腰椎不稳的诊断与治疗1
下腰椎不稳症怎样治疗？
下腰椎不稳症怎样治疗？*导读：本文向您详细介绍下腰椎不稳症的治疗方法，治疗下腰椎不稳症常用的西医疗法和中医疗法。
下腰椎不稳症应该吃什么药。
*下腰椎不稳症怎么治疗？*一、西医*1、治疗1.非手术疗法对于退变性腰椎不稳症的治疗，一般首先选择非手术疗法，其内容包括：(1)避免腰部的旋转活动，以减少对不稳节段的剪力。
(2)减肥，防止过剩体重局限在腹部，以减少对脊柱前凸的拉力。
(3)使用腰围制动，减少对不稳节段的压力。
(4)训练和鼓励患者持久地进行腹背肌功能练习，以强有力的腰背肌恢复不稳定节段的稳定性。
如果非手术疗法不能奏效，则应考虑手术治疗。
2.手术疗法(1)概述：稳定腰椎的手术有后路和前路之分，过去多做后路手术，如横突植骨融合术、小关节植骨融合术、“H”形骨块椎板植骨术以及用机械棒固定手术等，但从解剖学和生理学的角度来看，以椎体间植骨融合术最为合适。
它不但能解除腰椎屈伸方向的不稳，也能同时解除因屈伸方向不稳而产生的侧向不稳和旋转不稳。
如果腰椎不稳发展到畸形，并导致马尾或神经根受压时，则要在解除压迫的同时行稳定手术。
此时如何选择术式，应视患者的情况及医师的习惯来考虑。
(2)腰椎椎节融合术的要求：理想的融合术应在对脊柱结构的破坏以及对功能和活动度影响都尽可能小的前提下，达到以下目的：①重建脊柱受累椎节的稳定。
②矫正畸形及防止畸形的发展。
③恢复椎节高度。
④消除症状。
(3)后路融合术：脊柱后路融合主要分两大类：一是固定棘突，即Albee法和双钢板固定棘突术等;另一大类是固定椎间小关节及椎板，即Hibbs法、改进Hibbs法、King小关节螺钉固定法等。
两者综合应用者较多。
脊柱的固定现已基本摒弃双钢板固定棘突术，而代之以Steeffe钢板、Luque杆、Harrington棍、椎弓根螺钉等技术。
(4)前路融合术：前路融合术亦较为多用，包括腰椎间盘也可从前路摘除，术后再行前路融合术。
这里介绍一种经腹膜后椎体前外侧面行椎体间植骨融合的技术。
腰椎节段性不稳症的诊断与治疗
腰椎节段性不稳症的诊断与治疗
王成伟;齐玲;谢江;马原;高小亮;胡永胜;沙吾提江
【期刊名称】《新疆医学》
【年(卷),期】2006(036)004
【摘要】目前，对于节段性腰椎不稳症的诊断还未形成统一的认识，因而在治疗方面也未有统一的标准。
作者随访了自2004年7月-2005年11月收治的58例临床诊断为腰椎节段性不稳症的患者，获得了满意的初步疗效，报告如下。
【总页数】3页(P74-76)
【作者】王成伟;齐玲;谢江;马原;高小亮;胡永胜;沙吾提江
【作者单位】新疆建工医院骨科,830002;新疆建工医院骨科,830002;新疆建工医院骨科,830002;新疆建工医院骨科,830002;新疆建工医院骨科,830002;新疆建工医院骨科,830002;新疆建工医院骨科,830002
【正文语种】中文
【中图分类】R6
【相关文献】
1.治疗腰椎间盘突出症合并节段性不稳17例 [J], 徐振文;罗敏;黄文伟;洪澜
2.伴有节段性不稳定的腰椎间盘突出症手术疗效分析 [J], 朱自强;段刚;汪明星;王建强
3.腰椎间盘突出症腰椎节段性不稳的诊疗分析 [J], 杨熙创;严少荣;柏龙文
4.棘突间植入物Coflex与PLIF术式治疗节段性不稳的腰椎间盘突出症的疗效比较[J], 缪烨;杨同其;徐耀增;姜为民
5.髓核摘除联合Isobar动态固定系统治疗单节段腰椎间盘突出症伴节段性不稳 [J], 彭小勇;李挺;丁立林;徐庆刚
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腰椎不稳的诊断标准
腰椎不稳的诊断标准
腰椎不稳通常是指腰椎的结构不稳定或功能失调，导致腰部疼痛和不适。
这种情况的诊断需要医生进行全面的身体检查和评估。
以下是可能用于诊断腰椎不稳的一些标准和检查：
1. 病史询问：医生会询问患者的症状、疼痛情况、症状出现的时间和病史等。
2. 体格检查：包括观察患者站立、走动时的姿势和步态，检查腰椎的活动范围、肌肉张力和感觉异常等。
3. 疼痛评估：医生会询问疼痛的部位、性质、持续时间和可能的加重因素。
4. 影像学检查：如X线、MRI（磁共振成像）、CT（计算机断层扫描）等，可以帮助医生观察腰椎的结构，查看椎间盘、骨刺或椎间关节等问题。
5. 功能性测试：例如活动范围测试、稳定性测试等，以评估腰椎的稳定性和功能状态。
6. 神经系统评估：检查是否存在神经系统相关的症状，如下肢无力、麻木或痛觉异常等。
诊断腰椎不稳需要综合考虑以上因素，医生会根据患者的症状、体征和检查结果进行综合评估，并制定相应的治疗计划，可能包括物理治疗、药物治疗、手术治疗等。
如果您怀疑自己患有腰椎不稳，建议尽快咨询医生进行诊断和治疗。
腰椎不稳
腰 椎 不 稳
影像学诊断—侧位
椎体矢状面排列紊乱 椎间隙“不正常” 成角移位 椎间孔变窄 棘突排列不对称
The Orthopaedics of the Affiliated Hospital of NXMC
腰 椎 不 稳
影像学诊断—过伸过屈侧位
最常用、最重要的方法； 站立位/卧位拍片有争议； 多种测量方法，标准不统一； 实际应用中人为差异大；
腰 椎 不 稳
腰椎解剖
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腰 椎 不 稳
腰椎不稳病理变化
椎 间 关 节 软 骨 退 变
椎 间 盘 关 节 囊 变 薄 髓 核 损 伤 关 节 囊 松 弛 纤 维 环 膨 出
不 正 常 的 活 动 增 加
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腰 椎 不 稳
影像学诊断—过伸过屈侧位
Bambakidis，2005；Iguchi，2004；Kotilainen E，1998；
椎间成角≥ 10° 矢状面位移≥3mm，L5～S1
北京协和医院等
腰 椎 不 稳
脊柱内固定
坚强固定 弹性固定
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腰 椎 不 稳
脊柱非融合系统
脊柱融合技术被广泛使用，近年来融合技术和器 械的发展，腰椎融合的成功率几乎达到100%
90年代以来，欧洲一些学者使用“非融合技术” 进行腰椎动态固定，及稳定但不融合腰椎，取 得了满意的成绩！！
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第三节 腰椎不稳及其相关疾病
第三节腰椎不稳及其相关疾病（一）概述腰椎不稳指腰椎骨关节及其附属结构的正常稳定性受到破坏所致的腰椎结构与功能异常，发生原因与先天发育异常、慢性损伤及退变有关，临床上表现为疼痛、活动受限或姿势畸形，影响个体的学习、生活、工作及社会参与能力。
许多腰椎疾病由腰椎不稳引起，但也可以是腰椎不稳的原因。
（二）原因与病理改变1. 发育异常脊椎发育异常较为常见，特别是半椎体、脊柱裂、先天或发育性侧弯、阻滞椎、蝶形椎、椎弓峡部裂或关节突不连、腰椎骶化、骶椎腰化、脊柱侧弯等，由于其对腰椎生物力学特性产生不利影响，导致腰椎稳定性与运动异常，成为腰椎不稳发生的原因。
2. 损伤这里的损伤并不包括由严重外伤所致的腰椎骨折脱位，而主要是因各种过度的机械应力引起损伤。
各种过度的或持续的机械应力如搬运重物、举重、足球、体育训练、扭挫伤、磨损和撕裂。
这些损伤可以引起脊椎的显微骨折、韧带损伤、椎间盘损伤、小关节的骨、滑膜及软骨盘损伤，也可引起维持脊柱动力平衡的脊柱肌肉损伤。
各种损伤在造成上述骨关节及软组织结构与功能损害的同时也成为腰椎不稳的原因。
3. 腰椎退变腰椎退变主要指正常人随着年龄增长的慢性积累性劳损所致的腰椎各种组织结构老化，也是中老年人腰椎不稳的主要原因。
腰椎退变多发生于50 岁以后，女性发病率是男性3倍，多见于L4、L5椎区域。
中老年腰椎不稳患者，在腰椎退变基础上，长期生活工作妄姿不良可以直接导致腰椎固定性畸形，如侧弯、后凸及旋转，如同时伴有疼痛，发生会更快且更难以恢复原有的稳定性。
退变性腰椎不稳导致腰部运动时腰椎骨关节错位，可在腰椎侧位X光照片上表现出来（称退变性滑脱）或者在腰椎动力性侧位X光照片上表现出来（称可变性腰椎不稳）。
在正常情况下，椎间盘具有良好的弹性但随着年龄的增长，其含水率逐年降低而使椎间高度下降、椎间盘变薄、前后纵韧带松驰、后关节重叠程度加大与关节囊松驰等，使相邻椎间关节各向活动性增大，引起腰椎不稳，老年人轻微运动不协调或轻微家务劳动诱发的急性腰痛、椎间盘源性腰腿痛甚至腰周围神经卡压症等多与退变腰椎的腰椎不稳有关。
38例腰椎退变性滑脱不稳的诊断与治疗
工ＮＡ ＨＥ Ａ ＬＴ 工 Ｎ口 Ｕ Ｂ Ｔ 嗣 Ｙ
３ ８ 例 腰 椎 退 变 性 滑 脱 不 稳 的诊 断 与 治 疗
景 少鹏 李 瑶 王大峰 ２ ５ ５ ２ １ ３ 淄博 万杰 肿 瘤 医院 骨 科 ， 山 东淄 博
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腰椎不稳的影像学诊断标准及测量方法
腰椎不稳的影像学诊断标准及测量方法
腰椎不稳的影像学诊断标准及测量方法主要有以下几种：
1. 站立位腰椎动态摄片：测量相邻椎体间水平位移大于3mm（在L5/S1大于5mm），或椎体间矢状成角大于15°时，判断为腰椎不稳。
2. 目测法：观察椎体序列是否顺齐，大致评估椎体的不稳情况。
主要包括3条序列线：椎前缘连线、椎后缘连线、骨性椎管后缘连线。
椎体不稳主要表现为：不稳椎体相对下位椎体向前或向后移位，椎体序列连线不连续，呈阶梯状改变。
3. Meyerding法：将下位椎体上缘关节面分成4等份，上位椎体的后下缘
滑脱至等分的位置数为滑脱的度数，分为4度，分别为椎体前后径的1/4、2/4、3/4及3/4以上。
以上内容仅供参考，如有身体不适，建议及时就医，以得到准确的诊断结果。
腰椎不稳
腰椎不稳的病因腰椎小关节面方向近于矢状面排列，尤其腰5与骶1关节为更甚。
该解剖特征使腰椎伸屈活动范围较大，而局部的侧弯和旋转活动范围则明显受限。
腰部活动范围：在屈曲时从腰1～腰4的活动量为5～10%；腰4～腰5为15%～20%。
而腰5～骶1却达60～75%。
因此该节段负有巨大的生物力学需求。
腰椎区前纵韧带较发达，纤椎环又占椎间盘面积的50%～70%，由于前纵韧带与纤维环的附丽关系，所以对临床稳定起主要作用。
后纵韧带不如前纵韧带强韧，小关节在腰椎稳定中也起关键作用。
发育良好的小关节囊在腰椎的轴向旋转和侧屈活动中起重要稳定作用，Sullivan & Farfan (1951)在实验中显示，腰椎旋转≥30 ° 时可导致神经根损伤，所以临床上腰椎发生移位时要怀疑小关节是否已发生骨折或骨折脱位之可能。
由于腰部负荷和活动量大，尤指下腰部。
其椎间盘源性的疾病发生率就高，椎间盘的退变，必波及小关节的稳定，致小关节退行性变的开始时间也较其他关节为早。
表现腰5骶1椎体间易发生狭窄、松动及失稳等征象。
小关节的退行性关节炎在X线片上显示小关节间隙狭窄、增生。
这意味着椎间盘与韧带退变发生的时间比此改变更早。
髓核退变主要表现为含水量降低。
当胎儿初生时，纤维环和髓核的含水率分别为70%与80%；发育至成年后则为70%与80%；至35岁左右，纤维环降至65%，髓核变为75%。
失水后纤维环及髓核的体积相应萎缩，椎间盘高度丧失，继而引起椎节间的松动和失稳。
正常状态下，椎管内的马尾神经与神经根处于自然松弛状态，一旦椎间隙变窄，椎体间的后纵韧带与椎板前方的黄韧带必然因松弛凸向椎管。
导致神经根与马尾神经受刺激或压迫。
椎节间的松动与失稳也出现类似的病理刺激，再加上椎间关节及小关节的退变、增生、骨赘形成，与后突的髓核，增厚的黄韧带等共同形成对椎管的压迫，从而产生一系列临床症状与体征。
腰椎临床不稳的特点是：与颈、胸段相比，其神经并发症的发病率更低一些。
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脊柱侧凸
椎体压缩骨折
---Paul Park,et al. Adjacent Segment Disease after Lumbar or Lumbosacral Fusion: Review of the Literature.Spine,2004
邻近节段退变
PLIF 邻近小关节损伤 融合强度 邻近间盘术前退变
外院 第一次 术后 PLIF
术后10个月
退变 滑脱
PLF翻修术后
内固定并发症
• 椎弓根螺钉相关并发症 • Cage移位
断
钉
发
生
率
• 国外
2.9-7.1%
-Esses SL, Spine, m1993, 18:2231-39 -Yahiro MA, Spine, m1993, 19:2274-78
腰椎节段性不稳病因
节段间椎间盘和椎体骨的退变 解剖学变异 医源性 创伤性 感染与结核
肿瘤性
腰椎节段性不稳病因
---节段间椎间盘和椎体骨的退变
MRI显示L3-4,L4-5椎 间盘退变伴椎间盘突出
过屈侧位片显示L4-5椎 间隙前侧减小，后侧增大
腰椎节段性不稳病因
---医源性
咬除椎板 关节突关节 破坏软组织 ---大于1/3的双侧关节突切除将会导致不稳
诊 断
矢状面位移
＞
椎间角
---Lumbar Instability and Clinical Symptoms Which Is the More Critical Factor for Symptoms: Sagittal Translation or Segment Angulation? J Spinal Disord Tech • ， 2004
微创手术 Minimal Invasive Surgery
微创手术步骤
Minimal Invasive Surgery
骨诱导材料
Osteoinductive Materials
骨形成蛋白
bone morphogenetic protein
rhBMP-2
rhBMP-7
• • • •
减少自体植骨用量 骨形成能力强 可用于微创手术 真正作用尚需时间考验
腰椎不稳症的诊断与治疗
功能脊柱单位 Function Spinal Unit
脊柱生物力学的最小单位 两个椎骨间 • 椎间盘 • 椎间关节 • 韧带 • 肌肉 • 神经 • 血管
脊柱失稳：
丧失维持自身生理平衡 ----椎体移位超出限度的病理过程
运 动 节 段
临 床 表 现
刚度
活动度
疼痛
畸形
神经
腰椎节段性不稳（AAOS)
腰椎不稳的影像学诊断
• 矢状面前屈后伸相 Sonntag &Marciano (1995, spine) 滑移≥4mm 椎间盘角度变化≥10 目前大多数文献引用的标准
腰椎不稳诊断
---X线检查
退变性腰椎不稳症诊断
---诊断性治疗
支具
确诊
---Fidler MW, Plasmans CM. The effect of four types of support on the segmental mobility of thelumbosacral spine. J Bone Joint Surg Am.1983.
单纯Cage固定
PLIF术后即刻
PLIF术后10天
附加椎弓根螺钉
CAGE移位
腹腔镜下ALIF术后6周
腹腔镜下Cage取出
360°融合并发症
椎板减压后 腰椎不稳定
PLIF术后即刻
PLIF术后1月
CAGE移位
进展
• 微创手术
Minimal Invasive Surgery
• 骨诱导材料
Osteoinductive Materials
某个节段的融合影响邻近节段的功能
---Pope MH, Goel VK, Sumner DR, et al. Biomechanics introduction:1995 focus issue meeting on fusion. Spine 1995
第一次 术前
• 腰椎间盘突 出症 F 54
棘突骨
interbody spacers
• 钛cage
弹性模量高于骨 易于下沉 不适合于骨质疏 松患者
• 结构异体骨
structural machined allograft 弹性模量与骨相同 来源少 存在传染疾病和排斥反 应风险
• poly-ether-ether-ketone (PEEK) cage • 可吸收 spacer
腰椎不稳的影像学诊断
Iguchi et al. J Spinal Disord Tech 2004 滑移≥3mm 开角≥10º 符合两者 (Significant) JOA评分较低 (Significant) JOA评分无差异 JOA评分最低
提示开角变化指标并不十分可靠
退变性腰椎不稳症诊断
---新观点
PLIF病例
-4° 5mm 12°
腰椎椎管狭窄症合并腰椎不稳定
M 46y
腰椎CDH+PLIF
TLIF优缺点
优点 • 不经前入路的椎体间融合 • 单侧 不完全切除小关节 • 减少相邻节段损伤 • 重建曲度与平衡 • 早期活动 • 住院时间短 • 防止融合器突然退出
缺点 • 手术费用高 • 技术要求高
×
仅凭 X片 测量 决定
X片测量 患者年龄
手术治疗
患者职业
手术治疗
减压
目的
重建稳定
固定方式
• 椎弓根螺钉
• 关节突关节螺钉 • CAGE
椎弓根螺钉
• • 优点 • • • 固定效果好 植骨融合快 假关节发生率低 提供三柱支撑 建立矢状面和冠状面平衡 • • • 缺点 • • • 血管 神经损伤并发症 技术要求 体积较大 有时需要拆除 软组织剥离多 植骨空间少 复查MRI困难
------正常负荷下腰椎间关节不能保持 生理对称关系，出现异常活动范围增大 及一系列临床症状
Ｘ线片测量异常活动
Ｘ线片无明显改变
---加载 / 活动情况下出现异常活动和不稳定.
腰椎不稳的分类
影像学分类
• 矢状面不稳 前滑脱或后滑脱 椎间隙开角过大
腰椎不稳的分类
影像学分类
• 冠状面不稳 侧方不稳 （侧方移位） 侧凸
TLIF手术步骤
腰椎间盘突出症合并腰椎不稳定
M 50y
-1°
12°
腰椎CDH+TLIF
退变性腰椎不稳症手术
并 发 症
邻近节段的退行性改变
内固定移位
滑脱（前 不稳定 椎间盘突出
后）
邻近节段改变
退变发生率5.2-100% 有症状 5.2-18.5%
椎管狭窄 增生性关节突关节炎 骨赘形成
无差异
工作能力恢复
无差异
Madan SS,et al. Circumferential and posterolateral fusion for lumbar disc disease. Clin Orthop Relat Res. 2003
13° 1°
腰椎椎管狭窄症合并腰椎不稳定
F 62y
腰椎管减压+CDH+PLF
• 国内
10.6％
-杨惠林等, 中华骨科杂志,1996,16(6):356-359
植入物有关的并发症
约7％ 其中约50％由断钉引起
Dickman CA, Spine, 1994,20,S2267-73
外科技术并发症
螺钉位置不当
神经血管损伤 固定强度不足
Spacer移位
• 单纯PLIF • 单纯ALIF • 360°融合
退变性腰椎不稳症诊断
临床表现 影像学检查
腰椎不稳症的影像学诊断
腰椎前曲后伸相
主动动力位相
被动动力位相 目前广泛应用的方法
---White AA, Panjabi MM. Clinical Biomechanics of the Spine. 2nd ed. ---Posner I, et al. A biomechanical analysis of the clinical stability of the lumbar and lumbosacral spine. Spine. 1982. ---Dupuis PR, et al. Radiologic diagnosis of degenerative lumbar spinal instability. Spine. 1985.
危险因素
腰椎管狭窄
骨质疏松 女性绝经后
---Paul Park,et al. Adjacent Segment Disease after Lumbar or Lumbosacral Fusion: Review of the Literature.Spine,2004
邻近节段退变原因
坚固 融合影响脊柱生理功能 邻近节段的 退行性改变
退变性腰椎不稳症的治疗
保守治疗
无 效
ห้องสมุดไป่ตู้
首 选
手术治疗
退变性腰椎不稳症的治疗
---保守治疗
卧床休息 药物治疗 理疗 激素封闭治疗 腰围 支具或石膏固定
腰椎不稳的治疗
---保守治疗
有关文献极少
支具是唯一有效的治疗方法
可辅助诊断 可预计手术治疗结果
退变性腰椎不稳症的治疗
---手术治疗
临床表现
两组无差异
Madan SS,et al. Circumferential and posterolateral fusion for lumbar disc disease. Clin Orthop Relat Res. 2003