河北克尔化工公司“”重大爆炸事故调查报告
河北克尔化工有限公司“2.28”重大爆炸事故调查报告2012年2月28日9时4分，位于石家庄市赵县境内的河北克尔化工有限公司发生重大爆炸事故，造成25人死亡、4人失踪、46人受伤，直接经济损失4459万元。
事故发生后，国务院、国家安全监管总局、省委省政府高度重视。张德江副总理，原国家安全监管总局骆琳局长,国家安全监管总局孙华山副局长，省委张庆黎书记，省政府张庆伟省长，省委常委、石家庄市委孙瑞彬书记，省政府张杰辉副省长，省安全监管局高圣先局长等领导分别作出重要批示，对事故救援和调查处理等工作提出明确具体的要求。张庆伟省长第一时间赶赴医院看望慰问受伤人员，并对事故应急处置作出重要指示。省委常委、石家庄市委孙瑞彬书记，省政府张杰辉副省长，省安全监管局高圣先局长，石家庄市政府姜德果市长等领导赶赴事故现场，组织成立现场应急指挥部，协调有关救援队伍开展现场搜救和清理工作。国家煤监局彭建勋副局长、国家安全监管总局王浩水司长、国家应急救援指挥中心李万春副主任赴现场指导应急救援和事故调查工作。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，2月29日，河北省人民政府成立了由张杰辉副省长任组长的河北克尔化工有限公司“2·28”重大爆炸事故调查领导小组和由省
安全监管局高圣先局长任组长的事故调查组，对事故展开全面调查。事故调查组由省安全监管局牵头，省监察厅、省公安厅、省总工会和石家庄市人民政府有关人员组成，邀请省人民检察院派员参加，并聘请有关专家参与调查。在国家安全监管总局的指导和帮助下，事故调查组严格按照国务院领导、国家安全监管总局领导和省领导的重要批示要求以及“四不放过”原则，通过现场勘察、技术鉴定、查阅资料、调查询问等，查清了事故发生经过，查明了事故原因，认定了事故性质，提出了对相关责任单位和责任人员的处理建议。现将有关情况报告如下：
一、河北克尔化工有限公司概况
（一）企业基本情况。
河北克尔化工有限公司（以下简称克尔公司）成立于2005年2月，注册资本5258万元，位于石家庄市赵县工业区（生物产业园）内，东西长611米，南北长178米,占地163亩。公司西部为生活区，东部为生产区和配套设施。现有职工351人,法定代表人杨勇。
该公司年产10000吨恶二嗪、1500吨2-氯-5-氯甲基吡啶、1500吨西林钠、1000吨N-氰基乙亚胺酸乙酯项目由赵县发展改革局备案（赵发改投资备字〔2008〕31号），总投资2.17亿元。该项目列入2009年度和2010年度河北省重点建设项目。项目分三期建设，一期工程建设一车间（硝酸胍）、二车间（硝基胍）及相应配套设施，由河北渤海工程设计有限公司（化工石化医药
行业工程设计乙级资质，证书编号：）设计，河北华飞科技咨询有限责任公司（具有第一类石油加工业，化学原料、化学品及医药制造业甲级安全评价资质，资质编号：APJ-（国）-0394-2006）进行竣工验收安全评价。一期工程分别于2009年7月13日、2010年1月15日、7月13日通过设立安全审查、安全设施设计审查、竣工验收。2010年9月取得危险化学品生产企业安全生产许可证，未取得工业产品生产许可证。
公司现有产品为硝酸胍和硝基胍。自投产以来，公司经营状况良好，2011年实现销售收入2.6亿元，利润1.07亿元，上缴税金815万元。
（二）一车间生产工艺流程。
克尔公司发生爆炸的地点为一车间。一车间产品是硝酸胍，设计能力为8900吨/年。该公司硝酸胍生产为釜式间歇操作，生产原料为硝酸铵和双氰胺，其生产工艺为:
硝酸铵和双氰胺按2:1配比，在反应釜内混合加热熔融，在常压、175℃至210℃条件下，经反应生成硝酸胍熔融物，再经冷却、切片，制得产品硝酸胍。该工艺生产过程简单，是国内绝大多数硝酸胍生产厂家采用的工艺路线。
反应分两步进行，反应方程式为：
（1）(NH2CN)2+NH4NO3＝NH2C(NH)NHC(NH)NH2·HNO3-Q （2）NH2C(NH)NHC(NH)NH2·HNO3+NH4NO3＝
2NHC(NH2)2·HNO3+Q
总反应为：(NH2CN)2+2NH4NO3＝2NHC(NH2)2·HNO3+Q
二、事故发生经过及抢险救援过程
（一）事故发生经过。
一车间共有8台反应釜，自北向南单排布置，依次为1至8号。事发当日，1至5号反应釜投用，6至8号反应釜停用。
2月28日8时40分左右，1号反应釜底部保温放料球阀的伴热导热油软管连接处发生泄漏自燃着火，当班工人使用灭火器紧急扑灭火情。其后20多分钟内，又发生三至四次同样火情，均被当班工人扑灭。9时4分许，1号反应釜突然爆炸，爆炸所产生的高强度冲击波以及高温、高速飞行的金属碎片瞬间引爆堆放在1号反应釜附近的硝酸胍，引起次生爆炸。
事故发生后，一车间被全部炸毁，北侧地面被炸成一东西长14.70米,南北长13.50米的椭圆形爆坑,爆坑中心深度3.67米。8台反应釜中，两台被炸碎，三台被炸成两截或大片，三台反应釜完整。一车间西侧的二车间框架主体结构损毁严重，设备、管道严重受损；东侧动力站西墙被摧垮，控制间控制盘损毁严重；北侧围墙被推倒；南侧六车间北侧墙体受损；整个厂区玻璃多被震碎。经计算，事故爆炸当量相当于6.05吨TNT。
（二）抢险救援过程。
事故发生后，省、市、县三级政府紧急成立了现场应急救援指挥部，组织协调有关救援队伍开展现场搜救和清理工作。调动安全监管、公安、武警、特警、消防、医疗救护、电力、商务、
民政等各种救援人员1000余人次，动用各种特种机械及救援车辆200余台次，历经80多小时的连续奋战，清理倒塌厂房建筑垃圾1000多立方米，清运危险爆炸品3余吨，清理出21具尸体和144块尸块。从沧州大化、石家庄炼油厂、河北压力容器研究院等单位紧急协调6名安全专家，全程参与事故现场搜救和清理工作。公安部门组织警力搜集事故现场周边的人体组织、毛发、血迹等，进行DNA比对，并采集20份现场土样，排除了人为破坏因素。至3月3日12时，现场搜救工作全部结束。
现场搜救工作结束后，现场应急救援指挥部研究制定了《厂区危险化学品处置方案》，对该公司尚存的34种共计710吨硝基胍、硝酸铵、硫酸等危险化学品以及二车间和十车间29釜约17吨未放料的液态硝基胍进行妥善处置。至3月13日，将公司厂区及库房内具有易燃、易爆或腐蚀性的危险化学品全部运出厂区；二车间和十车间未放完料的液态硝基胍处置完毕；将其它剩余危险化学品就地封存。
至此，事故现场应急处置工作圆满结束，未发生次生事故。
三、事故原因和性质
（一）事故排除人为破坏因素。
事故发生后，公安部门组织查看该公司视频监控录像，未发现无关人员在事故前进入厂区；经比对死亡、失踪人员DNA样本，分析尸体尸块分布位置，确认爆炸中死亡、失踪人员均为厂区内工作人员和施工人员；经检验鉴定爆炸点周边土样，未检出
TNT成分；结合调查走访厂区工作人员、死亡和失踪人员家属及周围群众情况，并结合现场物证检验调查，综合分析，该起事故排除人为破坏因素。
（二）事故直接原因。
克尔公司从业人员不具备化工生产的专业技能，一车间擅自将导热油加热器出口温度设定高限由215℃提高至255℃，使反应釜内物料温度接近了硝酸胍的爆燃点（270℃）。1号反应釜底部保温放料球阀的伴热导热油软管连接处发生泄漏着火后，当班人员处置不当，外部火源使反应釜底部温度升高，局部热量积聚，达到硝酸胍的爆燃点，造成釜内反应产物硝酸胍和未反应的硝酸铵急剧分解爆炸。1号反应釜爆炸产生的高强度冲击波以及高温、高速飞行的金属碎片瞬间引爆堆放在1号反应釜附近的硝酸胍，引发次生爆炸,从而引发强烈爆炸。
（三）事故间接原因。
1．安全生产责任不落实。企业负责人对危险化学品的危险性认识严重不足，贯彻执行相关法律法规不到位，管理人员配备不足，单纯追求产量和效益，错误实行车间生产的计件制，造成超能力生产，严重违反工艺指标进行操作。技术、生产、设备、安全分管负责人严重失职，对违规拆除反应釜温度计，擅自提高导热油温度等违规行为，听之任之，不予以制止和纠正。当一车间出现2011年10月28日，1号反应釜发生喷料着火；2011年11月23日，7号反应釜导热油管道保温层着火；2012年2月16
日，2号反应釜内着火等三次异常情况后，不认真研究分析异常原因，放纵不管，失去整改机会，最终未能防范事故的发生。
2．企业管理混乱，生产组织严重失控。公司技术、生产、安全等分管副职不认真履行职责，生产、设备、技术、安全等部门人员配备不足，无法实施有效管理，机构形同虚设。车间班组未配备专职管理人员，有章不循，管理失控。企业生产原料、工艺设施随意变更，未经安全审查，擅自将原料尿素变更为双氰胺。未制定改造方案，未经相应的安全设计和论证，增设一台导热油加热器，改造了放料系统。设备维护不到位，在反应釜温度计损坏无法正常使用时，不是研究制定相应的防范措施，而是擅自将其拆除，造成反应釜物料温度无法即时监控。生产组织不合理，一车间经常滞留夜班生产的硝酸胍，事故当日，反应釜爆炸引发滞留的硝酸胍爆炸，造成重大人员伤亡。
3．车间管理人员、操作人员专业知识低。公司车间主任和重要岗位员工全部来自周边农村，多为初中以下文化程度，缺乏化工生产必备的专业知识和技能，未经有效安全教育培训即上岗作业，把危险程度较低的生产过程变成了高度危险的生产过程；针对突发异常情况，缺乏有效应对的知识和能力。车间主任张召朋为加快物料熔融速度和反应速度，完成生产任务，擅自将绝不可以突破的工艺控制指标（两套导热油加热器出口温度设定高限）调高,使反应釜内物料温度接近了硝酸胍的爆燃温度（270℃）。车间操作人员对反应釜温度计的至关重要作用毫无认
识，生产过程中，在出现因投入的硝酸铵物料块较大，反应釜搅拌器带动块状硝酸铵对温度计套管产生撞击，频繁导致温度计套管弯曲或温度指示不准等情况时，擅自拆除了温度计，导致对反应釜内物料温度失去了即时监控。
4．企业隐患排查走过场。企业隐患排查治理工作不深入、不认真，对技术、生产、设备等方面存在的隐患和问题视而不见，甚至当上级和相关部门检查时弄虚作假，将已经拆除的反应釜温度计临时装上应付检查，蒙混过关。对反应釜温度缺乏即时监控、釜底连接短管缺乏保温等隐患，尤其是反应釜喷料、导热油管路着火等异常情况的内在隐患，以及导热油温度提高的危险性等不重视，不分析研究，不及时认真整改。
5．相关部门监管不力。对克尔公司这样发展速度快，各项管理存在严重缺陷的企业，缺乏有力跟进指导和具体帮助，属地管理存在漏洞，客观上助长了企业的畸形发展，埋下了重大事故隐患。安监、质监、工信、发改等部门以及企业所在生物产业园管委会监管力量不足，化工、医药专业人才少，现场检查时难以发现企业存在的专业性问题，加之企业弄虚作假，未能对企业的安全工作实施有效监督和指导，未能有效监督企业落实安全生产主体责任。
6．政府监管不力。县乡政府对化工生产的危险性认识不足，对重点化工企业的特殊性重视不够，有重发展轻安全倾向，未能有效监管相关部门和监督企业落实生产安全主体责任。
（四）事故性质。
经调查认定，克尔公司“2·28”重大爆炸事故是一起因严重违反操作规程，擅自提高导热油温度，导热油泄漏着火后处置不当而引发的重大生产安全责任事故。
四、对事故责任单位和责任人员的处理建议
（一）建议追究刑事责任的人员。
1．张召朋，男，汉，初中文化，克尔公司一车间主任。擅自改造导热油系统，擅自提高导热油加热器出口温度，擅自拆除反应釜温度计，野蛮操作，造成事故的发生，是事故直接责任者，在此次事故中负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪。按照《中华人民共和国刑法》第134条之规定，应追究其刑事责任，鉴于其在此次事故中死亡，免于追究其刑事责任。
2．杨勇，男，大学文化，中共党员，2005年至今任克尔公司总经理，法定代表人。对公司的混乱状况疏于管理，未认真履行安全生产第一责任人的责任；项目投产后，未向有关部门提出变更申请，擅自决定改变生产工艺，将原料尿素变更为双氰胺；公司安全管理人员配备严重不足，管理混乱；对一车间严重违反工艺纪律，擅自调高重要工艺参数，突破设计规定安全极限的行为不予及时纠正，对克尔公司“2·28”重大爆炸事故的发生负有主要责任。依据《中华人民共和国刑法》第134条规定，其涉嫌重大责任事故罪，已移交司法机关依法追究刑事责任。按照《生产安全事故报告和调查处理》第38条第3项和《国务院关于进
一步加强企业安全生产工作的通知》（国发〔2010〕23号）第29条之规定，由省安全生产监督管理局处2011年年收入60%的罚款，计12万元，撤销危险化学品企业主要负责人安全资格证书，终身不得担任危险化学品企业主要负责人；5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。
3．许勇，男，大学文化，2011年4月任克尔公司生产总监至今，负责公司生产、设备、维修管理等工作。未认真履行职责，对野蛮生产、严重违反工艺和操作规程、擅自提高工艺温度、盲目扩大产量等违规行为未予制止和纠正，对克尔公司“2·28”重大爆炸事故的发生负有主要责任。按照《中华人民共和国刑法》第134条规定，其涉嫌重大责任事故罪，已移交司法机关依法追究刑事责任。
4．郑宏伟，男，大学文化，2011年4月任克尔公司安全总监至今，负责公司安全生产监督管理，包括安全管理制度制定、设备设施日常巡检、特种设备的报批报验等工作。对野蛮操作、随意调高工艺参数等违规行为不予制止和纠正，对重大安全隐患排查不到位，严重失职，对克尔公司“2·28”重大爆炸事故的发生负有主要责任。按照《中华人民共和国刑法》第134条规定，其涉嫌重大责任事故罪，已移交司法机关依法追究刑事责任。
5．李志新，女，大学文化，2005年4月任克尔公司总工程师至今，负责公司技术、工艺管理以及项目立项等工作。未认真履行职责，在总经理杨勇的授意下，指使技术部经理黄诘在项目
验收时提供虚假材料;在明知以双氰胺替代尿素作原料，设备设施有区别的情况下，指示黄诘统一公司内部口径，对外隐瞒真相；对公司技术管理混乱、违规操作等未尽到管理职责，对随意改动工艺、擅自调高工艺参数不予制止和纠正，对克尔公司“2·28”重大爆炸事故的发生负有主要责任。按照《中华人民共和国刑法》第134条规定，其涉嫌重大责任事故罪，已移交司法机关依法追究刑事责任。
6．许磊，男，大学文化，2011年9月任克尔公司安全部经理至今，负责公司日常安全生产监督管理，包括安全管理制度制定、设备设施日常巡检、特种设备的报批报验等工作。未认真履行职责，对违规操作、随意调高工艺参数等违规行为制止不力，对重大安全隐患排查不到位，严重失职，对克尔公司“2·28”重大爆炸事故的发生负有主要责任。按照《中华人民共和国刑法》第134条规定，其涉嫌重大责任事故罪，已移交司法机关依法追究刑事责任。
7．黄诘，男，大学文化，2011年初任克尔公司技术部经理至今，负责公司日常技术管理，包括文件制定、新产品研发、高新技术等工作。对导热油路改造、擅自拆除反应釜温度计、擅自调高工艺参数等重大技术隐患排查不力，对克尔公司“2·28”重大爆炸事故的发生负有主要责任。按照《中华人民共和国刑法》第134条规定，其涉嫌重大责任事故罪，已移交司法机关依法追究刑事责任。
8．杨庆彬，男，2010年8月任克尔公司设备部经理至今，负责公司设备管理工作。未认真履行职责，对导热油系统改造、导热油管路泄漏、拆除反应釜温度计等严重违规行为未予制止和纠正，对设备管理严重失职，对克尔公司“2·28”重大爆炸事故的发生负有主要责任。按照《中华人民共和国刑法》第134条规定，其涉嫌重大责任事故罪，已移交司法机关依法追究刑事责任。
（二）建议给予党政纪处分和组织处理的责任人员。
9．刘军朝，男，2011年3月任赵县安监局危化科副科长，主管危化企业日常监管工作，2012年2月任赵县安监局培训科科长。未发现克尔公司擅自改变生产工艺、新增导热油加热系统，未及时发现其一车间超量存放硝酸胍，未发现企业职工擅自拆除温度计及提高反应釜导热油温度高限，未及时发现该企业几次着火事故。安全隐患排查不彻底，日常监管不到位，对此负有直接责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条第5项规定，建议给予行政撤职处分。
10．安聚峰，男，中共党员，2002年2月至2012年2月任赵县安监局危化科科长，负责危化企业安全监管工作。未发现克尔公司擅自改变生产工艺、新增导热油加热系统，未及时发现其一车间超量存放硝酸胍，未发现企业职工擅自拆除温度计及提高反应釜导热油温度高限，未及时发现该企业几次着火事故。安全隐患排查不彻底，日常监管不到位，对此负有直接责任。根据《中
国共产党纪律处分条例》第133条第1项和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条第5项规定，建议给予党内严重警告、行政撤职处分。
11．薛国宁，男，中共党员，2009年9月至今任赵县安监局分管危化科工作的副局长，对克尔公司日常监管中存在的隐患排查不彻底、日常监管不到位问题负主要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第133条第1项和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条第5项规定，建议给予党内严重警告、行政撤职处分。
12．张彦林，男，中共党员，2010年12月至今任赵县安监局局长。对赵县安监局存在的隐患排查不彻底、日常监督检查不到位、教育培训监督检查不到位负重要领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条第5项规定，建议给予行政记大过处分。
13．康荣建，男，中共党员，2009年12月至今任赵县质量技术监督局稽查四队队长。在监督检查中，发现克尔公司硝酸胍未办理工业产品生产许可证，督促落实不到位，直至事故发生时仍未办理，对此负有直接责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第133条第1项和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条第5项规定，建议给予党内严重警告、行政撤职处分。
14．张瑾辉，男，中共党员，2008年5月至2010年12月任赵县质量技术监督局副局长，2010年12月因乳康奶粉事件被
行政撤职，2011年1月至今仍负责稽查二队、四队工作。对稽查四队发现克尔公司生产硝酸胍未办理工业产品生产许可证督
促落实不到位负有一定责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条第5项规定，建议给予行政记大过处分。
15．王东义，男，中共党员，2011年8月至今任南柏舍镇经贸办副主任、安监站成员。在监督检查中，未对克尔公司有关设备和材料进行检查，未发现其多次发生小事故。对克尔公司安全隐患排查不到位，督促落实安全生产责任制不到位，负有一定责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第133条第1项和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条第5项规定，建议给予党内严重警告、行政降级处分。
16．王须贞，男，中共党员，2004年3月至今任南柏舍镇经贸办主任兼任安监站站长（正科级）。在监督检查中，未对克尔公司有关设备和材料进行检查，未发现其多次发生小事故。对克尔公司安全隐患排查不到位，督促落实安全生产责任制不到位，负主要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第133条第1项和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条第5项规定，建议给予党内严重警告、行政降级处分。
17．田立强，男，中共党员，2008年3月至2012年2月21日任南柏舍镇镇长、副书记，2012年2月21日至今任南柏舍镇党委书记。在2008年3月至2012年2月21日任镇长期间，负
责镇政府全面工作，对镇安监站存在的问题负重要领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条第5项规定，建议给予行政记大过处分。
18．吴海江，男，中共党员，2011年6月至今任赵县县委常委、政府副县长，主管全县安全生产工作，分管县安监局、县质监局，对克尔公司、县安监局、县质监局存在的问题负有主要领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条第5项规定，建议给予行政记过处分。
19．张军卫，男，中共党员，2010年2月至今任赵县县长。对事故发生负有一定领导责任。由石家庄市纪委监察局对其进行诫勉谈话。
（三）对事故责任单位的行政处罚建议。
克尔公司。擅自变更生产工艺、改造放料和导热油系统；擅自提高导热油加热器出口温度设定高限；安全生产责任不落实，管理混乱，生产组织严重失控；安全生产培训时间不够、人员得不到保障；培训质量达不到要求；操作人员专业知识低，隐患排查不彻底。对“2·28”重大爆炸事故的发生负有责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第37条第3项、第40条之规定，建议由省安全生产监督管理局处199万元罚款、依法吊销危险化学品生产企业安全生产许可证。
对克尔公司建设项目一期工程的设计单位河北渤海设计有
限公司和竣工验收安全评价单位河北华飞科技咨询有限公司由
省安全生产监督管理局依照相关规定给予处罚。
（四）责成赵县人民政府向石家庄市人民政府写出深刻书面检查。
五、防范措施及整改建议
（一）开展危险化学品生产企业安全生产专项整治。针对全省2009年以来首次取得危险化学品生产企业安全生产许可证的企业，涉及重点监管的危险化学品、重点监管的危险化工工艺及构成重大危险源的危险化学品生产企业，全面开展专项整治活动。组织专家全面检查企业工厂布局、生产工艺技术、设备设施、自动化控制水平的安全可靠性，全面检查企业管理机构设置、安全管理人员配备、人员素质、安全管理、责任制度、操作规程落实的满足性。特别是对涉及爆炸性危险化学品的企业，彻底排查企业防火防爆防雷防静电条件。对未经许可擅自改变原料、产品的，擅自改变工艺、设备的，擅自变更工艺指标的，超能力组织生产的，一律责令其停产整顿，并暂扣其安全生产许可证。对责令停产整顿的企业拒不实施停产的，一律由当地政府予以关闭。治理和纠正企业安全生产违规违章行为，推动企业安全生产主体责任和政府安全监管主体责任的落实，有效防范同类事故的发生。
（二）提高危险化学品行业准入门槛。政府和相关部门要严格按照《危险化学品生产企业安全生产许可证实施办法》（国家安全监管总局令第41号）、《危险化学品建设项目安全监督管理办法》（国家安全监管总局令第45号）规定从严控制危险化学品项目和企业的设立，全面提升行业准入条件，提高行业整体安全水平。企业生产工艺、设备设施及联锁控制、外部条件、安全距离、平面布局、人员配备等安全生产条件应高于规定要求。新建危险化学品建设项目必须进入化工园区，未进园区的，发改部门不予审批、核准或备案，规划部门不予出具规划许可意见；把爆炸性危险化学品纳入重点监管范围，涉及危险化工工艺、重点监管危险化学品生产装置未实现自动化控制的，大型高度危险装置未装设紧急停车系统的，一律不予安全许可；立即组织开展现有企业安全设计诊断，对现有企业未经过正规设计的在役化工装置布局、工艺技术及流程、主要设备和管道、自动化控制、公用工程等进行设计复核，督促企业全面整改。对现有安全设施存在明显缺陷，到期未完成整改的，坚决责令停产整改。加强设计、施工、监理、安全评价等项目相关单位的管理，严格审查项目工艺技术的安全可靠性，全面系统论证项目安全设计内容，提高项目建设质量和企业本质安全水平。对不负责任、弄虚作假的相关单位，依法予以严肃处理。
（三）切实加强企业安全管理。企业要按照相关法律法规、标准和规范性文件的规定和要求，结合自身安全生产特点，制定
适用的安全生产规章制度、安全生产责任制度和安全操作规程，加强安全管理。一是建立健全安全、生产、技术、设备等管理机构，足额配备具有化工或相关专业知识的管理人员，在车间设置专兼职安全管理人员。二是建立健全安全生产责任体系，严格落实主要负责人、分管负责人以及各职能部门、各级管理人员和岗位操作人员的安全生产责任。三是依据国家标准和规范，针对工艺、技术、设备设施特点和原材料、产品的特性，不断完善操作规程。四是制定并严格执行变更管理制度，对工艺、设备、原料、产品等变更，严格履行变更手续。五是合理组织生产，严禁超能力生产，严格按相关规定和物质特性确定生产场所原料、产品的滞留量，做到原料随用随领，产品随时运走。六是加强对设备设施的日常维护保养和检验检测，确保设备设施完好有效、运行可靠。七是严禁边生产边施工建设，对确实不能避免的，要采取有效的安全防范措施，严格控制施工人员数量，确保生产、施工人员安全。
（四）全面提高从业人员专业素质。严控从业人员准入条件，强化培训教育，提高从业人员素质。提高操作人员准入门槛，涉及“两重点一重大”（重点危险化工工艺、重点监管危险化学品、重大危险源）的装置，要招录具有高中以上文化程度的操作人员、大专以上的专业管理人员，确保从业人员的基本素质；要持续不断地加强员工培训教育，使其真正了解作业场所、工作岗位存在
的危险有害因素，掌握相应的防范措施、应急处置措施和安全操作规程，切实增强安全操作技能。
（五）深入排查治理事故隐患。企业要建立长期的隐患排查治理和监控机制，组织各职能部门的专业人员和操作人员定期进行隐患排查，建立事故隐患报告和举报奖励制度，鼓励从业人员自觉排查、消除事故隐患，形成全面覆盖、全员参与的隐患排查治理工作机制，使隐患排查治理工作制度化、常态化，做到隐患整改的措施、责任、资金、时限和预案“五到位”，确保事故隐患彻底整改。要加强安全事件的管理，深入分析涉险事故、未遂事故等安全事件的内在原因，制定有针对性的整改措施，防患于未然，把事故消灭在萌芽状态。
（六）全面加强危险化学品安全监管工作。各级政府要建立健全危险化学品安全监管工作协调机制，支持、督促负有危险化学品安全监管职责的有关部门依法履行职责，全面落实政府安全监管责任。各职能部门要进一步加强监管队伍建设，全面提升监管水平，针对危险化学品企业的危险特性和专业技术要求，配备具有大专以上化工专业学历的人员，对涉及“两重点一重大”的危险化学品企业实行定期监督检查，及时发现和解决企业在生产、发展中存在的突出问题。
河北省政府河北克尔化工有限公司
“2·28”重大爆炸事故调查组
2012年7月23日
义马气化厂“7·19”爆炸事故调查报告
义马气化厂“7·19”爆炸事故调查报告 日前，河南省对三门峡市河南煤气（集团）有限责任公司义马气化厂“7 19”重大爆炸事故进行责任追究。6名主要责任人被追究刑事责任，12名政府及部门相关责任人、18名企业责任人员分别被给予党纪政务处分，4个责任单位被责令做出深刻检查，依法对河南省煤气（集团）有限责任公司及其主要负责人予以处罚，依法吊销义马气化厂安全生产许可证和全国工业品生产许可证。 2019年7月19日17时43分，河南省煤气（集团）有限责任公司义马气化厂发生重大爆炸事故，造成15人死亡、16人重伤，直接经济损失8170.008万元。 该事故为生产安全责任事故，系企业主体责任不落实和地方政府及职能部门监管不力所致。 义马气化厂不执行企业技术操作规程，发现隐患没有及时处置；设备管理不规范，备用设备不能随时启动切换；层层请示汇报，该决策不决策；未按规定履行隐患排查责任，安全管理制度不落实。 河南省煤气（集团）有限责任公司未按规定督促义马气化厂及时停车检修，检修和停车制度不落实；未落实监督监察主体责任，错误下达指令；督促义马气化厂落实安全管理制度不力。 河南能源化工集团有限公司安全发展意识不强；制度建设有重大缺陷，安全管理存在重大漏洞；组织所属企业落实安全管理制度不力。 相关地方政府贯彻落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”安全生产责任体系不力，贯彻执行党和国家安全生产工作方针政策和决策部署不力，履行属地安全监管职责不到位。 相关政府职能部门落实省属企业属地监管职责、履行危险化学品企业安全生产监督管理综合工作职责不力，对义马气化厂安全生产工作监督管理不到位;履行工业企业领城安全管理职责不力，对河南煤气（集团）有限责任公司义马气化厂未履行安全生产指导职责。 （非正式文本，仅供参考。若下载后打开异常，可用记事本打开）
四川省泸州市泸县桃子沟煤业有限公司“5·11”重大瓦斯爆炸事故调查报告_1
四川省泸州市泸县桃子沟煤业有限公司“5·11”重大瓦斯爆炸事故调查报告2013年5月11日14时15分，泸州市泸县桃子沟煤业有限公司发生重大瓦斯爆炸事故，造成28人死亡、18人受伤（其中8人重伤），直接经济损失3747万元。 事故发生后，党中央、国务院领导高度重视，李克强总理、马 凯副总理、王勇国务委员等党和国家领导同志立即作出重要批示。 国家安全监管总局局长杨栋梁立即率国家安全监管总局副局长、国 家煤监局局长付建华及有关同志连夜赶赴事故现场，传达中央领导 同志重要批示，指导事故抢险救援工作。四川省人民政府省长魏宏、副省长刘捷，泸州市委、市政府主要领导同志迅速率有关部门人员 赶赴事故现场，全力组织抢险救援。 依据国家有关法律法规，5月12日，四川省人民政府决定成立 由四川省安全监管局、四川煤监局局长孙建军为组长，省安全监管局、四川煤监局、省经济和信息化委、公安厅、监察厅、国土资源厅、省总工会、省政府应急办、省工商局、省能源局、泸州市人民 政府组成的“泸州市泸县桃子沟煤矿5·11重大瓦斯爆炸事故调查组”（以下简称事故调查组），邀请四川省人民检察院派员参加。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入井下勘查事故现场，调查询问有关当事人、查阅有关资料，听取专家组对事故直接原因的分析鉴定，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下： 一、矿井基本情况 （一）矿井概况。 桃子沟煤业有限公司位于泸县福集镇华安村六社。始建于1978年，原名称为泸县石岗公社桃子沟煤厂，生产能力1万吨/年。1989年变更名称为泸县桃子沟煤矿，属镇办集体企业。2007年省政府批准为独立扩能矿井，3扩9万吨/年。2012年9月企业改制为民营企业，变更名称为泸县桃子沟煤业有限公司，法定代表人罗剑。
包茂高速陕西延安“8.26”特别重大道路交通事故调查报告
日前，《包茂高速陕西延安“8?26”特别重大道路交通事故调查报告》已经国务院批复结案，现予发布。 2013年4月11日 包茂高速陕西延安“8?26” 特别重大道路交通事故调查报告 2012年8月26日2时31分许，包茂高速公路陕西省延安市境内发生一起特别重大道路交通事故，造成36人死亡、3人受伤，直接经济损失3160.6万元。 事故发生后，党中央、国务院高度重视，马凯、孟建柱等领导同志先后作出重要批示，要求全力抢救伤员，迅速查明事故原因，认真做好善后工作，维护社会稳定。 按照中央领导同志重要批示精神和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规规定，2012年8月29日，国务院批准成立了由国家安全监管总局牵头，监察部、公安部、交通运输部、工业和信息化部、全国总工会、内蒙古自治区人民政府、河南省人民政府、陕西省人民政府组成的国务院包茂高速陕西延安“8·26”特别重大道路交通事故调查组(以下简称事故调查组)。事故调查组聘请了有关专家，并邀请最高人民检察院派员参加了事故调查工作。 事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、检验测试、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下： 一、基本情况 (一)事故车辆驾驶人情况。 陈强，卧铺大客车驾驶人(已在事故中死亡)，男，41岁，内蒙古自治区包头市人。2002年12月30日在内蒙古自治区乌海市交警支队车辆管理所初次领取机动车驾驶证，2008年10月29日增驾取得大型客车准驾资格，准驾车型代号为A1，持有道路旅客运输从业资格证书。 高金良，卧铺大客车驾驶人(已在事故中死亡)，男，49岁，内蒙古自治区乌兰察布盟人。1993年6月15日在内蒙古自治区乌兰察布盟交警支队车辆管理所初次领取机动车驾驶证，2003年10月15日增驾取得大型客车准驾资格，准驾车型代号为A1、A2，持有道路旅客运输从业资格证书。 闪文全，重型半挂货车驾驶人兼押运员，男，42岁，河南省焦作市人。1981年10月5日
2021年电力安全事故调查程序规定(完整版)
电力安全事故调查程序规定（完整版） xx年6月13日国家电力监管委员会令第31号公布自xx年8月1日起施行，下面是为您精心的关于电力安全事故调查程序规定全文内容，仅供大家参考。 第一条为了规范电力安全事故调查工作，根据《电力安全事故应急处置和调查处理条例》和《生产安全事故报告和调查处理条例》，制定本规定。 第二条国家电力监管委员会及其派出机构(以下简称电力监管机构)组织调查电力安全事故(以下简称事故)，适用本规定。 ___授权国家电力监管委员会(以下简称电监会)组织调查特别重大事故，国家另有规定的，从其规定。 第三条事故调查应当按照依法依规、实事求是、科学严谨、注重实效的原则，及时、准确地查清事故原因，查明事故性质和责任，总结事故教训，提出整改措施和处理意见。 第四条任何单位和个人不得阻挠和干涉对事故的依法调查。 第五条电力监管机构调查事故，应当及时组织事故调查组。
第六条下列事故由电监会组织事故调查组： (一) ___授权组织调查的特别重大事故; (二)重大事故; (三)电监会认为有必要调查的较大事故。 第七条较大事故、一般事故由事故发生地派出机构组织事故调查组。 较大事故、一般事故跨省(自治区、直辖市)的，由事故发生地 电监会区域 ___组织事故调查组;较大事故、一般事故跨区域的，由 电监会指定派出机构组织事故调查组。 电监会认为必要的，可以指令派出机构组织事故调查组调查一 般事故。 第八条组织事故调查组应当遵循精简、高效的原则。根据事故的具体情况，事故调查组由电力监管机构、有关地方人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门派人组成。
爆炸事故调查报告
苏州燃气集团横山储罐场生活区办公楼“6·11”重大液化石油气 爆炸事故调查报告 2013年6月11日7时26分，苏州燃气集团有限责任公司液化气经销分公司横山储罐场生活区综合办公楼发生液化石油气泄漏爆炸事故，造成11人死亡，9人受伤入院救治，其中1名伤员伤势严重，经抢救无效于6月20日死亡，直接经济损失1833万元。 事故发生后，国家安监总局与江苏省委、省政府高度重视。国家安监总局杨栋梁局长，局党组副书记、副局长王德学立即派员赴现场指导应急处置和调查处理，总局监管二司和应急救援中心多次对事故调查进行指导和督办。江苏省罗志军书记、李学勇省长批示要求全力以赴组织救援，千方百计救治受伤人员，做好遇难者的善后和家属安抚工作，并查明事故原因，采取有效措施，坚决防止重特大事故发生。李学勇省长、缪瑞林副省长率省公安、住建、安监等部门负责人迅速赶赴现场，指导应急救援、善后处理和事故调查工作。省委常委、苏州市委书记蒋宏坤，苏州市市长周乃翔也在第一时间调集指挥救援力量赶赴现场救援处置。 根据省委、省政府和国家安监总局领导的批示指示精神要求，依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等国家有关法律法规，省政府成立了由省安监局局长王向明任组长，省监察厅、公安厅、住建厅、安监局、总工会和苏州市人民政府有关负责同志等参加的省政府苏州燃气集团有限责任公司液化气经销分公司横山储罐场生活区综合办公楼“6？11”重大液化石油气爆炸事故调查组（以下简称事故调查组），及时开展事故调查工作。事故调查组同时邀请省人民检察院派员参
加，并聘请了全国燃气、爆炸、建筑结构、特种设备等方面的专家组成专家组，参加事故调查工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、模拟实验和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下： 一、基本情况 （一）横山液化石油气储罐场（以下简称“储罐场”） 隶属于苏州燃气集团有限责任公司液化气经销分公司，位于苏州市虎丘区滨河路苏福路交界处。 储罐场分为生产区和生活辅助区两个部分。生产区储罐现有100m3卧罐10只、400m3球罐2只、10m3液化石油气残液罐1只（已经停用），以及相应的生产工艺设施。储存规模为1810m3，最大储存量为760吨，年灌装能力为3万吨。 生活辅助区主要由综合办公楼、配电间、空压机房、锅炉房、消防水池、液化石油气钢瓶检测站、汽车修理厂等建筑。 1、横山储罐场生活区综合办公楼(以下简称“综合办公楼”) 1982年与储罐场生产区同步建成投用，为3层砖混结构楼房，建筑面积529 m2，结构设计符合74年《砌体结构设计规范》要求，设计、施工和验收资料完整。
“6·3”特别重大火灾爆炸事故调查报告
中新网7月11日电据国家安全监管总局网站消息，《吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故调查报告》日前已经国务院批复结案，今天发布。《报告》披露，吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司主厂房发生特别重大火灾爆炸事故，共造成121人死亡、76人受伤，17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失1.82亿元。 全文如下： 吉林省长春市宝源丰禽业有限公司 “6·3”特别重大火灾爆炸事故调查报告 四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议 (一)因在事故中死亡、免予追究责任人员。 1.蒋铁铀，宝源丰公司工厂厂长，工厂生产管理负责人。没有认真履行《消防法》、《安全生产法》等规定的消防安全职责。未建立安全生产责任制度，没有有效的安全防护制度措施，未开展安全检查；未对员工开展基本的应急避险常识教育，未组织开展应急疏散逃生演练，对事故发生负有责任。 2.周绍岩，宝源丰公司工厂动力部主任，工厂生产车间电气管理负责人。没有认真履行《消防法》、《安全生产法》等规定的消防安全职责，未按规定对电气线路及设备进行检查、维护、检测，对事故的发生负有责任。 (二)司法机关已采取措施人员。 1.贾玉山，中共党员，宝源丰公司董事长，企业唯一出资人。严重违反《消防法》、《安全生产法》、《建筑法》等法律法规规定的消防安全职责，追求企业和自身经济利益而忽视员工生命安全。在工程建设期间违反法定的基本建设程序；为节省自身投资而偷工减料，擅自更换厂房保温材料；企业日常安全管理混乱，未依法建立并层层落实安全生产责任制，未组织进行过安全检查；未按规定
开展危险化学品重大危险源的辨识、评估、登记建档、备案；未采取措施保持车间疏散通道、安全出口畅通；未对员工开展基本的应急避险常识教育工作和组织员工开展应急疏散逃生演练。6月14日被批准逮捕。 2.张玉申，宝源丰公司总经理，2011年4月至2013年3月兼任工厂厂长。作为总经理，严重渎职。未履行《消防法》、《安全生产法》等法律法规规定职责；未组织建立并层层落实安全生产责任制；未组织开展安全检查和隐患排查治理工作；未按规定开展危险化学品重大危险源的辨识、评估、登记建档、备案；未对员工组织实施基本的应急避险常识教育和组织开展应急疏散逃生演练。6月14日被批准逮捕。 3.贾铁金，辽宁大河重钢工程有限公司董事。2005年至2011年任辽宁大河重钢工程有限公司总经理。介绍宝源丰公司违规借用长春建工集团施工资质办理建设手续；组织人员进行宝源丰公司项目钢构部分施工并指派其公司内部无资质人员为宝源丰公司项目做了项目设计，违规挂靠到辽宁纺织工业非织造布技术开发中心并办理手续；参与宝源丰公司项目违规变更阻燃材料。6月20日被批准逮捕。 4.刘升，长春建工集团职工。联系经办与宝源丰公司签订施工合同，违规借用长春建工集团资质为宝源丰公司项目办理施工手续的事项，从中提取管理费。6月20日被批准逮捕。 5.刘振江，中共党员，2005年7月任长春建工集团吉兴管理公司经理，2012年3月病休。经刘振江同意，宝源丰公司项目借用长春建工集团资质签订工程施工承包合同，办理了相关建设手续。6月20日被批准逮捕。 6.张新明，无业。联系经办宝源丰公司违规挂靠瑞城监理公司，签订监理合同，办理相关手续等事项。代表瑞城监理公司对宝源丰公司项目建设进行监理，同时代表宝源丰公司进行技术管理，从双方领取报酬。6月20日被批准逮捕。 7.姚改政，中共党员，宝源丰公司综合办公室主任，分管生产工厂以外的消防、安全工作。未认真履行安全生产方面的职责，未协助公司负责人建立并层层落实安全生产责任制，使公司安全管理混乱。6月20日被批准逮捕。
安全生产事故调查内容
安全生产事故调查 内容结构： 1. 事故调查的程序 2. 事故调查组的组成、任务以及事故调查常用的技术方法 3. 事故调查的取证的主要内容和程序 第一节事故调查的程序 一、《企业职工伤亡事故调查分析规则》有关事故调查工作的规定 《企业职工伤亡事故调查分析规则》GB／6442—1986中，关于事故的调查原则和程序规定摘录如下： 1成立事故调查小组。 2事故的现场处理。 3物证搜集。 4事故事实材料的搜集。 5证人材料搜集。 6现场摄影。 7事故图绘制。 8 事故原因分析。 9 事故调查报告编写。 10 事故调查结案归档。 二、《企业职工伤亡事故报告和处理规定》有关事故调查工作的规定 第九条轻伤、重伤事故，由企业负责人或其指定人员组织生产、技术、安全等有关人员以及工会成员参加的事故调查组，进行调查。 第十条死亡事故，由企业主管部门会同企业所在地设区的市或者相当于设区的市一级劳动部门、公安部门、工会组成事故调查组，进行调查。重大死亡事故，按照企业的隶属关系由省、自治区、直辖市企业主管部门或者国务院有关主管部门会同同级劳动部门、公安部门、监察部门、工会组成事故调查组，进行调查。前两款的事故调查组应当邀请人民检察院派员参加，还可邀请其他部门的人员和有关专家参加。 第十一条事故调查组成员应当符合下列条件：一具有事故调查所需要的某一方面的专长；二与所发生事故没有直接利害关系。 第十二条事故调查组的职责：一查明事故发生原因、过程和人员伤亡、经济损失情况；二确定事故责任者；三提出事故处理意见和防范措施的建议；四写出事故调查报告。 三、《特别重大事故调查程序暂行规定》有关事故调查工作的规定 第十六条特大事故发生后，按照事故发生单位的隶属关系，由省、自治区、直辖市人民政府或者国务院归口管理部门组织成立特大事故调查组，负责事故的调查工作。涉及军民两个方面的特大事故，组织事故调查的单位应当邀请军队派员参加事故的调查工作。 第十九条特大事故调查组成员应当符合下列条件：一具有事故调查所需要的某一方面的专长；二与所发生事故没有直接利害关系。 第二十条特大事故调查组的职责如下：一查明事故发生的原因、人员伤亡及财产损失情况；二查明事故的性质和责任；三提出事故处理及防止类似事故再次发生所应采取措施的建议；四提出对事故责任者的处理建议；五检查控制事故的应急措施是否得当和落实；六写出事
2013年上半年燃气爆炸事故分析报告(燃气用户篇-警示教育篇)
莫让燃气成杀手安全使用警钟鸣 2013年上半年，因燃气使用不当引起爆炸事件80余起，死伤近500人，经济损失达3亿元，本文通过危害篇、寻因篇、预防篇三部分，说明事故危害，解释事故原因，帮助培养安全意识，普及安全使用知识。 近年来，作为清洁、高效的新能源，管道燃气已经进入越来越多的用户家中。但由于一些用户对家用燃气知识的掌握不到位，或者对燃气产品使用不恰当，常有燃气爆炸事故的发生。 一、燃气爆炸之危害篇。 在我们身边未发生燃气爆炸事件之前，大家会觉得家用燃气看起来就像普通的水和电资源一样，只要正常使用便不会造成任何危险，实则不然，根据网络调查显示，仅2013年上半年，因燃气使用不当引起的爆炸事件就已经有80余起，死伤近500人，经济损失达3亿元之多。由此可见，燃气爆炸给用户带来了严重的物质和精神损失，甚至付出生命代价。 案例一： 时间：2013年2月11日 地点：江西省萍乡市开发区恒嘉佳苑小区C幢204室 危害：整套房子里面到处都是玻璃碎片，两间卧室以及客厅、阳台上的窗户都在爆炸中被炸到楼下，厨房和卫生间的吊顶掉落，厨房门被炸飞到五米外的客厅里，飞溅的玻璃甚至插进了餐厅的墙壁上，爆炸现场一片狼藉。因当时室内人均不在客厅，逃过一劫。 原因：判断为老鼠咬破胶管导致燃气泄漏，并遇明火引发爆炸。 （厨房门被炸到客厅）
（卧室门窗整体被炸飞） （燃气胶管被老鼠咬破） 案例二： 时间：2013年1月28日 地点：辽宁省沈阳市辽中县南一路一栋居民楼一楼门面房 危害：爆炸的门面房已经被炸的面目前非，现场4名女子受伤，造成10%到40%不同程度烧伤。原因：爆炸的初步原因为该户居民私自将燃气口外接，燃气外漏遇到明火导致爆炸。
事故调查处理和应急
抚吉B6标项目部事故调查处理和应急管理制度 一、目的和依据 为规范抚吉B6标工程各类事故的报告、调查、分析、处理和统计工作，保证工程建设中各类事故及时上报、调查和处理，维护国家和项目部职工生命财产的安全。根据《中华人民共和国安全生产法》、《企业职工伤亡事故报告和处理规定》、《特别重大事故调查程序暂行规定》、《国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定》和《企业职工伤亡事故调查分析规则》、《企业职工伤亡事故分类标准》等有关法律法规和标准的要求，制定本制度。 二、适用范围 抚吉B6标工程范围内在生产过程中发生的人身伤害事故、设备事故和火灾事故。 三、总则 1. 项目安质部首先应制定事故调查、处理管理制度和应急预案，对发生的事故及时报告、调查、分析和处理，采取纠正和预防措施，防止类似事故重复发生。 2. 伤亡事故的报告、统计、调查和处理工作必须坚持实事求是、遵重科学的原则，严禁弄虚作假、谎报、瞒报。 四、事故等级划分 工程施工中发生的事故分为人身伤害事故和非人身伤害事故，
非人身伤害事故分为设备事故、火灾事故。 1．人身伤害事故划分 轻伤事故：指一次事故中只发生轻伤的事故，指损失工作日1日至105日的事故。 重伤事故：指一次事故中发生的重伤(包括伴有轻伤)、无死亡的事故。 一般伤亡事故：指一次死亡3人以下（多人事故时包括轻伤和重伤）的事故。 较大伤亡事故：指一次死亡3～10人以下（含10人）的事故。重大伤亡事故：指一次死亡10人以上30人以下（含30人）的事故。 特别重大事故：指一次死亡30人以上（含30人）的事故。2．非人身伤害事故分类 一般事故：指一次事故直接经济损失1万元以上，10万元以下（不含10万元）的事故； 较大事故：指一次事故直接经济损失10万元以上，100万元以下（不含100万元）的事故； 重大事故：指一次事故直接经济损失100万元以上，1000万元以下（不含1000万元）的事故； 特大事故：指一次事故直接经济损失1000万元以上的事故。 五、事故报告和现场处置 1．发生事故后，事故发生单位应在1小时内上报主管单位，
英国邦斯菲尔德油库爆炸事故调查总结报告
英国邦斯菲尔德地区油库火灾爆炸事故 调查总结报告
1. 前言 2005 年12 月11 日凌晨位于伦敦的东北部的邦斯菲尔德油库由于充装过量发生泄漏，并最终引发爆炸和持续60 多小时的大火，事故摧毁了20 个储罐，造成43 人受伤和高达8.94 亿英镑（相当于101 亿人民币）的经济损失，是英国和欧洲迄今为止遭遇的最大火灾。2006 年1 月成立的独立的事故调查委员会，自2006 年2 月21 日发布第一份调查报告以来，一共公布了9 份报告，直到2008 年7 月才宣布调查结束。委员会进行了深入而全面的调查，事故的完整过程和和深层原因被逐步揭示，整个工业界都在反思调查结果，以从中吸取教训。 本文通过对事故调查报告的分析与总结，提出可供国内油气储运企业借鉴的经验，以方便企业对自身进行检查，或者依据检查结果采取进一步的风险管理措施。 风险管理已经被世界上很多能源产业公司所接受和认可，尤其是在石油化工、电力、核电、化工工业等高风险的行业都有很好的实践和应用。风险管理是一个系统化的方法和理论，它包括各种不同的风险管理手段，本文所涉及到的风险管理手段只是整个风险管理体系中的一部分，关于的它的详细内容可以参照Scandpower 风险管理中国公司的其他报告，本文不作进一步的深入介绍。 2. 英文缩写 本文中用到了多处英文缩写，其完整表达如下（按文中出现的顺序）： HOSL COMAH Hertfoudshire Oil Storage Limited Control of Major Accident Hazards Regulations 哈福德郡储油有限公司 重大危险源控制法案 BPA British Pipeline Agency Limited 英国管道运营公司 BP British Petroleum Limited 英国石油公司 UKOP UK Oil Pipelines Ltd 英国石油管道公司 ATG Automatic Tank Gauging 储罐测量监控系统 SIL Safety Integrity Level 安全完整性等级 QRA Quantitative Risk Assessment 量化风险评价 3. 邦斯菲尔德地区介绍 3.1 区域布置 邦斯菲尔德地区是一个大型的油料储存区，位于伦敦的东北部，某种意义上具备战略储备油库的功能。该地区存在有多家储油公司，是依照原有的英国健康安全署土地规划法发展起来的，这部方案按照已建设危险源为起点，不断向往扩展安全距离，并规定在不同的安全距离内允许被规划的土地使用。因为工厂只被允许在最小的安全距离内发
2017上半年我国燃气爆炸事故分析报告
2017上半年我国燃气爆炸事故分析报告 据统计，2017年上半年我国共发生燃气爆炸事故389起（同比增长2.4%），共造成500余人受伤（同比增长11.1%）、58人死亡（同比增长93.3%）。其中居民用户燃气爆炸事故发生率为64%，饭店、商户发生率为23%。另外，2017上半年因第三方施工破坏燃气管道事故116起。 图1 图1显示，5月份为上半年燃气爆炸事故高发期。2017年5月共发生100起燃气爆炸事故，较去年同期增长25%。夏季天气炎热，给燃气爆炸事故创造了“有利”条件，提醒广大燃气用户，在夏季高温时期做好自检，定期更换老化的软管。特别提醒一些粗心大意的居民，外出前一定要认真检查厨房是否在煮东西，做到人外出火灭阀门关，以免发生火灾和爆炸事故，引发小火酿大灾，造成不必要的财产损失。
图2 图2显示，2017上半年燃气爆炸事故高发省份为江苏（58起）、广东（43起）、浙江（35起）、山东（27起）。江苏省燃气爆炸事故发生次数依旧远远高于全国其他地区，希望江苏省燃气主管部门及经营企业能够警钟长鸣，加强安全用气监管和宣传工作。 图3 图3显示，2017上半年发生在居民家中的燃气爆炸事故为247起，同比增长2.06%，饭店、商户发生91起，同比增长3.41%。
图4 图4显示，2017上半年发生在居民家中的燃气爆炸事故占比为64%，饭店、商户23%。 图5 图6
由图5和图6可知，多数事故在爆炸发生时未能在第一时间明确事故原因。根据以往事故分析得知，90%的燃气爆炸事故均是由于使用不当、阀门、胶管等原因而造成的，因此日常生活要养成勤检查的好习惯，一旦发现隐患及时通知燃气公司专业人员整改，千万不可铤而走险私自改动燃气设施。 2017上半年十大燃气爆炸事故排行榜 1、山东金誉石化爆炸数公里外有震感 2017年6月5日凌晨1时左右，位于山东省临沂市临港经济开发区的金誉石化有限公司装卸区的一辆运输石油液化气罐车，在卸车作业过程中发生液化气泄漏爆炸着火事故，造成10人死亡、9人受伤。 2、原平市一宿舍发生天然气使用不当中毒事件 2017年5月6日，原平市工程路饲料公司宿舍发生一起因天然气使用不当造成的四死一伤意外中毒事件。初步判断是本户人员使用天然气不当，没有及时关闭操作开关，造成烧焦灶具及笼内食品产生有害气体后中毒身亡的。 3、上海一四层楼房天然气爆炸 4人死亡 1月11日20时53分，上海市公安局指挥中心接110报警，杨浦区控江路398号一幢四层楼房二楼、三楼的外立面坍塌。接报后，公安、消防、燃气、120等单位迅速到场处置。经初步了解，事故疑似天然气泄漏引发，造成4人死亡。 4、哈市居民自杀引发燃气爆炸致3死4伤 5月4日凌晨2时45分，哈尔滨市南直路进步小区发生天然气爆炸。经哈尔滨市道外区相关部门初步调查了解，系现租户崔某点燃天然气自杀导致，已造成3人死亡，4人受伤。 5、上海一饭店发生燃气事故 3人身亡 2月15日上午10点左右，上海市汶水东路530号一面馆发生意外：饭店内疑发生燃气爆燃，导致3人不幸身亡。 6、南京一月子会所发生爆炸致2死8伤 6月8日上午，位于江苏南京鼓楼区江苏路30号江苏康达母婴月子会所食堂发生爆燃事故。经消防支队现场勘验，系液化气泄漏爆燃事故。2人在医院经抢救无效死亡，8人在医院接受治疗，伤亡人员无孕妇和儿童。 7、厦门同安一卤料店发生煤气爆燃
5.11四川省泸州市泸县桃子沟煤业有限公司重大瓦斯爆炸事故调查报告及处理办法
四川省泸州市泸县桃子沟煤业有限公司 “5?11”重大瓦斯爆炸事故调查报告 日前，国家煤矿安全监察局批复《泸州市泸县桃子沟煤业有限公司“5?11”重大瓦斯爆炸事故调查处理意见》，经省政府同意，已经批复结案，现予发布。 四川省泸州市泸县桃子沟煤业有限公司 “5?11”重大瓦斯爆炸事故调查报告 2013年5月11日14时15分，泸州市泸县桃子沟煤业有限公司发生重大瓦斯爆炸事故，造成28人死亡、18人受伤（其中8人重伤），直接经济损失3747万元。 事故发生后，党中央、国务院领导高度重视，李克强总理、马凯副总理、王勇国务委员等党和国家领导同志立即作出重要批示。国家安全监管总局局长杨栋梁立即率国家安全监管总局副局长、国家煤监局局长付建华及有关同志连夜赶赴事故现场，传达中央领导同志重要批示，指导事故抢险救援工作。四川省人民政府省长魏宏、副省长刘捷，泸州市委、市政府主要领导同志迅速率有关部门人员赶赴事故现场，全力组织抢险救援。 依据国家有关法律法规，5月12日，四川省人民政府决定成立由四川省安全监管局、四川煤监局局长孙建军为组长，省安全监管局、四川煤监局、省经济和信息化委、公安厅、监察厅、国土资源厅、省总工会、省政府应急办、省工商局、省能源局、泸州市人民政府组成的“泸州市泸县桃子沟煤矿5?11重大瓦斯爆炸事故调查组”（以下简称事故调查组），邀请四川省人民检察院派员参加。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入井下勘查事故现场，调查询问有关当事人、查阅有关资料，听取专家组对事故直接原因的分析鉴定，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下： 一、事故原因和性质 （一）直接原因
特别重大事故的调查
编订：__________________ 审核：__________________ 单位：__________________ 特别重大事故的调查 Deploy The Objectives, Requirements And Methods To Make The Personnel In The Organization Operate According To The Established Standards And Reach The Expected Level. Word格式 / 完整 / 可编辑
文件编号：KG-AO-6255-44 特别重大事故的调查 使用备注：本文档可用在日常工作场景，通过对目的、要求、方式、方法、进度等进行具体的部署，从而使得组织内人员按照既定标准、规范的要求进行操作，使日常工作或活动达到预期的水平。下载后就可自由编辑。 特别重大事故，如飞机失事、火车脱轨、瓦斯爆炸、沉船等，这些事故的发生对国家和人民生命财产造成严重损失，乃至影响到社会的安定。为此，国务院1989年3月29日发布并实施《特别重大事故调查程序暂行规定》，其目的是通过发布这一暂行规定，保证特别重大事故调查工作顺利进行，让人们记取事故教训，预防和杜绝类似事故发生。 一、特别重大事故的概念 特别重大事故是指造成特别重大人身伤亡或者巨大经济损失以及性质特别严重、产生重大影响的事故。 我国发生的一些特别重大伤亡事故，其损失十分严重。如1979年11月27日“渤海二号”沉船事故，1979年9月7日温州电化厂液氯钢瓶爆炸事故，1987年3月15日哈尔滨亚麻厂亚麻粉尘爆炸火灾事故，
关于煤矿瓦斯爆炸的调查报告
关于煤矿瓦斯爆炸的调查报告 作者曲金凯 前言 在我国的能源工业中，煤炭占我国一次能源生产和消费结构中的70%左右，预计到2050年还将占50%以上。因此，煤炭在相当长的时期内仍将是我国的主要能源。当前，国家对煤炭工业发展提出了更高的要求，所以必须加强安全生产，确保煤炭工业持续、稳定、健康发展。瓦斯爆炸是井工煤矿频发的事故之一。瓦斯爆炸可能引起以下严重事故：造成人员的中毒窒息、瓦斯燃烧；摧毁巷道支护与设备，引发冒顶、片帮，造成人员伤亡等。矿井瓦斯突出、瓦斯和煤尘爆炸事故一般都具有突发性强、危险性大的特点，一旦发生，不仅造成巨大的经济损失，而且造成多人伤亡甚至矿毁人亡。因此，为了煤炭企业的持续健康发展和煤炭职工的安全稳定，从根本上控制瓦斯突出、瓦斯和煤尘爆炸事故，是煤炭企业必须解决的一个十分重要的问题。 因此我们凯旋调查小组对邯郸峰峰矿区进行了关于煤矿瓦斯爆炸的调查，本次调查以煤矿瓦斯爆炸事故为导火线，了解了煤矿煤矿瓦斯爆炸事故发生的原因，进而展开了一系列对邯郸矿区煤矿在矿井瓦斯防治技术方面的调查，通过一系列的调查，获取相关数据得出调查结果；根据数据信息，结合现实存在的问题进行原因分析，编制出瓦斯爆炸原因的事故树，求取结构重要度和顶上事件发生的概率，参照事故树所得的结果，提出合理化建议和措施，以利于问题的解决。
调查信息 根据对“冀中能源峰峰集团大淑村矿”的调查得出瓦斯爆炸事故的原因。 造成瓦斯爆炸事故的主要原因 1.直接原因：电火花、明火。 2.事故的自然原因： 1）未按操作规程在回风顺槽始未设置安全探头检测瓦斯、或虽有安全探头但已失效； 2）老空区、老采区瓦斯积聚； 3）地质构造如断层、背斜、向斜和陷落柱处瓦斯涌出； 4）瓦斯和煤尘联合爆炸。 3.事故的人为原因： 1）瓦斯超限依然违章作业，例如矿井总回风道瓦斯浓度超过0.75％，采区回风巷和采掘工作回风流瓦斯浓度超过1.5％，仍未停止作业； 2）井下焊接未采取安全措施； 3）违章在井下拆卸电气设备； 4）人工违章在井下吸烟。 根据上述原因以及其他资料数据绘制煤矿瓦斯爆炸的原因事故树图。
生产安全事故调查规程..
中国国电集团公司生产安全事故调查规程 (2011年修订) 第一章总则 第一条为规范生产安全事故的调查、分析、认定和统计工作，总结经验教训，研究事故规律，采取预防措施，防范事故发生，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》、《电力安全事故应急处置和调查处理条例》及国家有关安全生产的法律法规、行业规程和标准，制定本规程。 第二条事故报告要及时、准确、完整；事故分析应与设备可靠性分析相结合，全面评价安全水平。统计和考核实行分级管理。 第三条事故调查必须实事求是，尊重科学，做到事故原因未查清不放过，事故责任者未受到处理不放过，没有采取防范措施不放过，事故责任者和应受教育者没有受到教育不放过,即“四不放过”。 第四条任何单位和个人不得对本规程做出降低事故性质标准的解释；任何单位和个人对违反本规程、隐瞒事故或阻碍事故调查的行为有权越级反映。 第五条本规程适用于中国国电集团公司（以下简称 — 3 —
集团公司）所属电力生产企业释和非电力生产企业。非电力生产企业另有规定的，从其规定。 第二章事故等级 第六条根据事故造成的人员伤亡、经济损失以及对电力（热力）系统安全稳定影响程度，事故分为特别重大事故、重大事故、较大事故、一般事故、障碍。 第七条具备下列条件之一者，为特别重大事故： （一）造成30人以上死亡，或者100人以上重伤（包括急性工业中毒，下同）。 （二）造成1亿元以上直接经济损失。 （三）本企业负同等以上责任的特别重大电网减供负荷事故。 第八条具备下列条件之一者，为重大事故： （一）造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤。 （二）造成5000万元以上1亿元以下直接经济损失。 （三）本企业负同等以上责任的重大电网减供负荷事故。 第九条具备下列条件之一者，为较大事故： （一）造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤。
特别重大爆炸事故调查报告
江苏省苏州昆山市中荣金属制品有限公司 “8?2”特别重大爆炸事故调查报告 2014年8月2日7时34分，位于江苏省苏州市昆山市昆山经济技术开发区（以下简称昆山开发区）的昆山中荣金属制品有限公司（台商独资企业，以下简称中荣公司）抛光二车间（即4号厂房，以下简称事故车间）发生特别重大铝粉尘爆炸事故，当天造成75人死亡、185人受伤。依照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定的事故发生后30日报告期，共有97人死亡、163人受伤（事故报告期后，经全力抢救医治无效陆续死亡49人，尚有95名伤员在医院治疗，病情基本稳定），直接经济损失3.51亿元。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、实验测试、检测鉴定和专家分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。一、基本情况 (一)事故单位情况。 1.企业概况。 中荣公司成立于1998年8月，是由台湾中允工业股份有限公司通过子公司英属维京银鹰国际有限公司在昆山开发区投资设立的台商独资企业，位于昆山开发区南河路189号，法人代表吴基滔（中国台湾人）、总经理林伯昌（中国台湾人），注册资本880万美元，总用地面积34974.8平方米，规划总建筑面积33746.6平方米，员工总数527人。该企业主要从事汽车零配件等五金件金属表面处理加工，主要生产工序是轮毂打磨、抛光、电镀等，设计年生产能力50万件，2013年主营业务收入1.65亿元。 2.建设情况。 该公司于1998年8月取得土地使用权和企业法人营业执照。同年9月开始一期建设（电镀车间、前处理车间、宿舍）。2002年5月进行二期建设（2个抛铜车间）。2004年6月开始三期建设（4个厂房、办公楼及毛坯检验区），其中4号厂房为本次事故厂房，该厂房由江苏省淮安市建筑设计研究院设计，江苏省涟水县建筑安装工程公司承建，2005年投入使用。 （二）事故车间情况。 1.建筑情况。 事故车间位于整个厂区的西南角，建筑面积2145平方米，厂房南北长44.24米、东西宽24.24米，两层钢筋混凝土框架结构，层高4.5米，每层分3跨，每跨8米。屋顶为钢梁和彩钢板，四周墙体为砖墙。 厂房南北两端各设置一部载重2吨的货梯和连接二层的敞开式楼梯，每层北端设有男女卫生间，其余为生产区。 一层设有通向室外的钢板推拉门（4米×4米）2个，地面为水泥地面，二层楼面为钢筋混凝土。
厦门市思明区味味川菜馆“”较大燃气爆炸事故调查报告
厦门市思明区味味川菜馆“11·25”较大燃气爆炸事故调查报告2014年11月25日8时27分左右，厦门市思明区美湖路29号味味 川菜馆发生一起液化石油气泄漏爆炸事故，造成4人死亡、3人受伤，4间商铺不同程度受损，直接经济损失26.6万元。 事故发生后，省、市领导高度重视，要求全力抢救伤员，妥善做好 事故善后工作，迅速查明事故原因，严肃查处，深刻吸取教训，举 一反三，防止类似事故再次发生。 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《福建省安全生产条例》有关规定，厦门市人民政府授权委托市安监局牵头，市公安、监察、市政园林、商务、质监、市场监督管理、 总工会、城市管理行政执法等部门及思明区人民政府有关人员参加 组成厦门市思明“11·25”燃气爆炸事故调查组。事故调查组邀请 市检察院派员参加。 事故调查组按照“四不放过”和“依法依规，实事求是，注重实效”的原则，通过现场勘察、技术勘验、专家论证、调阅资料、调查取证，查清了事故原因，界定了事故性质，区分了事故责任，提出了
对事故责任单位、责任人的处理建议和安全防范整改措施建议，现将有关情况报告如下： 一、事故经过及救援情况 （一）事故经过 2014年11月25日8时20分左右，味味川菜馆员工庞启松、刘邦勤夫妇二人打开菜馆厨房门后，庞启松到分店（间隔3个店面）整理物资，刘邦勤进入厨房做营业前准备。刘邦勤在取菜进门的同时打开厨房电灯开关，尔后洗米，将锅放置在灶台准备煮稀饭，在左手打开灶台燃气开关点火时，厨房突然发生爆炸。爆炸致使隔墙毁坏倒塌，飞溅的混凝土砖块致使邻近店面（美湖路27号）内的2人当场死亡，刘邦勤本人严重烧伤。事故共造成4人死亡，3人受伤，4家商铺不同程度受损。 （二）救援情况
淮南矿务局潘三矿“11·13”特大瓦斯爆炸事故调查报告
淮南矿务局潘三矿“11·13”特大瓦斯爆炸事故调查报告 1997年11月13日19时20分，淮南矿务局潘三矿东四采区掘进203队施工的1772（3）轨道顺槽发生一起特别重大瓦斯爆炸事故，事故波及到了东四采区进回风上山、开拓三队、201掘进队施工的1761（3）运输顺槽工作面、202队施工完毕正在回收设备的1761（3）轨道顺槽以及综一区综采工作面。事故发生时，该采区有作业人员104人，死亡88人，其中抢救事故过程中有2名救护队员遇难；受伤13人，其中2人重伤，直接经济损失238.6万元。 事故发生后，有关部门极为重视，派员赶赴现场参加抢救。国务院秘书长罗干同志作了重要批示，煤炭部张宝明副部长对事故抢救处理作了五点指示。煤炭部部长王森浩、副部长王显政、总工程师尚海涛；劳动部副部长林用三，全国总工会书记处书记李永安，监察部、全国煤矿地质工会有关领导；安徽省委书记卢荣景、副省长黄岳忠、省人大副主任吴昌期，以及安徽省、淮南市有关部门的领导先后赶到事故现场，参加事故的抢救工作，慰问了受伤职工和伤亡人员家属。 根据国务院《特别重大事故调查程序暂行规定》（国务院令34号），成立以煤炭部副部长王显政为组长，劳动部副部长林用三、安徽省副省长黄岳忠、煤炭部总工程师尚海涛、监察部执法室事故处处长周可喜、全国煤矿地质工会副主席张文生、淮南市常务副市长杨爱
光为副组长，部、省、市有关领导为成员的“淮南矿务局潘三矿‘11·13’ 瓦斯爆炸事故部、省联合调查组”。特邀4名瓦斯治理专家协助调查组进行事故技术原因调查分析。事故调查组按照实事求是、尊重科学的原则，通过现场勘察，查证资料，与有关人员谈话、取证，技术分析，基本查明了事故的经过、原因、性质和责任。根据事故发生的原因，结合淮南矿务局实际情况，提出了防止同类事故发生的建议防范措施，提出了对事故责任者的处理建议。现将调查结果报告如下： 一、矿井概况 潘三矿始建于1979年6月，1992年11月投产，设计能力和核定能力为300万t/年，1996年实际产量197万t，1997年计划产量210万t，1~10月实际产量173万t。现有职工7493人，三班生产（早5~13时，中13~21时，夜21~5时）。 该矿井田走向9.2km，倾斜长5.5 km，井田面积50.6平方公里，可采煤层13层，可采储量5.4亿t。矿井为立井，主要集中运输大巷、分区石门及上下山开拓方式；分一、二水平开采，一水平标高为-650m，二水平标高为-830m；目前开采一水平C13—1煤层，属气煤。矿井现有东四、东三、西一、西二4个采区，共4个采煤面，其中3个综采面，1个高普面，有15个掘进工作面，其中有11个煤巷掘进工作面（准备），4个岩石工作面（开拓）。
特别重大事故调查程序暂行规定
特别重大事故调查程序暂行规定 【法规类别】劳动工会综合规定 【发文字号】中华人民共和国国务院令第34号 【失效依据】本篇法规已被《生产安全事故报告和调查处理条例》（发布日期：2007年4月9日实施日期：2007年6月1日）废止 【发布部门】国务院 【发布日期】1989.03.29 【实施日期】1989.03.29 【时效性】失效 【效力级别】行政法规 中华人民共和国国务院令 （第３４号） 《特别重大事故调查程序暂行规定》已经一九八九年一月三日国务院第三十一次常务会议通过，现予发布施行。 总理李鹏 一九八九年三月二十九日 特别重大事故调查程序暂行规定 第一章总则
第一条为了保证特别重大事故的调查工作顺利进行，制定本规定。 第二条本规定所称特别重大事故，是指造成特别重大人身伤亡或者巨大经济损失以及性质特别严重、产生重大影响的事故。 第三条本规定适用于特别重大事故（以下简称特大事故）的调查。但国家法律、法规已有规定的除外。 第四条特大事故的调查工作，必须坚持实事求是、尊重科学的原则。 第五条任何单位或者个人不得非法干预特大事故的调查工作。 第二章特大事故的现场保护和报告 第六条特大事故发生后，事故发生地的有关单位必须严格保护事故现场。 第七条特大事故发生单位在事故发生后，必须做到： （一）立即将所发生特大事故的情况，报告上级归口管理部门和所在地地方人民政府，并报告所在地的省、自治区、直辖市人民政府和国务院归口管理部门。 （二）在二十四小时内写出事故报告，报本条（一）项所列部门。 第八条涉及军民两个方面的特大事故，特大事故发生单位在事故发生后，必须立即将所发生特大事故的情况报告当地警备司令部或最高军事机关，并应当在二十四小时内写出事故报告，报上述单位。 第九条省、自治区、直辖市人民政府和国务院归口管理部门，接到特大事故报告后，应当立即向国务院作出报告。 第十条特大事故报告应当包括以下： （一）事故发生的时间、地点、单位； （二）事故的简要经过、伤亡人数，直接经济损失的初步估计；