2型糖尿病患者健康管理服务规范培训课件
◆ 充分发挥综合医院和基层医疗卫生机构各自的优势， 使不同情况的患者得到有效治疗和连续管理，减轻医 疗负担
◆ 个体化 根据病情确定分类管理水平，兼顾个人需求因素制定。
◆ 综合性 药物治疗、生活方式干预、相关指标和并发症监测、自我管理
等综合性措施。 ◆ 参与性
开发患者主动参与的意愿和能力。（在健康问题上强调个人的 责任，慢性病上尤为重要，医不叩门） ◆ 及时性
9.用药调整意见：对血压控制不满意，或出现药物不良反应的患者，结 合其服药依从性提出增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物 等调整用药意见。（药物不变的也继续列入）（2017年新增）
10.转诊：签约服务的患者要记录联系的转诊医生和联系方式。转诊结 果填写到位或未到位。（2017年新增）
11.居民签名：面对面随访后本人确认签名。（2017年新增） 12.备注：两次随访之间发生的其他疾病或服务情况也可记录与此。转 诊后仍控制不满意等特殊情况应记录说明，并请患者签字。（2017年新 增）
定期评估病情、并发症、相关危险因素，及时调整治疗措施。 ◆ 连续性
基层医疗卫生机构常规随访、综合医院阶段性诊疗、患者日 常自我管理，组成连续性、动态性管理。
◆ 门诊随访
患者预约或定期来门诊接受随访管理，填写糖 尿病患者随访记录表（最理想、有一定难度）
◆ 家庭随访
医生上门服务，填写糖尿病患者随访记录表 （家庭医生团队等模式）
（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方 式。以门诊预约随访为主，提高患者自身健康的责任感 （2017版新增）。
（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过 本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患 者，掌握辖区内居民２型糖尿病的患病情况。
（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症 中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管 理服务。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管 疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
（5）了解患者服药情况。
◆ 评估治疗效果，及时调整治疗方案，规范治疗，提 高患者的依从性，促进血糖稳定维持目标水平
◆ 有效控制血糖、血压、血脂相关指标
◆ 监测血糖、血压、血脂、体重、并发症和相关伴发 疾病的变化
◆ 糖尿病确诊标准（任意一项）： 糖尿病症状＋任意时间血糖水平 ≥11.1mmol/L(200mg/dl)
（糖尿病症状：多饮、多食、多尿，体重下降等） ； 空腹血糖水平≥7.0mmol/L(126mg/dl) ； 口服葡萄糖耐量试验(OGTT)中，2小时血糖水平 ≥11.1mmol/L。
◆ 糖尿病前期（即空腹血糖受损或糖耐量受损） 空腹血糖受损：空腹静脉血糖6.1～<7.0mmol/L； 糖耐量受损：OGTT（口服葡萄糖耐量试验）负荷后2
日吸烟量：累计100支以上或连续抽3个月以上为吸烟。斜线 后填写吸烟者下次随访目标吸烟量。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，×× 分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应 达到的目标。
主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀 粉类食物）的摄入量。为每天各餐的合计量。
“五驾马车”
饮食控制 运动治疗 血糖监测 健康教育 药物治疗（最后）
有效控制血糖、血脂和血压 预防或延缓并发症的发生发展 维持正常体重 供给适宜的能量和营养素，保证患者身心健康
控制总能量－达到或维持合理体重 平衡膳食－合理安排各种营养素比例 避免高脂肪、适量蛋白质、适宜碳水化合物 增加膳食纤维摄入 清淡饮食，减少钠盐摄入 坚持少量多餐，定时定量 保持饮食摄入和身体活动的平衡 没有不可吃的只有吃多少和什么时候吃的问题（营
➢ 高血压[收缩压≥140mmHg和（或）舒张压 ≥90mmHg]，或正在接受降压治疗
➢ 血脂异常［高密度脂蛋白胆固醇（越高越好）（HDLＣ）≤0.91mmol／L、甘油三酯≥2.22 mmol／L］，或 正在接受调脂治疗
➢ 动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者 ➢ 有一过性类固醇糖尿病病史者 ➢ 多囊卵巢综合征（PCOS）患者 ➢ 长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁药物治疗的患者
6服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按 医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方 ，但患者未使用此药。医生可以来自随访机构，也可来自其 他医疗机构。
7．低血糖反应（危害重，重点询问）：根据上次随访 到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。
8．下一步管理措施：根据此次随访结果，提出管理措 施，将措施填写在“□”内除四次常规随访外，其他随 访可采用电话随访方式，将随访情况依次记录在随访表 内，体征数值可采用患者自测结果或其他医疗机构提供 的数据（备注标明）（2017版新增）
（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。
（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。
五、工 作 指 标
（一）2型糖尿病患者规范管理率=按照规范要求进行2型糖 尿病患者健康管理的人数/年内已管理的2型糖尿病患者人 数×100％。
（二）管理人群血糖控制率=年内最近一次随访空腹血糖达 标人数/年内已管理的2型糖尿病患者人数×100％。
注：最近一次随访血糖指的是按照规范要求最近一次随访的 血糖，若失访则判断为未达标，空腹血糖达标是指空腹血 糖＜7mmol/L。（国家第三版、2017版新增了注释）
六、附 件
足背动脉
目前用药情况 下一步管注、
1．若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日 期和死亡原因。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。 遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果 。若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖 化血红蛋白（控制目标为7%，随着年龄的增长标准可适当 放宽）（国家第三版和2017版）或其他辅助检查，应如实 记录
◆ 电话随访
电话询问病人病情、服药情况、近期自测血糖 值等，填写糖尿病患者随访记录表（老年人等存 在困难）
◆ 集体随访
医护人员在居民区/村落摆点、定期开展讲座、 宣传等健康教育活动时，填写糖尿病患者随访记 录表，并通知患者到相应机构作相应检查。
（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反 应、
小时血糖≥7.8mmol/L～<11.1mmol/L。
糖化血红蛋白
反映过去60-90天平均血糖水平 长期控制慢性并发症重要指标 正常一般 4-6.5%；控制<7%； >8%危险
（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情 况；
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期 间的症状；
（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背 动脉搏动。
三、服 务 流 程
1.测量血糖、血压
2.评估是否存在危急
情况
3.评估上次就诊到此
辖区内 次就诊期间症状
35岁及 以上常 住居民 中确诊 为2型 糖尿病 的患者
并存的临床症状 最近一次各项辅助 检查结果
测量体重，计算 BMI，检查足背动脉 搏动
生活方式，包括吸
根据 评估 结果 进行 分类 干预
烟、饮酒、体育锻
炼、饮食控制等
服药情况
若存在危急情况处理后紧急转诊，2 周内主动随访转诊情况。
血糖控制满意（空腹血 糖<7.0mmol/L）,无药物 不良反应、无新发并发 症或原有并发症无加 重。
按期随访
初次出现血糖控制不满 意（空腹血糖 ≥7.0mmol/L，下同）或 有药物不良反应
调整药 物，2周 时随访
连续两次随访血糖控 制不满意
养学）
能量 主 Kcal 食
1400 4两
叶菜 瘦肉+豆 腐
1斤 2两
鸡蛋 奶类
1个 250g
油脂
2汤匙
1600 5两 1斤 2两 1个 250g 2汤匙
尿糖检测
不能作为诊断依据
口服葡萄糖耐量试验（OGTT) 用于血糖增高但尚未达到糖尿病诊断
标准的患者（进一步确诊）
空腹血糖（必须做好）
糖尿病最常用的检测指标
2小时血糖 餐后2小时血糖
指从吃第一口饭开始计时，整2个小时 后测血糖
容易发现可能存在的餐后高血糖水平
糖化血红蛋白
通常可以反映过去60-90天平均血糖 水平（了解患者长时间的血糖水平）
无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。
（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L） 或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增 加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。
（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制 以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级 医院，2周内主动随访转诊情况。
（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方 式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时 应立即就诊。
对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健 康体检，体检可与随访相结合。
具体内容包括：体温、脉搏、呼吸、血压、空腹血 糖、 身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、 心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、 视力、听力和运动功能等进行判断。
➢ 年龄≥40岁 ➢ 有糖调节受损史 ➢ 超重（BMI≥24ｋｇ／ｍ２）或肥胖
（BMI≥28ｋｇ／ｍ２）和（或）中心型肥胖 （男性腰围≥90ｃｍ，女性腰围≥85ｃｍ） ➢ 静坐生活方式（长期不动，以坐为主，工作或 生活） ➢ 一级亲属中有2型糖尿病家族史 ➢ 有巨大儿（出生体重≥4Kg）生产史或妊娠糖 尿病史的妇女
项以及填表说明
一、服 务 对 象 二、服 务 内 容 三、服 务 流 程 四、服 务 要 求 五、工 作 指 标 六、附 件
◆ 个体化 根据病情确定分类管理水平，兼顾个人需求因素制定。
◆ 综合性 药物治疗、生活方式干预、相关指标和并发症监测、自我管理
等综合性措施。 ◆ 参与性
开发患者主动参与的意愿和能力。（在健康问题上强调个人的 责任，慢性病上尤为重要，医不叩门） ◆ 及时性
9.用药调整意见：对血压控制不满意，或出现药物不良反应的患者，结 合其服药依从性提出增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物 等调整用药意见。（药物不变的也继续列入）（2017年新增）
10.转诊：签约服务的患者要记录联系的转诊医生和联系方式。转诊结 果填写到位或未到位。（2017年新增）
11.居民签名：面对面随访后本人确认签名。（2017年新增） 12.备注：两次随访之间发生的其他疾病或服务情况也可记录与此。转 诊后仍控制不满意等特殊情况应记录说明，并请患者签字。（2017年新 增）
定期评估病情、并发症、相关危险因素，及时调整治疗措施。 ◆ 连续性
基层医疗卫生机构常规随访、综合医院阶段性诊疗、患者日 常自我管理，组成连续性、动态性管理。
◆ 门诊随访
患者预约或定期来门诊接受随访管理，填写糖 尿病患者随访记录表（最理想、有一定难度）
◆ 家庭随访
医生上门服务，填写糖尿病患者随访记录表 （家庭医生团队等模式）
（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方 式。以门诊预约随访为主，提高患者自身健康的责任感 （2017版新增）。
（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过 本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患 者，掌握辖区内居民２型糖尿病的患病情况。
（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症 中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管 理服务。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管 疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
（5）了解患者服药情况。
◆ 评估治疗效果，及时调整治疗方案，规范治疗，提 高患者的依从性，促进血糖稳定维持目标水平
◆ 有效控制血糖、血压、血脂相关指标
◆ 监测血糖、血压、血脂、体重、并发症和相关伴发 疾病的变化
◆ 糖尿病确诊标准（任意一项）： 糖尿病症状＋任意时间血糖水平 ≥11.1mmol/L(200mg/dl)
（糖尿病症状：多饮、多食、多尿，体重下降等） ； 空腹血糖水平≥7.0mmol/L(126mg/dl) ； 口服葡萄糖耐量试验(OGTT)中，2小时血糖水平 ≥11.1mmol/L。
◆ 糖尿病前期（即空腹血糖受损或糖耐量受损） 空腹血糖受损：空腹静脉血糖6.1～<7.0mmol/L； 糖耐量受损：OGTT（口服葡萄糖耐量试验）负荷后2
日吸烟量：累计100支以上或连续抽3个月以上为吸烟。斜线 后填写吸烟者下次随访目标吸烟量。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，×× 分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应 达到的目标。
主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀 粉类食物）的摄入量。为每天各餐的合计量。
“五驾马车”
饮食控制 运动治疗 血糖监测 健康教育 药物治疗（最后）
有效控制血糖、血脂和血压 预防或延缓并发症的发生发展 维持正常体重 供给适宜的能量和营养素，保证患者身心健康
控制总能量－达到或维持合理体重 平衡膳食－合理安排各种营养素比例 避免高脂肪、适量蛋白质、适宜碳水化合物 增加膳食纤维摄入 清淡饮食，减少钠盐摄入 坚持少量多餐，定时定量 保持饮食摄入和身体活动的平衡 没有不可吃的只有吃多少和什么时候吃的问题（营
➢ 高血压[收缩压≥140mmHg和（或）舒张压 ≥90mmHg]，或正在接受降压治疗
➢ 血脂异常［高密度脂蛋白胆固醇（越高越好）（HDLＣ）≤0.91mmol／L、甘油三酯≥2.22 mmol／L］，或 正在接受调脂治疗
➢ 动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者 ➢ 有一过性类固醇糖尿病病史者 ➢ 多囊卵巢综合征（PCOS）患者 ➢ 长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁药物治疗的患者
6服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按 医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方 ，但患者未使用此药。医生可以来自随访机构，也可来自其 他医疗机构。
7．低血糖反应（危害重，重点询问）：根据上次随访 到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。
8．下一步管理措施：根据此次随访结果，提出管理措 施，将措施填写在“□”内除四次常规随访外，其他随 访可采用电话随访方式，将随访情况依次记录在随访表 内，体征数值可采用患者自测结果或其他医疗机构提供 的数据（备注标明）（2017版新增）
（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。
（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。
五、工 作 指 标
（一）2型糖尿病患者规范管理率=按照规范要求进行2型糖 尿病患者健康管理的人数/年内已管理的2型糖尿病患者人 数×100％。
（二）管理人群血糖控制率=年内最近一次随访空腹血糖达 标人数/年内已管理的2型糖尿病患者人数×100％。
注：最近一次随访血糖指的是按照规范要求最近一次随访的 血糖，若失访则判断为未达标，空腹血糖达标是指空腹血 糖＜7mmol/L。（国家第三版、2017版新增了注释）
六、附 件
足背动脉
目前用药情况 下一步管注、
1．若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日 期和死亡原因。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。 遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果 。若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖 化血红蛋白（控制目标为7%，随着年龄的增长标准可适当 放宽）（国家第三版和2017版）或其他辅助检查，应如实 记录
◆ 电话随访
电话询问病人病情、服药情况、近期自测血糖 值等，填写糖尿病患者随访记录表（老年人等存 在困难）
◆ 集体随访
医护人员在居民区/村落摆点、定期开展讲座、 宣传等健康教育活动时，填写糖尿病患者随访记 录表，并通知患者到相应机构作相应检查。
（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反 应、
小时血糖≥7.8mmol/L～<11.1mmol/L。
糖化血红蛋白
反映过去60-90天平均血糖水平 长期控制慢性并发症重要指标 正常一般 4-6.5%；控制<7%； >8%危险
（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情 况；
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期 间的症状；
（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背 动脉搏动。
三、服 务 流 程
1.测量血糖、血压
2.评估是否存在危急
情况
3.评估上次就诊到此
辖区内 次就诊期间症状
35岁及 以上常 住居民 中确诊 为2型 糖尿病 的患者
并存的临床症状 最近一次各项辅助 检查结果
测量体重，计算 BMI，检查足背动脉 搏动
生活方式，包括吸
根据 评估 结果 进行 分类 干预
烟、饮酒、体育锻
炼、饮食控制等
服药情况
若存在危急情况处理后紧急转诊，2 周内主动随访转诊情况。
血糖控制满意（空腹血 糖<7.0mmol/L）,无药物 不良反应、无新发并发 症或原有并发症无加 重。
按期随访
初次出现血糖控制不满 意（空腹血糖 ≥7.0mmol/L，下同）或 有药物不良反应
调整药 物，2周 时随访
连续两次随访血糖控 制不满意
养学）
能量 主 Kcal 食
1400 4两
叶菜 瘦肉+豆 腐
1斤 2两
鸡蛋 奶类
1个 250g
油脂
2汤匙
1600 5两 1斤 2两 1个 250g 2汤匙
尿糖检测
不能作为诊断依据
口服葡萄糖耐量试验（OGTT) 用于血糖增高但尚未达到糖尿病诊断
标准的患者（进一步确诊）
空腹血糖（必须做好）
糖尿病最常用的检测指标
2小时血糖 餐后2小时血糖
指从吃第一口饭开始计时，整2个小时 后测血糖
容易发现可能存在的餐后高血糖水平
糖化血红蛋白
通常可以反映过去60-90天平均血糖 水平（了解患者长时间的血糖水平）
无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。
（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L） 或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增 加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。
（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制 以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级 医院，2周内主动随访转诊情况。
（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方 式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时 应立即就诊。
对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健 康体检，体检可与随访相结合。
具体内容包括：体温、脉搏、呼吸、血压、空腹血 糖、 身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、 心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、 视力、听力和运动功能等进行判断。
➢ 年龄≥40岁 ➢ 有糖调节受损史 ➢ 超重（BMI≥24ｋｇ／ｍ２）或肥胖
（BMI≥28ｋｇ／ｍ２）和（或）中心型肥胖 （男性腰围≥90ｃｍ，女性腰围≥85ｃｍ） ➢ 静坐生活方式（长期不动，以坐为主，工作或 生活） ➢ 一级亲属中有2型糖尿病家族史 ➢ 有巨大儿（出生体重≥4Kg）生产史或妊娠糖 尿病史的妇女
项以及填表说明
一、服 务 对 象 二、服 务 内 容 三、服 务 流 程 四、服 务 要 求 五、工 作 指 标 六、附 件
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2型糖尿病患者健康管理服务规范课件
糖尿病治疗
• 1、糖尿病的非药物治疗 – ①生活方式调整 • Ⅰ饮食控制:热量25%~30%来自于脂肪，55%~65%来自于碳水化 合物，少于15%的来自与蛋白质。
要点：满足身体需要、照顾个人喜好、适合代谢水平，有利于控制体重。 禁忌：偏食，热量过多或过少，不吃主食，油脂过量。
• Ⅱ限制饮酒 • Ⅲ运动
糖尿病治疗之五驾马车 饮食
• 健康教育，了解危害，加 强监测好防治。
• 饮食疗法，平衡饮食，营 养全面助健康。
• 运动疗法，科学运动，长 寿有方妙回春。
• 药物治疗，对症下药，科 学治疗更有效。
• 自我监测，身体力行，自 我管控有良方。
• “五驾马车”是糖尿病防 治的最佳策略
二、 流行现状
（一）糖尿病流行现状
四、服务流程
服务流程
1.测量血糖、血压
2.评估是否存在危
急情况：
血糖>16.7mmol/L 评估上次就诊
或血糖<3.9mmol/L 到此次就诊期
收缩压≥180mmHg 间症状
和/或舒张压
并存的临床
辖区 ≥110mmHg
症状
内35 有意识或行为改 最近一次各
岁以 变
项辅助检查结 根据
上确 诊为
呼气有烂苹果样 丙酮味
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期 间的症状。
（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足 背动脉搏动。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血 管疾病、吸烟、饮酒、运动等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预 （1）对血糖控制满意（空腹血糖<7.0mmol/L），无
药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患 者，预约进行下一次随访。
2型糖尿病患者健康管理服务规范PPT
健康教育与促进：通过宣传教育、培训讲座等方式，提 高个体和群体的健康意识和自我保健能力，促进健康行 为和生活方式的养成。
健康调查与评估：通过问卷调查、体检和生物学检测等 方式，了解个体的健康状况和风险因素，进行全面的健 康评估。
健康干预与治疗：在需要时，为个体提供药物治疗、物 理治疗、心理治疗等干预措施，以及必要的紧急救治服 务。
健康管理服务旨在帮助人们建立健康的生活方式，预防和控制疾病，提 高个体和群体的健康水平。
健康管理服务可以通过多种方式提供，如面对面咨询、电话热线、在线 平台和移动应用程序等。
健康管理服务内容
健康管理服务包括以下内容
健康咨询与指导：根据评估结果，为个体提供针对性的 健康咨询和指导，包括合理膳食、适量运动、戒烟限酒 等。
05
02
详细描述
移动医疗APP包括以下几个方面
04
2. 健康数据监测
通过移动设备的数据监测功能，实时监测患者的血糖、 血压、心率等指标，并将数据记录在应用程序中。
06
4. 健康提醒功能
应用程序可以根据患者的个人情况和医生的治疗方案， 提醒患者按时用药、进行运动锻炼等。
案例三：社区糖尿病健康管理项目
护士
经过专业培训的护士，负责随访、健 康教育、心理疏导等工作。
营养师
具备营养学知识的专业人员，负责提 供个体化的饮食指导。
运动教练
具备运动训练知识的专业人员，负责 提供个体化的运动指导。
服务效果评估
血糖控制情况
评估患者血糖控制情况，包括空腹血糖、餐后血 糖、糖化血红蛋白等指标。
生活质量评估
评估患者的生活质量，包括生理功能、心理状态 、社会适应等方面。
总结词
社区糖尿病健康管理项目是一种以社区为基础的糖尿病管 理方法，通过整合社区资源和服务，为患者提供全面的健 康管理服务。
健康调查与评估：通过问卷调查、体检和生物学检测等 方式，了解个体的健康状况和风险因素，进行全面的健 康评估。
健康干预与治疗：在需要时，为个体提供药物治疗、物 理治疗、心理治疗等干预措施，以及必要的紧急救治服 务。
健康管理服务旨在帮助人们建立健康的生活方式，预防和控制疾病，提 高个体和群体的健康水平。
健康管理服务可以通过多种方式提供，如面对面咨询、电话热线、在线 平台和移动应用程序等。
健康管理服务内容
健康管理服务包括以下内容
健康咨询与指导：根据评估结果，为个体提供针对性的 健康咨询和指导，包括合理膳食、适量运动、戒烟限酒 等。
05
02
详细描述
移动医疗APP包括以下几个方面
04
2. 健康数据监测
通过移动设备的数据监测功能，实时监测患者的血糖、 血压、心率等指标，并将数据记录在应用程序中。
06
4. 健康提醒功能
应用程序可以根据患者的个人情况和医生的治疗方案， 提醒患者按时用药、进行运动锻炼等。
案例三：社区糖尿病健康管理项目
护士
经过专业培训的护士，负责随访、健 康教育、心理疏导等工作。
营养师
具备营养学知识的专业人员，负责提 供个体化的饮食指导。
运动教练
具备运动训练知识的专业人员，负责 提供个体化的运动指导。
服务效果评估
血糖控制情况
评估患者血糖控制情况，包括空腹血糖、餐后血 糖、糖化血红蛋白等指标。
生活质量评估
评估患者的生活质量，包括生理功能、心理状态 、社会适应等方面。
总结词
社区糖尿病健康管理项目是一种以社区为基础的糖尿病管 理方法，通过整合社区资源和服务，为患者提供全面的健 康管理服务。
高血压2型糖尿病患者管理ppt课件
若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖
尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 了解患者服药情况。
8
高血压患者规范管理要点
分类干预
对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、 无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患 者，预约进行下一次随访时间。
13
高血压患者药物治疗提示
高血压患者进行降压治疗应遵医嘱服药，并定期 接受社区医生的随访。
科学依据：合理选择、长期坚持、规律服用治疗高血压 药物，是持续平稳有效降压的基本保证。高血压降压治 疗的血压控制目标是：普通高血压患者血压＜140/90 mmHg；老年患者收缩压＜150 mmHg；糖尿病或肾 脏疾病等高危患者＜130/80 mmHg。目前各基层医疗 卫生服务机构对辖区35岁以上高血压患者开展免费规范 化管理。社区医生对高血压患者进行定期随访，可全面 评估病情，及时调整治疗措施，有利于高血压患者达到 血压控
内容 减少钠盐摄入 合理饮食 规律运动 控制体重 戒烟 限酒
心理平衡
目标 每人每日食盐小于6克； 减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日1斤； 每周3~5次中量运动；
BMI<24kg/㎡；腰围男<90cm；女<85cm；
坚决戒烟； 不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小于1两;
葡萄酒小于2两；啤酒小于5两； 调节情绪，缓解压力。
6
血压水平的定义和分类
分类 正常血压 正常高值 高血压
1级高血压(轻度) 2级高血压(中度) 3级高血压(重度) 单纯收缩期高血压
收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg)
尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 了解患者服药情况。
8
高血压患者规范管理要点
分类干预
对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、 无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患 者，预约进行下一次随访时间。
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高血压患者药物治疗提示
高血压患者进行降压治疗应遵医嘱服药，并定期 接受社区医生的随访。
科学依据：合理选择、长期坚持、规律服用治疗高血压 药物，是持续平稳有效降压的基本保证。高血压降压治 疗的血压控制目标是：普通高血压患者血压＜140/90 mmHg；老年患者收缩压＜150 mmHg；糖尿病或肾 脏疾病等高危患者＜130/80 mmHg。目前各基层医疗 卫生服务机构对辖区35岁以上高血压患者开展免费规范 化管理。社区医生对高血压患者进行定期随访，可全面 评估病情，及时调整治疗措施，有利于高血压患者达到 血压控
内容 减少钠盐摄入 合理饮食 规律运动 控制体重 戒烟 限酒
心理平衡
目标 每人每日食盐小于6克； 减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日1斤； 每周3~5次中量运动；
BMI<24kg/㎡；腰围男<90cm；女<85cm；
坚决戒烟； 不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小于1两;
葡萄酒小于2两；啤酒小于5两； 调节情绪，缓解压力。
6
血压水平的定义和分类
分类 正常血压 正常高值 高血压
1级高血压(轻度) 2级高血压(中度) 3级高血压(重度) 单纯收缩期高血压
收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg)
2型糖尿病患者健康管理ppt课件
辖区 中35 岁以 上确 诊为 2型 糖尿 病的 常住 居民
根据 评估 结果 进行 分类 干预
初次出现血糖控制不满 意（空腹血糖 ≥7.0mmol/L，下同） 或有药物不良反应
调整药 物，2 周时随 访
告诉所有患者 出现哪些异 常时应立即就 诊 进行针对性 生活方式指导 每年应进行 一次较全面健 康检查。
按照全人群患病率7%测算)。
绩 效 考 核 指 标
（二）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病 患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。 （≥35%） （三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标
35
人数/已管理的糖尿病患者人数×100％。 （≥30%）
在对2型糖尿病患者进行管理时，达到以下所有标准 的视为规范管理，有一项及以上不符合即视为不规范
21
（二）服务内容
1、2型糖尿病患者的筛查
①2型糖尿病患者的筛查
②2型糖尿病高危人群的管理 2、2型糖尿病患者的随访 3、2型糖尿病患者的年度健康检查
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（二）服务内容
（一） 2型糖尿病患者的筛查
渠道
机会性筛查：首诊时检测血糖，在就诊者中发现或诊断
糖尿病患者。
高危人群筛查：对高危人群进行血糖筛查。
• 测量身高、体重、心率等， 体格 计算体重指数（BMI）； 检查 • 检查足背动脉搏动。
分类 干预
健康 教育
★每年要提供至少4次面对面的随访
27
分类干预
预约下次随访 血糖控制满意，
调整药物， 2周内随访
建议转诊，2周内 主动随访 1.连续两次血糖 控制不满意2.连 续两次药物不良 反应未改善3.有 新发并发症或原 并发症加重
糖尿病培训课件：2型糖尿病患者健康管理服务规范
初次出现血糖控制不满 意（空腹血糖 ≥7.0mmol/L，下同） 或有药物不良反应
连续两次随访血糖控 制不满意 连续两次随访药物不 良反应没有改善 有新的并发症出现或 原有并发症加重
按期 随访
调整药 物，2 周时随 访
建议转 诊，2 周内主 动随访 转诊情 况
告诉所有患者 出现哪些异 常时应立即就 诊 进行针对性 生活方式指导 每年应进行 一次较全面健 康检查。
分型：
1
糖尿病概述
1型糖尿病多发生于青少年， 因胰岛素分泌缺乏，依赖外源 性胰岛素补充以维持生命。
2
2型糖尿病多见于中、老年人， 其胰岛素的分泌量并不低，甚 至还偏高，临床表现为机体对 胰岛素不够敏感，即胰岛素抵 抗(Insulin Resistance， IR)。 临床观察胰岛素抵抗 普遍存在于2型糖尿病中，高 达90%左右。
•
5、年龄≥30岁的妊娠妇女有妊娠糖尿病史者；曾有分娩大婴儿
(≥4kg)；有不能解释的滞产者；有多囊卵巢综合征的妇女
•
6、常年不参加体力活动
•
7、使用如糖皮质激素、利尿剂等
•
糖尿病高危人群至少每年2次查胰岛功能（C肽分泌试验），早诊早
治，并可以
二、服务内容
01
对确诊的2型糖尿病患者， 乡镇卫生院、村卫生室、 社区卫生服务中心（站） 要提供每年至少4次的面 对面随访。
诊 断条件 静脉(全血)毛细血管静脉(血浆)糖尿病空腹 ≥ 6.1 ≥ 6.1 ≥ 7.0 服糖后2h ≥10.0 ≥11.1 ≥11.1糖耐量受损空腹< 6.1 < 6.1 < 7.0 服糖后2h 6.7～～～11.1空腹血糖受损 空腹5.6～ 6.1 5.6～ 6.1 6.1～ 7.0 服糖后2h < 6.7 < 7.8 < 7.8
连续两次随访血糖控 制不满意 连续两次随访药物不 良反应没有改善 有新的并发症出现或 原有并发症加重
按期 随访
调整药 物，2 周时随 访
建议转 诊，2 周内主 动随访 转诊情 况
告诉所有患者 出现哪些异 常时应立即就 诊 进行针对性 生活方式指导 每年应进行 一次较全面健 康检查。
分型：
1
糖尿病概述
1型糖尿病多发生于青少年， 因胰岛素分泌缺乏，依赖外源 性胰岛素补充以维持生命。
2
2型糖尿病多见于中、老年人， 其胰岛素的分泌量并不低，甚 至还偏高，临床表现为机体对 胰岛素不够敏感，即胰岛素抵 抗(Insulin Resistance， IR)。 临床观察胰岛素抵抗 普遍存在于2型糖尿病中，高 达90%左右。
•
5、年龄≥30岁的妊娠妇女有妊娠糖尿病史者；曾有分娩大婴儿
(≥4kg)；有不能解释的滞产者；有多囊卵巢综合征的妇女
•
6、常年不参加体力活动
•
7、使用如糖皮质激素、利尿剂等
•
糖尿病高危人群至少每年2次查胰岛功能（C肽分泌试验），早诊早
治，并可以
二、服务内容
01
对确诊的2型糖尿病患者， 乡镇卫生院、村卫生室、 社区卫生服务中心（站） 要提供每年至少4次的面 对面随访。
诊 断条件 静脉(全血)毛细血管静脉(血浆)糖尿病空腹 ≥ 6.1 ≥ 6.1 ≥ 7.0 服糖后2h ≥10.0 ≥11.1 ≥11.1糖耐量受损空腹< 6.1 < 6.1 < 7.0 服糖后2h 6.7～～～11.1空腹血糖受损 空腹5.6～ 6.1 5.6～ 6.1 6.1～ 7.0 服糖后2h < 6.7 < 7.8 < 7.8
2型糖尿病患者健康管理服务规范 PPT课件
计算BMI，检 进行
查足背动脉搏 分类
动
干预
生活方式，
包括吸烟、饮
酒、体育锻
炼、饮食控制
等
持续性心动过速 体温超过39摄氏
服药情况
度
视力模糊、眼痛
血糖控制满意（空腹血 糖<7.0mmol/L）,无药 物不良反应、无新发并 发症或原有并发症无加 重。
初次出现血糖控制不满 意（空腹血糖 ≥7.0mmol/L，下同） 或有药物不良反应
2型糖尿病患者健康管理服务规范 （2011年版）
一、服务对象 二、服务内容 三、服务流程 四、服务要求 五、考核指标 六、2型糖尿病患者随访记录表（略）
一、服务对象
辖区内35岁及以上2型糖尿病患者
二、服务内容
（一）筛查 （二）随访评估 （三）分类干预 （四）健康体检
（一）筛查
高 危 人 群
出汗、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、深大呼 吸、皮肤潮红
➢ 持续性心动过速（心率>100次/分钟） ➢ 体温>39℃或有其他异常情况 （如视力骤降、妊娠期或哺乳期血糖高于正常、不
能处理的其他疾病）
测量身高、体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉 搏动等
询问疾病情况和生活方式
症状和体征（上次随访到此次随访期间）：是否有多食、多饮、 多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿手脚麻木、手足疼痛四肢 发凉、皮肤感染；是否有并存的心脑血管疾病、肾脏疾病、眼 部疾病、神经系统疾病。
内容：（参见健康体检表） 常规检查
体温、脉搏、呼吸、血压 身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、 心脏、肺部、腹部等
口腔、视力、听力、运动功能等粗略判断
三、服务流程
1.测量血糖、血压