室间隔缺损
宝宝心脏室间隔缺损疾病演示课件
分析目前的治疗方法和管理策略，包括手术和非手术治疗，以
及家长和医护人员可以采取的措施。
提高对该疾病的认识和重视程度
03
强调宝宝心脏室间隔缺损的严重性和及早治疗的重要性，促进
对该疾病的关注和研究。
汇报范围
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宝宝心脏室间隔 缺损的定…
症状和表现
原因和风险因素 诊断和治疗
管理和预防
阐述该疾病的定义，介绍 不同类型的室间隔缺损及 其特点。
描述宝宝心脏室间隔缺损 的常见症状和表现，如呼 吸急促、喂养困难、体重 增长缓慢等。
探讨导致宝宝心脏室间隔 缺损的原因和风险因素， 如遗传因素、环境因素等 。
介绍宝宝心脏室间隔缺损 的诊断方法和治疗策略， 包括手术和非手术治疗的 选择和实施。
鉴别诊断
VSD需与其他心脏疾病如房间隔缺损、动脉导管未闭、主动脉缩窄等相鉴别。通 过详细的病史询问、体格检查和影像学检查，可进行鉴别诊断。
03 宝宝心脏室间隔 缺损的危害
对心功能的影响
左心室负荷增加
由于左心室在收缩期需要同时向主动 脉和缺损部位射血，导致左心室负荷 增加，长期负荷过重可能引起左心功 能不全。
治疗过程
经过专业医生的评估，患儿接受了手术治疗。手术过程顺利，术后 恢复良好。
随访结果
术后3个月复查，心脏功能恢复正常，无并发症发生。
案例二：延误治疗导致严重后果的教训
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患儿情况
一名6个月大的女婴，出生时即被诊断为心脏室 间隔缺损，缺损大小为8mm。
治疗延误
家长对疾病认识不足，未能及时带孩子就医，导 致病情恶化。
宝宝心脏室间隔缺损
汇报人：XXX 2024-01-15
小儿室间隔缺损患者的护理PPT课件
谁是小儿室间隔缺损患者？
谁是小儿室间隔缺损患者？
患者群体
主要影响新生儿和婴幼儿，但也可能在儿童 期被诊断。
较大缺损在早期可能表现不明显，需定期检 查。
谁是小儿室间隔缺损患者？ 高危人群
有先天性心脏病家族史的儿童、孕期有不良 因素的孕妇所生的儿童。
早期筛查间隔缺损患者？ 性别差异
心理支持对于患儿和家长均很重要。
何时需要护理干预？ 术后护理
术后需密切观察伤口、心率和呼吸情况，及时处 理并发症。
提供适当的营养和休息环境，有助于康复。
如何进行有效护理？
如何进行有效护理？
个体化护理
根据每位患儿的具体情况制定个性化的护理 计划。
包括饮食、活动、心理支持等方面的综合考 虑。
如何进行有效护理？ 教育与沟通
向家长普及VSD知识，提高他们对病情的认识 和护理技能。
定期与家长沟通，了解他们的疑虑和需求。
如何进行有效护理？ 多学科协作
护理团队应与医生、营养师、心理医生等密 切合作。
确保提供全面的医疗和护理服务。
护理的目标与预期效果？
护理的目标与预期效果？ 改善症状
通过有效护理，帮助患儿缓解症状，改善生活质 量。
定期监测心脏功能，有助于及时发现问题。
护理的目标与预期效果？ 促进康复
提供必要的支持，帮助患儿尽快恢复日常活动。
适当的运动和营养对康复至关重要。
护理的目标与预期效果？ 提高生存率
通过早期干预和持续护理，提高小儿VSD患者的 生存率和生活质量。
长期随访和评估是不可或缺的。
谢谢观看
这种缺损会导致血液在心室之间异常流动，可能 引发心脏负担加重。
什么是小儿室间隔缺损（VSD）？ 病因
室间隔缺损护理问题及措施
室间隔缺损护理问题及措施室间隔缺损（VSD）是指心脏室间隔的缺陷，导致心室之间的血液混合。
VSD是先天性心脏病中最常见的一种，常出现在出生后的前几个月。
它通常会导致血流动力学不稳定，并可能导致严重的并发症，如心力衰竭和肺动脉高压。
针对VSD患者特殊的护理问题，制定相应的护理措施对于优化患者的护理效果至关重要。
首先，针对VSD患者的护理问题，最重要的是保持患者的心血管稳定。
在护理过程中，护理人员需要密切观察患者的生命体征，包括心率、呼吸、血压等，及时发现异常情况，并积极采取措施进行干预。
例如，如果患者出现心率过快或呼吸困难，应及时通知医生并采取措施减少患者的活动量，使其休息，避免劳累和过度疲劳。
其次，由于VSD导致心室之间的血液混合，患者易发生肺充血。
因此，患者通常需要接受药物治疗，以减轻肺充血的症状。
护理人员需要密切观察患者的呼吸情况，如气促、咳嗽等，并及时提供对应的护理措施。
对于气促的患者，可以使用含氧设备以增加血氧饱和度。
对于咳嗽的患者，可以给予合适的止咳药物来缓解症状。
在给予药物治疗时，护理人员需要监测患者的药物反应，并及时通知医生进行调整。
此外，由于VSD患者易受到感染的影响，护理人员需要采取预防措施，防止患者感染。
首先，要保持患者的环境清洁和卫生。
定期进行室内消毒，保持空气流通，并严格控制访客人数与人员流动，避免交叉感染。
同时，对于患者本身，护理人员需要指导患者及家属保持个人和环境卫生，避免接触可能存在的病原体。
另外，护理人员还需定期给患者接种疫苗，如流感疫苗和肺炎疫苗，以提高患者的免疫力。
另一个护理问题是婴儿饮食问题。
对于年龄较小的VSD患者，护理人员需要根据患者的情况，制定相应的喂养计划。
一般来说，对于VSD患者，需给予充足的热量和蛋白质，以促进婴儿的生长发育，同时避免过度进食导致心脏负担过重。
因此，护理人员需要与营养师合作，为患者制定个性化的饮食方案，并密切监测患者的体重、身高、腹围等指标，以及观察患者的饮食情况，如进食量、进食速度等变化。
室间隔缺损的分型
室间隔缺损的分型室间隔缺损是一种常见的心脏发育异常，它指的是心脏室间隔在胚胎发育过程中未正常闭合，导致左右心室之间存在开放的缺口。
这种情况会使血液从左心室中流向右心室，导致血液在心脏循环系统中的氧气浓度降低，从而对身体各个系统造成影响，并可能导致心衰、肺高压等严重后果。
下面我们来详细了解一下室间隔缺损的分型。
1. 手术修补可行型室间隔缺损（VSD）这种类型的室间隔缺损一般比较小，缺损位于心脏的下部，左右心室之间的流量较小，不会对身体造成严重的影响。
因此，可以通过手术修补来解决。
手术过程中，医生通常会在缺损位置上缝合一块特殊材料，将缺损处密封，从而实现左右心室的正常分隔。
2. 压力负荷型室间隔缺损（VSD）这种类型的室间隔缺损通常较大，缺损位于心脏的高位。
由于压力负荷大，左右心室之间的流量也比较大，此时修补缺损的难度比较大，手术风险较高。
因此，医生将会根据患者的具体情况采用药物治疗来减轻缺损带来的影响，如辅助用药物调节心脏功能，避免局部静脉压力过高。
3. 有心动过速病史的室间隔缺损（VSD）有心动过速病史和室间隔缺损的关系并不明确，但是有一些研究表明心动过速和这种缺损的发生有一定联系。
此时，除了针对心动过速的治疗，还需要进行对室间隔缺损的治疗，因为这种缺损往往会加重心脏负担，使心脏更加容易产生不正常的心律。
4. 成年人发现的室间隔缺损这种类型的室间隔缺损比较少见，通常是出生时的缺损没有被发现或没有及时治疗，导致在成年人时才被发现。
成年人发现的室间隔缺损存在一定的不确定性，因为在成年人时，随着身体的成长发育和生活方式的变化，心脏功能也会随之改变，这可能会对室间隔缺损的诊断和治疗造成一定的影响。
室间隔缺损的分型有很大的参考价值，对于诊断和治疗具有很大的指导作用。
通过了解这些分型，可以让我们更加深入地了解不同类型室间隔缺损的发病机制、治疗方式和预后情况，有助于我们更加科学地进行心血管疾病的预防和治疗。
室间隔缺损修补术手术步骤
第四步，就是把补片贴到室间隔缺损上。这个过程有点像贴创可贴一样，只不过创可贴是用来治疗皮肤伤口的，而补片则是用来治疗心脏伤口的。医生会把一个小小的补片粘在室间隔缺损上，然后用一种叫做心导管的特殊工具把补片牢牢地固定住。这样一来，室间隔缺损就被成功地修补好了！
第五步，就是把补片缝合起来。这个过程有点像缝衣服一样，只不过衣服是用线缝起来的，而心脏则是用特殊的线缝起来的。医生会用一种叫做心包膜的特殊线，把补片缝合在心脏上。这样一来，补片就不会再掉下来了！
第六步，就是把心扉关上。这个过程有点像关冰箱门一样，只不过冰箱门是拉上的，而心扉则是推上的。医生会用一把特殊的工具，把刚才打开的心扉推回去。这样一来，手术就完成了！
第一步，就是给病人打上一针麻醉药。这一针可不是闹着玩的，它会让病人在手术过程中感到一阵阵的昏昏欲睡。这一针不会让病人完全失去知觉，而是会让他们在手术过程中感到非常轻松。这样一来，医生就可以更加顺利地进行手术了。
第二步，就是打开病人的心扉。这个过程有点像开冰箱一样，只不过冰箱是冷藏食物的，而心脏则是冷藏血液的。医生会用一把特殊的工具，在病人的胸口上切开一个够进入心脏。
好啦！以上就是室间隔缺损修补术的手术步骤啦！虽然听起来有点复杂，但是只要有专业的医生和先进的设备在手边，这个小手术还是非常容易完成的哦！所以，大家不要害怕哦！只要我们勇敢面对疾病，相信医生的力量，我们一定能够战胜一切困难！加油！
室间隔缺损修补术手术步骤
室间隔缺损修补术手术步骤，听起来好像很高级的样子，其实也就是个小手术。不过，这个小手术可不能小看哦！它可是能够让心脏变得更健康的呢！那么，接下来我就给大家讲讲室间隔缺损修补术的手术步骤吧！
室间隔缺损 ppt课件
有条件的地方，中-大型缺损主张早期手术
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治疗
Treatment 介入性心导管疗法 — 经心导管VSD闭合术 VSD的治疗主要还是依靠外科手术 经心导管VSD闭合术主要采用Amplatzer法 目前的适应症仅限于肌部缺损或少数膜周部缺 损。尽管此方法尚存在一些问题，但无疑为治 疗VSD开辟了一条新的途径
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Pathophysiology
分流量大小与下列因素有关：
缺损大小 肺循环阻力
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右心房 VSD分流 扩大、肥大 右心室 血量增加
左心房 扩大 左心室 扩大、肥大
扩张 肺动脉
体循环 供血不足
肺循环 血流量增加
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小型缺损(缺损直径为 0.2～O.5cm)，分流量 很小，一般不造成明 显的血流动力学紊乱pFra bibliotekt课件13
小型缺损
可正常或呈轻度左心室肥厚
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中、大型缺损 可显示左心室肥厚或双心室肥厚
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肺动脉压力明显增高时 可出现右心室肥大为主
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辅助检查
Specific studies
X光胸片 Chest Radiography
小量分流者： 心肺无明显改变 或只有轻度左心室增大或肺血轻度增多 中至大量分流者： 心脏明显扩大，双心室扩大以左心室为主 肺血明显增多，肺门阴影增大、增浓， 可见肺门“舞蹈症” 肺动脉段凸出 主动脉结缩小
中等缺损(O.5～1.5cm)， 常有明显的左向右分流， 分流量为肺循环血量的40 ％～60％，肺循环血量增 加，左心房、左心室扩大 或双心室扩大，右心室和 肺动脉压力高于正常
室间隔缺损诊疗规范 (3)
室间隔缺损诊疗规范
室间隔缺损（Ventricular Septal Defect，VSD）是指心室间隔上的缺损，导致左右心室之间的血液流动交流。
室间隔缺损是常见的先天性心脏病之一。
室间隔缺损的诊疗规范如下：
1. 早期诊断：对于婴幼儿和儿童体检时或发现心脏杂音的患儿，应及时进行心脏超声检查，确诊室间隔缺损。
2. 分类和评估：根据室间隔缺损的大小，分为小型、中型和大型缺损，以及多个缺损。
通过超声心动图和心血管造影等检查，评估缺损的严重程度、影响范围和合并症。
3. 保守治疗：对于小型缺损且无症状的患儿，可以选择保守治疗，监测病情发展，定期随访。
4. 外科手术修补：对于中型和大型缺损，以及合并严重症状或心功能不全的患儿，应及时进行外科手术修补。
手术方法包括开心脏手术和经导管介入手术，根据患儿的具体情况选择合适的手术方式。
5. 术后管理和康复：术后患儿需接受密切监护和抗感染治疗，术后定期复查心脏超声等检查，进行康复训练。
6. 长期随访：对于成功修补的患儿，应定期随访，评估心功能和生活质量，及时发现并处理术后并发症。
总之，室间隔缺损的诊疗规范包括早期诊断、分类评估、保守治疗或手术修补、术后管理和康复、长期随访等。
具体的治疗方案应根据患儿的具体情况和医生的建议进行选择。
室间隔缺损大小分型标准
室间隔缺损大小分型标准室间隔缺损（VSD）是指心脏室间隔上的缺损，是一种常见的先天性心脏病。
根据缺损的大小和位置不同，VSD可分为多种类型，这些类型对临床诊断和治疗具有重要意义。
下面将对室间隔缺损大小分型标准进行详细介绍。
一、小型VSD。
小型VSD是指缺损直径小于3mm的室间隔缺损。
这种类型的VSD通常不会引起明显的症状，有时甚至可以自行愈合。
对于小型VSD，通常采取观察和保守治疗的方式，定期复查心脏超声，以监测病情的变化。
二、中型VSD。
中型VSD是指缺损直径在3mm至6mm之间的室间隔缺损。
这种类型的VSD可能会引起心脏负荷增加和肺动脉高压等症状，需要及时进行治疗。
对于中型VSD，通常可以采取药物治疗或者介入性闭孔术来改善症状和预防并发症的发生。
三、大型VSD。
大型VSD是指缺损直径大于6mm的室间隔缺损。
这种类型的VSD通常会引起明显的心功能不全和肺动脉高压，需要进行手术治疗。
手术治疗可以选择传统的开放性手术或者介入性闭孔术，目的是封闭缺损，减轻心脏负荷，改善心功能。
四、多发性VSD。
多发性VSD是指心脏室间隔上存在多个缺损的情况。
这种类型的VSD通常需要进行手术治疗，手术方式和治疗方案需要根据具体情况进行选择。
五、VSD伴有其他心脏畸形。
有些患者的VSD可能伴有其他心脏畸形，如主动脉瓣闭锁、肺动脉瓣闭锁等。
这种情况下，治疗方案需要综合考虑VSD和其他心脏畸形的影响，制定个体化的治疗方案。
六、VSD伴有其他系统畸形。
有些患者的VSD可能伴有其他系统的畸形，如唇裂、腭裂等。
这种情况下，治疗方案需要综合考虑VSD和其他系统畸形的影响，制定个体化的治疗方案。
综上所述，室间隔缺损大小分型标准对于临床诊断和治疗具有重要意义，不同类型的VSD需要采取不同的治疗方案，以达到最佳的治疗效果。
在临床实践中，医生需要根据患者的具体情况，综合考虑各种因素，制定个体化的治疗方案，以提高治疗的成功率和患者的生活质量。
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手术治疗
适应证 ：
缺损很小，无症状，房室无扩大，长期观察； 缺损小，分流量少，肺血增多，房室扩大，2岁左右或学龄前手术；
缺损大，分流量大，肺动脉高压者，应尽早手术；
出生后顽固性心力衰竭和肺功能不全，经积极药物治疗后，于1—3月 内手术； 肺动脉瓣下缺损伴发主动脉瓣脱垂或主动脉瓣关闭不全，即使分流量 不大亦应尽早手术；
治疗
药物治疗
介入治疗 手术治疗
药物治疗
小型缺损无需治疗 对有症状，可能完全自然闭合者最初以药物治疗 手术治疗前的辅助治疗
利尿剂 地高辛 血管扩张药
介入治疗
适应证 1.膜周部ＶＳＤ: (1)年龄:通常≥3岁; (2)对心脏有血流动力学影响的单纯性ＶＳＤ; (3)ＶＳＤ上缘距主动脉右冠瓣≥2ｍｍ,无主动脉右冠瓣脱入 ＶＳＤ及主动脉瓣返流。
基本装置： 变温器：降温
氧合器（人工肺）：气体交换
血泵（人工心） 滤器：滤过血栓
心脏切口
右房切口：膜周或右室流入道的室间隔缺损（高位膜部缺损、三尖瓣 隔瓣下缺损） 肺动脉切口：干下型室间隔缺损 右室切口：切开右室流出道的前壁，可显露各种类型室缺，影响右心 功能和损伤右束支 左室切口：肌部缺损，尤其是多发筛板状缺损
修补方法：大小、位置、周边情况 （1）边缘有纤维组织的小缺损，直接缝合； （2）缺损>0.5cm，或位于肺动脉瓣下者，自体心包或涤纶片修补； （3）三尖瓣隔瓣部分粘连覆盖的缺损，切开隔瓣显露缺损，以涤纶片修 补； （4）手术中注意保护心脏传导系统
病例：
姓名：智某某
年龄：3岁2月 性别：女
主诉
心脏杂音3年余
现病史
患者3年前查体发现心脏杂音，无胸
闷、憋喘、反复感染等症状，于当地医院
就诊，超声心动图示：先天性心脏病 室
间隔缺损。现为求进一步诊治入我院。
既往史、个人史、家族史无异常。
查体
一般查体无异常，外科查体示：于胸骨左缘 3、4肋间闻及3/6级粗糙的全收缩期杂音，其余
无异常。
治疗
漏斗部
Ⅰ型：干下型，VSD上缘紧邻PA瓣环。
Ⅱ型：嵴内型，缺损位于室上嵴结构之内， VSD 上缘 与PA瓣环间有肌肉组织分隔。
肌
部 可发生在肌部室间隔的任何部位，多位于心尖部和调节 束后方，可单发或多发。
11
12
乐 • ％ • ％～5％
法 肺动脉狭窄5％～7 主动脉口狭窄4
动室 力间 学隔 的缺 变损 化导 致 血 流
病因
解剖基础
血流动力学改变
临床表现 治疗
流行病学
本病的发病率约占存活新生儿的 0.3%，先天性心血管疾 病的 30% 。由于室间隔缺损有比较高的自然闭合率，故 本病约占成人先天性心血管疾病的10%。
病因
遗传缺陷（染色体异常、基因突变）；
环境因素：妊娠3月子宫病毒感染（柯萨奇病毒感染）、酗酒、放射 线、细胞毒药物、高原缺氧等。
声检查。
8.出院后定期复查（1月、3月、6月、1年）心脏超 声、心电图、胸片、血常规。
谢谢！
室间隔缺损血流动力学改变
VSD越小→分流量越小→阻力越大→分流速度 越快→以收缩中晚期分流为主； VSD越大→分流量越大→阻力越小→分流速度 越慢； 当 VSD 约等于 AO 瓣口时 → 阻力几乎等于零 → 分流量明显增加→分流速度减慢； 当VSD致使两心腔似功能性单心室→分流速度 与心腔内正常血流流速几乎相等；
先天性心血管发育畸形的常见类型
非紫绀型
室间隔缺损25％～30％ 动脉导管开放17％～20％ 房间隔缺损10％～15％
紫绀型 法洛四联症8％～15％ 大血管移位8％～10％ 其他类型 主动脉缩窄5％～7％ 肺动脉狭窄5％～7％ 主动脉口狭窄4％～5％
正常的室间隔
禁忌证：
肺动脉压力高，肺血管阻力>10U/m2，心内出现右向左的分流，临床 上出现发绀者，禁忌手术。
基本方法：
正中开胸或侧开胸 全麻气管插管
体外循环
心肌保护 切开心脏，暴露缺损，进行修补
体外循环（OR Cardiopulmonary Bypass , CPB ）： 将回心的上、下腔静脉或右心房的静脉血引出体外，经人工肺进行氧 合和去除二氧化碳（气体交换），再经人工心泵入体内的血液循环。
2.术后3个月内绝对避免剧烈运动，活动以“无心
慌、胸闷、憋气疲劳”为原则。
3.继续口服抗生素预防感染性心内膜炎，头孢类抗
生素每月服用5天，停用25天，下月继续，连续
6月。
4.尤其预防发热，如有发热，及时就诊。
术后指导
5.抗凝药物（预防血栓形成）：连续口服6个月，
阿司匹林一次一片，一天3次。
6.其它药物：奥美 一次一片，一天一次，预防口 服阿司匹林的消化道副作用。 7.出院后注意如有胸闷、胸痛、下肢发凉、头痛、 腹痛、食物模糊，需及时前往当地医院行心脏超
患者在全麻下行室间隔缺损介入封堵术。穿
刺股动静脉，置入鞘管，行左心室造影，见室间
隔缺损部为膜部，直径约3.5mm，顺利建立右心
室—室间隔缺损—左心室轨道，选用7F鞘管和
直径6mm对称性室间隔封堵器封堵，依次释放
左侧盘面、腰部、右侧盘面，一次成功。超声探
测无异常。
术后指导
1. 注意休息，加强营养，预防感染。
室间隔缺损
室间隔缺损 （ventricular septal defect,VSD）
室间隔缺损是胚胎心室间隔发育不全 而形成的左右心室间的异常交通， 在心室水平产生分流的先心病。约 占先心病的25-30%。
VSD通常可单独存在，亦可是某种复杂性心 血管畸形的组成部分。
主要内容
流行病学
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室缺临床表现
症状： 1. 缺损小，一般无症状 2. 缺损大，婴儿期反复发生呼吸道感染， 甚 至左心衰 3. 2岁后呼吸道症状好转，但出现劳累后心 悸 4. 肺动脉高压病例可出现紫绀和右心衰
体征：
1. 心前区隆起，L3-4可扪及震颤 2. L3-4可闻及全心缩期杂音，高位VSD杂音 位于L2。P2↑，分流量大者，心尖区可闻及 DM。 3. 肺高压者，杂音减轻或消失，P2↑↑、分 裂，可闻及肺动脉瓣关闭不全的舒张期杂音
类型
膜部缺损
约占78%，分 为单纯膜部缺 损、嵴下型和 隔瓣下型三个 亚型。
漏斗部缺损
约占20%， 分为干下 型和嵴内 型二个亚 型。
肌部缺损
约占2%， 分为流入 道和小梁 区二个亚 型。
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室 间 隔 易 缺 损 的 位 置
室间隔缺损的分型
膜
部 Ⅰ型：嵴下型， VSD位于室上嵴下缘，主动脉右冠瓣下 方。缺损上缘 为肌缘，下缘可部分累积膜部间隔。 Ⅱ型：单纯膜部型，仅限于膜部室间隔的小缺损，缺 损四周为纤维组织组成。 Ⅲ型：隔瓣下型， VSD位于三尖瓣隔瓣下方，其前缘 常有部分膜样间隔组织。
室间隔缺损导致血流动力学的变化
室间隔缺损的血流动力学改变与缺损大小及肺血管床 状况有关。
缺损小于 0.5cm 时，左向右分流量很小，可以无功能 上的紊乱。
中等大小的室间隔缺损（ 0.5 ～ lcm ）时，有明显的左 向右分流，肺循环流量超过正常2～3倍，肺动脉压正 常或轻度升高； 大型的室间隔缺损，缺损达lcm以上，或超过1／2主动 脉内径，肺循环的血流量可为体循环的3～5倍，则分 流量很大。 病程进展，肺小动脉痉挛，动力型肺动脉高压，以后 ，渐渐引起继发性肺小动脉内膜增厚及硬化，形成阻 力型肺动脉高压。此时，左向右分流量显著减少，继 而呈现双向分流，甚至反向分流，临床上出现紫绀， 发展成为艾森曼格（Eisenmenger）综合征。
2.肌部室缺,通常≥5ｍｍ。
3.外科手术后残余分流。 禁忌证
1. 活 动 性 心 内 膜 炎 , 心 内 有 赘 生 物 , 或 引 起 菌 血 症 的 其 他 感 染 。 2. 封 堵 器 安 置 处 有 血 栓 存 在 , 导 管 插 入 处 有 静 脉 血 栓 形 成 。 3. 缺 损 解 剖 位 置 不 良 , 封 堵 器 放 置 后 影 响 主 动 脉 瓣 或 房 室 瓣 功 能 。 4.重度肺动脉高压伴双向分流者。