胆囊癌 NCCN实践指南
NCCN胆道癌临床实践指南2020.1版更新解读
NCCN胆道癌临床实践指南2020.1版更新解读星期五2020年3月27日不忘初心，砥砺前行！致医生同行：欢迎订购《指南解读》医生会员致通情达理的癌症家庭：【肿瘤管家】全程协助患者抗癌！注：有咨询需求者，请加《指南解读》主编黄医生微信30842121；经济困难者酌情减免！胆道癌指南更新解读目录2020年3月23日，美国国立综合癌症网络更新了《NCCN肝胆癌临床实践指南》，《指南解读》创始人、主编黄志锋医生率先对其中的“胆道癌”更新内容进行解读（有关肝细胞肝癌更新解读内容，请点击蓝色字体查阅），与大家分享，具体如下：胆道癌“胆道癌篇”进行了广泛的修改和更新。
每个章节的标题都进行了修改，分别标注为“胆道癌——胆囊癌/肝内胆管癌/肝外胆管癌”，并且将原来各个章节中的一些内容移动、合并和压缩进入新增的3个章节（影像学检查原则[BIL-A]、放射治疗原则[BIL-B]和系统治疗原则[BIL-C]），这些章节包含胆囊癌、肝内胆管癌和肝外胆管癌的治疗建议。
1.影像学检查原则（BIL-A）●PET/CT检测区域淋巴结转移的灵敏度有限，但具有高度的特异性。
对于CT扫描或MRI检查中无法明确的病变，可以考虑行PET/CT 检查。
PET/CT的敏感性有限，但特异性高；如果检查结果模棱两可，可以考虑行PET/CT检查。
●新增1条：当怀疑或证实肝内胆管癌的诊断时，首选延迟期成像。
●新增1篇参考文献：Lamarca A, Barriuso J, Chander A, et al. 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography (18FDG-PET) for patients with biliary tract cancer: Systematic review and meta-analysis. J Hepatol 2019 Jul;71(1):115-129.2.放射治疗原则（BIL-B）●新增1条：姑息性EBRT适用于控制症状和/或预防转移性病灶（例如骨转移或脑转移）导致的并发症。
胆囊癌 NCCN实践指南
胆囊癌流行病学和高危因素胆囊癌是最常见的胆道恶性肿瘤，在美国今年大约有5000例的新增病例。
胆囊癌诊断时年龄一般在70-75岁之间，女性多于男性，两者比为3:157- 60。
世界范围内，最多见于以色列、墨西哥、智利、日本和美国土族妇女，尤其是新墨西哥州。
胆结石是胆囊癌最重要的高危诱发因素，尤其是伴发胆囊炎的患者。
其它高危因素包括胆囊钙化（瓷化胆囊），胆囊息肉，伤寒携带者以及致癌物接触（如氮芥, 亚硝胺）。
诊断及初步病理检查遗憾的是，胆囊癌多数确诊病例均为肿瘤晚期，无法进行手术。
其临床表现通常并无特异性，如腹痛、体重下降、食欲下降、恶心、急性胆囊炎、黄疸。
近20%可切除患者均是在偶然情况下确诊。
目前尚无特异实验室检查或标记物用于辅助诊断。
对于B超发现可疑团块患者应行进一步检查，包括CT或MRI、肝功能、胸片以及腹腔镜检查疾病分期。
如无远处转移，腹腔镜也可做为手术治疗的手段。
B超检查如发现息肉样变，则在胆囊癌根治前考虑胆囊切除。
对于伴有黄疸的患者，应进一步行辅助检查，如ERCP（内窥镜逆行胰胆管造影术），PTC（经皮肝胆管造影术）或MRP（核磁共振胆管造影术）。
病理学及疾病分期大多数胆囊癌主要为腺癌。
组织学类型分为包括乳头状，结节状和管状。
高分化癌及粘膜癌（随访偶然发现）预后最好。
除此之外，乳头瘤浸润较为少见（预后较好）。
AJCC 制定了胆管癌的疾病分期标准（详见表二）。
尽管其它标准也有使用，但目前仅单个分期标准无法涵盖所有胆囊癌的相关内容，包括病理学。
治疗措施手术评估。
与其它胆系肿瘤相同，手术是唯一能根治胆囊癌的方法。
下述两类患者1）手术中偶然发现肿瘤，或术后病理检查发现的患者；2）B超可见团块，伴有黄疸或转移病灶的患者，其治疗手段不尽相同。
在上述患者中（除伴有转移灶者），可行手术切除与无法手术切除的治疗方案并不相同。
对于术中偶然发现、可以手术切除的胆囊癌患者，可行胆囊切除、肝整块切除及淋巴结清扫，胆管切除可以选择。
2012年肝胆管癌NCCN指南关于胆囊癌的解读与思考
塞旦堕堂苤壹！！！！生箜！！鲞箜！！塑１９３３・指南解读・２０１２年肝胆管癌ＮＣＣＮ指南关于胆囊癌的解读与思考黄小龙贾长库胆囊癌是胆道系统的常见肿瘤之一，在我国消化道肿瘤中居第五位．好发于老年女性。
近年来其发病率有上升趋势。
手术切除是胆囊癌的唯一有效的治疗［¨，但胆囊癌治疗效果多不佳．只有少数患者手术后能存活至５年以上。
而且，由于胆囊癌发病相对少见，发现时情况复杂、多样，在临床实践中，许多临床医生对于胆囊癌的临床诊断、治疗方案的认识，仍相当混乱。
故而，实现胆囊癌诊治过程规范化、标准化，做到诊疗有章可循是临床上应重视的问题。
美国国立综合癌症网络（ＮａｔｉｏｎａｌＣｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅＣａｎｃｅｒＮｅｔｗｏｒｋ，ＮＣＣＮ）是美国２１家顶尖肿瘤中心组成的非营利性学术组织，其宗旨是为在全球范围内提高肿瘤服务水平，造福肿瘤患者。
ＮＣＣＮ以其循证性、实用性、时效性和个体化而在国际肿瘤学界具有广泛而重要的影响，其不仅是美国肿瘤领域临床决策的标准，也已成为全球肿瘤临床实践中应用最为广泛的指南［２｜。
肝胆管癌ＮＣＣＮ指南（包含胆囊癌），２０１２年第二版已问世。
笔者学习指南后，就其胆囊癌（以下简称指南）的部分内容结合国内外相关文献提出一些个人看法．以供同道参考。
１意外发现胆囊癌指南关于意外发现胆囊癌包括术中及术后病理检查时发现胆囊癌。
关于术中发现胆囊癌。
指南认为胆囊癌的扩大胆囊切除术不应该在不能评估肿瘤可切性的机构中进行，以及不能由未受过相关训练的医生进行操作。
因为．肿瘤的彻底切除与患者的长期存活密切相关［引。
而且，有证据认为由于转送而延误开腹手术的患者和那些立即手术的患者相比，并不会影响患者存活期［，－４１：虽然这比较结论由于可能的选择误差而很难解释清楚，但指南专家组一致认为手术应该由有经验的医生进行。
因此，指南中指出：能否行扩大胆囊切除术取决于术者的经验和（或）可切除性．如不能切除则关腹。
对术后病理意外发现胆囊癌处理的焦点主要集中在是否需要再次进行根治性手术。
肝外胆管癌和胆囊癌临床诊疗指南(2024)
肝外胆管癌和胆襄癌临床诊疗指南(2024〉胆道恶性肿瘤(BTC)是一种起源于胆逍的高度俀袭性的恶性肿瘤。
它包括肝内胆管癌(ICC�肝外胆管痉(ECC)以及胆衮癌(GC)，在消化道恶性肿瘤中约占3%。
尽笸在肿瘤学领域取句了显茗进展，但由于这些肿瘤发现时多为晚期且具有忘度侵袭性，因此预后通常较差。
BTC常在早期就出现肿瘤转移，其发病率和死亡率均呈上升趋势．对于那些局部病灶可切除的患者，手术往往能提供品佳的治疗效果．然而，即使接受根治性手术，其术后复发的风险依然很高因此，BTC患者越来越多地采用多模式的治疗策略，包括手术切除系统治疗（如分子靶向药物、静脉化学治疗、免疫治疗）以及与局部治疗组合的方案等．鉴于治疗的复杂性和外科诊疗技术的不断进步，本文特别解读了品新实践指南中关千BTC（尤其是ECC 和GC)外科治疗的要点以及图手术期治疗的注怠幸项．1、BTC的评估要点1.1 ECC的诊断与分期ECC按解剖位岂分为肝门部胆管癌(pCCA)或远端胆官癌(dCCA)，其中起源千肝总管的pCCA亦称Klatskin肿瘤，dCCA则始千胆哀管汇合部以下的胆总管。
鉴于ICC和ECC在生物学特性上存在差异，它们应作为独立痉种进行治疗．ECC患者通常因胆道梗阻而表现出腹痛和黄疽．dCCA可通过胰十二指肠切除术治疗，而pCCA则通常需要更大范图的肝切除和肝外胆管切除．对pCCA患者而言，术前胆道引流有助千恢复肝功能并降低术后并发症的发生率．如果在大范图肝切除术前未进行胆道引流的相关治疗，其术前胆红素水平的升忘可能会增加术后并发症的发生率和死亡率．在考虑pCCA 行大范图肝切除术时，术前引流对将来保证足够的FLR尤为重要。
欧洲肿瘤内科学会(ESMO)指南过议：在引流前蒂完成影像学诊断，因为支架或引流笸可能干扰对病变范国的判断．美国国立综合癌症网络(NCCN)指南建议：当临床医生担心FLR不足或患者蒂要门静脉栓室时应进行术前引流。
医学专题胆囊癌指南解读
彩超常作为首选筛查手段；MDCT和/或MRI、EUS
可进一步判断(pànduàn)肿瘤浸润程度及肝脏、血管受累情况，
以及是否有淋巴结转移及远处转移。PET不作为常规检查方
法，作为补充手段，有助于判断局部和全身转移病灶。
（推荐等级A，证据等级I）
第十三页，共七十三页。
4. 病情 评估 (bìngqíng)
第三十页，共七十三页。
5. 胆囊癌治疗(zhìliáo)
5.1.2 淋巴结清扫(qīngsǎo)范围
（2）T1b 期：
Ø首先累及胆囊三角淋巴结及胆总管周围淋巴结，淋
巴结转移率15.7%。 ØT1b期有可能出现13a组转移。 Ø术中常规行13a活检(huójiǎn)。阴性者，清扫12、8组；阳性
者，清扫12、8、13、9组。
（3）肥胖者;
（4）有胆石症或胆囊癌家族史者。
（推荐等级A，证据等级I）
第六页，共七十三页。
2. 胆囊癌的TNM分期(fēn qī)与病理分型
2010年AJCC胆囊癌TNM分期(fēn qī)标准（第7版 ）
原发肿瘤 区域淋巴结 远处转移
TNM分期
（T）
（N）
（M）
T——原发肿瘤
Tx：原发肿瘤情况无法评估 T0：没有证据证明存在原发肿瘤
远处淋巴结(N2)，16组淋巴结视为远处转移(M1)。
第八页，共七十三页。
2. 胆囊癌的TNM分期(fēn qī)与病理分型
第九页，共七十三页。
2. 胆囊癌的TNM分期(fēn qī)与病理分型
男性，50岁，因“胆囊结石”行LC，术后病检 为胆囊类癌，该院诊治教授认为类癌属良性病变 ，无需二次手术。
根据WHO 2010年版胆囊癌病理分型，类癌包
胆囊癌诊断和治疗指南(中华医学会外科学分会2019版)
（二）术中再次分期评估
● 可根据术中超声、诊断性腹腔镜探查、剖腹探查结合可疑转移结节快速冰 冻切片、淋巴结活检等进行评估。术中应常规行腹主动脉旁（16组）淋巴 结的病理学检查，16 组淋巴结阳ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ可作为放弃根治术的依据。
● 对于术前评估为T3期及以上分期的胆囊癌，因有较高概率存在腹膜和肝脏 远处转移，建议先行腹腔镜探查，以避免不必要的开腹手术。
● （1） Ⅰ型：腹腔型；T2 期肿瘤位于腹腔游离侧， 未浸透浆膜，T3期及以上肿瘤穿透浆膜，可侵犯 邻近器官或结构；
● （2）Ⅱ型：肝脏型；T2 期肿瘤位于肝脏侧，T3 期穿透浆膜，侵犯肝脏，未侵犯邻近器官或结构；
● （3）Ⅲ型：肝门型；T2 期包括颈部及胆囊管癌， T3 期及以上肿瘤穿透浆膜，可侵犯胆管和（或） 肝门血管结构；
癌的发生风险增加，可能与雌激素促进胆汁淤积、结石形成有关。
6.原发性硬化性胆管炎：原发性硬化性胆管炎合并胆囊结石、胆囊炎、胆 囊息肉的患者，胆囊癌的发生风险增加。
7.遗传学和基因突变：有胆囊癌家族史者，其发病风险增加；有胆囊结石 家族史者，胆囊癌发病风险亦增加。
8.吸烟：吸烟是胆囊癌的独立危险因素，与剂量、吸烟时间呈线性正相关。
4.“保胆取石”术后胆囊：“保胆取石”术后，导致结石形成的危险因素和胆囊炎症未消除。
（二）可能的危险因素
1.先天性胰胆管汇合异常：胰胆管汇合异常是一种 先天性畸形，胰液逆流入胆囊，长期慢性炎症刺激 引起黏膜反复再生和修复，最终导致胆囊恶变。约
10%的胆囊癌患者合并胰胆管汇合变异。
2. 胆囊腺肌症：约 6% 的胆囊腺肌症患者合并胆囊 癌。胆囊腺肌症合并胆囊结石时，或当术前影像学 检查不能确定胆囊腺肌症是否癌变时，特别是胆囊
胆囊癌的诊治指南
01
组织学证实的远处转移(腹腔、肺、肝内多发转移等)和超出区域淋巴结(腹腔动脉、腹主动脉旁、胰头后下淋巴结)的淋巴结转移，是R0切除的绝对禁忌证。
01
手术治疗
01
04
02
03
根据日本JSBS分期，将胆囊癌的淋巴结转移分为三站：N1、N2和N3，区域淋巴结范围限于N1站及N2站。建议R0切除须同时进行规范的区域淋巴结(N1和N2站)骨骼化清扫术，其能提供准确的分期信息。而不准确的分期会影响切除后治疗的选择，后者可能会影响预后。
晚期胆囊癌侵犯肝门部或肝外胆管导致的梗阻性黄疸，胆道内支架能够解除患者黄疸症状，推荐肝外胆管或肝门部单侧、双侧胆道置入覆膜金属支架。
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202X/XX/XXห้องสมุดไป่ตู้
汇报人姓名
对于 T1N0期患者，R0切除后无需化疗。
由于缺乏高级别循证医学证据，单独实施放疗的方案在胆囊癌特别是晚期胆囊癌患者中的应用价值未得到广泛共识。应同时联合化疗，对发生肿瘤淋巴结转移、骨转移、腹壁转移、肝转移等进展期或晚期胆囊癌进行姑息性辅助治疗。
01
02
放疗（IIB类推荐）
介入治疗（IIB类推荐）
淋巴结清扫
Tis期或 T1a期，无需行区域淋巴结清扫.
T1b期和T2期，术中根据 13a组淋巴结活组织检查结果决定是否行扩大淋巴结清扫术。13a组淋巴结为阴性，行N1+N2清扫；13a组淋巴结阳性，行扩大淋巴结清扫（N1+N2+N3清扫）。
T3和T4期，常规行扩大淋巴结清扫（N1+N2+N3清扫），若16组淋巴结阳性，则失去手术意，不建议手术治疗，建议姑息性治疗。
T4期胆囊癌：对于无远处转移的胆囊癌，行胆囊癌扩大根治术仍有望达到R0切除，改善预后，可根据患者情况行联合肝外胆管切除术。
4 胆囊放疗临床路径
胆囊癌放射治疗临床路径一、胆囊癌放射治疗临床路径（一）适用对象。
第一诊断为胆囊癌（ICD10：C23.x01，C24.004），行放射治疗。
适应症1.术后肉眼残留或镜下有残留者；2.肿瘤侵及全层或邻近的组织伴或不伴区域淋巴结转移的III、IV期患者，术后预防性放疗可减少复发率和转移率；3.术后发现的肿瘤侵及肌层以上的意外胆囊癌，因各种原因未能再行根治术者；4.不能手术的晚期患者，予姑息性放疗，以减轻黄疸或缓解疼痛等症状；5.胆道内支架置入术后，体外或腔内放疗可延长支架开放时间，减少梗阻复发。
（二）诊断依据。
根据NCCN《胆囊癌临床实践指南中国版（2014年）》等。
1.症状：右上腹疼痛，放射性肩背部疼痛，食欲下降，胆囊梗阻后触及肿大的胆囊。
晚期表现为右上腹肿块，食欲减退，体重减轻。
2.体格检查：（1）一般情况评价。
（2）腹部检查。
3.实验室检查：血清肿瘤标记物CEA和CA19-9、 CA125也可升高4.影像学检查（1）超声、CT检查、MRI、MRCP、ERCP（2）PTC-D（经皮肝穿刺胆管造影-引流）（三）选择放疗方案。
根据NCCN《胆囊癌临床实践指南中国版（2014年）》等。
（四）临床路径标准住院日为≤50天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD10：C23.x01，C24.004胆囊癌疾病编码。
2.无放疗禁忌症。
3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）放射治疗前准备。
1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、便常规；（2）肝功能、肾功能；（3）肿瘤标志物；（4）心电图、胸片；（5）上腹部CT增强扫描或腹部超声检查、上腹部MRI 检查。
（6）盆腔增强CT；2.根据情况可选择的检查项目：（1）肺功能、超声心动图；（2）凝血功能；（3）ECT骨扫描；（4）临床需要的其他检查项目。
（七）放射治疗方案。
1.术后同步放化疗：推荐行同步放化疗。
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胆囊癌
流行病学和高危因素
胆囊癌是最常见的胆道恶性肿瘤，在美国今年大约有5000例的新增病例。
胆囊癌诊断时年龄一般在70-75岁之间，女性多于男性，两者比为3:157- 60。
世界范围内，最多见于以色列、墨西哥、智利、日本和美国土族妇女，尤其是新墨西哥州。
胆结石是胆囊癌最重要的高危诱发因素，尤其是伴发胆囊炎的患者。
其它高危因素包括胆囊钙化（瓷化胆囊），胆囊息肉，伤寒携带者以及致癌物接触（如氮芥, 亚硝胺）。
诊断及初步病理检查
遗憾的是，胆囊癌多数确诊病例均为肿瘤晚期，无法进行手术。
其临床表现通常并无特异性，如腹痛、体重下降、食欲下降、恶心、急性胆囊炎、黄疸。
近20%可切除患者均是在偶然情况下确诊。
目前尚无特异实验室检查或标记物用于辅助诊断。
对于B超发现可疑团块患者应行进一步检查，包括CT或MRI、肝功能、胸片以及腹腔镜检查疾病分期。
如无远处转移，腹腔镜也可做为手术治疗的手段。
B超检查如发现息肉样变，
则在胆囊癌根治前考虑胆囊切除。
对于伴有黄疸的患者，应进一步行辅助检查，如ERCP（内窥镜逆行胰胆管造影术），PTC（经皮肝胆管造影术）或MRP（核磁共振胆管造影术）。
病理学及疾病分期
大多数胆囊癌主要为腺癌。
组织学类型分为包括乳头状，结节状和管状。
高分化癌及粘膜癌（随访偶然发现）预后最好。
除此之外，乳头瘤浸润较为少见（预后较好）。
AJCC 制定了胆管癌的疾病分期标准（详见表二）。
尽管其它标准也有使用，但目前仅单个分期标准无法涵盖所有胆囊癌的相关内容，包括病理学。
治疗措施
手术评估。
与其它胆系肿瘤相同，手术是唯一能根治胆囊癌的方法。
下述两类患者1）手术中偶然发现肿瘤，或术后病理检查发现的患者；2）B超可见团块，伴有黄疸或转移病灶的患者，其治疗手段不尽相同。
在上述患者中（除伴有转移灶者），可行手术切除与无法手术切除的治疗方案并不相同。
对于术中偶然发现、可以手术切除的胆囊癌患者，可行胆囊切除、肝整块切除及淋巴结清扫，胆管切除可以选择。
此方
法可以提高生存率。
对于伴有黄疸或B超发现团块的患者，在辅助检查确定病灶可以切除的条件下，上述手术方式同样适用。
对于成像检查发现团块的病人，应进一步行CT或MRI、肝功能检查、胸片、外科会诊以及残存肝功能的评估。
对于伴有黄疸的患者，应进一步行CT或MRI、肝功能检查、胸片、外科会诊以及ERCP（内窥镜逆行胰胆管造影术）/PTC （经皮肝胆管造影术）/MRC（核磁共振胆管造影术）。
对于术后病理证实为T1a期的患者，如果切缘阴性（胆囊被完整切除），则可只进行随访；如胆囊并未完整切除，需再次进行手术。
对于T1b期或更晚期的患者，应在CT/MRI和胸片确认无远处转移后，考虑手术切除。
对于可手术切除的患者，都应切除肝叶并行淋巴结清扫，胆管切除可以选择。
此外，进行腹腔镜手术的患者还应切除肝门，因为术后此区域容易出现复发。
术后除T1，N0期的其他患者，都应行基于5-FU方案的化疗和放疗。
一项小规模试验结果显示，完全切除术后患者的5年生存率在接受5-FU化疗和放疗联合治疗后可有提高（分别为64%和33%）62。
令人遗憾的是，由于胆囊癌病例数相对较少，目前仅有一项随机临床三期试验评价了辅助疗法对胆囊癌手术术后生存率的影响。
此试验在胆囊癌术后应用丝裂霉素/5-FU联合辅助化疗；接
受化疗患者的五年生存率显著提高（分别为26%和14%，P＝0.03）63， 64。
无远处转移、肿瘤无法切除患者。
对于肿瘤无法切除、无明显远处转移、不伴有黄疸的患者，可选择基于5-FU方案化疗联合放疗作为辅助治疗手段。
尽管如此，患者的总生存率仍然很低。
由于目前尚未发现能显著提高总生存率的治疗手段，对于无法手术切除的患者可考虑支持疗法或进行临床试验。
最近一项小型试验（8位患者）的研究结果显示，卡培他滨口服可有效对抗无法手术切除的胆囊癌；其中两位患者完全起效，一半患者有一定效果。
患者的平均存活时间为9.9个月65。
对于伴有黄疸、术前评估不能手术的患者，应考虑活体组织检查以明确诊断。
此类患者可以考虑在化疗（吉西他滨和/或基于5-FU方案化疗）开始前，行胆道减压术作为故息治疗。
此外还可考虑进行临床试验、支持治疗等方法。
胆道减压术联合化疗，可有效提高患者的生活质量64。
临床监测
随访主要为前2年每6个月行一次成像扫描检查。
疾病如有进展，则需重新参照文中开始的病理检查指南部分。