2006年度全国大型钢铁企业安全事故案例汇编

2006大钢企业事故案例汇编

2006年全国大钢安全协作会事故案例汇编，共收录死亡事故案例37个，重伤事故案例31个，分成死亡事故和重伤事故两部分。事故案例的编写按事故发生的时间先后顺序排列，案例的内容根据各成员单位提供的事故调查报告书，主要分成事故时间、事故类别、事故经过、事故原因、事故责任分析、整改措施等六个部分，编者为每个事故案例加上了小标题，事故案例中涉及的相关人员均隐去了真实姓名。

2006年事故案例的汇编得到了各成员单位的大力支持，有宝钢、首钢、本钢、马钢、攀钢、唐钢、邯钢、太钢、济钢、安钢、莱钢、酒钢、天铁、武钢、邢钢、杭钢、八钢、南钢、涟钢等单位提供了事故调查报告书，在此表示感谢。还有一些成员单位2006年度没有发生死亡、重伤事故，在此对他们在2006年度安全管理工作取得的成绩表示祝贺。

因编写时间仓促，本汇编一定存有不少疏漏，请大家指正，并期望获得谅解。

全国大钢安全协作会秘书处

2007年5月9日

1 死亡事故案例

1.1 未签安全协议开孔板作业珠光砂涌出掩埋七名民工

1.1.1 事故经过

由于水钢氧气厂3#制氧机组空分塔内V701、V703、V706、V708、

Vl、V7、V8阀门存在泄漏和严重跑冷现象，造成空分工况调节困难，影响生产稳定，更换塔内这些阀门必须将空分塔内珠光砂全部扒出。故在此次检修中安排空分塔扒、装珠光砂检修项目02006年1月5日氧气厂计划当晚21时进行扒珠光砂作业，因空分塔内容器温度达不到工艺要求(此时，空分塔顶温度为-173.1℃未达到-30℃左右的温度)，因此，厂部决定将扒砂时间推迟到6日上午进行。

2006年1月5日，下午17:30左右，氧气厂机动科黄××通知包工头陆××将扒砂民工在1月6日早8点带到厂大门口集中。黄××早上8点进入氧气厂时未见施工民工在厂门口，待8:20黄××再次来到厂门口，此时民工已陆续到达厂门口，黄××电话通知厂生产安全科李××到场进行安全教育。李××回答说：没有签安全协议，不合色进厂，我不能先教育。黄××找毕××汇报，毕××叫黄××向厂领导汇报。黄××到调度室向厂领导汇报，陈副厂长说：安全协议未办，绝不能干活，我们协调办理安全协议的事情。严副厂长叫黄×，x和他到生产科处理安全协议的问题，在此期间，氧气厂保卫科邓××已进行消防教育

后去开科务会。在此过程中扒砂民工已进入现场，141名民工如何进入厂区作业，有待落实。

制氧车间3#机长林××早8点左右安排罗××、张××、赵××到3撑制氧机空分塔顶拆卸塔顶人孔板螺栓，将人孔板拉出缝隙，安排蒋××、蔡×、杨×拆卸塔底四个人孔板部分螺栓，为扒珠光砂作业做准备。塔底每个人孔板共有28个螺栓，其中l#、3撑、4#人孔上、下对

角各留一颗螺栓未动，2#人孔有上、下对角留三颗螺栓未动09点27分，厂调度杨××向3#制氧机机长林××下达停止空压机运行、停止塔内加热的指令09点32分，空压机停止运行，3#机机长林××安排上述操作人员按停止加热程序进行塔上关闭吹出阀、加热阀作业。在9点35分左右主控室在场人员刘××、林×看见门窗外有大量珠光砂粉尘飞扬，待视线清晰后，刘××到现场观看，发现东西侧有大量珠光砂堆积。

3#机长林××准备向3#制氧空分塔内容器进行充氮保压，在作准备工作时发现东侧珠光砂快速流出，有人被埋，立即到主控室电话通知厂调度杨××，时间为9:51分(发生事故时间)，同时组织当班人员进行抢救。

3#制氧机空分塔高48510mm，容积2000m3，珠光砂量约2000m3，涌出量为1300m3—1350m3，大量的涌出的珠光砂将现场部分作业的民工淹埋，导致10人被淹埋，当场在1群、2群人孔侧救出3人，7人被淹埋的民工救出时已窒息死亡，21人被珠光砂沫侵害眼部、呼吸道送往水钢医院住院治疗。

1.1.2 事故原因初步判断

l、空分塔下人孔板被取下，由于珠光砂流动性强，导致珠光砂瞬时大量涌出，将在场等待装砂作业民工淹埋是造成本次事故的直接原因。

2、氧气厂扒珠光砂作业，在机动处未下达批准外委施工手续，也未到安全环保处办理安全协议审批手续，擅自开工是本次事故的主要原因。

3、氧气厂安全技术规程没有明确规定排砂人孔的开度大小，安全技术规程不健全。凭经验开人孔板是本次事故的原因之一。

说明：以往打开排砂人孔板均由制氧车间操作工具体操作，在生产科、机动科、厂领导及施工方均在场进行确认的情况下方可进行开孔板作业。开孔板作业的方法一般是先卸掉下部螺栓并松开上部螺栓，缓慢将人孔盖板底部移开，视珠光砂的流出量的大小决定移开入孔板下部的开度。此次未按上述方法开入孔板，何人将人孔板取下，有待调查。

1.2 浇注管上观察浇注站位不当失足坠落

1.2.1 事故经过

2006年1月13日18点，酒泉钢铁(集团)有限责任公司机制公司轧辊分厂质检员王××(女，38岁)接到造型班班长赵××反映浇注轧辊工作层的铁水包接铁水后返渣比较严重，对轧辊质量有影响的电话通知后，随即到轧辊浇注现场进行确认。此时，造型班浇注工薛××、王×、付××、安××正在对铁水包进行扒渣作业，王××就站到了浇注小车的东面，观察铁水包内是否有渣子。扒渣完毕后(扒渣过程大约2分钟)，预实施浇注作业的薛××向铁水包附近的人喊了一句：“都躲到一边去，要浇注了。”安××站到了薛××的西北方向2米远处，付××站到了薛××南侧的安全通道上，王×站到了浇注小车东北方向2米远处。此时，王×回头发现王××站在浇注坑南侧边上临时放置的浇注管上(浇注坑边沿东西方向并排摆放8件浇注管，王×x 站在自西向东方向的第一个浇注管上，该浇注管内空直径为280mm，高1.4米，上下端为450×450mm的方形法兰，浇注管上法兰离浇注坑安全防护墙体上沿高度为775mm)观察浇注作业。18点15分，铁水浇注完毕(浇注过程为30秒)，薛××与安××、王×将浇注小车沿轨道推出，付××从离心机南侧撒玻璃渣。此时，在离心机操作台前填写记录的张××忽然听到一

声叫喊，并随后听到“嘭”的一声响，他抬头朝发出响声的方向一看，发现王××已经不见了(在浇注之前，张××曾看到王××站在浇注坑安全防护墙体上手扶着浇注管)，于是张××急忙跑过去问王×：“王师傅，王××上哪去了?”并跑到浇注坑西边往下一看，发现王××头部朝南趴在浇注坑内冷型的铁皮上(浇注坑深为6.5米，冷型高为3.02米，冷型离浇注坑上沿即落差为3.5米)。于是，张××便喊道：“赶快，人掉下面了。”说完便下坑去救人，闻讯赶来的王×、付××、安××、薛××也先后下到坑里，将王××从冷型上抬了下来，并叫天车吊着斗子将王××吊出浇注坑，18：30分将王建萍送到酒钢医院抢救，经医院全力抢救无效于1月14日0：30分死亡。

事故类别：高处坠落

事故直接经济损失：13万元

1.2.2 事故原因

1.2.2.1 直接原因

王××站位不当，站在高1.4m、顶部面积狭小、上下困难的浇注管上观察浇注作业，不慎失足坠落，是造成此次事故的直接原因。

1.2.2.2 间接原因

(1)工作场所使用的大轧辊浇注坑活动防护栏杆没有及时复位，作业环境存在隐患，且无“当心坠落”等安全警示标志。

(2)王×、张××等人在作业过程中未制止王××站在浇注管上观察浇注作业的危险行为，未发挥互保作用。

(3)车间、班组安全教育不认真，职工安全意识淡薄。两级管理人员缺乏对作业现场的有效安全监督和检查。

事故性质：责任事故。

1.2.3 事故责任划分及处理意见

(一)王××，酒钢(集团)公司机制公司轧辊分厂质检员，违章站在浇注坑安全防护墙体上本已非常危险，况且她站在了比安全防护墙体还高775mm、面积狭小、退让困难的浇注管上观察浇注过程，不慎失足，坠落；王×，×站位不当，冒险作业，对本起事故的发生负有直接责任。因本人在事故中已死亡，故不予追究责任。

(二)邹××，酒钢(集团)公司机制公司轧辊分厂厂长，作为分厂安全生产第一责任人，对现场存在的安全隐患监督管理不到位，对本起事故的发生负有主要责任。建议酒钢(集团)公司依据《企业职工奖惩条例》或酒钢(集团)公司相关安全生产管理规定给予行政记过处分，并将处理结果报嘉峪关市安全生产监督管理局备案。

(三)刘××，酒钢(集团)公司机制公司副经理，机制公司安全生产负责任人，对本厂安全生产工作监督管理不到位，对本起事故的发生负有重要领导责任。建议酒泉钢铁(集团)有限责任公司依据《企业职工奖惩条例》或酒泉钢铁(集团)有限责任公司相关安全生产管理规定

给予行政警告处分，并将处理结果报嘉峪关市安全生产监督管理局备案。

(四)隋××，酒钢(集团)公司机制公司经理，机制公司安全生产第一责任人，对本厂安全生产工作监督管理不到位，对本起事故的发生负有一般领导责任。建议酒钢(集团)公司依据《企业职工奖惩条例》或酒钢(集团)公司相关安全生产管理规定给予行政警鲁，处分，并将处理结果报嘉峪关市安全生产监督管理局备案。

(五)对其他责任人由酒钢(集团)公司依据《企业职工奖惩条例》或酒钢(集团)公司相关安全生产管理规定处理，并将处理结果报嘉峪关市安全生产监督管理局备案。

(六)建议嘉峪关市安全生产监督管理局依法对机制公司主要负责人给予行政处罚。

1.2.4 防范措施

(一)酒钢(集团)公司机制公司要认真落实安全生产责任制，立即在全厂范围内开展事故反思活动，以本起事故教育全体职工，“举一反三”，进一步加强危险源辩识工作，增强全体职工安全意识，互保意识，避免类似事故重复发生。

(二)酒钢(集团)公司机制公司各铸造现场浇注坑安全防护墙体上严禁站人，特殊情况需要站人作业必须使用专用浇注走梯。

(三)酒钢(集团)公司机制公司立即做三块活动盖板将轧辊浇注坑封闭起来，在需要用浇注坑的时候，将所需浇注坑上面的盖板吊开。

(四)酒钢(集团)公司机制公司要逐项排查作业现场安全隐患，在危险场所、地段完善安全警示标志，提醒职工注意自我保护。

1.3 进入煤仓中毒冒险施救死亡

1.3.1 事故经过

2006年1月15日，烟台钢管总厂能动分厂76机组煤气站乙班班长司炉工姜××带领司炉工佟××、李××、曲××、李×上夜班。根据计划当天早八点煤气炉将进行年修05：45分左右，班长姜××带领佟××、李××到三层平台对煤仓进行清仓作业。当时，李××用钢钎在拨煤孔作业，佟××在煤仓内用铁锨清理煤仓，班长姜××在煤仓外平台上用手电给佟××照明。干了一会儿，姜××安排李××停止用钢钎拨煤，将手电递给李×叫他给佟××照明，而后姜××离开三层平台前往二层平台，刚走一半，李××就发现佟××晕倒在煤仓内，就喊：“姜师傅，佟x×晕倒了。”姜××立即返回三层平台，一边喊着佟××的名字，一边跳进煤仓内向上托佟××o 在姜××往上跑的时候，二层平台操作室的李××看到姜××跑得比较急，意识到发生什么事情，就喊曲××一同上到三层平台。李××、李×、曲××在煤仓口拉佟××，姜××在煤仓内上托佟××，也没有成功。李××、李×就下去找人帮忙，并拨打急救电话，同时找来防毒面具。这时，姜××也倒在煤仓内，大家一起先将佟××拉了上来，曲××立即给佟××做胸部挤压并有了知觉，接着又将姜××也拉了上来，施救人员先后将姜××、佟××用担架抬至到地面。此时，救护车已到现场，医护人员给姜××输上氧气管，并进行抢救06：00左右医院救护车将二人送往医院抢救，经抢救佟××脱离危险。继续抢救姜××到8：30左右，医院宣布姜××(男，31岁，中技，煤气炉操作工，本工种工龄12年)经抢救无效死亡。

综上所述，经调查组分析，佟××是在工作中，违章进入煤仓，发生了一氧化碳中毒造成受伤，姜××在未采取任何防护措施，违章冒险进入煤仓救人，因一氧化碳中毒而死亡。

事故类别：中毒和窒息

1.3.2 事故性质及原因分析

事故发生后，经公安部门现场勘察，排除了刑事犯罪的因素。事故调查组对事故调查后认为，此起事故是一起生产安全责任事故，其原因如下：

1.3.

2.1 直接原因

职工违章进入危险场所，烟台钢管总厂混合发生炉煤气生产和使用作业指导书规定：“5.3.1.10在甲级地区工作时，必须经安环处批准，戴上面具并有救护人员和领导在场方可工作”，“5.3.1”规定“甲级地区”包括“5.3.1.7进入生产炉煤仓内工作o"佟现金在违反上述作业指导书进入煤仓中作业，因一氧化碳中毒受伤；班长姜厚平在指挥工人作业时，对佟现金违章行为不加制止，在佟现金晕倒后，没有采取任何防护措施，冒险进入煤仓救人，因一氧化碳中毒死亡，属于本人违章所致。

1.3.

2.2 间接原因

一是企业安全教育培训不够，佟现金、姜厚平入厂后，公司按照有关规定对其进行安全教育培训，但是力度不够，二是姜厚平、佟现金安全生产意识淡薄，不认真遵守工厂的安全操作规程。

综合以上情况，调查组认为发生这次事故的主要原因是姜××违章进入危险场所，又没采取任何防护措施而导致一氧化碳中毒死亡。

1.3.3 整改措施

(一)企业要加强安全生产管理，进一步落实安全生产责任制，采取有效措施，杜绝违章作业现象。

(二)企业要加强对职工的安全教育和培训，增强职工的安全生产意识。

(三)企业要举一反三，立即进行一次全面的安全生产大检查，认真查找安全生产管理上的漏洞和生产设备、设施存在的事故隐患，并立即采取措施进行整改。

1.4 忽视劳保用品穿戴停送电作业遭电击

1.4.1 事故经过

2006年1月16日7时30分，马钢集团(控股)有限责任公司南山矿业有限责任公司凹山车间穿爆工段段长吴××、副段长陈××组织召开各班组长工作例会，在布置本周工作的同时强调了安全生产08时，各班组长回到班组召开班前会，2#牙轮钻机长李××带领全班学习了《2006年凹山车间安全工作计划》，随后安排人员工作任务。因2#牙轮钻刚刚大修过，正准

备喷漆，喷漆前需要对牙轮钻进行清洁工作，李××带着祝××、周××、尤××、刘××、陆××.共六个人用柴油清洁牙轮钻机的外部卫生，到10时50分左右，要对牙轮机内电器部分进行清洁，需要切断外部电源，外部电源是用电缆挂在6600伏的高压线电杆上面，用跌落保险作为接通和切断电源的开关。李××就安排视××和周××去停电，李××和其他三个人继续在擦试牙轮机，祝××拿着令克棒去停电，周××拿着绝缘手套叫祝××戴上，祝××没拿，周××就把绝缘手套放在地上，然后就回到牙轮机上，约10时55分李××听

到“啊”的一声叫，李××赶紧从机子上下来看到祝××倒在高压接线柱西北侧约2米处，头西脚东，左侧卧于地面，令克棒在高压线东侧约1.5米处，绝缘手套放在高压接线柱北侧约1.5米处。李××叫刘××打电话向车间调度报告有人触电，约10分钟后，车间派的车赶到。李××等现场人员将祝××抬上车，送到市中心医院南山分院，经抢救无效祝××(男，32岁，牙轮钻司机，三级安全教育)于12时20分死亡，经法医鉴定祝××系电击死亡。

事故类别：触电

1.4.2 事故原因及性质

1.4.

2.1 直接原因

祝××停送电操作时不慎触电是这起事故的直接原因。

1.4.

2.2 间接原因

l、少数职工的安全意识不强，未按规定穿戴劳动防护用品。

2、对职工的安全监督检查不力，安全教育不够。

3、停送电作业时监护不到位。

1.4.

2.3 事故性质

这是一起责任事故。

1.4.3 事故责任及处理意见

1、祝××安全意识不强，违反了南山矿业公司《牙轮钻机安全技术规程》中“停送电必须两人进行，并穿戴好绝缘手套和绝缘靴”的规定，对这起事故负有主要责任。

2、周××在与祝传柱进行停送电操作时，未认真履行监护职责，对这起事故负有一定责任，建议给予周宜虎行政警告处分。

3、凹山车间对职工的安全监督检查不力，对职工的安全教育不够，对这起事故负有管理责任，建议给予车间分管安全生产的副主任刘××行政警告处分；建议车间主任王××向南山矿业公司作出深刻检查，南山矿业公司给予王××通报批评。

4、南山矿业公司对职工的安全监督检查不力，安全教育不够，对这起事故负有领导责任，建议南山矿业公司向马钢集团公司做出深刻检查，马钢集团公司给予其通报批评。

5、对这起事故的其他相关责任人，建议南山矿业公司按照制定的《安全生产考核办法》的规定进行处理。

1.4.4 防范措施

1、迅速召开安全工作专题会议，要以此事故为典型案例举一反三，加强对职工的安全意识教育，认真吸取事故教训。

2、针对这起事故，在停送电作业过程中，要严格按照规程的程序进行操作，在操作过程中要加强监护和监督，确保停送电作业过程的安全。

3、立即组织全矿职工开展“学规程、查隐患、反违章”活动，深入开展“三反”活动，坚决杜绝习惯性违章作业。

4、立即开展安全检查，对查出的隐患要立即整改，对违章行为及没按规定穿戴劳动防护用品人员，要严厉处罚。

5、制定安全用具管理办法，元月份要对电气安全用具进行一次全面的检查校验，确保安全用具的安全可靠。

1.5 清扫皮带不停机伤害苦果自身酿

1.5.1 事故经过

2006年1月17日，酒泉钢铁(集团)有限责任公司选矿厂甲作业区上中班022：05分，原料皮带系统开始正常上料022：25分，分布料岗位工王××在5#皮带头部看完料流大小，在经过5#皮带岗位小房时，看到火××在看手机，就敲小房玻璃示意火××该清扫岗位卫生了。随后王××到布料岗位等待焊工处理布l皮带托辊耳子，火××去5#皮带清扫卫生022：50分，6#皮带停止运转至18日018日0：05分左右，丙作业区6#、7#皮带岗位工白×接班时发现火××的头被卡在6#皮带运输机的托辊与皮带支架之间，面部向南，身体半蹲在地上，白××就赶快跑到6#、7#皮带的平台处喊布料岗位的岳××，岳××赶过来一看，随即用对讲机向班长王××汇报了火××被卡住的情况，并让裴××立即拨打“120"急救电话叫救护车，随后，王××、岳××、王××、蔡××等人，将火××抬离现场，实施急救措施，待120救护车到现场后，将火××(男，28岁，皮带工，本工种工龄2年，三级安全教育)送酒钢医院救治。经抢救无效于18日1：00死亡。

事故类别：机械伤害

事故经济损失：13万元

1.5.2 事故原因分析

1.5.

2.1 直接原因

1、主要原因

火××本人安全意识不强，违反《职工安全守则》5.4.2条：“严禁在设备运行过程中清扫、

修理、隔机传递工具”和《皮带工安全操作规程》6.3条：“在处理头尾轮挂泥、托辊、捅漏斗、二层皮带矿石或杂物及故障、打冻块等时必须停机，在操作箱上挂上警告牌，设专人监护”；6.4条：“皮带机停止运转时，禁止跨，钻，坐和行走”的规定。在未采取停机或其他措施的情况下，钻入6#皮带头部下方使用耙子(长约2米)清扫落灰，当耙杆上端被二层皮带和托辊卷入后，受力作用的耙杆将火××推到皮带南侧支架处，造成火××被耙杆、皮带支架、二层皮带夹住脖颈，是造成这起事故的主要原因。

2、次要原因

选矿厂甲作业区原料班安全互保对子没有发挥互相提醒、互相监督、互相保证的安全互保作用，是造成事故的次要原因。

1.5.

2.2 间接原因

l、选矿厂甲作业区对职工的安全教育不够，职工存在习惯性违章行为，作业时不认真执行安全操作规程、不落实危险控制措施。

2、选矿厂甲作业区及原料班对日常作业过程中的职工作业行为监督管理不到位，冒险及习惯性违章行为没有得到及时制止。

事故性质：责任事故

1.5.3 事故责任划分及处理意见

(一)火××，酒钢(集团)公司选矿厂甲作业区原料班皮带工。在未采取停机或其他措施的情况下，违章钻入6#皮带头部下方清扫卫生，是造成本起事故的直接责任人。因本人在事故中已死亡，故不予追究责任。

(二)王××，酒钢(集团)公司选矿厂甲作业区原料班兼职安全员、火善辉的安全互保人。在23：00清扫完布料岗位卫生后回到班组小房等候交接班，不履行兼职安全员检查和岗位安全互保职责，对本次事故的发生负有重要责任，建议酒钢(集团)公司依据《企业职工奖惩条例》或酒钢(集团)公司相关安全生产管理规定做出处理，并将处理结果报嘉峪关市安全生产监督管理局备案。

(三)殷××，酒钢(集团)公司选矿厂甲作业区原料班班长。作为原料班安全生产第一责任人，对日常安全检查工作落实不到位，对职工的安全教育和安全互保工作监督不力，对本起事故的发生负有主要责任。建议酒钢(集团)公司依据《企业职工奖惩条例》或酒钢(集团)公司相关安全生产管理规定做出处理，并将处理结果报嘉峪关市安全生产监督管理局备案。

(四)蔡××，酒钢(集团)公司选矿厂甲作业区作业长。作为甲作业区安全生产第一责任人，对安全操作规程等规定的有效性和执行落实情况监督管理不到位，对本起事故的发生负有主要管理责任，建议酒钢(集团)公司依据《企业职工奖惩条例》或酒钢(集团)公司相关安全生产管理规定给予其行政记过处分，并将处理结果报嘉峪关市安全生产监督管理局备案。

(五)刘×，酒钢(集团)公司选矿厂首席作业长。作为主管选矿厂安全工作的直接领导，对本厂安全生产工作监督管理不到位，对本起事故的发生负有一般领导责任，建议酒钢(集团)公司依据《企业职工奖惩条例》或酒钢(集团)公司相关安全生产管理规定给予其行政警告处分，并将处理结果报嘉峪关市安全生产监督管理局备案。

(六)张××，酒钢(集团)公司选矿厂厂长。作为选矿厂安全生产第一责任人，对本厂安全生产工作监督管理不到位，对本起事故的发生负有一般领导责任，建议酒钢(集团)公司依据《企业职工奖惩条例》或酒钢(集团)公司相关安全生产管理规定给予其行政警告处分，并将

处理结果报嘉峪关市安全生产监督管理局备案。

(七)建议嘉峪关市安全生产监督管理局依法对酒钢(集团)公司选矿厂主要负责人给予行政处罚。

1.5.4 防范措施

1、酒钢(集团)公司选矿厂要进一步深入开展反“三违”活动，加大对现场习惯性违章行为的查处力度，严格执行操作规程。

2、酒钢(集团)公司选矿厂要加强对职工的安全教育，进一步开展学规程、查隐患活动，提高职工按章操作的自觉性和危害辨识能力及危险防范能力。

3、酒钢(集团)公司选矿厂要组织全厂职工进行事故反思活动，吸取事故教训，教育职工增强自我保护意识和遵章守纪的自觉性。

4、酒钢(集团)公司选矿厂要加强体系建设和制度完善工作，进一步明确岗位人员职责，切实履行好各级人员的安全管理职责，对危险区域组织进行危害辨识，进一步明确危险区域，在危险区域设置醒目的安全警示牌，并将危险区域进行封闭，严禁进入危险区域。

5、酒钢(集团)公司选矿厂要加强对偏远岗位和单人独岗的管理，建立定期联系汇报制度和有效的安全互保制度。

6、酒钢(集团)公司选矿厂要加强对现场作业环境的治理，改善岗位作业条件，保证职工的职业安全健康。

2 进入设备本体不加防范焊接小车撞击颈部死亡

2.1.1 事故经过

2006年3月13日，宝钢新日铁汽车板有限公司(以下简称：宝日汽车板)轧钢分厂酸轧机组乙班作业区操作工余××(男，21岁，工号：81417)于22日30分在酸轧人口焊机操作作业时，因焊缝质量不好，需要重焊，故余××按照操作步骤按下重焊按钮。焊机处于自动焊接过程中，余××进入设备本体，被从传动侧向操作侧运行的焊接小车撞击左侧颈部，造成左侧颈动脉血管断裂，急送上海交通大学医学院附属第三人民医院(原宝钢医院)，于14日OO时44分抢救无效死亡。

事故类别：机械伤害

2.1.2 事故原因

事故直接原因：

焊机焊接小车在自动运行状态下，余××未采取任何安全防范措施，进入设备本体被焊接小车撞击左侧颈部，造成左侧颈动脉血管断裂。是事故的主要原因。

事故间接原因：

焊机区域原设备的设计中对作业环境的安全防护措施的设置存在缺陷。

2.1.3 事故责任分析和对责任者的处理建议

1、余××按下重焊按钮后，在焊接处于自动焊接过程中，违反岗位规程CYDAOOAG0103B中2.2(进入焊机内部作业时必须插好安全销)之规定，导致死亡事故发生，对本次事故的发生负主要责任。因当事人已死亡，建议不予追究。

2、现场管理者轧钢分厂厂长祁××、酸轧乙班作业长陈××、班长顾××未及时发现现场存在的隐患并整改。对该起事故的发生负有直接管理责任。建议按公司相关规定进行处理。

3、企业的负责人对企业的安全生产负有领导责任，建议按公司相关规定进行处理。2.1.4 防范措施建议

1、组织全体员工学习事故通报，并到现场进行安全教育，严格按标准化作业，杜绝违章的发生，提高员工的安全意识。

2、组织所有作业区、班组重新组织一次危险源辨识。根据具体操作动作，梳理、细化、补充完善操作规程，确保规程的合理、简洁、可行、便于操作，确保安全生产。

3、组织对机组所有的安全设施，做一次机面、细致的普查，确保安全设施的有效性。

4、加强现场安全管理力度，强化各级领导者和管理者的现场管理责任的落实。

2.2 管道漏水急需抢险应急排污泵漏电伤人

2.2.1 事故经过

2006年3月28日8时20分许，太钢三轧厂机动科长赖×通知加热区主管胡×，位于东跨南端的五泵站循环水总管开裂漏水，胡×逐安排加热区副主管扬××带人了解情况，扬××及两名职工到达现场后，看到循环水总门人井内已满外溢，无法观察到总管漏水情况，逐报告厂调度。厂调度接到报告后，电话询问供水厂调度是否能够停水处理，供水厂调度答复该阀门总管同时为初轧厂、三轧厂、不锈钢热轧厂等单位供水，暂时无法停水010时许，胡×、扬××带领本作业区张××等几名职工来到跑水现场，并通知电气作业区的电工韩××到现场为潜水泵接电源线。韩××发现线不够长，回去拿了约10米的旧电缆，开始给现场的两个潜水泵接线，连接地线后从沉淀池下的配电盘接电源，接好后开始抽水011时15分许，两台泵中的一台损坏，且漏水量逐渐加大，东跨人井附近积水已高达7厘米左右，胡×通过厂调度又从轧钢、精整作业区借来的4台水泵，并由电气作业区电工韩××拆除了出现故障的水泵，重新进行接线(所用电缆为一根新电缆，一根旧电缆)，其中一根电缆并联了三台水泵，另一根接了一台水泵(一直在抽水)012时许，水泵接好，电气作业区点检员刘××、张××等相继来到现场，刘××从韩××手中接过电缆接头并让韩××到沉淀池下的配电盘配合送电，进行试运行。试运行过程中发现其中两台出水量小，便判断为水泵倒转。断电后刘××对水泵的电源进行倒相(对调两相线)，张××在其旁边，12时20分许，刘××手持接好的电缆，要求送电试水泵。送电后，站在人井旁的杨××、刘×有明显的触电感，于是大喊“有电”!站在人井旁的加热作业区的张××突然倒在积水中，刘××急忙喊拉闸停电，现场人员在拔打120的

同时，对张××实施了心脏挤压、人工呼吸等急救措施，太钢急救中心在接到电话后，立即出车，于12时45分许将张××送到太钢急救中心，中心全力抢救无效，张××(男，34岁，加热工，本工种工龄14年)于14日40分死亡。

2.2.2 事故原因及性质

2.2.2.1 事故原因

1、直接原因

排污泵在运行过程中漏电，致使现场积水带是，是导致事故发生的直接原因。

2、间接原因

(1)4号排污泵一相线圈绕组与外壳绝缘电阻小于O.lKQ，未对应急过程中使用排污泵抽水存在的危险进行辨识，降水过程中未采取防触电措施，，是事故发生的主要原因。

(2)设备管理有漏洞，对排污泵未进行日常维、保养和定期检测，排污泵管理和使用标准不完善，是事故发生的重要原因。

(3)在管道漏水的紧急状态下，抢险过程中现场组织不力，未采取可靠的安全措施，且未安排专门管理人员进行现场安全管理，是导致事故发生的重要原因之一。

(4)对职工的日常的安全教育不够，职工的防范意识不强，未穿戴符合标准的防护用品，是导致事故发生的又一原因。

2.2.2.2 事故性质

责任事故

2.2.3 责任认定及处理建议

1、赖×，男，37岁，能源设备科长。负责厂设备专业管理，未组织相关人员对排污泵的安全使用制订规程标准，对事故应负有主要管理责任。

建议：给予行政记过处分。

2、胡×，男，41岁，中共党员，加热作业区主管。在组织本作业区人员进行现场紧急抢救作业过程中，未采取安全防护措施保护抢险职工，对事故应负有重要领导责任。

建议：给予行政警告处分。

3、张××，男，34岁，中共党员，电气作业区副主管，对本作业区人员现场作业情况没有完全掌握，对临时接电存在问题，未及时纠正制止，安全管理不到位，对事故应负管理责任。

建议：给予行政记过处分。

4、郑××，男、48岁，中共党员，厂党委副书记。现场组织降水工作，对现场安全防护措施不到位、多工种配合作业漏洞的问题未及时组织整改，对本起事故应负领导责任。

建议：给予行政警告处分。

5、孙××，男41岁，中共党员，分管厂设备管理工作。对设备管理中存在的问题未及时督促整改，对本起事故的发生应负领导责任。

建议：给予行政警告处分。

6、何×，男49岁，中共党员，厂长。是厂安全生产第一责任人，对职工安全教育不够，安全管理有漏洞，对本起事故的发生应负领导责任。

建议：给予行政警告处分。

7、根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第三十六条第一款之规定，给予太钢集团第二轧钢厂主要负责人行政罚款五万元。

2.2.4 防范措施及建议

1、立即将事故经过及教训，防范措施等传达到全体员工。

2、深入开展能源动力介质的专业领域内的危险辨识工作，全面深入地辨识出各种事故发生模式，并制定相应防范措施。

3、建立、健全设备使用台帐，从设备购人、定期维护、检测、维修故障，使用前检验、报废处理等进行全过程跟踪管理。

4、加紧完善《三轧厂应急管理制度及应急预案》，明确实施抢险、应急过程中的负责人。

5、加强职工安全防范意识的普及教育，重点应用事故的意识和能力。

2.3 炉况失常应急差发生爆炸损失重

2006年3月30日8：39分左右，唐山国丰钢铁有限公司5#450立方米高炉发生炉顶爆炸事故，导致6人死亡、6人受伤，直接经济损失150万元。

2.3.1 事故经过

2006年3月30日，唐山国丰钢铁有限公司炼铁厂原定5#高炉进行计划检修，但由于当日夜班炉温向凉，5:40高炉产生悬料，并且风口有涌渣现象。值班工长董××及时通知车间主任李××、生产厂长翟××，车间主任、生产厂长分别于6:00、6:20到达现场采取措施06:10减风到146千帕，6:25左右11号风口有渣烧出，看水工及时用冷却水封住，由于担心高炉产生崩料后灌死并烧穿风口，高炉改常压操作，为紧急休风作准备06:35改切断煤气操作，炉顶、重力除尘器通蒸汽06:50观察炉况比较稳定，又减风到70千帕，稍后又发现有风口涌渣现象07:10加风到89千帕，压量关系转好，但顶温明显上行，为控制炉顶温度，从7:35开始间断打水，控制顶温在300-350度。8:15左右高炉工况呈好转趋势。但发现此间料尺没有动，怀疑料尺有卡阻，值班工长董××叫2名煤防员、2名检修人员到炉顶平台对料尺进行检查。在8:39分左右，炉内塌料引起炉顶发生爆炸，造成6人死亡(炉顶4人全部遇难，渣口平台处2人死亡)，6人受伤的事故。事故发生后，国丰公司立即启动紧急救援预案，迅速组织有关人员抢救伤者，同时将事故情况上报当地政府及有关部门。

2.3.2 抢险和善后工作

事故发生后，炼铁厂按照《唐山国丰钢铁有限公司工伤事故报告的相关规定》在第一时间报告给了公司，公司相关领导当即赶赴现场同时紧急启动《唐山国丰钢铁有限公司事故应急救援预案》，副总经理肖××指挥炼铁厂高炉休风、切断所有煤气、氧气、氮气；并组织职

工全力抢救受伤职工，安排危险岗位职工撤离事故现场，以防造成新的伤害；对现场进行全面检查，避免隐患危及全员安全同时采取措施保护现场以配合事故调查09点左右，区委区政府主要领导带区五套班子到达现场，立即召开会议成立抢险救灾指挥部，由丰南区委区政府主要领导任指挥长，抢险救灾指挥部由抢险救灾指挥组和善后处理组组成，由区直各相关部门、丰南镇政府和国丰共同组织，主要负责抢险和善后工作。

2.3.3 抢险救灾指挥组

抢险救灾指挥组由国丰公司副总经理肖××任组长、公司副总经理么××、工程指挥部副指挥张××、夏××、生产中心各厂部长、及二十二冶项目经理殷×等为成员，主要负责对受伤员工的抢救事宜。一是调集车辆，组织人力，抢救运送伤亡人员。二是现场抢修，负责制定抢修方案，协调二十二冶，结合专家的意见进行抢修施工，将损失减少到最小。三是事故隐患排查，对高炉系统，包括转炉、制氧、轧钢各系统存在的安全隐患进行系统排查，确保不再发生继发事故。

救护队抢救情况：事故发生后20分钟以内，所有受伤职工依据受伤情况分别送到唐山市工人医院、人民医院、丰南区人民医院、丰南区工人医院，国丰公司派员到各医院进行协调，确保职工得到及时救治并组织最强有力的专家进行抢救。受伤人员没有一例伤情恶化的。

现场抢修情况：在专家的指导下，对事故高炉的抢修，制定了严格施工方案和安全保障措施，在专家严格论证同意后，不影响事故调查取证的前提下，抢修任务委托二十二冶实施，从4月2日至8日，抢修工作完成，公司组织对其他公辅设施进行调试，经过事故调查组专家组对参修单位二十二冶检修方案及国丰公司炼铁厂拔炉方案、开炉方案进行审查验收，认为5号炉具备热负荷调试条件，报请事故领导小组同意后，国丰公司于4月9日进行热负荷调试04月13日国丰公司5号炉恢复生产。

事故隐患排查情况：利用两天时间对高炉冶炼、煤气管道、压力容器、制氧机以及钢包吊装等重大设备进行了检查，集中进行隐患治理，同时成立四个专业领导小组：1、设备隐患排查领导小组；2、电气隐患排查领导小组；3、动力管线隐患排查领导小组；4、安全隐患排查领导小组。在一周的时间里，从重点岗位开始、特别是对地下设施进行拉网式检查，排查结果到周六上报安环部，由安环监察部统一总结上报。通过这些工作的开展，保证了职工思想和队伍稳定，避免了其他事故的发生。

2.3.4 善后处理组

善后处理组由丰南镇党委书记陆××为组长，丰南区人劳局局长闰××、丰南镇镇长刘××、国丰公司副总经理张××、国丰公司总办主任佟××等为成员，主要负责善后处理事宜，包括伤亡人员的统计工作、遇难家属稳定工作、依照有关工亡补偿的规定，研究落实补偿工作以及和受伤职工住院救治协调工作，保证职工得到及时救治。

善后处理工作围绕受伤职工救护和遇难职工补偿两项工作展开。所有的受伤者都在事故发生后20分钟以内送到医院进行抢救，经抢救无效死亡的及时登统，组织最强有力的专家进行抢救，保证了职工家属的稳定和控制遇难人数的增加。经过细致的工作，全部达成补偿协议，期间职工家属情绪稳定，共补偿109万元。

2.3.5 事故原因和性质

经过反复调查研究，爆炸是由于高炉长时间悬料(约刍小时)，炉内下部形成较大空间，成为一个高温高压的容器，而炉身上部形成膨料(固体料柱)，又因为高炉已经切煤气操作，高炉炉顶放散阀打开，炉顶和大气相通。又因为炉顶温度逐步升高，超过顶温规定温度350度，在40分钟内断续打水控制炉顶温度在300-350度之间。当炉内突发塌料时，炉顶瞬间产生负压，空气从炉顶放散阀处瞬间进入炉内，炉身上部含有水的固体料柱突然塌落，附着在固体料柱上的水遇高温后分解产生氢气和氧气，和炉内下部的高温煤气突然混合后(炉内下部温度高于1000度)，发生爆炸。

造成事故的原因分析：引起高炉炉顶爆炸事故属工艺、技术层面原因，我们参照《中华人民共和国安全生产行业标准》AQ2002-2004“炼铁安全规程”，对应我公司“炼铁作业指导书”(以下简称作业指导书)认为原因有以下几点：

2.3.5.1 事故的直接原因

值班工长在炉凉初期，未严格执行该厂值班工长作业指导书4.2.4炉凉中“向凉阶段，可增加风温、喷煤量；减风控制料速”的规定，值班工长虽然按规定提高风温，增加喷煤量，但未能有效地减风控制料速，造成冷悬料j值班工长在操作中发现悬料后因风口有涌渣现象，但担心坐料灌死风口，未按作业指导书《4.2.4炉凉》中“风口前涌渣且悬料时只有出净渣铁并适当喷吹铁口后才能坐料，坐料时要打开风口窥视孔防止弯头灌渣”的规定，没有把握有利时机进行果断坐料处理。同时，也未执行作业指导书《4.2.7悬料》中“有灌风口危险，应先放净渣铁再坐料，一般放风时间不得超过3分钟”的规定进行坐料操作。是造成此次事故发生的直接原因。

2.3.5.2 事故的重要原因

车间主任、生产厂长到位后，未能采取果断措施组织坐料，对值班工长操作指挥不利，造成长时间悬料，使炉内空间变大，是造成此次事故的重要原因。

2.3.5.3 事故的间接原因

企业对管理和操作人员技术培训不够，造成现象指挥及操作人员安全技术素质不高，特别是对失常炉况判断及处置能力不够，是造成此次事故的间接原因之一。

5号高炉炉况异常，原定计划检修，在交接班时，炼铁厂领导未要求职工注意危险，协调不利是此次事故的间接原因之一。

2.3.5.4 事故的性质

经过事故调查组调查，此次事故属于违反技术操作规程造成的责任事故。

2.3.6 对事故相关责任人的处理建议

第一炼铁厂高炉一车间5#炉值班工长董××，未严格按作业指导书操作，是导致该起重大死亡事故直接原因，应承担该事故的直接责任，建议免去董××同志国丰公司第一炼铁厂5#炉工长职务。

第一炼铁厂副厂长翟××，党员，负责第一炼铁厂生产安全工作，此次事故中未能采取果断措施组织坐料，对值班工长操作指挥不利，造成长时间悬料，使炉内空间变大，在此次事故中承担领导责任，建议免去翟；<×同志炼铁厂副厂长职务。

高炉一车间主任赵××，党员，对车间的技术操作及安全生产负第一位责任，未能采取果断措施组织坐料，对值班工长操作指挥不利，造成长时间悬料，使炉内空间变大，此次事故中承担领导责任，建议免去赵××同志第一炼铁厂高炉一车间主任职务。

高炉一车间副主任李××，群众，负责车间的技术操作及安全工作，此次事故中，未能和值班工长采取果断措施，组织坐料，造成事故，负一般领导责任，建议免去李××同志第一炼铁厂高炉一车间副主任职务。

炼铁厂厂长刘××是炼铁厂第一责任者，负责贯彻落实“三规一制”，从该起事故中暴露出技术操作及管理方面的原因，此次事故负主要领导责任，建议免去刘××同志炼铁厂厂长职务。

炼铁厂设备副厂长朱××，党员，主要负责设备检修，大、中修设备、备品备件管理和日常抢修、计划检修工作，此次事故中，5#炉未能如时休风进行检修，作为副厂长，未考虑高炉炉况出现问题，未采取必要的措施，组织检修人员在安全地点待命，此次事故中承担间接领导责任，建议依据国丰公司规定作相应处罚处理。

炼铁厂副厂长刘××、负责炼铁厂全面技术管理工作。此次事故属技术操作事故，此次事故中负间接领导责任，建议依据国丰公司规定给予相应的处罚。

管理部部长孙××负责公司各级培训教育工作，此次事故中暴露出的技术问题，与公司对技术人员业务素质教育不高有关，此次事故中负间接领导责任，建议依据国丰公司规定，给予相应的处理。

公司副总经理肖××负责公司安全、技术、设备部门领导工作，对此次事故中，负领导责任，建议给予行政记大过处分，依据国丰公司规定进行相应的处理。

公司副总经理张××负责公司的日常管理考核工作，此次事故中对中层领导有考核不到位情况，负间接领导责任，建议给予张仲怡同志行政警告处分，并依据国丰公司规定给予相应的处理。

以上责任人员的经济处罚及其它在此次事故中负有责任人员的处理由唐山国丰钢铁有限公司根据其内部奖惩规定予以处理。

2.3.7 事故防范措施

国丰公司加强对职工的技术培训和安全培训，提高操作人员的技术素质，特别是对值班工长\高炉工等关键岗位人员培训、增强对特殊炉况等突发事故的应对能力。

加大对重点岗位操作工的监督检查力度，严禁违章作业和违章指挥。特别是高炉操作者必须严格执行行业作业指导书的规定。杜绝重复事故再次发生。

加大交叉作业、检修作业等合作项目的协调管理力度，做到危险情况协调得当‘，避免不知情人员进驻危险场地，造成不必要的伤害。

严格对重大应急救援预案的编制与演练，增强全体干部职工对突发事故的应急防范能

力。

对照国标AQ2002-2004三大规程查隐患，教育广大职工和各级领导干部牢固树立“安全第一”的思想，把安全工作摆在突出的重要位置来抓，切实改进工作作风以求真务实精神高度重视安全，使安全管理工作再上新台阶，在今后的整个生产中，吸取血的教训，避免各类事故的发生。

措施之一：加强领导、明确分工，完善各项规程和管理制度。

首先、成立由安环监察部牵头的安全规程制度整改领导小组。主要的职责是，以抓好各项规程、制度执行为重点，对规程制度执行情况进行检查和考核，并建立重点岗位定期、定内容的专项检查制度。同时参加各厂检修的工作会议，对安全工作进行详细布置。

其次、对关键岗位的设备规程制度进行回头看，通过审核，用一个月的时间加以完善。其中安环监察部分工负责全公司安全操作规程，技术部负责炼铁厂、炼钢厂、轧钢厂、制氧厂四个分厂的技术操作规程、总工室负责热轧卷板厂的技术操作规程、机动部负责设备操作规程的修订和完善。

第三、加强设备管理，由机动部负责，要在5月中旬以前，制定独立的关键设备、重点岗位安全管理与设备技术操作要点。当务之急要抓好以下关键设备(包括压力压力容器)的检测制度与突发事态下的应急预案。一是高炉炉顶打水规程与制度，以及失常炉况的应急预案；二是高炉冷却壁检测制度和应急预案；三是转炉氧枪、烟道检测制度和应急预案；四是加热炉、煤气输送设备检测制度与应急预案；五是吊装设备检测制度与应急预案；五是吊装设备检测制度与应急预案；六是铁水包、钢水包检测制度与应急预案；七是连铸在钢包漏钢时的应急预案(措施)；八是水和气化系统检测制度与应急预案。各生产厂也要采取这种模式，进一步结合生产和设备实际状况，明确工作重点，抓紧完善。以上设备、包括其他设备凡是安全设施不全的，要抓紧提出，公司经理班子统一思想，必须利用最短的时间加以完善。

第四、建立规程修改、补充奖励机制。由规程制度整改领导小组归管理，负责制定收集修改规程制度的建议流程和具体奖励办法。另外今后公司将全程监督考核5个生产厂的计划检修。检修前必须召开专题会议研究，明确检修时间、负责人、工作范围、安全确认，并形成完整的、有针对性的安全保障措施和紧急状况下的应急预案，报请中心主管经理批准后，组织员工培训，让每一个人清楚、确认后方可实施。管理考核中心要在本月15日前制定相关制度和流程，并跟踪执行情况。

措施之二：加强培训，提高干部管理素质和员工的安全生产意识与自我保护能力。

管理考核中心要结合生产成本中心和项目建设中心，重新调整年初培训计划，有重点、有针对性地增加安全生产、安全施工培训，并形成相关制度和考核办法，各级干部要端正态度、主动学习提高安全管理素质。实际工作中当安全与成本、项目建设发生冲突，各级干部必须确保安全先行。面对违章指挥，职工可以拒绝执行，并向有关部门举报或申诉。各厂部(室)要结合岗位工作特点，组织好安规和技能培训，特别是重点关键岗位，要加大师资力量和考核力度、注意培训效果。采取理论考试和实践测评两种方式综合评价，安规考试不合格就不能参加评先、更不能享受技能工资待遇，甚至调离或免职。

另外各单位还必须搞清楚不同的岗位有哪些可能出现的，对职工身心造成伤害的危险源点，围绕提高员工自我保护能力组织日常演练。同时务必坚持好公司A、B、C重大危险源分级管理的规定和“联签”制度，只要进入以上区域，必须经过批准，无论是谁、必须要遵守、必须要执行。关于班前班后会议制度，生产成本中心负责尽快摸清重点岗位底数，于本月底以前采取电视培训方式，结合公司并结合其他企业事故案例，搞好规程学习和事故分析，真正防患于未然。

国丰公司报纸开辟“安全生产专栏”传播先进经验、曝光违规行为，营造全员抓安全、保安全：不断提高安全生产意识和自我保护能力的浓厚氛围。

措施之三：把环境保护工作与安全生产工作有机结合起来，实现一体化管理。

按照“绿色和谐”的战略目标要求，持续加大在环境保护和现场管理方面的投资与管理力度。重点加快总投资2.9亿元的综合料场项目建设，并在6月底以前，由生产成本中心负责、项目建设中心配合，完成北区烧结配料系统，南区各烧结机受料矿槽等部位的挡风墙项目和转炉上料、生产各系统除尘设施完善，以及转炉倒罐站、轧钢雾化降尘项目必须投入运行，并通过严格的监督检查，确保环保设施高效运转，从源头上抓好治理。同时进一步巩固扩大绿化、美化、净化、亮化工作成果，坚决做到“非硬即绿”o加强管理彻底根治水渣带水、货车撒料等现象，并追加投入购置清扫设备，最大限度地降低和减少二次扬尘。新建技改项目也必须认真汲取以往工作中的经验教训，从设计到设备选型都要坚持高标准，决不能打折扣、确保达标。

措施之四：进一步加大监察部门的管理力量和执法力度、确保执行

工作的重点，一是加强公司安环监察部机构管理力量，按工序设立专业科室，重点加强炼铁、炼钢、制氧等容易发生恶性事故工序关键设备、关键岗位的管理；二是要为公司、分厂两级安环监察部门补充工艺、技术人员、具备熟练掌握规程、并结合工艺、技术规程有针对性地制定安全操作规程和相关制度的能力，不能具备这种能力的要调离或免职。我们要争取在上半年打造一支技术型的安全员、环保员队伍，真正发挥为生产和项目建设保驾护航的作用。

建立公司安全生产管理考核体系，要明确到人、明确到岗位、明确到设备，跟踪各项工作落实情况、监督各专业部门和相关单位的具体工作，坚持“四不放过”原则，无为的干部必须免职。同时每名班组长以上干部都要在4月15日以前确定本人的日、旬、月度安全检查重点，突出抓好安全隐患排查和重点岗位安规执行情况等工作，这项工作要纳入干部考核评价体系范畴抓紧抓好。

措施之五：增加职工福利投资，减轻职工负担，提高职工防护能力。

参照先进企业，重新调整劳动保护用品质量标准和更新周期，并提高安全隐患检查装备水平。加强干部培训与管理，掌握好能者上、庸者下的用人原则。各级干部要自觉严格要求自己，加强教育，使职工自身防护能力加强，做顾全大局的智者、创新发展的楷模，为安全生产创造一流的人文环境。

3 自制吊索具未考虑安全挂钩脱落盖板撞人头部

3.1.1 事故经过

2006年4月3日上午10点左右，天津市天铁轧二制钢有限公司连轧分厂精整工段旋转臂A区维修钳工高×、米××遵照班组长徐××的安排抢修精整工段旋转臂A区北头第一块盖板下方传动链条，高×与米××用自制的丁字形挂钩分别拴挂盖板东南角与西北角两处将盖板吊起并平移至靠北头第二块盖板上方，然后高×与米××分别下至链条故障部位检修链条，此时吊装旋转臂盖板的东南角一方丁子钩突然意外脱落，导致盖板飞快斜向撞击到高×头部，事故发生后高×(男，43岁)当即被送往环湖医院，经抢救无效于2006年4月3日下午1时20分死亡。

事故类别：起重伤害

3.1.2 原因分析

(1)直接原因：当班操作人员未经领导同意，违规自制设计不当、结构不合安全规范的丁字形挂钩，致使挂钩脱落直接导致事故发生。

(2)主要原因：公司对检修作业、吊装作业的安全管理制度不健全，职工无章可循，天车工吊起物件后，检修人员在吊起物下作业，作业场地狭窄，是导致事故的主要原因。

(3)间接原因：吊装作业劳动组织不合理，作业现场指挥、丝索检查人员职责不明确。致使吊装旋转臂盖板的一方丁字钩突然脱落是导致事故发生的间接原因之一。对特殊工种作业人员没有按照国家有关规定经专门的安全作业培训取得特殊作业操作证，方可上岗作业，致使职工缺乏安全操作技术知识，无证上岗是致使事故发生间接原因之二。

(4)管理原因：公司对职工的安全教育不够。

3.1.3 整改措施

l、各部门、分厂立即分别召开了领导班子会和职工大会通报情况，进行认真安全教育，提高职工安全意识。

2、公司组织安全主管部门及各分厂主要领导对公司所属各生产现场开展了拉网式安全大检查，特别是对吊索具进行全面的专业检查，对不符合国家规定的一律停止使用，对发现的其它安全隐患分别限定立即整改和定期整改。

3、公司及各分厂部门对检修作业规章制度和规程进行完善与落实。

4、各分厂对特殊工种人员持证上网情况进行了认真检查，制定下一步的培训计划。3.1.4 事故的责任分析和对责任者的处理意见

1、连轧分厂厂长吴××身为分厂一把手对分厂安全生产规章制度落实不到位，对职工违规使用自制的吊索具没有及时检查、纠正，对事故的发生负有主要管理责任，给予行政记大过处分，扣罚3000元。

2、连轧分厂设备副厂长曹××身为设备管理和维修的主要领导，对所属维修人员缺乏必要的安全教育，检修作业制度落实不到位，对事故的发生负有直接管理责任，给予行政记过处分，扣罚3000元。

3、连轧分厂主管生产和安全和副厂长赵××，在指挥和组织生产过程中，对分厂职工违规使用自制的吊索具丁字钩没有即使发现和纠正，对事故的发生负有失查的责任，给予行政记过处分，扣罚2000元。

4、高×、米××在检修作业时挂钩不牢是本次事故的直接责任者，米长其未尽到监督和互保责任，给予米××扣罚1000元及行政警告的处理，因高×已在事故中死亡，不再追究其责任。

5、连轧分厂维修班带班长冯××、徐××对本班人员检修中安全提示不够，对事故的发生负有管理责任，给予通报批评和扣罚1000元处理。天车工高××吊装盖板未驶离安全距离对事故的发生负一定的责任解除其劳动合同。

6、连轧分厂安全员穆××巡视检查不到位对事故的发生有一定的管理责任扣罚1000元。

7、天铁轧二制钢有限公司董事长王××身为公司一把手，对公司员工负有安全教育不够的领导责任，将根据集团公司关于重大责任事故追究规定进行处理。

8、公司总经理张××负责统筹全公司的整体工作，对事故的发生在管理上负有领导责任，将根据集团公司关于重‘大责任事故追究规定进行处理。

9、公司主管安全和生产的副总经理史××在安全管理上对职工违章现象有失查的领导责任，给予行政记过处分扣罚1000元。

10、生产部部长吕××在具体安排和组织生产过程中对安全工作重视不够对此次事故也有一定的管理责任，扣罚1000元。

11、公司生产部安全主管曹××，在日常的安全管理和检查中，检查不到位，未能及时发现和纠正违规使用非标准吊索具现象，对事故的发生负有检查巡视不到位的管理责任，给予行政警告处分并扣罚1000元。

3.2 不闻吊运警铃继续作业现场拥挤钢坯掉落伤人

3.2.1 事故经过及抢救情况

2006年4月12日，太钢型材厂精整作业区丙班上白班，7时30分，大班长栗××组织召开班前会，对北跨作业区工作任务进行了安排。处理组王×、郭××、高××(丙班处理组长，当天一名研磨工休年假，研磨岗位空缺1人，高××去研磨台帮助完成当天的工作任务)三人分别在北跨手把砂轮区三个手把砂轮作业台架(从东往西依次为l#、2#、3#)进行作业，天车组耙式吊司机段××和耙式吊指挥刘××配合进行作业。上午11：30分许，郭××在2#台开始磨第一批料(250×250×4600mm的料共7根)，王×开始在1鼻台磨第二批料(250×250×4600mm 的料共9根)，11：45分，高××开始在3鼻台磨第二批料(250×250×4600mm的料共9根)013：20分，吊运工刘××通知耙式吊司机段××将已处理完的2#台架上坯料倒到西边的电平车上，等耙式吊吊起到最高处后，刘××便到l#研磨台对磨好的车轴坯贴标签。段××驾驶耙式吊天车在2#台架上方未见刘××指挥的情况下，便打铃示警后耙起三支坯料，后撤起升到最大高度后，操作耙式吊小车回转至向西，随即操作大车向西行进。行进至3#研磨台处，段××感觉到耙起的坯料右侧碰到了研磨台北侧垛放的井字型钢垛后便紧急停车并按下警示电铃。看到料耙上最外侧的一支钢坯由于碰在研磨区北侧井字垛钢坯上的一只探头钢坯上，最外侧的一只钢坯南侧脱离耙式吊南又滑落，碰在高永柱操作的砂轮机上，钢坯北侧随即落在研磨台北侧边缘，致使砂轮片破碎，砂轮机砂轮罩部位与连接处脱离弹起，将正在3#研磨台架进行作业的研磨操作工高××的头部、胸部、脚多处击伤。坐在1#台磨休息的王×听到响声后马上赶过来，看到高××，躺在地上便立即通知厂调度和大班长栗××和急救中心，13：40分左右，救护车将高××送往太钢总医院进行抢救，4月20日12：50分，高×爻(男，40岁，火焰处理工，本工种工龄19年)经过8天的抢救后死亡。

事故类别：物体打击：

3.2.2 事故原因及性质

3.2.2.1 事故原因

l、直接原因

耙式吊车运行过程中所吊钢坯碰到旁边钢坯垛，耙钩上的一根钢

坯下落后砸在砂轮机上，砂轮机弹起伤人是造成事故发生的直接原因。

2、间接原因

(1)在耙式吊由东向西运行前，耙式员天车司机未确认下方是否有人，就启动大车向西行驶是造成事故的主要原因。

(2)指吊工监护不到位，未按照规定进行指挥吊装。也是造成事故的主要原因。

(3)作业现场库存量大，钢坯超高垛放，作业现场拥挤是造成事故的重要原因。

(4)耙式吊在2#研磨台吊运起升前鸣铃示警，研磨工未躲避至安全区域，仍在3#研磨台继续作业，是造成本次事故的一个原因。

(5)职工标准化作业执行存在漏洞，管理人员对违标现象监督检查不严，是造成本次事故的又一个原因。

3.2.2.2 事故性质

责任事故。

3.2.3 责任认定及处理建议

1、高××，男，40岁，中共党员，精整作业区处理组组长，在3#研磨台作业，耙式吊在2嚣研磨台吊运起升前鸣铃示警，高永柱仍在3#研磨台继续作业；违反操作规定，对本次事故负有重要责任，鉴于本人已死亡，免于责任追究。

2、段××，男，40岁，精整作业区耙式吊组组长。在操作耙式吊吊运钢坯过程中，未对周边的情况进行确认，在下方有人的情况下，吊运钢坯碰撞旁边的钢坯垛，致使外侧钢坯掉落伤人，违反操作规定，对本次事故负有主要责任。

建议：给予行政记大过处分。

3、刘××，男，36岁，精整作业区指吊工。通知耙式吊司机段培春将2#台架上坯料倒到西边的电平车后，未通知正在3#研磨台作业的高永柱离开现场，就去1眷台贴标签，违反操作规定，在本次事故中负重要责任。

建议：给予行政记过处分。

4、张××，男，43岁，中央党员，精整作业区主管。负责作业区的安全管理工作，对本作业区职工不严格执行操作规定的问题未及时采取纠正措施。对职工日常操作过程中不严格执行标准的行为监管不力，现场监督检查不严细，对本次事故负有直接管理责任。

建议：给予行政警告处分。

5、李××，男，37岁，中共党员，生产技术科长。负责“监督检查本单位贯彻执行安全生产政策、法规制度和开展事故预防工作的情况，定期研究分析职业危险趋势和重大事故隐患，提出改进事故预防工作的意见”，对现场存在的不按标准作业、安全措施落实不到位的问题未及时发现，现场监督检查不严细，对本次事故负有管理责任。

建议：给予行政警告处分。

6、李××，男，43岁，中共党员，生产副厂长。分管厂安全工作，作业现场库存量大，钢坯超高垛放，作业现场拥挤等危险因素未及时采取措施，对厂标准化作业不到位、安全措施不落实的问题未及时发现并督促整改，对本次事故负有领导责任。根据《安全生产违法行为处罚办法》第三十七条第三款之规定。

建议：给予行政警告处分，并处罚款七千元。

7、魏××，男，44岁，中共党员，厂长。是厂安全第一责任人，对作业现场库存量大，