更大的作用。